Oční obtíže v ordinaci  praktického lékaře

Datum publikace: 18. 8. 2016

Souhrn:

Oční obtíže, se kterými navštíví pacient praktického lékaře, jsou velmi pestré. Patří k nim zejména příznaky v rámci obrazu tzv. červeného oka, které zahrnují zarudnutí oka, pocity řezání, pálení, svědění, světloplachost, zvýšené slzení a často i bolest. Pod obrazem červeného oka se nejčastěji skrývají záněty spojivek, především bakteriální, virové a alergické etiologie. Výrazná bolest oka při mrkání a přetrvávající iritace jsou obtíže svědčící, spolu s anamnézou, pro cizí tělísko na spojivce, na rohovce nebo pod horním víčkem. Počátečními příznaky vzniku ječného nebo vlčího zrna bývají bolest, lokální otok a zarudnutí víčka. Oční symptomy, jako jsou záblesky před okem, drobné tečky před okem, v horším případě jako postupující clona před okem, mohou být známkou onemocnění sklivce či odchlipující se sítnice. Náhlá úplná ztráta zraku může být spojena s uzávěrem centrální sítnicové artérie. Značný pokles vidění provází také krvácení do sklivce, zánět zrakového nervu a žilní okluzi. Velká bolest oka spojená se zvracením a bolestí hlavy může znamenat akutní glaukomový záchvat.

Úvod:

Cílem tohoto sdělení je seznámit praktického lékaře s nejčastějšími očními příznaky, resp. subjektivními očními potížemi, se kterými pacient přichází do ordinace, a podle nich predikovat pravděpodobnou diagnózu. Podle charakteristických projevů jsou pak popsány jednotlivé oční klinické jednotky. Praktický lékař musí rozhodnout, zda oční onemocnění bude léčit sám, nebo zda pacienta pošle k další, odborné konzultaci. Některé oční příznaky jsou natolik charakteristické, že spolu s anamnézou a klinickým vyšetřením umožní stanovit diagnózu již v ordinaci,ale některé projevy vyžadují konzultaci oftalmologa. Problémem je, že u tak malého orgánu, jako je oko, je v ordinaci praktického lékaře vyšetření možno provést většinou makroskopicky. Některé oční diagnózy lze určit pouze za pomoci štěrbinové lampy, kterou terénní lékař nemá většinou k dispozici. Také preskripce očních léků je pro praktického lékaře omezená a to pak platí i pro samotnou léčbu.

1. Červené oko

Červené oko patří k základním problémům, se kterými pacienti přicházejí do ambulance. Je to nespecifické abnormální zarudnutí oka, pod nímž se ale skrývají různé klinické jednotky a různé obtíže pacienta. Postižen je především povrch oka, ale někdy i jeho nitro. Červené oko tradičně nacházíme u zánětů spojivek různé etiologie, od alergických reakcí až po bakteriální nebo virové infekce. Příčinou může být ale i cizí tělísko v oku, různá traumata oka a jeho okolí, zánět živnatky nebo suché oko. Diferenciální diagnostika všech těchto stavů není jednoduchá a účast oftalmologa (i jiných specialistů) je při jeho řešení důležitá.

1.1. Hlavní obtíže: Hnisavá sekrece , zarudnutí, pocity řezání a pálení očí.

Někdy se vyskytující obtíže: Pocit cizího tělíska (písku v očích), otok víček, tlak v očích, slzení, bolest.

Pravděpodobná diagnóza: Bakteriální zánět spojivek (bakteriální konjunktivitida).

Klinický obraz: Bakteriální konjunktivitida je charakterizována zarudnutím tarzální a bulbární spojivky a hojnou hnisavou sekrecí. (Pozor je nutno dát na chlamydiové záněty spojivek, u kterých je spíše sekrece hlenohnisavá). Postiženy jsou většinou obě oči a nález je výraznější po probuzení. Zraková ostrost není postižena.

Diagnóza bakteriální konjunktivitidy je stanovena dle klinického obrazu. Tyto záněty jsou častější v pozdním jaru a v létě. Nejčastějšími patogeny jsou Staphylococcus aureus a Streptococcus pneumonie, ale mnohdy také Chlamydia trachomatis. U posledně jmenované, sexuálně přenosné klinické jednotky se v anamnéze vyskytují u dospělých vaginitidy a uretriitidy.

Postup v terénní praxi: Léčba akutních bakteriálních konjunktivitid spočívá v lokální aplikaci antibiotik ve formě kapek s frekvencí 4–6krát denně (vhodné jsou výplachy spojivkového vaku borovou vodou před jejich aplikací). Zpočátku můžeme aplikovat kapky a masti (např. Ophthalmo-Septonex nebo Ophthalmo-Framykoin). Na noc dáváme do spojivkového vaku antibiotikum ve formě masti. Při terapii konjunktivitid oči nevážeme. Doporučujeme zvýšená hygienická opatření v rodině a okolí pacienta, aby se zánět nešířil na ostatní členy rodiny. Obecně je prognóza typických bakteriálních konjunktivitid dobrá a většina z nich sama ustoupí.

1.2. Hlavní obtíže: Zvýšené slzení, difuzní zarudnutí oka, pocity řezání a pálení, serózní sekrece.

Někdy se vyskytující obtíže: Světloplachost, případně snížení zrakové ostrosti i bolest. Pravděpodobná diagnóza: Virový zánět spojivek (virová konjunktivitida).

Klinický obraz: Virové záněty spojivek se spíše vyskytují na podzim a v zimě, kdy se pojí se záněty horních cest dýchacích. Nejčastěji se setkáváme s virovou konjunktivitidou vyvolanou adenoviry.

Tyto záněty mohou někdy probíhat pod klinickým obrazem epidemické keratokonjunktivitidy. U virových zánětů při postižení rohovky si pacient stěžuje na zhoršené vidění. Typické je překrvení spojivky a nález folikul na tarzální spojivce. Je přítomna také preaurikulární lymfadenopatie, která může pomoci v diagnostice. Většinou jsou postiženy obě oči a do týdne se u většiny nemocných objevuje povrchní keratitida – zánět rohovky. Ta probíhá ve třech stadiích, přičemž první dvě stadia, která trvají cca 14 dní, jsou spojena s replikací viru a v tomto období je pacient infekční. Třetí stadium (subepiteliální rohovkové infiltráty) je imunitní odpověď organismu. Infiltráty na rohovce a pocit podrážděné očí mohou přetrvávat měsíce.

V praxi se můžeme také setkat s herpetickou konjunktivitidou (blefarokonjunktivitidou), způsobenou virem herpes simplex (HSV). U části těchto pacientů často nalezneme v anamnéze zmínku o herpetickém postižení očí v minulosti. Klinický obraz probíhá ve formě jednostranné folikulární spojivkové reakce. Často je infekce spojena s výskytem herpetických eflorescencí na margu víček nebo periokulárně. Může být postižena i rohovka. Jsou také zvětšené preaurikulární uzliny. V klinické praxi nelze vždy na začátku zánětu poznat, zda je infekce bakteriální, či virová. Vodítkem může být preurikulární lymfadenopatie u virového postižení. Při rozpacích doporučujeme pacienta odeslat k očnímu lékaři. Kauzální léčba neexistuje, léčba je nespecifická.

Postup v terénní praxi: Spojivkový vak vyplachujeme borovou vodou, doporučujeme nosit tmavé brýle ke snížení světloplachosti a iritace očí. V akutní fázi mohou pomoci studené obklady. Vhodná je aplikace Ophthalmo-Septonexu nebo Ophthalmo-Azulenu ve formě kapek či masti. Lokální užití kortikosteroidů (předepisuje oftalmolog) u těžšího průběhu dočasně zmenšuje obtíže. U herpetické konjunktivitidy jsou indikována antivirotika, která předepisuje oftalmolog.

Pracovní neschopnost pacienta by měla trvat 2 týdny po dobu možné nákazy. Přenos viru se často děje kapénkovou infekcí, přímým kontaktem s infikovanou osobou prsty, ručníkem nebo vodou, a proto pacienta informujeme o riziku kontagiozity infekce.

1.3. Hlavní obtíže: Svědění, slzení a otok víček.

Někdy se vyskytující obtíže: Otok spojivky, menší zarudnutí očí, serózní sekrece, někdy s hlenem.

Pravděpodobná diagnóza: Alergický zánět spojivek (alergická konjunktivitida).

Klinický obraz: Alergické oční reakce nejčastěji probíhají pod klinickým obrazem sezónní alergické konjunktivitidy a atopické konjunktivitidy.

Sezónní alergická konjunktivitida se vyskytuje v pylovém období a je doprovázena sennou rýmou. Atopická konjunktivitida nebo keratokonjunktivitida probíhají většinou pod obrazem chronického zánětu (bez sezónních vlivů) a mohou být spojeny s astmatem i ekzémem.

Postup v terénní praxi: První pomoc u alergických konjunktivitid spočívá ve výplachu spojivkového vaku borovou vodu a aplikaci studených obkladů, které přinášejí úlevu. Můžeme podávat indiferentní oční kapky na bázi rostlinných přípravků (např. Ocuflash) a umělé slzy. V akutní fázi se nárazově aplikují lokální steroidy Ophthalmo-Hydrocortison. Zmírnění obtíží lze dosáhnout podáním antihistaminik a vazokonstrikčních látek. Nejdůležitější je však dlouhodobá léčba stabilizátory žírných buněk již před obdobím očekávané akutní exacerbace onemocnění a proto – je vhodná spolupráce s oftalmologem a alergologem.

1.4. Hlavní obtíže: Pálení a řezání v očích, pocit cizího tělíska, časté mrkání až bolest.

Pravděpodobná diagnóza: Syndrom suchého oka.

Klinický obraz: Suché oko představuje velmi časté chronické onemocnění se složitou patogenezí a mnohotvárnou etiologií. V podstatě se jedná o poruchu metabolismu jednotlivých složek slzného filmu oka. Vlastní potíže pramení z celkového snížení objemu slz nebo narušením jejich jednotlivých komponent. Řada nepříznivých životních podmínek zhoršuje příznaky suchého oka (např. vítr, prach, kouř, klimatizace, práce u počítače). Dále se na vzniku suchého oka mohou podílet léky, hormonální změny (menopauza), ale také různá autoimunitní onemocnění (např. Sjögrenův syndrom), nošení kontaktních čoček atd. U suchého oka může být postižena i zraková ostrost. Ženy bývají obecně postiženy více.

Postup v terénní praxi: V případě typických potíží (subjektivní potíže jsou u suchého oka větší než objektivní nález) je možné aplikovat několikrát denně do spojivkového vaku zvlhčující kapky, umělé slzy nebo i gely (vhodnější jsou preparáty bez přítomnosti konzervačních látek). Úlevu přináší i na noc aplikovaný Ophthalmo-Azulen mast. Lidem pracujícím u počítačů a v klimatizovaných místnostech doporučujeme dělat po hodině práce přestávku a nezapomínat na mrkání. Přetrvávající potíže řeší oftalmolog, protože důkladnější diagnostika za pomoci testů hodnotících kvalitu slzného filmu umožní cílenou terapii, která je často komplexní a nutno říci i dlouhodobá a někdy svízelná.

1.5. Hlavní obtíže: Slzení, světloplachost a bolest oka.

Pravděpodobná diagnóza: Záněty živnatky a řasnatého tělíska (uveitida, iridocyklitida).

Klinický obraz: Příčiny těchto afekcí jsou velmi rozmanité a nejčastěji je porušen imunitní systém. Pacienti zpočátku pociťují subjektivně pouze nespecifický dyskomfort. V dalším stadiu se objevuje tupá bolest vyzařující do okolí oka a fotofobie způsobená zánětem a spazmem ciliárního tělesa (typická je bolest při zapalování cigarety nebo při soustředěném čtení). Vizus je v počátečním stadiu normální, později může dojít k jeho poklesu. Může být narušena akomodace. Bulbus je na rozdíl od bakteriálních a alergických zánětů spojivek hlouběji iritován (má jakoby namodralý nádech kolem rohovky). Postižené oko je temně červené až fialové s injekcí zejména v oblasti ciliárního tělesa – tzv. hluboká ciliární injekce. Sekrece z oka není výrazná. Podobný klinický obraz může být i u herpetické keratitidy nebo skleritidy a také postižení rohovky u nositelů kontaktních čoček.

Postup v terénní praxi: První pomoc – můžeme aplikovat Ophthalmo-Framykoin mast. Při podezření na výše zmíněný klinický nález je optimální konzultace s oftalmologem (imunologické vyšetření, pátrání po příčině, aplikace mydriatik a kortikoidů).

1.6. Hlavní obtíže: Palčivá bolest a tlak na víčku, místní otok a vyklenutí víčka.

Pravděpodobná diagnóza: Zánět mazových žlázek víčka, hordeolum (ječné zrno) nebo chalazeon (vlčí zrno) jsou výsledkem infekčního zánětu ucpaných mazových žlázek víčka mezi řasami nebo na tarzální ploténce.

Klinický obraz: Je charaím okraje víčka (ječné zrno) nebo v případě vlčího zrna i otokem celého víčka. Příčinou je ucpání mazových žlázek víček.

Postup v terénní praxi: Doporučuje se antibiotická terapie kombinovaná s kortikoidy (např. Maxitrol oph ung). Můžeme začít i s aplikací Ophthalmo-Framykoinu ve formě masti a v počátku zánětu i v kombinaci s mastí Ophthalmo-Hydrocortison. Studené obklady přinášejí úlevu.

1.7. Hlavní obtíže: Slzení a bolest lokalizovaná u vnitřního koutku. Zánětlivý otok oblasti pod vnitřním koutkem.

Pravděpodobná diagnóza: Akutní zánětlivé stavy slzných cest (infekce slzného kanálku = kanalikulitida) nebo dacryocystitis acuta (akutní zánět slzného vaku).

Klinický obraz: Bolest ulivým zduřením v oblasti slzného vaku, které se šíří i do okolí. Příčinou této afekce je blokáda odvodných cest slzných a současná infekce (např. Staphylococcus pyogenes).

Postup v terénní praxi: První pomoc spočívá v přikládání studených obkladů a aplikaci očních antibiotických kapek nebo mastí (např. Ophthalmo-Framykoin mast, aplikovat pouze na kůži). Při výrazném nálezu podáváme antibiotika i celkově. Pacienta je nutné vždy odeslat k oftalmologovi.

1.8. Hlavní obtíže: Výrazná bolest a škrábání v oku, pocit cizího tělíska pod víčkem při mrkání.

Pravděpodobná diagnóza: Cizí tělísko pod víčkem, na spojivce nebo na rohovce. Eroze rohovky.

Klinický obraz: Pacient si stěžuje na neustupující bolest v oku, řezání a slzení. Bulbus je dosti podrážděný a časté je i reflexní sevření víček. V diagnostice u cizích tělísek v oku pomáhá anamnéza (vrtá apod.).

Postup v terénní praxi: První pomoc lze provést v ordinaci praktického lékaře. Při přetrvávání potíží by měla být následná péče u oftalmologa (riziko recidivujících erozí a dalších komplikací). Protože tělísko či smítko velmi často ulpívá na tarzální spojivce horního víčka, je dobré provést manuální everzi horního víčka. Tělísko z obnažené tarsální spojivky poté setřeme vlhkou štětičkou a do spojivkového vaku aplikujeme indiferentní epitelizační mast (např. účinný Ophtalmo-Azulen ung nebo Ophtalmo-Septonex ung). Cizí tělísko z rohovky extrahuje až oftalmolog. Eroze rohovky má podobné příznaky i klinický obraz jako přítomnost cizího tělíska. Terapie spočívá většinou v aplikaci antibiotické masti do oka (O-Framykoin mast, případně O-Azulen mast). Při anamnéze např. vrtání nebo bušení do kamene nebo kovu je potřeba být obezřetný, neboť se někdy stane, že cizí tělísko pronikne do nitroočního prostoru (spojivkou, rohovkou) nebo i do orbity (střelná poranění). U těchto poranění nemusí být ani výrazné subjektivní stesky a oční nález může být relativně klidný.

2. Náhlé stavy ohrožující zrakovou ostrost

Tyto stavy postihují převážně celkově nemocné a častěji starší pacienty. Pro stanovení správného diagnostického postupu jsou nezbytné přesná anamnéza a rozvaha při vyšetření.

2.1. Hlavní obtíže: Náhlá, úplná ztráta zraku (vnímání světla a tmy).

Pravděpodobná diagnóza: Okluze centrální retinální artérie.

Klinický obraz: Jedná se o dramatickou situaci. Příčinou ztráty zraku je embolizace do řečiště centrální sítnicové artérie nebo její větve a to nejčastěji vmetkem (embolus) ze srdce nebo z ateromatózně změněné karotidy. Na sítnici dochází k rychlé ischemii a edému.

Postup v terénní praxi: Pacienta při podezření na tento stav ihned odešleme k oftalmologovi.

Cílem léčby je obnovení cirkulace v sítnici, případně posunutí vmetku dále do periferie sítnice snížením tlaku v oku. V rámci první pomoci je možné provést lehkou masáž oka a podáme per os Diluran 500 mg (tj. 2 tablety). Další kroky patří do rukou oftalmologa a neurologa (další hypotonizace oka – paracentéza přední komory, podání fibrinolytik).

2.2. Hlavní obtíže: Pocit sněžení před okem, pacienti popisují černé tečky před okem až skvrnu, postupné snižování úrovně vidění.

Pravděpodobná diagnóza: Krvácení do sklivce (hemoftalmus).

Klinický obraz: Krvácení do sklivce vídáme především u diabetiků, méně již u pacientů s hypertenzí. Diabetickou či hypertenzní retinopatií bývají postiženy obě oči. U hemoftalmu jiné etiologie je zpravidla postiženo jen jedno oko.

Postup v terénní praxi: Pacienta je nutné odeslat k oftalmologovi se zprávou o celkovém zdravotním stavu pacienta, užívaných lécích apod.

2.3. Hlavní obtíže: Postupná ztráta zraku, většinou monokulární, někdy doprovázená bolestí při pohybech oka.

Pravděpodobná diagnóza: Neuritida zrakového nervu.

Klinický obraz: Postihuje mladší osoby mezi 20. a 40. rokem věku. Nejčastější příčinou je roztroušená mozkomíšní skleróza, mononukleóza, ale mnohdy se nedaří etiologicky nic nalézt. Někdy se zhoršení zrakové ostrosti projeví po horké koupeli nebo fyzické námaze. Pacient často udává bolesti při pohybech oka. Objektivně zevním i nitroočním vyšetřením nic výrazně patologickcí na přímý osvit).

Postup v terénní praxi: Pacienta odesíláme k oftalmologovi a neurologovi.

2.4. Hlavní obtíže: Náhlá několikaminutová ztráta vidění jednoho oka s postupnou úpravou.

Pravděpodobná diagnóza: Amaurosis fugax.

Klinický obraz: Onemocnění je způsobeno okluzí stejnostranné karotidy a uvolňováním drobných trombů z ateromatózních plátů. Subjektivně pacient stav líčí jako rozpadající se televizní obraz. Někdy je frekvence ztráty zraku i několikrát denně. Tyto pacienty (může jít o starší muže, ale i o dívky užívající hormonální antikoncepci) je nutno nechat vyšetřit po interní a angiologické stránce.

Postup v terénní praxi: Pacienta odešleme k oftalmologovi.

2.5. Hlavní obtíže: Výpadky zorného pole spojené s poruchou vidění a provázené bolestí hlavy.

Pravděpodobná diagnóza: Oftalmická migréna nebo ischemická neuropatie optiku.

Klinický obraz: U oftalmické migrény jde o přechodný hemianopický skotom (postižení poloviny zorného pole) s pocitem chvění a jiskření v pozorovaném obrazu a stav může být spojen s intenzivní bolestí hlavy. U ischemické neuropatie optiku (ucpání zadních ciliárních artérií za okem) je pokles vizu náhlý, nebolestivý a postihuje jedno nebo obě oči. Většinou postihuje pacienty nad 50 let. Dalším příznakem je někdy hmatná, napjatá a často nepulzující temporální artérie (tzv. arteritická forma), pocit napětí ve vlasaté části hlavy a bolesti kloubů.

Postup v terénní praxi: Pacienta odešleme k oftalmologovi a neurologovi.

2.6. Hlavní obtíže: Náhlá nebo postupná ztráta vidění charakteru neprůhledné clony před okem.

Pravděpodobná diagnóza: Odchlípení sítnice.

Klinický obraz: Odchlípení sítnice se může vyskytnout v souvislosti s úderem do hlavy, nebo s úrazem oka Vídáme ho u vysoké krátkozrakosti nebo u pacientů po předchozí nitrooční operaci (například po operaci šedého zákalu). Pacient vnímá z některé strany postiženého oka různě velkou clonu nebo šmouhy před okem. Může mít předtím pocit záblesků před okem. Úroveň poklesu zraku závisí na tom, zda je postiženo i centrum sítnice.

Postup v terénní praxi: Pacienta co nejdříve odešleme k oftalmologovi.

2.7. Hlavní obtíže: Náhle vzniklé dvojité vidění (diplopie).

Pravděpodobné diagnózy: Izolovaná obrna některého hlavového okohybného nervu (n. III, n. IV, n. VI).

Klinický obraz: Etiologie diplopie je velmi pestrá, sahá od systémových onemocnění, jako je např. cukrovka, myastenia gravis, endokrinní orbitopatie, přes úrazy orbity a hlavy až po nádorová a cévní onemocnění mozku a stavy po nitrolebních operacích. Nejčastější je binokulární diplopie, která zmizí po zakrytí oka. Pacient přichází často s pootočením obličeje (kompenzuje si dvojité vidění) a můžeme pozorovat i šilhání jednoho oka (typické u obrny n. abducens-n.V omezené hybnosti jednoho oka. U obrny n. okulomotorius (n. III.) je přítomna i ptóza a širší zornice. Rozbor diplopie je ale poměrně náročný a měl by jej provádět oftalmolog specialista.

Monokulární diplopie vzniká např. po úrazu oka, při kataraktě, onemocnění makuly, sítnice či rohovky a spíše než o diplopii jde o neostré a dvojité kontury předmětů. Zakrytím nepostiženého oka v těchto případech diplopie přetrvává.

Postup v terénní praxi: Pacient patří do rukou oftalmologa a neurologa.

2.8. Hlavní obtíž: Krutá bolest oka a hlavy, mlhavé vidění.

Někdy se vyskytující obtíže: Nauzea, zvracení.

Pravděpodobná diagnóza: Akutní glaukomový záchvat. Jde o dramatickou událost vyžadující urgentní řešení.

Klinický obraz: Příčinou akutního glaukomového záchvatu je zvýšení nitroočního tlaku (na 60 až 80 torrů – norma je kolem 20 torrů) způsobené blokádou odtoku nitrooční tekutiny. První kontakt s pacientem a hodnocení jeho potíží jako je nauzea a zvracení může vést i k mylné diagnóze náhlé příhody břišní, případně migrény. U glaukomu si pacient stěžuje na pokles vidění. Již makroskopicky můžeme pozorovat zašednutí rohovky oka (vypadá jako zamlžené sklíčko od hodinek) a také vidíme, že je oko podrážděno. Oko bývá tmavě červené, je hluboce podrážděné a jednotlivé cévy na spojivce nejsou patrné. Zbarvení je difuzní na celé viditelné části bulbu. Často bývá širší, nereagující zornice. Oko je palpačně při záchvatu „tvrdé jako kámen“. Orientačně nitrooční tlak zjistíme palpací na oku. Vyzveme pacienta, aby nezavíral oči a jen se díval volně dolů a také aby nesvíral oči. Položíme oba ukazováky na oko přes víčko a střídavě na bulbus jemně tlačíme. Při vyšetření porovnáváme tvrdost (odpor) oka s druhým zdravým okem. Anamnesticky se pacient může léčit pro glaukomové onemocnění.

Postup v terénní praxi: Pacienta s podezřením na glaukomový záchvat co nejdříve odešleme k oftalmologovi.

---