Kožní problematika pro praktické lékaře

Datum publikace: 27. 2. 2017

1. Dermatomykózy

Klíčová slova: Dermatomykózy, tinea, kandidóza, onychomykóza, mykid, antimykotika

1.1 Dermatomykózy – klasifikace

Z klinického hlediska rozeznáváme povrchové mykózy (postihující stratum corneum), dermatomykózy postihující epidermis, hluboké mykózy (postihující kůži i podkoží) a systémové mykózy s postižením vnitřních orgánů.

Mykotické choroby kůže a kožních adnex mohou být vyvolány dermatofyty, kvasinkami nebo oportunními hyfomycetami. Primární onemocnění způsobují dermatofyta, ostatní kvasinky a plísně jsou původci sekundárních infekcí u pacientů s predispozičními faktory.

Dermatofyty - keratofilní houby

Dělí se dle svého dlouhodobého přežívání na 3 hlavní skupiny - tabulka 1.

Tab. 1.: Dělení dermatofyt podle dlouhodobého přežívání

Houby	Původ a projev	Zástupci
Antropofilní	Primárním hostitelem je člověk. Přenos z člověka na člověka, z jedné části těla na jinou. Vzájemné soužití je vyvážené, nedochází k významné aktivaci imunitních mechanismů, klinické reakce jsou tedy málo zánětlivé.	Trichophyton rubrum Trichophyton interdigitale Epidermophyton floccosum
Zoofilní	Primárním hostitelem je zvíře, které může infikovat člověka. Zatímco u zvířat je infekce velmi mírná, u člověka způsobuje výraznou zánětlivou reakci.	Microsporum canis Trichophyton mentagrophytes Trichophyton verrucosum
Geofilní	Kontaminují půdu a příležitostně mohou být patogenní pro člověka i zvířata.	Microsporum gypseum Trichophyton terrestre

Klasifikace kožních mykóz

Dle mezinárodní klasifikace nemocí jsou dermatomykózy pojmenovány takto - viz tabulka 2.

Tab. 2.: Tinea - synonymum pro dermatofytózu

Lokalizace	Číselná dg.	Synonymum
Tinea vlasů a vousů	B 35.0	Tinea capitis, tinea barbae
Tinea unguium	B 35.1	Dermatofytická onychomykóza
Tinea manus	B 35.2	Dermatofytóza postihující dlaně nebo hřbetní část ruky
Tinea pedis	B 35.3	Dermatofytóza nohy
Tinea corporis	B 35.4	Dermatofytóza postihující kůži trupu, bezvousou část obličeje, horní končetiny od ramenou k zápěstí a dolní končetiny od třísel ke hleznům
Tinea cruris	B 35.6	Tinea inguinalis, dermatofytóza třísel

Tab. 3.: Kandidóza

Lokalizace	Číselná dg.
Kvasinkové onemocnění sliznice ústní	B 37.0
Kvasinkové onemocnění kůže a nehtů	B 37.2

Tab. 4.: Jiné dermatomykózy

Lokalizace	Číselná dg.
Pityriasis versicolor	B 36.0
Malaseziová folikulitida	nemá vlastní kód
Erythrasma a trichomycosis	byly přeřazeny mezi bakteriální onemocnění
Keratomykosis	dnes označení pro mykotickou keratitidu oka

Epidemiologicky nejzávažnější jsou interdigitální mykózy nohou s minimálním klinickým obrazem, neboť mohou být po celá desetiletí zdrojem infekce pro okolí.

1.2 Tinea pedis – patogeneze a klinický

Tinea pedis představuje nejčastější formu dermatofytické infekce postihující meziprstní prostory nohou a plosky především mužů středního věku, zpravidla v souvislosti se sportovními aktivitami. Prevalence v Evropě i USA je kolem 10 - 30 % populace.

Patogeneze a epidemiologie

V patogenezi se uplatňuje především vlhké i teplé mikroklima v obuvi, hyperhidróza, poruchy prokrvení, diabetes mellitus, chronická žilní insuficience, lymfedém, kouření, poruchy obranyschopnosti, onkologická onemocnění, podvýživa. V etiologii vysoko převažují antropofilní druhy, zejména Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes a Epidermophyton floccosum.

Spory hub zůstávají virulentní několik měsíců především na podlahách společných sprch, tělocvičen, umýváren, kolem bazénů, hotelových kobercích. Z ložisek tinea pedis lze vykultivovat i kvasinky např. Candida albicans, Candida parapsilosis.

Klinický obraz

Rozlišujeme tři základní formy tinea pedis, infekce postihuje častěji obě nohy. V posledních letech se pod vlivem angloamerické literatury vyčleňuje samostatná forma tvz. „mokasínový typ“ tinea perm, forma zvláště úporná a rezistentní k terapii.

Interdigitální forma – začíná nejčastěji ve 4. meziprstí jako začervenalá olupující se kůže, později macerovaná, bělavá, ztluštělá s tvorbou ragád. Postupně mohou být zasaženy všechny interdigitální prostory obou nohou, zejména pak meziprstní prostory mezi malíkem a 4. prstem a mezi 4. a 3. prstem nohy. Infekce se může šířit na spodní strany prstů a na okolí meziprstních prostor nohou včetně nehtových plotének. Projevy svědí, po odeznění akutní fáze zůstává suché olupování bez subjektivních obtíží. Při zapaření kůže může dojít k akutní exacerbaci, nebo může na mykózu nasednout kontaktně alergický ekzém. Mezi nejčastější komplikace patří bakteriální superinfekce nebo ekzematizace. Interdigitální mykóza představuje vstupní bránu pro erysipel dolní končetiny.

Obr. 1.: Tinea pedis interdigitalis

Zdroj: HEGYI, E. a STODOLA, I. Dermatovenerologický atlas. Martin: Osveta, str. 44, obr. 147.

Skvamózně – hyperkeratotická forma – je charakterizována červenými zhrubělými ložisky s drobným olupováním, často probíhá asymptomaticky, postihuje především plosky a často překračuje okraje chodidel. Frustní forma se projevuje jen suchým bělavým olupováním, což je typické pro chronickou infekci Trichophyton rubrum. Společně s výše uvedenou interdigitální formou představuje epidemiologicky nejzávažnější zdroj infekce, neboť probíhá dlouho neléčená.

Obr. 2.: Tinea pedis hyperkeraosquamosa

Zdroj: TOPINKOVÁ, E. Obrazový atlas chorobných stavů. Grada Publishing, 2006, obr. 168.

Akutní dyshidrotická forma – onemocnění probíhá ve střídavých atakách a remisích, silně svědí. Projevuje se výsevy vezikul a pustul na ploskách (do 1mm v průměru), které zaschnou s následným olupováním. Ve skutečnosti jde však často o plantární psoriázu nebo dyshidrotický ekzém, které jsou klinicky k nerozeznání.

Obr. 3.: Tinea pedis dyshidrotica

Zdroj: VOSMÍK, F. a SKOŘEPOVÁ, M. Dermatomykózy. Praha: Galén, 1995, str. 72, obr. 55.

1.2.1 Tinea pedis – diagnóza a terapie

Diagnóza

Diagnózu lze stanovit podle klinického obrazu, rozhodující je mikroskopické a kultivační vyšetření. Rozhodující pro určení druhu mykózy je výsledek kultivace, jež má oproti mikroskopickému vyšetření nižší záchytnost. Dermatofyty kultivujeme nejméně 3 týdny, kvasinky po dobu 3 - 7 dnů.

Diferenciální diagnostika

U interdigitální formy je nutné odlišit intertriginózní dermatitidu komplikovanou bakteriální infekcí.
Podobný klinický obraz jako u hyperkeratotické formy tinea pedis má psoriáza a atopická dermatitida.
Pod obrazem dyshidrózy probíhá atopický, kontaktní a dyshidrotický ekzém.

Terapie

K léčbě tinea pedis zpravidla stačí lokální antimykotika – imidazoly nebo cyklopiroxolaminy, popřípadě dražší alylaminy. Je však třeba dbát na vhodnou galenickou formu. K léčbě interdigitální mykózy jsou vhodné roztoky, pudry, gely, při suchém olupování též krémy a masti. U hyperkeratotických forem je potřeba také léčba keratolytická (5 - 10 % salicylovou vaselinou). Při neúspěchu lokální terapie u „mokasínového typu“ tinea perm je možno se pokusit o terapii perorální – terbinafin 250mg denně po dobu 2 týdnů. Viz kapitola Rozdělení antimykotik.

Průběh a prognóza

Neléčená tinea může vést k hyperergické kožní reakci na antigeny hub, jejímž projevem jsou nejčastěji dyshidroziformní výsevy na rukou. Tinea plosek bývá často přehlédnuta u starších diabetiků, představuje však narušení integrity kůže a vstupní bránu pro bakteriální infekce, jež vedou ke vzniku diabetické nohy. Výskyt tinea pedum a onychomykóz je u diabetiků vyšší. Většina mykóz je vyvolána antropofilními dermatofyty zanechávající trvalý sklon k recidivám, předpokladem trvalého efektu léčby je tedy doživotní profylaxe a režimová opatření.

1.3 Tinea unguium (onychomycosis) - etiologie a klinický obraz

Označení onychomykóza zahrnuje infekci nehtů způsobenou nejen dermatofyty, ale i kvasinkami či oportunními hyfomycetami. Onychomykóza plynule navazuje na mykózu nohou, přestavuje téměř polovinu všech poruch a nemocí nehtů. Obvykle dochází k postižení více nehtů, ale není vzácností izolované postižení nehtu palce jedné nohy.

Etiologie a patogeneze

Většinou předchází dlouholetá anamnéza tiney nohou. Dermatofyt se z bříšek prstů per continuitatem rozšíří i na epidermis nehtového lůžka a postupuje dále pod nehtovou ploténku. V etiologii opět dominuje Trichophyton rubrum (až v 85 %), Trichophyton interdigitale, Epidermophyton floccosum. S kvasinkovou etiologií - Candida albicans, Candida tropicalis, se setkáváme spíše na nehtech rukou.

Predisponující faktory jsou traumatické postižení nehtu (zdravý nehet bývá napaden zřídka), vyšší věk, tinea pedis, nedostatečná nehtová hygiena, snížení periferní vaskulární cirkulace, sportovní aktivity, uzavřená obuv, diabetes mellitus. Onychomykóza u diabetika není zdaleka jen kosmetickým problémem, může mít těžší průběh, hypertrofické a deformované nehty zraňují okolní kůži a mohou vést ke vzniku torpidních ulcerací až gangrén.

Klinický obraz

Rozlišujeme čtyři základní typy onychomykózy:

Distální subunguální forma – je nejčastější formou začínající jako onycholýza na distálním okraji nehtu, postupující směrem k zadnímu nehtovému valu, postupně vzniká ztluštění, subunguální hyperkeratózy, dyskolorace a deformace nehtu.

Obr. 4.: Onychomykóza distální

Zdroj: TOPINKOVÁ, E. Obrazový atlas chorobných stavů. Grada Publishing, 2006, obr. 171.

Obr. 5.: Onychomykóza ruky

Zdroj: TOPINKOVÁ, E. Obrazový atlas chorobných stavů. Grada Publishing, 2006, obr. 126.

Proximální subunguální forma – je vzácná, změny začínající od zadního nehtového valu jsou obdobné změnám distální formy onychomykózy. Nehet je deformovaný, bez lesku, bělavě zbarven.
Povrchová bílá forma – vzácná forma postihující osoby s imunodeficitem, na nehtové ploténce jsou malé bělavé plošky.

Obr. 6.: Onychomykóza – povrchová bílá forma

Zdroj: VOSMÍK, F., SKOŘEPOVÁ, M. Dermatomykózy. Praha: Galén, 1995,str. 77, obr. 57.

Totální dystrofická onychomykóza - tato forma je charakteristická pro chronickou mukokutánní kandidózu, může se však časem vyvinout ze všech ostatních forem mykózy.
Onychomykóza způsobená kvasinkami – nacházíme ji nejčastěji u osob často si máčejících ruce ve vodě, zaměstnanců pekáren, cukráren. Onemocnění začíná postižením nehtového valu a lůžka, k postižení nehtové ploténky dochází sekundárně. Při infekci pozorujeme zarudnutí nehtového valu, hnisavou sekreci, onemocnění bývá doprovázeno značnou bolestivostí.

1.3.1 Tinea unguium – diferenciální diagnóza a terapie

Diferenciální diagnóza

Difrerenciálně diagnosticky je důležité odlišit Psoriasis unguium, kdy není-li přítomno dolíčkování nehtů, je klinická diagnóza obtížná.

Obr. 7.: Postižení nehtů u psoriázy

Zdroj: TOPINKOVÁ, E. Obrazový atlas chorobných stavů. Grada Publishing, 2006, obr. 127.

U Lichen ruber unguium nehty zdrsní a rozpadají se, může dojít i k trvalé anonychii. Subungvální veruka je nápadná výraznou podnehtovou hyperkeratosou, která imituje onychomykózu. Onychogryposis se jeví jako drápovité zahnuté rohovinové útvary. Rozštěpení volného okraje nehtu a přímým postižením nehtové ploténky vzniká Onychoschisis. Nesmíme zapomenout ani na nádory pod nehtem, které vyvolávají onycholýzu a nadzvednutí nehtu, někdy i dyskoloraci.

Terapie

Efekt lokální léčby pozorujeme u onychomykóz postihujících méně než 25% plochy nehtu, není-li postižen nehet palce na noze. Mezi antimykotické přípravky, které lze aplikovat na nehty, patří tiokonazol a ve formě laku na nehty cyklopiroxolamin či amorolfin (aplikuje se 2x týdně po dobu 6 měsíců). Lokální terapie bývá zejména úspěšná při postižení nehtů rukou.

Perorální terapii volíme, pokud nedošlo k viditelnému efektu lokální terapie po dobu 6 měsíců, pokud je postiženo 4 a více nehtů, při postižení více než 25 % nehtové ploténky a především při postižení nehtů palců nohou. Lékem volby je terbinafin v denní dávce 250 mg, podávaný kontinuálně po dobu 3 - 4 měsíců, za pravidelných kontrol jaterních enzymů, hladiny bilirubinu a lipidogramu. Další volbou je Itrakonazol v pulzním režimu 400mg po dobu jednoho týdne, pulsy se opakují vždy po měsíci. K vyléčení jsou potřeba 3 - 4 pulsy. Viz kapitola Rozdělení antimykotik.

Po vyléčení často dochází k reinfekci. Předpokladem trvalého efektu léčby je systematická doživotní profylaxe a režimová opatření jako pravidelná desinfekce obuvi antimykotickým sprejem 1x týdně, nošení vzdušné obuvi, aplikace antihidrotik, nošení bavlněných ponožek, aplikace antimykotického nehtového laku 1x měsíčně.

1.4 Tinea corporis

Jedná se o relativně častou dermatofytózu postihující neovlasenou kůži trupu, bezvousou část obličeje, paží až k zápěstí a dolních končetin až k hleznům.

Etiologie a patogeneze

Infekci vyvolávají všechny druhy dermatofytů, intenzita zánětu závisí na původci. Vyvolavatelem jsou nejčastěji zoofilní dermatofyty, zdroj infekce je tedy třeba hledat mezi zvířaty. Microsporum canis pochází nejčastěji od koťat, štěňat, králíků a morčat. Nejčastěji jsou touto dermatofytózou postiženy děti. Nejčastějším zdrojem infekce Trichophyton mentagrophytes je morče, králík, potkan či myš. Rozsáhlé infekce můžeme pozorovat u imunodeficitních a zanedbaných osob středního věku.

Klinický obraz

Klinický obraz je pestrý dle druhu dermatofyta.Tinea vyvolaná antropofilním dermatofytem se projevuje velkými mapovitými ložisky až plochami s infiltrovaným zarudlým lemem a deskvamací, zánětlivé projevy jsou minimální. U zoofilních dermatofyt jsou ložiska menší, anulární s výrazným zánětlivým lemem, na lemu ložiska mohou být vesikuly až pustuly. Ložiska zpravidla svědí, jsou ostře ohraničená, šíří se centrifugálně. Ložiska se mohou v centru odhojovat a nabývat koncentrického uspořádání.

Obr. 8.: Tinea corporis

Zdroj: VOSMÍK, F., SKOŘEPOVÁ, M. Dermatomykózy. Praha: Galén, 1995, str. 60, obr. 50.

Obr. 9.: Tinea corporis

Zdroj: TOPINKOVÁ, E. Obrazový atlas chorobných stavů. Grada Publishing, 2006, obr. 188.

Diferenciální diagnóza

Infekce způsobené Microsporum canis mohou imitovat kupř. pyodermii, pityriasis rosea Gibert, impetigo contagiosa. Mezi další diferenciální diagnózy lze uvést psoriasis, numulární ekzém, seboroickou dermatitidu, mycosis fungoides.

Terapie

Terapie povrchových mykóz spočívá v aplikaci antimykotických krémů s obsahem imidazolu, alylaminu nebo cyklopiroxolaminu. Nezbytnou součástí terapie je edukace pacienta o aplikaci antimykotického krému i do okolí viditelných lézí, zabráníme tím rozsevu. V pravidelné aplikaci musí pokračovat nejen do úplného zhojení projevů, ale ještě minimálně 2 týdny poté. Celkovou perorální terapii volíme při generalizovaném rozsevu či hlubších hnisavých formách a patří zcela do kompetence dermatologa. Viz kapitola Rozdělení antimykotik.

Průběh a prognóza

Onemocnění má lehčí průběh. S tinea corporis se častěji setkáváme v dětském věku. Nemocné dítě nemusí být izolováno, po zaléčení se může vrátit do kolektivu. Anamnesticky pátráme po domácích mazlíčcích, či jiném kontaktu se zvířaty. Nosičství u zvířete prokážeme mykologickým vyšetřením, a proto by podezřelé zvíře mělo být vyšetřeno veterinářem. Při pozitivním výsledku léčíme zvíře antimykotickým šamponem. Při adekvátní terapii a hygienickém opatření může zvíře v rodině zůstat.

1.5 Tinea cruris

Tinea cruris, nebo-li tinea inguinalis, či eczema marginatum, je forma tiney postihující vnitřní plochu horní části stehna v místech přiléhajících ke skrotu. Postihuje především mladší muže, častěji v letních měsících.

Etiologie a patogeneze

Vyvolavatelem bývají většinou antropofilní dermatofyty (např. Trichophyton rubrum, Trichophyton interdigitale). Infekce velmi často vzniká autoinokulací ze současné mykózy nohou a nehtů, která by u pacientů s tinea inguinalis neměla být přehlédnuta. Predispozičními faktory jsou nedostatečná hygiena, vlhkost, obezita, zapaření v těsném oděvu. Postiženy mohou být i další intertriginózní prostory, např. submammární oblast, axily, loketní jamky a podkolenní oblast.

Klinický obraz

V třísle vznikají polycyklická až mapovitá ložiska šířící se do okolí červeným ostře ohraničeným, infiltrovaným lemem. Ložisko výrazně svědí, může se šířit z oblasti stehen na skrotum, podbřišek, hráz, případně i genitál. V centru ložisko bledne, olupuje se a dochází ke spontánnímu vyhojení.

Diagnóza

Diagnóza obvykle nečiní obtíže pro charakteristický klinický obraz a průběh onemocnění.

Diferenciální diagnóza

Na rozdíl od Tiney cruris je Erythrasma bakteriální infekce vyvolaná Corynebacterium minutissimum, ložiska jsou pouze světle hnědočerveně pigmentovaná, bez zánětu, bez periferního lemu. Intertrigo vzniká mechanickým třením kůže o kůži a chemickými vlivy, je časté u obézních osob, vytvářejí se mokvající, bolestivé plochy. Mezi sekundární kvasinkové infekce, nasedající na intertrigo řadíme Intertriginózní kandidózu. Nezapomeňme na Psoriasis inverza, jako obrácenou formu psoriasis vulgaris, jde o postižení oblastí kožních záhybů (třísla, pupek, axily, pod prsy, za ušima).

Terapie

Vzhledem k výborným resorpčním vlastnostem tenké kůže v tříslech postačí vhodně zvolená lokální léčba některého imidazolového přípravku. Vhodnou galenickou formou jsou lotiony, gely nebo pudry. Krémy neindikujeme pro možnost zhoršení zapaření postižené lokality. Iritované léze můžeme v prvních dnech léčit kombinovanými preparáty – antimykotikum + hydrocortison.

Průběh a prognóza

Ve většině případů je léčení úspěšné, po krátké době dochází ke zhojení lokálního nálezu. Součástí terapie je snaha o redukci predispozičních faktorů (viz odstavec etiologie a patogeneze). Časté recidivy souvisí se současným postižením nehtů a nohou.

Obr. 10.: Tinea cruris I

Obr. 11.: Tinea cruris II

Zdroj: VOSMÍK, F., SKOŘEPOVÁ, M. Dermatomykózy. Praha: Galén, 1995, str. 67, obr. 53.

1.6 Tinea capitis

Jedná se o onemocnění vlasaté části hlavy, obočí a řas, v našich podmínkách nejčastěji vyvolané zoofilními dermatofyty. Postiženy bývají především děti předškolního věku. Onemocnění může probíhat v dětských kolektivech jako menší epidemie.

Etiologie a patogeneze

Infekce se přenáší ze zvířete na člověka, zdrojem infekce jsou kočky, psi, koně. Etiologie tinea capitis se v Evropě a Americe liší. Nejčastějším vyvolavatelem infekce ve světě (s výjimkou USA) je Microsporum canis, zdrojem nákazy jsou koťata. Tinea capitis vyvolaná antropofilním dermatofytem Trichophyton tonsurans se stala závažným epidemiologickým problémem v USA. Geofilní dermatofyta se uplatňují vzácně. K interhumánnímu přenosu infekce prakticky nedochází.

Klinický obraz

Tinea capitis microsporica se vyvíjí jen u dětí do puberty, v dospělosti již není vlas k infekci vnímavý. Inkubační doba je 3 - 4 týdny. Jedná se o zánětlivou formu tiney, ve kštici vznikají okrouhlá ložiska s pityriasiformním olupováním, ulámanými vlasy. Pahýly vlasů jsou nejcennějším materiálem pro mykologické vyšetření. Na pahýlech vlasů lze pozorovat za pomocí lupy povlak mycelia. Ložiska obvykle po léčbě zarůstají ad integrum.

Tinea capitis profunda (Kerion Celsi) – zánětlivá forma charakterizovaná tvorbou hrbolů živě červené barvy, hnisavé folikulitidy, píštěle, krustoskvamy, postiženy jsou především atopické děti.

Tinea capitis trichophytica – postihuje i osoby středního věku. Klinický obraz je obdobný předchozí formě, dochází nejen k ulamování, ale i vypadávání vlasů s následnou trvalou jizevnatou alopecií.

Tinea capitis favosa – forma chronické tiney způsobená antropofilním dermatofytem, endemicky se vyskytující ve východním středomoří v Africe. Ve kštici se tvoří tzv. skutula, nažloutlé miskovité útvary při kořeni vlasu s pachem po myšině. Vlasy se ztenčují, ulamují, řídnou, dochází k jizvící alopecii.

Diagnóza

Diagnóza se opírá o mykologické vyšetření, odebíráme šupiny, vlasy, skutula.

Diferenciální diagnóza

Seboroická dermatitida, chronický lupus erythematodes, Lichen planus, Folikulitida, Psoriasis capitis

Terapie

Perorální léčba je nezbytná, lékem první volby je terbinafin v dávce 250 mg po dobu 4 týdnů, u dětí se dávkování upravuje dle tělesné hmotnosti. Lokální léčba slouží především k odstranění krust, k zábraně rozsevu infekce do okolí. Vlasy 2x týdně omýváme antimykotickým šamponem. Lokální antimykotikum volíme z jiné skupiny než antimykotikum celkově podávané. Léčba vyžaduje individuální přístup, důkladné poučení rodičů pacienta.

Průběh a prognóza

Zdlouhavý průběh lze předpokládat u infekce, kdy se nedaří prokázat původce. Tinea capitis byla po dlouhá staletí dominantní formou povrchové mykotické infekce. K vymizení tohoto onemocnění došlo ve stření Evropě v r. 1960 v důsledku objevení griseofulvinu.

1.7 Tinea faciei

Jedná se o povrchní mykózu lokalizovanou v obličeji, ložiska jsou analogická projevům tinea corporis

Etiologie a patogenezepatogeneze

Tinea faciei postihuje často děti, začíná asymptomaticky. Případně mírně svědí, proto zůstává často nepoznána. Celkové obtíže chybí. Infekci vyvolávají většinou zoofilní dermatofyta.

Klinický průběh

Obvykle vznikají asymetrické červené či růžové makuly nebo plaky s akcentovaným lemem, centrálním hojením, šupinami na povrchu.

Diagnóza

Pozitivní mykologické vyšetření.

Diferenciální diagnóza

Erythema migrans, Eczema contactum allergicum, Dermatitis seborhoica, Psoriasis vulgaris, Lupus erythematodus

Terapie

Lokální terapie trvající obvykle 6 týdnů je dostačující, s výjimkou lokalizace v těsné blízkosti oka, v tomto případě podáváme celková antimykotika.

Průběh a prognóza

Prognóza onemocnění je dobrá. Aplikací lokálního antimykotika ještě týden po zhojení projevu předcházíme recidivě infekce. Současně léčíme zvířata jakožto přenašeče infekce.

Obr. 12.: Tinea faciei

Zdroj: VOSMÍK, F., SKOŘEPOVÁ, M. Dermatomykózy. Praha: Galén, 1995, str. 55, obr. 45.

1.8 Tinea barbae

Tinea barbae je obdobou tinea capitis postihující vousatou část obličeje, vzácně i obočí a řasy. Vyskytuje se u dospělých mužů.

Etiologie a patogeneze

Vousatá část obličeje bývá postižena diskrétní povrchovou formou, nebo silně zánětlivou hlubokou formou. Nejčastějším vyvolavatelem infekce bývá zoofilní Trichophyton mentagrophytes (hlodavci) a Trichophyton verrucosum (skot). Nejvíce jsou postiženy osoby pracující se zvířaty kupř. chovatelé, veterináři. Zvířata, jakožto přenašeči infekce, bývají často zcela bez klinických příznaků.

Klinický obraz

Manifestuje se jako pustulózní folikulitida, bolestivé abscesy a uzly s hnisavou sekrecí, na povrchu krusty. Postižené vousy lze vytáhnout, bývá přítomna regionální lymfadenitida.

Diagnóza

Diagnózu stanovíme na základě mikroskopického a kultivačního vyšetření.

Diferenciální diagnóza

Folliculitis barbae (sycosis barbae staphylogenes) – probíhá daleko mírněji a dlouhodoběji, recidivy jsou časté. Je dobré vzpomenout na aktinomykózu a tuberkulózu.

Terapie

Dermatomykózu vousů je třeba léčit perorálně celkovými antimykotiky, lokální antimykotika jsou jen doplňkem. Lékem první volby je terbinafin v denní dávce 250 mg po dobu 4 týdnů, u smíšených infekcí s kvasinkami itrakonazol 200mg denně po dobu 4 týdnů. Hluboká tinea se zhojí obvykle během 6 - 8 týdnů bez větších následků. Viz kapitola Rozdělení antimykotik.

Průběh a prognóza

Nemoc se vyhojí ad integrum.

Etiologie a patogeneze

Původcem onemocnění je lipofilní kvasinka Malassezia furfur (dříve označovaná jako Pityrosporon ovale), která je běžným kožním saprofytem vyskytujícím se pouze ve stratum corneum. Onemocnění vyvolá, pokud je silně přemnožena. Predisponujícími faktory je teplé a vlhké prostředí, imunosuprese, hyperhidróza, mastná kůže, terapie kortikosteroidy. Onemocnění se častěji vyskytuje u adolescentů a dospělých, u malých dětí není časté.

Klinický obraz

Onemocnění má asymptomatický průběh, projevy někdy mírně svědí. Lokalizace projevů je v místech s největším výskytem mazových žláz – ve střední části, odkud se může šířit na horní končetiny, krk. Typickým projevem jsou ostře ohraničené skvrny barvy bílé kávy s pityriasiformním olupováním na povrchu. V letních měsících barvy světlejší, v zimních tmavší, odtud tedy název pityriasis versicolor.

Diagnóza

Již klinický obraz je charakteristický. Rychlým vyšetřením je fluorescence ve Woodově lampě s typickým oranžovým světélkováním (provádí dermatolog). Mikroskopicky prokazujeme hyfy a spory.

Diferenciální diagnóza

Vitiligo, Pityriasis rosea Gibert, Dermatitis seborhoica, Psoriasis guttata, Pityriasis alba simplex

Terapie

Lokální antimykotika aplikujeme 2x denně do širokého okraje lézí po dobu nejméně 4 týdnů, vždy ještě týden po zhojení projevů. Po léčbě je třeba kůži z kosmetických důvodů opálit. Ve výjimečných případech je možné zvážit celkovou léčbu.

Průběh a prognóza

Onemocnění je chronické, trvající měsíce až roky. Preventivně je vhodná péče o kůži s používáním mýdel s desinfekčním účinkem. Neopomíjíme lokální terapii kštice, která je největším rezervoárem kvasinek rodu Malassezia. Pigmentové změny mohou přetrvávat několik měsíců, nejsou projevem neúčinné terapie.

---