Neuropatická bolest, její diagnostika a léčba v praxi

Datum publikace: 19. 6. 2017

Úvod

Podle deklarace EFIC (The European Federation of International Association for the Study of Pain) je „bolest významným zdravotním problémem v Evropě“. Zatímco akutní bolest může být považována za symptom onemocnění či poranění, chronická bolest představuje specifický zdravotní problém, onemocnění „sui generis“ (citace deklarace EFIC). Právě neuropatická bolest představuje často refrakterní formu chronické bolesti.

Definice neuropatické bolesti

Definice neuropatické bolesti (NB) v posledních desetiletích prodělala mnoho faktických i formálních změn, všechny definice se shodují v tom, že se jedná o bolest generovanou nervovým systémem. Definice IASP (International Association for the Study of Pain) z roku 1994 poukazovala na postižení nebo dysfunkci nervového systému. Tato definice se postupem času ukázala jako nedostatečná. Diagnostika NB se aktuálně více zaměřuje na klinická neurologická vyšetření, zejména na hodnocení poruch čití a vyšetření pomocná.

Nová definice dle Treedeho vychází ze skutečnosti, že NB vzniká z onemocnění (postižení) somatosenzorické části nervového systému. Zavádí se také nové diagnostické kategorie NB.

Definice neuropatické bolesti (Treede a spol., 2008, Bednařík, 2011):

Jde o klinický syndrom, který je přítomen s různou prevalencí u nemocí a lézí periferní a centrální nervové soustavy. Původní definice neuropatické bolesti (definice IASP) jako bolesti vyvolané nebo způsobené lézí či dysfunkcí nervového systému byla nahrazena novelizovanou definicí charakterizující neuropatickou bolest jako přímý důsledek léze nebo nemoci postihující somatosenzitivní systém. Vzniká postižením zejména tenkých senzitivních nervových vláken o průměru < 7 µm (málo myelinizovaných typu Aδ a nemyelinizovaných typu C – neuropatie tenkých vláken) a spinothalamokortikální dráhy, které se významně podílejí na percepci bolesti. Vzhledem k předpokládaným odlišným mechanismům je doporučováno zásadně odlišovat periferní a centrální neuropatickou bolest. Na rozdíl od nociceptivní bolesti nevyžaduje neuropatická bolest stimulaci nocisenzorů, i když současná stimulace může bolest zvýrazňovat. Termín neuralgie, resp. neuralgická bolest, se používá pro bolest nejčastěji záchvatového charakteru v distribuční zóně senzitivního nervu.

Diagnostická kritéria neuropatické bolesti – upraveno dle European Federation of Neurological Societes (EFNS):

• charakter a distribuce bolesti odpovídá NB,
• přítomnost léze nebo nemoci postihující periferní nebo centrální somatosenzitivní systém,
• průkaz přítomnosti pozitivních a negativních příznaků postihující některou ze senzitivních modalit přenášených somatosenzitivním systémem a odpovídajících základnímu onemocnění či lézi,
• průkaz etiologicky relevantní choroby nebo léze somatosenzitivního systému v distribuci odpovídající NB pomocí konfirmačních testů.

Kritéria 1 a 2 jsou zjišťována anamnesticky, kritérium 3 pomocí klinického vyšetření a konfirmačních testů a kritérium 4 pomocí konfirmačních testů. Pozitivita kritéria 1 a 2 odpovídá možné diagnóze NB, pozitivita 1., 2. a 3. nebo 4. kritéria diagnóze pravděpodobné NB a pozitivita všech kritérií (1.–4.) diagnóze jisté.

Charakteristiky NB

• NB je charakterizovaná jako trvalá a záchvatovitá, u závažnějších stavů se její modality kombinují.
• Je lokalizovaná povrchově, může se však projevit i v hloubce, nejčastěji u neohraničené NB centrálního původu.
• Bývají poruchy tepelného čití, např. chladová alodynie v kombinaci s další senzitivní poruchou.
• NB je líčena jako velmi intenzivní, nesnesitelná, s výraznou afektivní složkou, při chronifikaci se vyskytují závažné depresivní stavy většinou dříve než u bolestí nociceptivního původu.
• Intenzita bolesti se může zesilovat pohybem, někdy však i klidem postižené končetiny a části těla, dále i různými druhy zátěže, typicky emočními vlivy.
• Je přítomno více typů bolesti a bolest se mění v čase.

NB dělíme dle různých kritérií, můžeme ji rozdělovat i podle původu postižení na NB z přímého postižení (např. traumatu, operace, komprese, eventuálně nádorové infiltrace) a nepřímého působení (z toxického vlivu různých látek, ev. při metabolických poruchách).

Epidemiologie NB

Výskyt pacientů s NB v centrech léčby bolesti se odhaduje na 25 %, prevalence NB v populaci se pohybuje kolem 1 %. Prevalence se zvyšuje s věkem, odhaduje se až na 50 % výskytu NB ve věku nad 70 let. Je zřejmá souvislost jejího výskytu s metabolickými polyneuropatiemi, typicky diabetickou, 50 % pacientů s diabetem starších 60 let trpí polyneuropatií.

Závažný výskyt NB je popisován u infekčních onemocnění periferního nervového systému (u 30 % pacientů v manifestní fázi HIV, u neuroboreliózy a herpes zoster). Centrální neuropatická bolest bývá diagnostikována méně často než NB periferního původu. Přesto je prokázán vysoký výskyt centrální NB, např. u syringomyelie u 75 % postižených pacientů a až u 30 % osob s roztroušenou sklerózou. Udává se i 8% výskyt centrální NB po prodělané ischemické CMP. Zde je pravděpodobné, že výskyt je podstatně vyšší vzhledem ke skutečnosti, že v klinickém praxi je přednostně hodnoceno a léčeno motorické postižení.

Základní typy NB dle klinických projevů:

Klinicky je hodnocena NB ve dvou základních projevech, vyskytuje se jako spontánní, stimulovaná nebo v kombinaci.

Spontánní NB:

Je přítomna trvale nebo po převážnou část dne a její intenzita může kolísat. Někdy se vyskytuje intermitentní průběh, kde bolest má epizodický charakter s paroxyzmálními projevy.

Deskriptory spontánní NB pozitivních senzitivních symptomů jsou:

• pálivá bolest („burning feet“),
• bolestivý chlad („painful cold“),
• pocit elektrických výbojů („electric shocks“),
• brnění („tingling“),
• mravenčení („pins and needles“),
• tupost („numbness“),
• svědění („itching“).

Stimulovaná NB:

Nejčastějšími termíny u stimulované NB jsou alodynie (bolest vyvolaná podnětem, který normálně bolest nevyvolává) a hyperalgezie (zvýšená citlivost na bolestivé stimuly nadprahové intenzity, bolest je vyšší intenzity, než je obvyklé).

Symptomatologie NB:

Základní symptomatologií, která svědčí o NB, jsou negativní a pozitivní symptomy. Z negativních např. hypestezie, anestezie, u pozitivních to mohou být bolestivé syndromy hyperestezie a alodynie, jak je výše uvedeno, nebo méně bolestivé či nebolestivé příznaky – parestezie, dysestezie. U spontánní NB jsou intenzivní projevy (palčivá a bodavá bolest) přenášeny vlákny Aδ a C, méně intenzivní projevy dysestezie a parestezie vlákny Aβ. U stimulované neuropatické bolesti je hyperalgezie přenášena vlákny Aδ a C a alodynie vlákny Aβ.

Přehled patofyziologických mechanismů NB dle úrovně postižení nervových struktur:

U periferního nervového vlákna se jedná o ektopické výboje, které nejčastěji vycházejí z místa postižení nervu. V místě postižení vznikají větvení nervových výběžků (sprouting), je popisováno i paralelní prorůstání mezi jednotlivými vlákny (efapse). V místě postižení je typická hypersenzitivita na mechanické, termické a chemické podněty při uvolnění různých druhů účinných látek (např. cytokinů, nervových růstových faktorů a dalších).

Na úrovni spinálního ganglia se projevuje spontánní nocicepční aktivita a navyšování vyvolaných odpovědí na příchozí podněty. Sympatická vlákna jsou v kontaktu s primárními aferentními vlákny a vyvolané odpovědi významně potencují.

Na míšní úrovni vzniká centrální senzitizace – zesilování všech „převodních“ mechanismů z periferie, zejména při dlouhodobé stimulaci, rozšiřují se recepční pole a dochází k prorůstání silně myelinizovaných aferentních vláken do substantia gelatinosa Rolandi. Vlivem těchto změn dochází i k funkční reorganizaci v oblasti zadních rohů míšních. K centrální senzitizaci také přispívá současné oslabení descendentních inhibičních mechanismů.

Terapie NB

Základní principy farmakoterapie dle etiologie NB (upraveno dle EFNS a Bednaříka, 2011)

Fáze farmakoterapie:

• Diagnóza syndromu NB, stanovení jeho etiologie.
• Zahájení kauzální léčby dle etiologie, pokud je možná.
• Rozhodnutí o zahájení symptomatické farmakoterapie NB. Léčba je vhodná v případě, kdy je intenzita NB pacientem vnímaná jako alespoň střední intenzity, způsobuje utrpení pacienta nebo snižuje kvalitu jeho života.
• Volba vhodného léku 1. volby s přihlédnutím k etiologii a komorbiditám.
• Zhodnocení efektu léčby pomocí některé z validovaných škál a s přihlédnutím k jejím nežádoucím účinkům.
• V případě neúčinnosti zavedené léčby (obvykle < 30 % redukce intenzity bolesti) zvolit další lék 1. nebo další volby.
• Při částečné účinnosti zavedené léčby (intenzita bolesti zůstává > 4/10) přidat 
• ke stávající medikaci další lék 1. nebo další volby.
• V případě účinnosti zavedené léčby (intenzita bolesti poklesla na < 3/10) a její dobré snášenlivosti v této léčbě pokračovat.
• Při neúčinnosti farmakoterapie nebo neakceptovatelných nežádoucích účincích zvážit možnosti nefarmakologické léčby NB.
• Pokud je farmakoterapie NB účinná, je nutné periodicky přehodnocovat nutnost jejího pokračování (s přihlédnutím k předpokládanému přirozenému průběhu a prognóze primárního onemocnění či léze) a při příznivém průběhu se pokusit léčbu ukončit.

Základem léčby NB je farmakoterapie, pro její správné nasazení je důležité správně zhodnotit etiopatogenezi bolestivého stavu a rozlišit nociceptivní a neuropatickou bolest. Mnohé preparáty běžně používané u nociceptivní bolesti (paracetamol, nesteroidní antirevmatika) mají malý nebo žádný efekt na čistě NB. Jedná se zejména o ty případy, kde NB postrádá nociceptivní postižení (např. přerušení v průběhu nervu). K farmakoterapii chronické NB se používají hlavně preparáty ze skupiny antidepresiv a antikonvulziv. Při menším efektu těchto lékových skupin nebo při potřebě navýšení analgetického účinku, ev. při podílu nociceptivní komponenty bolesti se přidávají běžná periferní analgetika a při silné bolesti i opioidové preparáty. Ze skupiny slabých opioidů je preferován tramadol, ze skupiny silných opioidů zejména oxykodon a tapentadol. Antidepresiva (AD) patří k základním preparátům k léčbě NB. V metaanalýze výzkumu u více než 5 000 pacientů v USA byla prokázána jejich efektivita ve 40–70 % případů u NB. Vysoká efektivita byla zaznamenána zejména u tricyklických antidepresiv a antidepresiv typu SNRI, dle hodnocení NNT (Number Needed to Treat) stupně 2. U antidepresiv typu SSRI je jejich analgetické působení na NB nízké, dle NNT pouze na stupni 6 (čím vyšší číslo, tím menší efektivita). Analgetický efekt antidepresiv není závislý na jejich antidepresivním působení a nastupuje většinou dříve (do 10 dnů), nástup antidepresivního účinku se odhaduje na 14 dní až tři týdny. AD v analgetické indikaci se používají i u pacientů bez známek deprese a úvodní dávkování na NB je mnohem nižší než u primárně psychiatrických onemocnění. Hlavní žádoucí efekt AD při této léčbě je ovlivnění descendentních inhibičních drah bolesti působením na noradrenalin a serotonin (re-uptake inhibitors). Hlavními představiteli a nejužívanějšími preparáty z této skupiny jsou amitriptylin, který má sedativní účinek, a proto se preferuje jeho podání na noc, ev. nortriptylin, který se vzhledem ke svém budivému efektu na noc nedoporučuje. Originální český preparát dosulepin je dobře tolerován i geriatrickými pacienty, a navíc má spolehlivý anxiolytický účinek. Stále častěji jsou používány modernější AD preparáty ze skupiny SNRI, které mají srovnatelnou účinnost s tricyklickými AD, ale vykazují podstatně méně nežádoucích účinků. Představiteli této skupiny jsou venlafaxin a duloxetin.

Druhou nejužívanější skupinou v antineuralgické farmakoterapii jsou antikonvulziva. Dlouhodobě užívaný karbamazepin se pro závažné lékové interakce již užívá pouze u omezeného počtu indikací, hlavně pro centrální toxicitu a výskyt toxoalergických exantémů. Stále je doporučován k diferenciální diagnóze i léčbě neuralgie trigeminu a pro svůj účinek na ostrou paroxyzmální bolest při neztišitelné NB. Nejvíce jsou aktuálně používány 2 preparáty, které mají podobný mechanismus účinku. Jedná se o gabapentin s dávkováním 3× denně a derivát gabapentinu pregabalin, který se dávkuje 2× denně. Z dalších preparátů, které jsou doporučované k léčbě neuropatické bolesti a jsou účinné u některých typů NB, jsou to blokátory natriových kanálů (lokální anestetika, některá antikonvulziva), α-2agonisté (klonidin), myorelaxancia (baklofen, tizanidin), blokátory NMDA receptorů (ketamin) a kortikosteroidy. V posledních letech je dostupná i lokální farmakologická léčba u periferních neuropatických bolestí – lidokainová náplast, účinná po nalepení po dobu 24 hodin, a kapsaicinová s 8% koncentrací účinné látky, která má po jednom nalepení několikaměsíční, někdy i trvalé analgetické efekty.

Závěr

Diagnostika i terapie NB doznaly v posledních letech mnoha změn. V našem sdělení vycházíme z nové mezinárodně uznávané definice syndromu NB a z klinického standardu pro farmakoterapii neuropatické bolesti (Guideline for Pharmacotherapy of Neuropathic Pain), který vznikl pod vedením prof. Bednaříka a ve spolupráci s několika odbornými společnostmi a sekcemi ČLS JEP. Výsledným stavem po zavedení symptomatické farmakoterapie NB by měl být významný ústup a zlepšení kvality života. Přetrvávání NB větší než minimální intenzity (> 4/10 NRS) vede k významnému zhoršení kvality života.

Standard zmiňuje zásady etiopatogeneze NB a farmakologické léčby, nicméně je zřejmé, že vzhledem k závažnosti NB je vhodné už od prvních známek progrese onemocnění používat multidisciplinární terapeutické postupy včetně psychologicko-psychiatrických, rehabilitačních, alternativních i invazivních metod.

Literatura u autora článku.

KAZUISTIKA

Pacientka narozená r. 1964 odeslána do Centra pro léčení a výzkum bolestivých stavů (CLB) ve FN Motol od praktického lékaře.

V roce 2008 pacientka prodělala komplikovanou frakturu pravého zápěstí, byla opakovaně ošetřena na ortopedii, trpěla stálou bolestí v místě úrazu. V roce 2012 provedena artrodéza zápěstí s osteosyntézou. Přechodně byla bez bolestí, po extrakci drátů (V/2012) popisuje změnu bolesti – trvalé bolesti v ulnární části ruky od zápěstí distálně. Dále pacientka absolvovala 3 operace ulnárního nervu (revize, pak alkoholizace v roce 2014 na zápěstí, 2013 operace n. ulnaris v kubit. kanálu). Všechny operace byly bez efektu na intenzitu bolesti, spíše dochází k progresi neuropatických bolestí.

Od první operace v roce 2012 je ruka chladná, bledá, někdy zmodrá – hlavně jizva. Změny pocení, růstu nehtů nebyly zastiženy, otoky neměla, přítomny atrofické změny drobných svalů ruky – parciální klinické známky komplexního regionálního bolestivého syndromu – kauzalgie. Rtg. nález v oblasti pravého zápěstí byl hodnocen jako Sudeckova dystrofie. EMG: Senzitivní neuropatie distální větve n. ulnaris – r. dorsalis – nález odpovídá stavu po inkompletní alkoholové denervaci. Dále absolvovala opakované invazivní metody – obstřiky nervu, Višněvského blokády, vždy pouze s přechodnou úlevou. Byla vyzkoušena široká škála medikamentů na více pracovištích s malým analgetickým efektem (viz níže).

Sujektivní algeziologický nález

V klidu je bolest stálá od lokte do malíkové strany předloktí, hypothenaru a malíku a prsteníku pravé ruky. Bolesti jsou, intenzivní složka palčivá a ostrá dominuje, silně se zesiluje hlavně dotekem i minimálním, musí nosit ochranný obvaz, ruka je nefunkční v bolestivé oblasti, pohyb jen částečně prsty, ale sevření nedokáže. Vše provádí levou rukou. Reakce na změny počasí není. Spánek – budí ji ostré šlehavé bolesti. NRS (numerická škála intenzity bolesti) v klidu 7/10, po stimulaci udává intenzitu až 10/10.

Medikace

Rivotril (klonazepam) na noc 0,5 mg, Ultracod (kombinace 500 mg paracetamolu + 30 mg kodeinu) užívá vícekrát denně, z antidepresiv vysazen Cipralex (escitalopram) pro velký útlum, Neurontin (gabapentin) toleruje pouze 3× 100 mg. Nasazenou Lyriku (pregabalin, 75 mg 2× 1 tableta) pro útlum netoleruje a vysazuje.

Caltrate (kombinovaný preparát s kalciem) 2 tabl. R, Vigantol (colecalciferol) 8 gtt týdně. Silné opioidy netolerovala pro útlum, náplasti Versatis (s lidokainem) bez většího efektu, Qutenza (náplast s 8% kapsaicinem) s výraznou reakcí při aplikaci, po aplikaci náplasti opět bez analgetického efektu.

Objektivní nález

Lucidní, kooperuje plně, bez fatické poruchy, hlava bez bolestí. Forie přiměřená, astenická. Mozkové nervy bez alterace. Krční páteř bez bolesti a opozice. Horní končetiny: Mingazzini udrží, taxe přesná, C5/8 bilat. sym. + bez diference. Spastické jevy negativní. Dolní končetiny bez pozoruhodností, bez poruchy čití a motoriky.

St. localis: Pravá ruka je bledá, drží ve strnulé antalgické poloze, operační déza zápěstí, pooperační zjizvení. Nelze vyšetřit čití – i ofouknutí provokuje bolesti, dotek vatovým háčkem vyvolá alodynii, dále tedy vyšetřit nelze. Hranice bolesti je 5. prst, hypothenar, zápěstí na ulnární straně až 10 cm na zápěstí rýhu, dále pak čití normální.

Závěr vyšetření v CLB: Typický obraz komplexního regionálního syndromu II. typu (KRBS typ II) ve 2.–3. stadiu onemocnění. Neurotopicky známky léze n. ulnaris na zápěstí, těžká neuropatická bolest, kauzalgie po poškození nervu.

Doporučení a komentář

Pacientka byla medikována na předchozích pracovištích s cílem ovlivnit KRBS s dobrým efektem na progresi tohoto onemocnění a nedochází k otokům ani vegetativním změnám na postižené pravé horní končetině, nicméně se nasazenou terapií nedaří potlačit výraznou neuropatickou bolest. Byla využita škála antineuralgické medikace, kterou však pacientka při nasazení iniciálních vyšších dávek většinou netolerovala, nebyla úspěšná ani lokální terapie náplasťovými preparáty. Použité invazivní metody měly jen dočasný analgetický efekt, proto další invazivní metody uvažujeme spíše až jako krajní možnost (např. periferní nervovou stimulaci n. ulnaris).

Po úvodním vyšetření byla v CLB navržena úprava medikace, ponechán Caltrate i Vigantol a doporučeno velmi zvolné nasazení Lyriky s postupným navyšováním dávek. 3 dny 0–0–50 mg, potom dle snášenlivosti byly postupně dávky upraveny na 2× 75 mg. Při této strategii navyšování dávek snesla bez problémů. Rivotril byl postupně vysazen, bylo nasazeno Trittico (trazodon) v dávce 25 mg na noc (1/3 tablety à 75 mg) s předpokladem zlepšení spánku i vhodným antidepresivním působením. Ultracod byl ponechán na ataky ostré bolesti, maximálně 2× denně. Pacientka na kontrole po měsíci udává zlepšení klidové bolesti, její intenzity na 3–4/10 dle NRS přes den a významné zlepšení spánku bez atak ostré bolesti. Navrhovanému navýšení dávek Lyriky se nebrání, z nežádoucích účinků udává jen mírnou únavu během dopoledne.

---