Gynekologická sexuologie

Datum publikace: 1. 9. 2017

Gynekologická sexuologie je integrální součástí oboru ženského lékařství. S její problematikou se ve své praxi setkáváme v různých souvislostech prakticky každý den. Ženy řeší svoje sexuální problémy nejčastěji právě u gynekologa. Lékaře, který se zabývá jejich pohlavními orgány a reprodukcí, logicky považují za odborníka, který se orientuje (nebo by alespoň měl) v problematice sexuálního života. Adekvátní anatomické poměry, fyziologické funkce ženského genitálu a saturace estrogeny jsou základní předpoklady ke spokojenému sexuálnímu životu. Téměř všechna gynekologická onemocnění (záněty, tumory, inkontinence, stavy po operacích, poruchy plodnosti a ostatní) se dotýkají sexuální oblasti. Užívání hormonálních přípravků (antikoncepce, substituční terapie, antiandrogeny a jiné) zásadně ovlivňují pohlavní život žen. Reprodukce, těhotenství a laktace se úzce dotýkají jejich sexuality.

Nejdůležitější oblast gynekologické sexuologie představují ženské sexuální dysfunkce. Jejich prevalence se pohybuje mezi 20 a 50 % a je závislá na věku a řadě psychosomatických a sociálních aspektů. Téměř každá žena se v životě setká s nějakým sexuálním problémem nebo ho řeší u svého partnera. Nejčastěji se potíže týkají snížené sexuální touhy nebo averze, nedostatečného, ale i permanentního pohlavního vzrušení, lubrikace, dysfunkčního orgasmu, dyspareunie, vaginismu či bolestí nebo krvácení při koitu. Pacientky s námi konzultují také partnerský nesoulad, přístup k mužským sexuálním dysfunkcím (poruchám erekce, předčasné ejakulaci) a další potíže, které se dotýkají jejich intimního života. Někdy přemýšlí o své sexuální orientaci a identifikaci, jsou oběťmi sexuálního násilí či zneužívání a očekávají od nás alespoň obecnou radu, jak se s těmito situacemi vyrovnat, nebo doporučení, na koho se mají obrátit. Samozřejmou součástí gynekologického vyšetření by měla být, alespoň v základním rozsahu, sexuální anamnéza. V naší republice existuje obor lékařské sexuologie, která vychází ze tří zdrojů, psychiatrie (deviantologie), gynekologie a urologie (andrologie). Zabývá se sexualitou v obecném širokém (hlavně psychiatricko-psychologickém) pojetí. Počítá s tím, že základní sexuální problémy se řeší ve výchozích oborech, ze kterých tito specialisté vzešli. Pojetí lékařské sexuologie (certifikovaný kurz) ani nepředpokládá, že by měl sexuolog – primárně psychiatr nebo urolog – řešit problematiku ženských sexuálních dysfunkcí, zvláště v jejich gynekologických konsekvencích. Tyto potíže by měl v základní rovině řešit gynekolog a pouze komplikované nebo časově náročné případy by měl předat gynekologovi se sexuologickou erudicí. Analogické postupy existují i v jiných subspecializacích, například v gynekologické sonografii, endokrinologii, urogynekologii, onkogynekologii a ostatních.

České pojetí sexuologie jako samostatného kompaktního oboru je ve světovém měřítku zcela neobvyklé a do budoucna je pravděpodobně neudržitelné. Moderní koncepce jsou založené na principu sexuální medicíny a předpokládají, že sexuální problematice se věnují specialisté, kteří vzešli ze základních lékařských oborů. Sexuologické subspecializace jsou při tomto pojetí v gesci velkých klinických oborů, jako jsou psychiatrie, gynekologie, urologie a případně dermatovenerologie, ale i nelékařských disciplín, například psychologie či sociálních oborů, demografie a ostatních. Tento model ideálně reflektuje požadavky pacientů, kteří řeší svoje sexuální potíže u odborníka s adekvátní kvalifikací v daném oboru, jenž odpovídá charakteru problémů a zaměření specialisty. V rámci české lékařské sexuologie existuje již několik desetiletí sekce psychiatrické sexuologie, která se zabývá především diagnostikou a péčí o parafilní pacienty. Urologové mají také vlastní andrologickou sekci, která řeší mužské sexuální poruchy a problematiku stárnoucích mužů (aging male). V dubnu 2013 byla založena Sekce gynekologické sexuologie ČGPS ČLS JEP (SGS) a v současnosti má 82 členů. SGS sdružuje gynekology, kteří mají zájem o danou problematiku. Poskytuje organizační zázemí a usiluje o systematické vzdělávání v této oblasti medicíny. SGS se zabývá patofyziologickými souvislostmi, které se týkají vztahu ženského lékařství a sexuologie, převážně v rovině somatické medicíny. K okruhům, jež modifikují sexuální chování a působí ženské pohlavní problémy, řadíme:

A anatomické dispozice, vady a změny polohy ženských pohlavních orgánů ovlivňující ženskou sexualitu (ageneze pochvy, vaginy, rigidní hymen, vaginální septum, descensus a podobně),

B. neurofyziologické mechanismy sexuálního motivačního systému, principy a modely ženské sexuální aktivity (centrální a periferní komponenty sexuální touhy, vzrušení, orgasmu),

C. neuroendokrinní faktory působící na sexuální chování (vliv hormonálních změn a léčby na ženskou sexualitu),

D. ženské sexuální dysfunkce (poruchy touhy, vzrušení, orgasmu, satisfakce, bolesti při sexu, vaginismus),

E. problematiku pohlavní orientace a identifikace (homosexualita, transsexualita, případy konverze pohlaví, zejména male to female, a následná péče),

F. ženské sexuální parafilie a problematika zneužívaných a znásilněných žen (sexuální deviace v objektu nebo aktivitě, posttraumatická stresová reakce),

G. vliv zánětlivých gynekologických onemocnění a uroinfekcí na ženskou sexualitu,

H. vliv těhotenství, šestinedělí a laktace na ženskou sexualitu,

I. psychosexuální problematiku sterilních párů,

J. sexuologickou problematiku žen s nádory reprodukčních orgánů a mléčné žlázy,

K. bolest při sexu, krvácení po koitu,

L. ženskou sexualitu a uropoetický systém (koitální inkontinence, ejakulační orgasmus, squirting, ženská ejakulace),

M. vliv gynekologických operací na ženskou sexualitu,

N. poranění pohlavních orgánů,

O. akutní stavy v gynekologii následkem sexuálních aktivit,

P. psychosexuální problematiku v ženském lékařství,

Q. gynekologickou sexuologii ve vztahu k jiným oborům medicíny,

R. edukaci v oboru gynekologické sexuologie, etické a právní aspekty.

Sexualita je svým způsobem stále tabuizována, ale o to více se šíří mýty o standardních možnostech „superfyziologických“ pohlavních prožitků, jichž mohou v některých případech dosahovat pouze výjimečně disponovaní jedinci. Zkreslené informace jsou bohužel transformovány i některými lékaři, kteří čerpají ze stejných bulvarizujících zdrojů jako jejich pacientky. Při absenci údajně běžných fyziologických zážitků jsou ženy zbytečně frustrovány a jejich pohlavní život trpí. Adekvátní sexuální edukace o variabilitě a individualitě ženského pohlavního prožitku by tuto situaci zlepšila. V rámci současného integrálně-holistického pojetí medicíny s důrazem na kvalitu života bychom měli studentům i lékařům poskytnout vědecky podložené informace o sexuálním chování, patofyziologii pohlavních reakcí, sexuálních dysfunkcích a možnostech jejich terapie. Sexualita je pro většinu lidí důležitá. To si nejlépe uvědomíme v situaci, když naše sexuální funkce nebo spokojenost partnera nejsou podle očekávaných představ. Takové situace ale u našich pacientů nastávají velmi často a my bychom na ně měli být připraveni.  

Diferenciální diagnostika nejčastějších symptomů ženských sexuálních dysfunkcí v gynekologické ordinaci

1. Úvod

Ženské sexuální dysfunkce (FSD) jsou heterogenní skupina potíží charakterizovaná porušenou schopností přijímat nebo prožívat sexuální uspokojení [1]. Jedná se o multikauzální a multidimenzionální problémy, jejichž etiologie je kombinací organických, psychogenních a interpersonálních příčin. Světová zdravotnická organizace (WHO) definuje sexuální dysfunkce jako stavy, při nichž se jedinec nemůže podílet na svém sexuálním životě podle vlastních představ [2]. Prevalence FSD se pohybuje mezi 20 a 50 %. FSD dělíme podle tří oficiálních klasifikací, které bohužel nejsou zcela kompatibilní. Nejnovější statistický manuál (DSM-5) navíc agregoval dříve samostatné diagnostické entity (symptomy) přímo do širších syndromů, čímž omezil taxativní diagnostiku dílčích poruch [1, 3] (tab. 1). Pro klinickou praxi je vhodné dělit sexuální potíže podle jejich symptomatologie [4].

Tab. 1 Komparativní tabulka FSD podle současných klasifikačních systémů

Zdroj: Podle Pastora [3].

K popisu pohlavních funkcí používáme modely charakterizující potencionální fyziologické reakce (obr. 1, 2, 3). Neslouží však jako paradigma rigorózní normy, neboť ženská sexualita je značně variabilní. Tyto modely mají především didaktickou a deskriptivní úlohu.

Obr. 1 Křivka vzrušení v cyklu ženské sexuální aktivity

Zdroj: Podle Masterse a Johnsona [4].

Mastersův lineární graf popisuje plynulý přechod jedné fáze cyklu ženské sexuální aktivity (excitace, plató, orgasmus, uvolnění) ve druhou. Cyklus se může opakovat opět od začátku nebo začít na hladině aktuálního sexuální vzrušení [4] (obr. 1).

Obr. 2 Cirkulární model ženských sexuálních reakcí

Zdroj: Podle Bassonové [5].

Bassonová ve svém cirkulárním modelu akcentuje propojení emotivních a somatických aspektů ženské sexuality. Zdůrazňuje, že pohlavní vzrušení může předcházet touze nebo se vyskytovat současně. Mnoho žen přistupuje k sexu neutrálně naladěných a reaguje až podle okolností, které během pohlavní aktivity nastanou [5] (obr. 2).

Obr. 3 Křivka sexuálního vzrušení ženy

Zdroj: Podle Kratochvíla [6].

Kratochvíl ve svém grafu striktně odděluje nekoitální, koitální a postkoitální fázi pohlavního styku a zdůrazňuje pozitivní, ale i negativní sexuální vjemy, které dělí do tří kategorií [6] (obr. 3).

Kvalita sexuálního zážitku závisí na získaných dispozicích, věku, výchově, předchozích zkušenostech, citové zainteresovanosti, obratnosti partnera a dalších i méně předvídatelných skutečnostech. Při diagnostice FSD posuzujeme, zda se jedná ještě o reakci v rámci fyziologické relativně flexibilní normy, nebo jde již o definovanou dysfunkci. Pro vymezení poruchy je nutné, aby se vyskytovala ve většině případů (75–100 %), trvala alespoň 6 měsíců a působila osobní či párové potíže [1]. Do kategorie FSD nezahrnujeme problémy, které jsou důsledkem partnerských konfliktů, duševní nemoci, abúzu nebo farmakoterapie. Gynekologové se u svých pacientek nejčastěji setkávají s nízkou pohlavní touhou, nedostatečnou lubrikací, bolestmi při souloži, potížemi s orgasmem, koitální inkontinencí, krvácením po styku či nejasnostmi, které se týkají pohlavní orientace či identifikace.

2. Nedostatečná sexuální touha (low sexual desire / interest disorder, hypoactive sexual desire disorder – HSDD)

Je charakterizována absencí nebo trvalým poklesem pocitů sexuálního zájmu, myšlenek a fantazie a/nebo se jedná o snížení či ztrátu chuti přijímat sexuální aktivitu. Pozvolné snížení pohlavní touhy při delším soužití se stálým partnerem nepovažujeme za poruchu [4]. Pokles sexuálního zájmu je obvykle selektivní (na jednoho partnera) nebo období (laktace, postmenopauza). Častou příčinou nízké apetence bývají partnerské neshody. Po vyloučení této příčiny hledáme původ problému v rovině somatické nebo psychogenní. Potíže dělíme na primární či sekundární, selektivní, generalizované a kombinované. 

Primární příčiny nízkého zájmu o sex:

• a) narušení přirozeného sexuálního vývoje dětství a dospívání (puritánská výchova, předčasná erotizace, pohlavní zneužívání, znásilnění, nevhodné náboženské a ideologické vlivy, militantní feminismus, akcentování genderové problematiky),
• b) neujasněná sexuální orientace (homosexualita) či identifikace (transsexualita), parafilie, genderová dysforie,
• c) poruchy osobnosti, negativní vztah k vlastnímu tělu, autismus, Aspergerův syndrom, duševní onemocnění v dětství,
• d) poruchy somatosexuální diferenciace a vývojové vady (Turnerův syndrom, ženský pseudohermafroditismus, hermafroditismus verus, dysgeneze gonád, syndrom testikulární feminizace, Mayerův–Rokitanského–Küsterův–Hauserův syndrom),
• e) endokrinopatie (primární hypogonadismus, adrenogenitální syndrom, dystrophia adiposogenitalis, tyreopatie).

Sekundární příčiny:

• a) psychogenní problémy (deprese, psychózy, neurastenie, mentální anorexie, poruchy intelektu, parafilie, narušení tělesného schématu a pocitu vlastní atraktivity),
• b) somatické onemocnění (chronická interní onemocnění, posttraumatické stavy, pooperační komplikace, snížená mobilita),
• c) endokrinopatie (hypoestrogenní stavy, hyperprolaktinémie, tyreopatie, diabetes mellitus),
• d) vliv farmakoterapie (hormonální antikoncepce, antiestrogenní nebo antiandrogenní léčba, antidepresiva a ostatní),
• e) vliv gynekologických onemocnění (onkologické choroby, endometrióza, močová inkontinence, recidivující kolpitis, pelipatie a ostatní),
• f) stavy po gynekologických operacích a výkonech na mléčné žláze (striktury, píštěle, jizvy, protruze polypropylenových materiálů – TOT, TVD, mash – po urogynekologických operacích, chemoterapie, aktinoterapie).

Selektivní poruchy jsou vázány obvykle na partnera (konflikty, averze, mužské sexuální poruchy – erektilní dysfunkce, předčasná ejakulace) nebo období (premenstruační syndrom, léčba sterility a jiných chronických problémů, peri- a postmenopauza).

Generalizované poruchy se týkají všech situací, stavů, období i partnerů.

Nízká sexuální touha se vyskytuje samostatně nebo se sdružuje s problémy vzrušení a orgasmu. Kombinaci sexuálního nezájmu a vzrušení nazýváme frigidita. V klasifikaci DSM-5 je uváděna pod pojmem kombinovaná porucha pohlavního zájmu a vzrušení (female sexual interest / arousal disorder).

Nadměrná sexuální touha je uváděna pouze v klasifikaci MKN-10 [2]. V novějších kategorizacích se nepopisuje, neboť je považována za variantu sexuálního chování. Nezdrženlivou potřebu sexu řadíme mezi kompulzivně-impulzivní poruchy chování a osobnosti.

Sexuální averze (sexual aversion disorder) byla z manuálu DSM-5 vyjmuta a je zařazena mezi nesexuální úzkostné poruchy [1]. Klasifikace ICSM a MKN-10 ji definují jako nepřekonatelný odpor k sexu [2, 4]. Většinou je způsobena interpersonálními aspekty či negativní sexuální zkušeností v anamnéze.  

3. Poruchy sexuálního vzrušení (sexual arousal disorder)

Jedná se o neadekvátní prožívání sexuální slasti, zejména o selhání genitální odpovědi (lubrikace). Problémy pohlavního vzrušení dělíme do čtyř kategorií:

1. subjektivní (psychogenní) porucha sexuálního vzrušení,
2. genitální porucha sexuálního vzrušení (neadekvátní lubrikace),
3. kombinovaná porucha sexuálního vzrušení,
4. permanentní sexuální vzrušení.

Gynekologové řeší nejčastěji nedostatečnou lubrikaci. Její prevalence se udává mezi 3 a 43 % [7]. Podle Salonii se objevuje v 10–20 % u žen do 30 let a v 24–27 % u žen nad 50 let [8]. Lubrikační tekutina je ultrafiltrát krevní plazmy. Do pochvy proniká transudací z perivaginálních cévních pletení a difuzně zvlhčuje pochvu po celé její délce. U fertilních žen nastupuje obvykle za 10–30 sekund od počátku účinné sexuální stimulace. Závisí na saturaci organismu estrogeny a stavu vaginálního prostředí.

Poruchy lubrikace mohou být způsobeny:

• a) psychosexuálními příčinami: sníženou sexuální touhou, úzkostnými stavy, sexuální averzí, depresemi, psychotickými a ostatními psychiatrickými chorobami, porušenou body image, posttraumatickou stresovou reakcí, následkem zneužívání či znásilnění;
• b) nedostatečnou saturací estrogeny: primárním hypogonadismem, hormonálním stavem v peri- a postmenopauze i době laktace;
• c) hormonální a ostatní medikací: antikoncepcí (gestagenní, kombinovanou hormonální antikoncepcí s velmi nízkou dávkou estrogenů), antiestrogenní terapií, psychofarmaky, antimuskariniky a jinými léky;
• d) vulvovaginálními infekcemi: herpetickou infekcí, vulvovaginitidami různé etiologie;
• e) vulválním vestibulárním syndromem;
• f) neurologickými poruchami: roztroušenou sklerózou, parézami a plegiemi končetin, onemocněním CNS, míchy a periferních nervů;
• g) endokrinologicko-metabolickými příčinami: aplikací vysokých dávek androgenů nebo jejich zvýšenou endogenní produkcí, onemocněním diabetes mellitus;
• h) iatrogenními příčinami: pooperačními změnami (jizvy, keloidy), postradiačními komplikacemi, stavy po urogynekologických operacích, mutilací genitálu;
• i) párovým nesouladem: intra- a interpersonálními problémy, sexuální averzí.

Permanentní porucha sexuálního vzrušení (persistent genital arousal disorder – PGAD – nebo persistent sexual arousal syndrome – PSAS) byla poprvé popsána v roce 2001 [9]. Je charakterizována pěti kritérii:

1. mimovolní genitální vzrušení, které přetrvává hodiny, dny i měsíce,
2. vzrušení neustoupí ani po jednom, ani více orgasmech,
3. nesouvisí s pocity sexuální touhy,
4. permanentní pocity vzrušení jsou pro ženu rušivé a nežádoucí,
5. pocity jsou zdrojem nepohody (distress).

Předpokládaná etiologie PSAS zahrnuje řadu endokrinních (hormonálně aktivní tumor ovarií), psychogenních (depresivní a úzkostné stavy, obsesivně-kompulzivní syndrom), farmakologických (léčba antidepresivy), čistě sexuálních (excesivní masturbace, sexuální abúzus, klitoridální priapismus), neurologických (tumor mozku, epilepsie, neuralgie pudendálních nervů), iatrogenních (stavy po elektorkardioverzi při terapii poruch srdečního rytmu), vaskulárních (pánevní kongesce, varikozita, arteriovenózní malformace) i dietologických příčin (nadměrná konzumace přírodních estrogenních sójových produktů). PGAD často pozorujeme v kombinaci s jinými poruchami, jako je například syndrom neklidných nohou nebo hyperaktivní močový měchýř [10].

4. Poruchy dosahování orgasmu, dysfunkční orgasmus (FOD)

Orgasmus je variabilní, přechodný pocit intenzivní rozkoše provázený změněným stavem vědomí. Obvykle je doprovázen mimovolnými rytmickými kontrakcemi pánevních a perivaginálních svalů či děložními, případně análními kontrakcemi, zvýšeným svalovým napětím a vazokongescí pohlavních orgánů, jež navozuje pocit pohody a spokojenosti [11]. Naprostá většina žen dosahuje vyvrcholení zevní stimulací klitorisu. Podle různých studií se prevalence anorgasmie v ženské populaci pohybuje mezi 16 a 39 %. V populaci žen vyšetřovaných pro sexuální potíže dosahuje 16 až 48 % [12, 13, 14]. Moderní klasifikace nepovažují prostou anorgasmii za poruchu [5, 9]. Akcentování absence orgasmu u sexuálně spokojené a vyrovnané ženy působí zbytečnou iatrogenizaci. Za sexuální poruchu považujeme pouze dysfunkční orgasmus (FOD), při němž, navzdory vysokému stupni sexuálního vzrušení, nedojde k orgastické katarzi nebo je její intenzita výrazně slabší či je k tomu zapotřebí neadekvátně dlouhá stimulace. Podmínkou k definici FOD je existence maximálního stupně vzrušení, po němž nedojde k vyvrcholení (deziluze z nedosažení vrcholu těsně pod ním). Podle DSM-5 je FOD stav, kdy dochází ke snížení frekvence nebo úplné absenci orgasmu, podstatnému prodloužení doby k jeho dosažení či zásadní redukci jeho intenzity [1]. Sexuální spokojenost žen není totožná s dosažením sexuálního vyvrcholení. Ženský orgasmus není fylogeneticky dostatečně fixován, protože nemá reprodukčně účelový charakter. Díky postupné ženské erotizaci se může objevit až v době kulminace pohlavní zralosti kolem 30. roku. Ženy bývají zbytečně traumatizovány favorizováním vaginálního orgasmu před klitoridálním nebo mylně považují klitoridální orgasmus za „neplnohodnotný“. Anorgasmii dělíme na primární (generalizovanou), při níž žena nikdy neprožila orgasmus, a to ani při masturbaci. Skupina se sekundární anorgasmií zahrnuje ženy, které ho kdysi měly, ale nyní ho dosahují jenom zřídka (získaná anorgasmie), a/nebo ženy, které ho zažívají pouze v určitých souvislostech (např. při určitém druhu stimulace) nebo mají orgasmus pouze sporadicky s některými partnery (situační anorgasmie).

Etiologie ženské anorgasmie

A. Vrozené příčiny:

Ženský orgasmus je patrně determinován také geneticky (gifted for sex). Jeho evolučně-adaptační účelová funkce při posílení stability párového svazku je nejasná. Faktory, které narušující sexuální vzrušení, inhibují také prožitek vyvrcholení.

B. Organicko-somatické faktory:

• anatomické faktory (rigidní hráz u nullipar, VVV zevního genitálu, úzký introitus, fimóza klitorisu),
• cévní a nervové onemocnění (ICHS, diabetes mellitus, kongestivní pelipatie, fibrotické změny klitoridálního komplexu při vaskulární insuficienci),
• neurologické choroby (sclerosis multiplex, Cushingova choroba, Addisonova choroba, Parkinsonova choroba, polyneuropatie),
• endokrinní choroby (estrogenní, androgenní karence, hypopituitarismus, hyperprolaktinémie, tyreopatie),
• urogynekologické problémy (inkontinence, urgence, retence, hyperaktivní močový měchýř, uretrální syndrom, „honeymoom cystitis, resp. uretritis“),
• onkologická onemocnění a stavy po jejich léčbě (aktinoterapie, chemoterapie),
• stavy po gynekologických operacích (zkrácení pochvy, jizvy, adheze, „syndrom ponechaného ovaria“, změna kontur poševních stěn a introitu),
• posttraumatické, pozánětlivé a poporodní stavy (fisury, ragády, synechie vulvae, fimóza klitorisu, adheze, Allenův–Mastersův syndrom, zející introitus),
• patologie pánevního dna (hyperreflexie, hypotonie, descensus dělohy, prolaps poševních stěn),
• chronická medikace (antidepresiva, zvláště ze skupiny SSRI),
• infekční onemocnění (herpes genitalis),
• abúzus návykových látek (kanabioidy, opioidy).

C. Psychogenní faktory:

• úzkostné stavy, deprese a ostatní psychiatrická onemocnění,
• odmítání vlastního těla, strach z nechtěné gravidity nebo pohlavních chorob,
• kulturní, náboženské a ideologické předsudky, pocity viny ze sexuálního uspokojení,
• stavy chronického vyčerpání, únavový syndrom, trvalá psychosociální nepohoda,
• posttraumatický syndrom, stavy po sexuálním zneužití, týrání a domácím násilí.

D. Faktory věku a stárnutí:

S přibývajícím věkem a zkušenostmi roste počet orgastických žen. V postmenopauze se naopak snižuje intenzita vyvrcholení a frekvence orgastických kontrakcí, což pokládáme za variantu sexuálního prožitku ve stáří, nikoliv za poruchu.

E. Psychogenní a psychosociální faktory:

Intelektové schopnosti, náboženství, výchova, osobnostní rysy, prostředí, emocionalita, úzkostné a depresivní stavy, sexuální násilí a zneužívání se mohou podílet na rozvoji FOD.   

F. Interpersonální faktory:

Celková spokojenost, pocity stability a důvěra jsou předpokladem adekvátních sexuálních reakcí. Otevřená komunikace o vlastních potřebách či zábranách snižují výskyt FSD a zlepšují spontaneitu i kvalitu sexu. 

G. Sociálně-kulturní faktory:

V kulturách se stejným sociálně-ekonomickým statusem u obou pohlaví je méně sexuálně frustrovaných žen oproti společnostem, kde jsou ženy pokládány za nástroj pro uspokojení mužů. V zemích s vysokou religiozitou je popisován vyšší výskyt anorgastických žen.

5. Bolest při souloži

Bolest je nepříjemný smyslový nebo emoční zážitek spojený s přímým nebo hrozícím poškozením tkání. Bolest v oblasti genitálu komplikuje pohlavní život, znemožňuje reprodukci, působí párové problémy a emoční napětí. Dyspareunie je opakovaná nebo trvalá, superficiální nebo hluboká bolest při nezdařené nebo nedokončené souloži [16, 17]. Většina žen pociťuje na začátku soulože, alespoň někdy, pocity dyskomfortu až bolesti. Jsou vyvolány distenzí introitu imisí penisu, zakrátko odezní a neovlivňují sexuální prožitek. Reprezentativní studie uvádí výskyt dyspareunie od 8 do 21 % [18, 19, 20]. Rozlišujeme bolesti před koitem (anticipační úzkosti, syndrom PGAD), během koitu (dyspareunie, vaginismus) a postkoitální bolest (negativní emoční naladění, pánevní kongesce, dysfunkční orgasmus, pokles endorfinů). Klasifikace DSM-5 zavedla široce koncipovanou nozologickou jednotku (syndrom) pro bolesti v oblasti genitálu a pánve i poruchy penetrace (genito-pelvic pain / penetration disorder). Diagnóza je založena na stálém nebo opakovaném výskytu (jednoho nebo více) problémů při těchto aktivitách:

1. vaginální penetrace,
2. vulvovaginální nebo pánevní bolest během soulože nebo při pokusu o poševní penetraci,
3. strach nebo úzkost z vulvovaginální nebo pánevní bolesti při očekávání soulože, během ní nebo jako její následek,
4. zvýšená kontraktilita svalů pánevního dna při pokusu o vaginální penetraci.

Bolest v průběhu pohlavního styku může být různé etiologie (obr. 4).

Obr. 4 Etiologie koitální bolesti

Zdroj: autor.

Koitální bolest se vyskytuje bez zjevné příčiny nebo jako důsledek anatomické poruchy (vaginální septum, rigidní hymen), patologického procesu (záněty, endometrióza, tumory) nebo je důsledkem iatrogenního poškození (resekce pochvy, stenóza introitu, koloidní jizvy, syndrom ponechaného ovaria). Řada bolestí při sexu je čistě psychogenního původu (asexuální výchova, zneužívání, znásilnění a následná posttraumatická stresová reakce). Bolesti rozlišujeme podle doby vzniku, trvání, dynamiky, frekvence výskytu, intenzity a lokalizace (tab. 2). Koitální bolest hodnotíme v somatopsychických souvislostech. Může mít akutní charakter, trvat hodiny, dny, být intermitentní nebo chronická. Ženy lokalizují koitální bolest do dolního, středního nebo vnitřního genitálního segmentu. Mnohdy ji popisují velmi neurčitě, jako tlak v podbřišku nebo křížové bolesti.

Tab. 2 Klasifikace bolestí při sexu podle lokalizace

Mezinárodní společnost pro studium vulvovaginálních onemocnění (ISSVD) dělí bolestivé stavy při sexu do podle hledisek uvedených v tabulce 3 [20].

Tab. 3 Terminologie a klasifikace vulvální bolesti

Relativně častou příčinou koitálního dyskomfortu bývá syndrom vulvální vestibulitidy. Její prevalence se pohybuje mezi 3 a 10 % [21]. Vyznačuje se pálením, svěděním a dyspareunií.

Je charakterizován těmito kritérii:

1. Vulvální bolestí, dyspareunií nebo bolestí při zavádění tampónu.
2. Jedna nebo více oblastí vestibula vykazuje fokální zánětlivé změny a erytém.
3. Tyto oblasti jsou citlivé na dotek vatovou štětičkou (cotton swab test).
4. Příčina lézí je idiopatická, pH i mikrobiální prostředí jsou normální, chybí projevy manifestní kandidózy.

Dyspareunie dělíme podle vyvolávající příčiny do těchto kategorií:

• A. vrozené vývojové vady (hypoplazie, septa, atrézie),
• B. inflamatorní příčiny (kolipitis, adnexitis, cystitis, PID),
• C. hormonální příčiny (hyposterinní a hypoandrogenní stavy),
• D. sexuální příčiny v užším slova smyslu (poruchy lubrikace, touhy, averze),
• E. muskulogenní příčiny (myalgie, poruchy svalového dna pánevního),
• F. neurogenní příčiny (systémové a periferní neuropatie, sclerosis multiplex),
• G. iatrogenní příčiny (pooperační komplikace, adheze, vedlejší vlivy léků, postradiační změny),
• H. příčiny spjaté s poruchami imunity (Sjögrenův syndrom),
• I. vaskulogenní příčiny (klitoridálně-vaginálně-cévně insuficientní syndrom, syndrom postkoitální pánevní kongesce),
• J. souvislost s těhotenstvím (GEU, abortus, děložní orgastické kontrakce),
• K. souvislost s uropoetickým systémem (uretrální syndrom, uretritis, cystitis, intersticiální cystitis),
• L. souvislost s gastrointestinálním traktem (obstipace, divertikulitida, tumory, hemoroidy),
• M. souvislost s vertebrogenními, neurologickými problémy a patologickými stavy břišní stěny (myalgie),
• N. traumatické příčiny (ruptury vaginy nebo cysty, fisury, ragády, anální poranění, nevhodné polohy, razantní koitus),
• O. pelipatie v souvislosti se sexuální aktivitou (kongestivní – při překrvení malé pánve a deficitem orgasmu, neurogenní – v souvislosti se spouštěcími body v podbřišku nebo vagině, psychogenní – projev nevědomého konfliktu),
• P. afektivní poruchy, psychiatrická onemocnění (schizofrenie, deprese, hysterické poruchy).

S koitální bolestí se v životě setká většina žen. Problémy často odezní spontánně nebo po léčbě základního onemocnění. Některé typy bolestí při sexu se mohou kvůli psychosomatickému zakotvení vyskytovat i po odstranění vyvolávající příčiny.

6. Krvácení během a po pohlavním styku

Podle Cristopherovy studie se prevalence postkoitálního krvácení (PKK) bez spojitosti s menstruací pohybuje u žen ve fertilním věku od 1 do 9 %. Cervikální karcinom se u těchto žen vyskytuje od 3,0 do 5,5 %. Prekanceróza (CIN) se v této souvislosti objevuje v 8 až 18 % případů [22]. PKK se vyskytuje nejčastěji během koitu nebo krátce po něm. Projevuje se sangvinolentním fluorem až silným krvácením jasnou krví.

Nejčastější příčiny postkoitálního krvácení:

• benigní útvary na hrdle děložním (cervikální polyp, ektropium),
• gynekologické záněty různé etiologie (cervicitis, endometritis, kolpitis),
• genitální léze (herpes genitalis, syfilis, ulcus mole, lymfogranuloma venerum, condyloma accuminatum),
• benigní útvary v pochvě a jejím okolí (fisury, eroze, atrofická kolpitida, endometrióza, carunculae uretrales),
• poruchy menstruačního cyklu (náhodná koincidence nebo spotting při HAK nebo IUD),
• maligní onemocnění (karcinomy hrdla děložního, endometria, pochvy a vulvy),
• traumatické příčiny (deflorace, poranění, corpus alienum, postkoitální dehiscence jizvy po vaginální hysterektomii),
• poruchy uložení gynekologických orgánů (dekubity poševních stěn při descensu pochvy či prolapsu dělohy),
• iatrogenní etiologie (caro luxurians, postradiační změny),
• krvácení v souvislosti s graviditou (deciduální polyp, abortus imminens, placenta praevia, předčasná děložní aktivita),
• krvácení při dislokovaném nitroděložním tělísku,
• nevhodné sexuální praktiky (fisting) nebo autoerotické předměty, piercing na genitálu partnerů, krvácení po análním styku (fisury, lacerace, hemoroidy).

---