Léčba bolestí dolních zad

Datum publikace: 20. 6. 2018

Bolesti zad jsou nejčastěji způsobeny primárním vertebrogenním onemocněním. Roční prevalence výskytu bolestí zad se udává mezi 15 a 45 %, celoživotní prevalence je 60–90 %. Chronické bolesti bederní páteře se vyskytují u 3–7 % dospělé populace a jsou příčinou 1/3 všech pracovních neschopností. Nejčastěji bývá postižena bederní oblast páteře a dále krční a hrudní v přibližném poměru 4 : 2 : 1. (1) Vzrůstající četnost výskytu tohoto onemocnění z nich tvoří významný socioekonomický problém.

Bolesti zad můžeme z etiologického hlediska rozdělit na vertebrogenní onemocnění na podkladě funkčních a nespecifických degenerativních změn páteře (spondylóza, diskopatie, spondylartróza) a na onemocnění, při kterých je páteř postižena organickým onemocněním specifické nedegenerativní povahy (zánětlivého, metabolického, nádorového nebo traumatického charakteru).

Podle délky trvání rozdělujeme bolesti páteře na akutní (dny až týdny), subchronické a chronické (měsíce až roky). Podle diagnostických kritérií rozlišujeme:

• Nespecifické bolesti zad, které jsou obvykle bez jasného organického původu.
• Bolesti zad způsobené organickým postižením páteře, jako jsou např. úrazy, nádory, nebo lokální infekce.
• Kořenové bolesti způsobené přímým drážděním nervového kořene.

Podle klinické manifestace rozdělujeme vertebrogenní poruchy na:

• Segmentové syndromy (funkční vertebrogenní poruchy), kdy dochází k rozvoji reflexních změn na okolních měkkých tkáních s rozvojem bolestivých svalových spasmů.
• Pseudoradikulární syndromy. Dochází k vyzařování bolesti do končetin, lokaliazce bolesti však neodpovídá dermatomům jednotlivých nervových kořenů.
• Kompresivní vertebrogenní syndromy, kam se řadí radikulopatie (bolest vyzařuje do končetin v distribuci příslušných nervů), myelopatie, syndrom kaudy equiny a neurogenní klaudikace při spinální stenóze. (1)

Charakteristika klinických syndromů v jednotlivých úsecích páteře:

• Klinické syndromy v oblasti krční páteře vyplývají z poruchy funkce nebo strukturálních degenerativních změn meziobratlových kloubů.

Výrazně méně často se vyskytují kořenové komprese nebo míšní útlak.

Segmentové syndromy vznikají na podkladě prochlazení nebo mimořádné zátěže. Obvykle odeznívají v průběhu několika dní.

Pseudoradikulární cervikální syndromy jsou velmi časté, označují se jako cervikobrachiální syndrom (CB syndrom). Bolesti se propagují do horní končetiny bez známek kořenového postižení. Nejčastější příčinou je facetový syndrom.

Krční kořenové syndromy jsou způsobeny kompresí kořene výhřezem meziobratlové ploténky nebo stenózou páteřního kanálu v důsledku degenerativních změn krční páteře. Nejčastěji postižené kořeny jsou C6 a C7.

Spondylogenní cervikální myelopatie je často poddiagnostikována. Klinicky se projevuje porušenou funkcí krční míchy kompresí osteoproduktivními a destruktivními změnami páteřních struktur. V klinickém obraze nacházíme známky postižení horního motoneuronu a poruchy čití.

• Klinické syndromy v oblasti hrudní páteře.

Často se vyskytuje segmentový algický syndrom, jehož příčinou bývají blokády meziobratlových kloubů.

Pseudoradikulární a kořenové syndromy jsou méně časté. Interkostální neuralgie je způsobena blokádou v hrudním úseku páteře. Reflexní změny se často nacházejí i na ventrální straně hrudníku, zejména v oblasti sternoklavikulárního a sternokostálních skloubení.

Vzácná je hrudní spondylogenní myelopatie, způsobená kompresí míchy ploténkovou herniací. Klinicky se projevuje spastickou paraparézou dolních končetin, poruchou citlivosti a poruchou sfinkterových funkcí.

• Klinické syndromy v oblasti bederní páteře jsou velmi časté.

Segmentový algický syndrom je označován jako lumbago a jeho výskyt je velmi častý. Bolest je lokalizována do bederní oblasti bez vyzařování do okolí. Syndrom během několika dní odezní.

Pseudoradikulární bederní syndrom se vyznačuje vyzařováním bolesti do okolí, zejména do oblasti hýždí a stehen.

Kořenové bederní syndromy se objevují nejčastěji mezi 40. a 60. rokem věku. V případě kořenového syndromu L5/S1 hovoříme o tzv. lumboischiadickém syndromu a vyskytuje se asi v 90 % kořenových syndromů bederní páteře. U kořenového syndromu L3/L4 hovoříme o lumbofemorálním syndromu. Nejčastější příčinou kořenových syndromů je herniace meziobratlové ploténky.

Syndrom kaudy equiny je závažný stav vyznačující se kompresí několika míšních kořenů. Příznaky syndromu kaudy jsou obvykle oboustranné, vyznačují se kořenovou bolestí vyzařující do obou dolních končetin, jsou přítomny známky parézy dolních končetin, porucha citlivosti a sfinkterové potíže. Akutní syndrom kaudy vyžaduje urgentní operační řešení.

Syndrom neurogenních klaudikací je způsoben lumbální stenózou nebo kořenovou stenózou na podkladě osteoligamentozního postižení. Jde o častou chorobu vyššího věku. Neurogenní klaudikace se vyznačují tím, že po určité době chůze se objevují bolesti a parestezie dolních končetin, často doprovázené jejich slabostí. Úlevová poloha bývá v předklonu nebo dřepu, zhoršení naopak v záklonu pacienta. Chůze z kopce nemocným způsobuje větší potíže než chůze do kopce, jízda na kole pacientům potíže nečiní. Diferenciálnědiagnosticky je nutné tyto obtíže odlišit od bolestí cévního původu, které se projevují obdobně. (1)

Diagnostika bolestí bederní páteře

V diagnostice bolestí bederní páteře se opíráme především o anamnézu bolesti. Zaměřujeme se především na délku trvání bolestí, lokalizaci, projekci bolesti, úlevové nebo naopak provokující polohy. Podrobný popis bolesti nás může upozornit jednak na přítomnost neuropatické komponenty bolesti, jednak na závažné onemocnění bederní páteře nedegenerativního původu. Z tohoto důvodu byl do diagnostiky bolestí zaveden systém červených varovných praporků (red flags). (2) Mezi varovné příznaky patří:

• věk nad 50 a pod 20 let,
• existence primárního extravertebrálního nádoru, chronického zánětu nebo jiného závažného onemocnění,
• dlouhodobá léčba kortikosteroidy nebo jiná imunosuprese,
• operace páteře či jiný invazivní výkon,
• úbytek váhy, nevysvětlitelné teploty,
• trauma v anamnéze,
• bolesti mimořádné intenzity či jejich trvání delší než 1 měsíc bez výraznější úlevy,
• rychlý rozvoj paretických příznaků.

K základním vyšetřením patří neurologické vyšetření, radiologické vyšetření, CT vyšetření nebo vyšetření magnetickou rezonancí. Při podezření na tumorózní či zánětlivé postižení doplňujeme o vyšetření zánětlivých markerů, krevního obrazu a biochemické vyšetření. Při diagnostice radikulopatie a myelopatie je doporučeno vyšetření EMG (elektromyografie), MEP (motorické evokované potenciály) a SEP (somatosenzorické evokované potenciály).

Léčba bolestí zad

Základem farmakoterapie akutních bolestí zad jsou neopioidní analgetika. Vzhledem k přítomnosti výrazné zánětlivé komponenty obvykle podávání samotného paracetamolu nestačí a je nutná jeho kombinace s nesteroidními antiflogistiky (NSA).

Princip účinku nesteroidních antiflogistik spočívá převážně v blokádě enzymů cyklooxygenázy (COX), která mění kyselinu arachidonovou na prostaglandiny. Existují dva izoenzymy: COX-1 a COX-2. Forma COX-1 je syntetizována v řadě orgánů (játra, ledviny, žaludeční sliznice, krevní destičky) a podílí se na jejich fyziologické funkci. Hladina COX-2 výrazně stoupá při traumatu a zánětu a je spoluzodpovědná za zánětlivé a bolestivé projevy onemocnění.

Podávání myorelaxancií u bolestí zad je diskutabilní. Pokud se pro ně rozhodneme, délka jejich užívání by neměla přesáhnout 5–7 dnů. Farmakoterapie akutních bolestí zad může být doplněna reflexními obstřiky lokálním anestetikem, případně kortikoidem, infuzní terapií, akupunkturou nebo manipulací.

Závažnějšími potížemi jsou chronické bolesti zad, kde je nutností multidisciplinární přístup k jejich léčbě. Ve farmakoterapii vycházíme z převažujícího charakteru bolestí. V případě nociceptivní bolesti (převážně lokalizované do oblasti zad) postupujeme dle III. stupňového žebříčku léčby bolesti WHO. U mírných bolestí (VAS 0–4) doporučuje začínat s analgetiky 1. stupně (neopiodní analgetika). Při nedostatečném efektu (středně silná bolest, VAS 4–7) se přidávají slabá opioidní analgetika. Pokud i jejich efekt je nedostatečný nebo je bolest příliš intenzivní (silná bolest, VAS 7–10), je indikována silná opioidní medikace.

Základním předpokladem úspěšné léčby bolestí je prevence, založená na změně životního stylu, pohybových stereotypů a především na pravidelném cvičení.

Farmakoterapie léčby bolestí zad

Neopioidní analgetika

Analgetika antipyretika

Paracetamol

Paracetamol patří mezi relativně bezpečná analgetika. Jednotlivá dávka se pohybuje v rozmezí 650–1000 mg, maximální denní dávka by neměla překročit 4000 mg. Nežádoucí účinky vzhledem ke gastrointestinálního traktu (GIT) se mohou vyskytnout pouze v kombinaci s NSA. Obezřetnosti je třeba při nekontrolovaném užívání, zejména kvůli jeho volnému prodeji. Při léčbě chronické bolesti je používán jako doplňkové analgetikum, při setrvalém užívání by neměla být překročena denní dávka 2–2,5 g. Výhodou paracetamolu je jeho cena, dostupnost a minimum nežádoucích účinků. Paracetamol je jen vzácně přísně kontraindikován (hladovění, malnutrice, aktivní hepatopatie, abúzus alkoholu).

Bazické pyrazolony – metamizol

Metamizol se používá v jednotlivých dávkách 500–1000 mg a maximální denní dávce 4000–5000 mg denně. Pyrazolony mají velmi dobrou analgetickou účinnost a minimum nežádoucích účinků. Vzácně mohou způsobit poruchu krvetvorby a nejsou vhodné pro dlouhodobou analgetickou léčbu.

Nesteroidní antiflogistika a antirevmatika

Neselektivní NSA

Ibuprofen

Ibuprofen v dávkách do 1200 mg denně patří mezi neselektivními NSA vzhledem ke GIT k šetrným analgetikům. Dobrých analgetických účinků dosahuje už při jednotlivých dávkách 200 mg. Maximální denní dávka je 2400 mg. Ibuprofen je vhodný i v pediatrii. Ruší antiagregační účinek kyseliny acetylsalicylové.

Diklofenak

Diklofenak je v dávce 50 mg obdobně analgeticky účinný jako ibuprofen 400 mg. Diklofenak je vzhledem ke GIT v rámci skupiny NSA středně rizikový, má však vyšší riziko kardiovaskulárních (KV) příhod. Při používání diklofenaku je nutné rozlišovat mezi IR lékovou formou s dobou účinnosti 6–8 hodin a retardovanou formou s až 24hodinovým účinkem. Tomu je zapotřebí přizpůsobit dávkování léku. Maximální denní dávka je 150 mg.

Piroxikam

Piroxikam má velmi dlouhý poločas eliminace (až 50 hodin). Ten zodpovídá za velmi dlouhý analgetický účinek, ale i pomalejší nástup analgetického efektu. Piroxikam patří mezi NSA s nejvyšším GIT rizikem komplikací. Maximální denní dávka je 20 mg.

Naproxen

Naproxen má eliminační poločas 13 hodin, čímž se řadí mezi NSA s nejdelším poločasem. V některých zemích patří mezi nejpoužívanější NSA. Mezi jeho výhody patří dobrý analgetický efekt a nejnižší riziko KV příhod ze všech NSA. Má střední riziko GIT nežádoucích příhod. Jednotlivá dávka se pohybuje okolo 500 mg, maximální denní dávka je do 1000 mg.

Ketoprofen

Účinný je pravotočivý dexketoprofen, má nejrychlejší nástup účinku. Analgeticky patří mezi nejpotentnější NSA, má však vysoké riziko krvácení do GIT. Maximální denní dávka je 300 mg.

Indometacin

Indometacin má silný analgetický účinek a vysoké riziko krvácení do GIT. Relativně časté jsou nežádoucí účinky z oblasti CNS (vertigo, cefalea, nauzea, …). Není vhodný pro dlouhodobé užívání. Specifickou indikací indometacinu je chronická paroxysmální hemikranie. Maximální denní dávka je 200 mg.

Aceklofenak

Aceklofenak je šetrný vůči GIT, analgetický efekt je srovnatelný s jinými NSA. Maximální denní dávka je 200 mg.

Preferenční COX-2 inhibitory

Nimesulid

Nimesulid má velmi dobrý analgetický efekt a je relativně šetrný vůči GIT. Jeho užívání je SÚKL omezeno na max. 15 dnů. Dobou nástupu analgetického efektu patří mezi nejrychleji nastupující NSA, je určen pro léčbu akutní bolesti. Neměl by být podáván pacientům s jaterním onemocněním.

Meloxikam

Meloxikam je podle SPC určen pouze pro revmatické onemocnění, v zahraničí je však běžně používán i v jiných indikacích. Maximální denní dávka je 15 mg. Výhodou je dlouhý poločas, umožňující dávkování 1× denně.

Selektivní COX-2 inhibitory

Celekoxib

Jeho indikace je osteoartrosis a revmatoidní artritis. Jednotlivá dávka je 100–200 mg a maximální denní dávka 400 mg.

Parekoxib

Parekoxib je jediným injekčním kombem. V léčbě bolestí zad ho lze použít při infuzní terapii místo neselektivního NSA u pacientů, kde je vysoké riziko krvácení z GIT.

Etorikoxib

Etorikoxib je nejrychleji nastupujícím lékem ze skupiny COX-2 selektivních NSA, má velmi dobrý analgetický efekt, avšak i nejvyšší riziko KV nežádoucích příhod z celé skupiny NSA.

Tab. 1. Nejčastěji používaná neopioidní analgetika

Opioidní analgetika

Slabé opioidy:

Ve srovnání se silnými opioidy mají sice slabší analgetický efekt, ale s jejich vedlejšími účinky (nevolnost, obstipace, ovlivnění kognitivních funkcí atd.) je nutno rovněž počítat. Farmakologicky jde o slabé µ agonisty, k jejich zástupcům patří tramadol, kodein a dihydrokodein.

Tramadol

Hlavní výhodou tramadolu je relativně nízké riziko zácpy, dobrá biologická dostupnost po perorální aplikaci a velký počet lékových forem. Někteří pacienti však po něm mívají závratě nebo nauzeu a vzácněji i jiné nežádoucí účinky. Analgetický účinek tramadolu lze výrazně zvýšit současným podáváním paracetamolu. Maximální denní dávka je 400 mg. Kombinovaný preparát 650 mg paracetamolu a 75 mg tramadolu se výborně umístil v oxfordské lize analgetik (seřazení analgetik podle jejich účinnosti). Parenterální tramadol se aplikuje intramuskulárně, subkutánně nebo intravenózně (velmi pomalu, lépe v infuzi). Jednotlivá dávka je 50–100 mg s. c., i. m. nebo i. v., aplikaci je možné opakovat ve 4–6hodinovém intervalu. Neměla by být překročena celková denní dávka 400 mg. Opatrnosti je třeba u pacientů s rychlým navyšováním dávek, v klinické praxi je popisován vznik těžko odklonitelné závislosti.

Kodein

Kodein je analgeticky poměrně slabý, a proto se používá prakticky jen v kombinacích, nejlépe s paracetamolem. Dostatečnou dávkou u dospělého je alespoň 650 mg paracetamolu + 60 mg kodeinu. Maximální denní dávka je 240 mg.

Dihydrokodein

Analgetická účinnost dihydrokodeinu je po perorálním podání o něco lepší než u kodeinu. Účinné jsou jeho morfinové metabolity. Maximální denní dávka je 240 mg.

Silné opioidy

Silné opioidy jsou plnými agonisty na µ opoidních receptorech a jsou určeny pro léčbu intenzivní neztišitelné bolesti, kterou nelze dostatečně zmírnit neopioidními analgetiky nebo slabými opioidy. Stropový efekt u většiny silných opioidů není dán, v klinické praxi však není vhodné překročit denní dávku ekvianalgetickou k 120–180 mg morfinu p. o.

Morfin

Morfin představuje opioid s největšími klinickými zkušenostmi. Jeho výhodou je nízká cena. Pro léčbu bolestí zad jsou vhodné pouze perorální formy podání. Morfin je k dispozici jak v retardované formě s 12hodinovým efektem, tak v rychle nastupující formě. Tu v současné době používáme pouze na krátkodobé zvýšení účinnosti retardovaného morfinu nebo na zlepšení jeho efektu při „nedotahování“ 12hodinového intervalu účinku. Nevýhodou morfinu jsou toxické metabolity.

Fentanyl

V léčbě bolestí zad ho používáme pouze v transdermálním terapeutickém systému (TTS), a to především u těžkých chronických stavů doprovázených silnou až velmi silnou bolestí. Výhodou TTS je stabilní plazmatická hladina a třídenní interval podávání. Individuálně lze tento interval zkrátit nebo prodloužit až o 1 den. Ve srovnání s p. o. morfinem byl u TTS fentanylu zaznamenán nižší výskyt zácpy.

Hydromorfon

Hydromorfon je efektivní µ agonista, mezi jeho výhody se řadí předvídatelná farmakokinetika, farmakodynamika, nízká vazba na plazmatické bílkoviny, nezávislost metabolizmu na CYP450 a využitelnost u renální insuficience. Hydromorfon nemá analgeticky účinné metabolity.

Oxykodon

Oxykodon je k dispozici jen v tabletách s postupným uvolňováním, a to jak v monokomponentních tabletách, tak v kombinaci s naloxonem. Tento kombinovaný preparát při stejných analgetických účincích nezpůsobuje opioidy indukovanou střevní dysfunkci. U jedinců s deficitním metabolismem CYP2D6 (10–12 % euroasijské populace) může mít snížený analgetický účinek. Oxykodon je využitelný u pacientů s renální insuficiencí. Klinické studie prokázaly i u neuropatické bolesti analgetický účinek oxykodonu srovnatelný s gabapentinoidy a amimtriptylinem.

Buprenorfin

Z farmakologického hlediska je buprenorfin parciálním agonistou na µ receptorech a antagonistou na ĸ receptorech. Přesto je řazen do skupiny silných opioidů, protože vyšší dávky jsou ekvianalgetické jiným silným opioidům. Pro léčbu bolestí zad a kloubů se používá v transdermální formě s 72–96hodinovým účinkem. Maximální dávka je dle SPC 140 µg. Buprenorfin má velmi dobrou tolerabilitu u seniorů a je vhodným opioidem u pacientů s chronickou renální insuficiencí.

Tapentadol

Tapentadol je poslední syntetizovaná opioidní molekula vykazující duální mechanismus účinku (MOR-NRI) a představuje novou třídu analgetik. Analgetický potenciál u nociceptivní bolesti zajišťuje agonistická aktivita na µ opioidním receptoru, na tlumení neuropatické bolesti se potom pravděpodobně podílí blokáda zpětného vychytávání noradrenalinu na nervových zakončeních CNS. Tapentadol nemá aktivní metabolity, vazba na plazmatické proteiny je nízká. Z klinického pohledu vyniká především nízkým výskytem nežádoucích účinků a nízkým potenciálem k lékovým interakcím. Výhodou je i jeho dostupnost jak v retardované formě, tak i v tabletách s rychlým uvolněním. Maximální doporučená denní dávka je 500 mg.

Tabulka 2. Ekvianalgetické dávky opioidů

Adjuvantní analgetika pro léčbu neuropatické bolesti

Bolesti zad mají často charakter smíšené nebo i čistě neuropatické bolesti. V těchto případech jsou lékem první volby antikonvulziva a antidepresiva.

Antidepresiva

Mezi antidepresiva používaná v léčbě neuropatické bolesti jsou tricyklická antidepresiva (TCA; amitriptilyn, notriptilyn, imipramin, clomipramin) a moderní antidepresiva ze skupiny SNRI (venlafaxin, duloxetin). Venlafaxin vykazuje dobrý analgetický účinek srovnatelný s TCA a přitom nízký výskyt nežádoucích účinků. Z nich se nejčastěji objevují gastrointestinální obtíže, vysoký krevní tlak a změny na EKG. Efektivita duloxetinu byla srovnatelná s gabapentinem a pregabalinem. Analgetický efekt SSRI antidepresiv prokázán nebyl, pacientovi však mohou být nápomocná při změnách depresivního ladění. (3)

Antikonvulziva

Pregabalin

Efekt pregabalinu v léčbě polyneuropatie potvrdilo několik studií, některé s negativním výsledkem pro dávku 150 mg/denně, avšak s velmi dobrým efektem pro dávku 300–600 mg/denně. (3)

Gabapentin

Pro dosažení maximálního analgetického efektu je doporučováno dosažení úvodní dávky 1800–2400 mg denně, teprve při dostatečném analgetickém efektu je možno tuto dávku snížit na „udržovacích“ 900 mg denně.

Karbamazepin

Užití karbamazepinu je limitováno častým výskytem nežádoucích účinků (závratě, ospalost, rozostřené vidění) a farmakologickými lékovými interakcemi. U pacientů netolerujících tuto léčbu je jako lék druhé volby doporučován lamotrigin a baklofen. (3)

Myorelaxancia

Podávání myorelaxancií je diskutabilní, pro jejich použití neexistuje jednoznačný konsenzus. Většina studií prokazuje při krátkodobém používání zlepšení bolestí. (4) Při jejich podání je však třeba brát v potaz skutečnost, že zejména při dlouhodobější aplikaci může být ovlivněn i tonus normotonických svalů, a může tak paradoxně dojít k narušení rovnováhy celého svalového korzetu a v konečném důsledku i ke zhoršení klinického stavu nemocného. Myorelaxancia by tedy měla být vždy podávána maximálně uvážlivě a vždy s ohledem na poměr přínosu a potenciálního rizika. Na tuto skutečnost je třeba pomýšlet především u myorelaxancií se současným hypnosedativním účinkem, jenž může pacienta omezovat v jeho běžných denních aktivitách. (5) Pokud se pro ně rozhodneme, délka jejich užívání by neměla přesáhnout 5–7 dnů. (6)

Infuzní léčba

Infuzní terapie se stala běžnou součástí léčebné strategie léčby bolestí zad.

Tato metoda se využívá jak v léčbě pooperační bolesti a chronické bolesti, tak i netraumatické akutní bolesti. Zatímco pozice infuzní terapie v pooperační bolesti je obsažena v doporučených postupech pro léčbu pooperační bolesti, její pozice v léčbě chronické bolesti stanovena není. Nejsou dána indikační kritéria, vhodné diagnózy ani optimální složení infuzní analgetické směsi. Stejně tak chybí i data porovnávající efektivitu směsí různých složení. Indikace a složení infuzní terapie se nejčastěji řídí zvyklostmi pracoviště, které se od sebe často vzájemně velmi liší. Klinické studie porovnávající účinek infuzní terapie s ostatní léčbou se zaměřuji na infuze Neodolpasse. Nejčastější indikací infuzní terapie jsou bolesti pohybového aparátu, zejména bolesti zad s radikulární složkou nebo bez ní, periferní neuropatické bolesti, případně KRBS nebo úžinové syndromy. Obvyklé složení analgetické směsi obsahuje analgetikum (neselektivní NSA k pokrytí zánětlivé komponenty), myorelaxans a případně lokální anestetikum (Mesocain) k ovlivnění neuropatické komponenty. Infuze Neodolpasse obsahuje 75 mg diklofenaku a orfenadrin, který pravděpodobně odpovídá za specifičnost efektu této směsi. Orfenadrin je centrální myorelaxans se slabě antihistaminickým a lokálně anestetickým efektem. Orfenadrin je antagonistou na acetylcholinových a muskarinových receptorech, H1 antagonistou na histaminových receptorech, blokátorem sodíkových kanálů, ovlivňuje NMDA receptory a inhibuje zpětné vychytávání noradrenalinu v CNS. Výhodou je i dlouhodobost jeho myorelaxačního efektu, který přetrvává 24 hodin (Guajacuran pouze 1 hodinu). Určitou nevýhodou Guajacuranu je i nutnost jeho podávání v 5% glukóze. Délka podávání infuze Neodolpasse je 1,5–2 hodiny.

Invazivní metody léčby bolestí zad

Látky používané při invazivních blokádách patří k různým lékovým skupinám. Základ analgetických směsí tvoří obvykle nízce koncentrované lokální anestetikum, ke kterému se přidávají opioidy či kortikoidy. Samostatně se používají neurolytická činidla.

Lokální anestetika

Mezi nejčastěji používaná lokální anestetika patří trimekain, lidokain, bupivakain, levobupivakain a ropivakain. Princip účinku lokálních anestetik spočívá v blokádě vstupu sodíkových iontů do axoplazmy, čímž dochází ke zpomalení depolarizace buněčné stěny.

Opioidy

Princip účinku opioidů je způsoben vazbou na opioidní receptory, které se nachází v centrálním nervovém systému. Nově byla zjištěna jejich přítomnost i v periferních oblastech. Pro invazivní techniky jsou nejvýhodnější lipofilní opioidy (sufentanil, fentanyl), stále hojně je však používaný i hydrofilní morfin. Vzhledem k přítomnosti neurotoxického stabilizátoru v injekční formě morfinu pro parenterální aplikaci není tato forma vhodná pro aplikaci do subarachnoidálního prostoru. Pro subarachnoidální podávání se využívá magistraliter připraveného morfinu, neboť hromadně vyráběný lékový přípravek pro tento typ podání se u nás v současnosti ani neprodukuje, ani se k nám nedováží.

Alfa-2 agonisté

Alfa-2 agonisté (klonidin a dexmedetomidin) se používají jako přísada k lokálním anestetikům ve snaze prodloužit účinek blokády. Pravděpodobně působí i při blokádě sympatických nervů a ganglií.

Kortikoidy

Kortikoidy se používají nejčastěji v kombinaci s lokálním anestetikem při intraartikulárních nebo epidurálních aplikacích. Vedle krátkodobého analgetického efektu lokálního anestetika se očekává i potlačení lokálního sterilního zánětu vzniklého v důsledku místní strukturální patologie (protruze disku, spinální stenóza).

Nejužívanější invazivní techniky v léčbě chronické bolesti

Infiltrace spoušťového bodu (triggerpoint)

U pacientů s myofasciálním syndromem (bolest vycházející z měkkých tkání v důsledku svalové dysbalance při špatných pohybových stereotypech) často nacházíme v hypertonickém svalu tzv. spoušťové body. Palpačně se jedná o místo se zvýšenou citlivostí o velikosti 2–5 mm. Tlak na bod vyvolává intenzivní bolest v místě tlaku nebo bolest přenesenou. Aplikace malého množství lokálního anestetika do těchto bodů přináší velmi dobrou, ale krátkodobou úlevu.

Indikace blokády: lokalizovaná bolest pocházející z měkkých tkání, nejčastěji bolesti zad při svalové dysbalanci nebo úponové bolesti.

Intraartikulární aplikace na úrovni zad

Nejběžněji se jedná o facetové blokády a blokády velkých kloubů nebo sakroilikálního skloubení. Oddiferencování facetové bolesti od ostatních dorzalgií není jednoduché, obecně lze říci, že bolesti nemají radikulární charakter, často jsou jednostranné, pacientům nečiní bolesti předklon, ale spíše záklon. K odlišení lze použít test lokálním anestetikem, nejlépe pod ultrazvukovou kontrolou. Optimálním invazivním terapeutickým přístupem je však radiofrekvence. V případě bolestí v oblasti sakroiliakálního kloubu se aplikuje lokální anestetikum v kombinaci s glukokortikoidem. Bolest se projevuje výraznou palpační citlivostí v oblasti SI skloubení jednostranně, bolesti často vyzařují do hýždě.

Epidurální aplikace analgetických směsí

Tato metoda není všeobecně jednoznačně přijímána. Poprvé ji použil v roce 1953 Lievre. Od té doby se rychle rozšířila po celém světě, a v některých zemích se dokonce stala součástí doporučených postupů. Podíváme-li se do literatury, většinou neurologičtí autoři tvrdí, že tato metoda má efektivitu na úrovni spontánního uzdravení, zeptáte-li se algeziologů, většina tuto metodu uznává. Dobrého efektu dosáhnete pouze u herniací disků, výrazně méně u protruzí a minimálně u spinálních stenóz.

Epidurální aplikace kortikoidů je indikována při bolestech bederní páteře nebo při kořenových bolestech vzniklých v důsledku protruze nebo výhřezu meziobratlové ploténky nebo spinální stenózy. Indikace je stanovena na podkladě klinického obrazu, neurologického vyšetření a obvykle i CT vyšetření. Používá se malé množství lokálního anestetika v kombinaci s depotním kortikoidem. Analgetický efekt se dostavuje s odstupem několika dnů až týdnů. Aplikaci je možno po několika týdnech opakovat. Velice důležitá je následná rehabilitační léčba.

Kaudální blokáda

Kaudální přístup představuje technicky nejjednodušší způsob, jak se dostat do dolního epidurálního prostoru. Je vhodný zejména tam, kde je bederní páteř výrazně změněna degenerativními procesy nebo opakovanými operacemi. Bývá proto s oblibou používán zejména u tzv. failed back surgery syndrome (FBSS, bolesti po neúspěšných operacích zad) a u degenerativních stenóz páteřního kanálu. Pro punkci volíme polohu na břiše s podloženým podbřiškem, dolní končetiny jsou mírně roztaženy a paty vytočeny ven. Tenkou jednorázovou jehlu (G25, délky 3 cm) zavádíme přes membránu sacrococcygea do hloubky 1,5–2 cm. Injekce by neměla být aplikována přes výrazný odpor (v tom případě musíme myslet na subperiostální uložení hrotu jehly). Podáváme zpravidla o něco větší množství ředěného místního anestetika (20–80 ml) s 40–80 mg Depo-Medrolu.

Subarachnoidální kontinuální blokády

Subarachnoidálního přístupu se používá u pacientů, u nichž selhaly neinvazivní možnosti léčby bolesti. Nejčastějším typem bolesti řešeným touto technikou jsou bolesti při FBSS. Lékaři, kteří se rozhodnou pro implantaci subarachnoidálního portu, by si však měli uvědomit, že tato metoda je velmi často doprovázena infekčními komplikacemi, na něž by měli být jak oni, tak jejich pracoviště předem připraveni. Vlastní implantace subarachnoidálního portu není technicky nijak složitá. Po detekci subarachnoidálního prostoru se do něj zavede subarachnoidální katétr v délce asi 4 cm. Většina setů obsahuje i „brzdičku“, kterou se katétr fixuje ke svalové fascii, aby při pohybech páteře ze subarachnoidálního prostoru nevyklouzl. Následně se vypreparuje podkožní kapsa, do níž se vloží port, který se fixuje alespoň 3 stehy ke svalové fascii. Místo pro port by mělo být vzdáleno alespoň 2 cm od pánevních kostí, aby nedocházelo k otlakům, a také mimo oblast pasu. Aplikace do portu je dle zvoleného analgetika 1–2× denně. Životnost portu je řádově spíše měsíce než roky.

---