Alergická rýma

Datum publikace: 1. 10. 2015

Rýma – klinický projev zánětu nosní sliznice různé etiologie

Rýma je onemocnění vyvolané zánětem nosní sliznice a existuje mnoho příčin, které tento zánět mohou vyvolat. Klasifikace a terminologie proto může vycházet z několika hledisek. Podle nejčastější příčiny můžeme rýmu rozlišovat na infekční (virová, bakteriální, mykotická) a neinfekční (alergická a nealergická). Alergickou rýmu pak můžeme rozlišovat na rýmu zprostředkovanou IgE protilátkami a rýmu bez IgE protilátek (nonIgE). Mezi neinfekční a nealergické se řadí rýmy profesionální, hormonální, vyvolané léky, iritační, alimentární, psychogenní, nealergické provázené eozinofilií (NARES), atrofické, idiopatické, přestože u některých z nich (profesionální, vyvolaná léky, alimentární) se mohou významně uplatňovat alergické mechanismy.

Alergická rýma patří k nejčastějším alergickým onemocněním a její prevalence stále stoupá. V různých regionech České republiky postihuje asi 5–25 % populace, u které velmi významně ovlivňuje kvalitu života, školní i pracovní výkonnost a společenské uplatnění. Navíc nejsou zanedbatelné náklady, které jsou na její léčbu vynakládány. Včasnou a komplexní léčbou však můžeme výrazně redukovat potíže způsobené tímto onemocněním.

Klasifikace alergické rýmy

Současná mezinárodní klasifikace doporučuje rozlišovat rýmy podle průběhu na intermitentní (trvající méně než 4 dny v týdnu a celkově kratší dobu než 4 týdny) a na rýmy perzistující (trvající déle než 4 dny v týdnu a celkově déle než 4 týdny). Podle intenzity se rozlišuje rýma lehká, která pacienta neomezuje v jeho běžných denních aktivitách a neruší jeho spánek. Středně těžká rýma již omezuje denní aktivity i spánek, ale správně zvolená léčba umožňuje pacientovi tyto potíže zvládnout. Jako těžká rýma je označována taková, která i při správně zvolené léčbě omezuje pacientovy denní pracovní anebo mimopracovní aktivity a ovlivňuje i kvalitu jeho spánku.

U pacientů s alergickou rýmou se klinicky manifestuje genetická dispozice tvořit ve zvýšené míře specifické protilátky ve třídě IgE (tato vlastnost je označována jako atopie) na alergeny v okolí alergika. Navození tvorby specifických protilátek opakovaným kontaktem s konkrétním alergenem u geneticky disponovaných jedinců se označuje jako senzibilizace. U takto senzibilizovaných jedinců vzniká ve sliznicích nosu, oční spojivky anebo nosohltanu působením alergenů bílkovinné povahy specifický alergický zánět. Ten se ve své časné fázi projevuje aktivací žírných buněk s uvolněním mediátorů časného alergického zánětu – nejvýznamnějším je v této fázi hlavně histamin. Postupně pak dochází k rozvoji chronického alergického zánětu, který je charakterizován hlavně zvýšeným zastoupením aktivovaných eozinofilních granulocytů a lymfocytů v postižené tkáni. Z mediátorů chronického alergického zánětu se vedle histaminu významně uplatňují i leukotrieny, prostaglandiny a další.

Klinické projevy

Alergická rýma se projevuje svěděním až palčivým pocitem v nose, narůstající nosní obstrukcí, vodnatou sekrecí z nosu, salvami kýchání, často i poruchou čichu. Příznaky mohou být u jednotlivých pacientů vyjádřeny různě intenzivně. K nosním příznakům se mohou přidávat i podobné projevy na sliznici spojivek (zarudnutí sliznice, svědění, pocit pálení, řezání a slzení), na sliznici nosohltanu (svědění patra, pálení až bolest v hrdle, pocit cizího tělesa v krku, dráždění k suchému kašli) i v oblasti středních dýchacích cest s projevy dráždivého kašle až počínajících astmatických symptomů.

Nejčastější alergeny vyvolávající alergickou rýmu

Pyly a vzdušné plísně

Pro pylovou alergickou rýmu je charakteristické, že se objevuje hlavně při slunečném, suchém a větrném počasí v období největších koncentrací příslušných pylů ve vzduchu. U většiny rostlin je vrcholné období jejich pylení většinou krátké, 2–3 týdny, ale jeho délka se může měnit vlivem aktuálních klimatických podmínek. Výjimkou je zřejmě nejvýznamnější alergen na našem území – pyly travin, které mají díky vysoké zkřížené přecitlivělosti mnoha druhů travin mnohem delší dobu pylení, a to i několik měsíců. Jejich pylová sezóna začíná vesměs v květnu a přetrvává až do září, někdy i října. Rovněž začátek pylové sezóny ostatních rostlinných druhů je velmi závislý na konkrétních klimatických podmínkách. Například pyly olše a lísky se začínají do vzduchu uvolňovat již s táním sněhové pokrývky v období od konce února do dubna, ale vzhledem k celkovému oteplování planety v některých letech – při rekordních denních i nočních teplotách – vyžadují někteří pacienti s přecitlivělostí na pyly těchto dřevin použití antialergických léků již v průběhu ledna.

V našich zeměpisných podmínkách se v ovzduší uplatňují nejdříve pyly dřevin. Jak již bylo výše uvedeno, mezi nejvčasnější patří olše a líska, následně, v průběhu března–června, se do ovzduší dostávají pyly břízy a dalších stromů a keřů. Období května–června je typické pro vysoké koncentrace pylu černého bezu a borovice a v červnu–červenci se pak setkáváme s vůní lípy. S celkovým oteplováním a včasným ústupem sněhové pokrývky a mrazivých dnů nabývají alergeny jarních stromů a keřů na stále větším významu a alergických projevů na tyto alergeny přibývá.

Zatím nejvýznamnějším pylovým alergenem v našich zeměpisných podmínkách jsou pyly travin (bojínek, jílek, lipnice, srha a další) a obilovin (hlavně žito, méně pšenice, ječmen), jejichž pyly jsou dominujícími alergeny v období května–srpna. Koncem léta a počátkem podzimu (srpen–říjen) se do ovzduší dostávají ve vysokých koncentracích pyly dalších bylin a plevelů (nejvýznamnější je u nás pelyněk, méně pak kopřiva, šťovík, přibývá však alergií na ambrozii, hlavně v jižních oblastech Moravy a Čech). S prodlužováním teplých slunečných a větrných dnů se pak může sezóna těchto pylů prodloužit i do listopadu. Všechny uvedené časové termíny jsou orientační a vycházejí z dlouhodobých statistických sledování.

Spory venkovních plísní (Alternaria, Cladosporium) se v ovzduší objevují od března až do podzimu s maximem koncentrací v období červenec–říjen.

O koncentraci pylových a plísňových alergenů v ovzduší pravidelně informuje pylová informační služba (PIS), která každý týden upřesňuje aktuální stav alergenů v ovzduší jednak cestou veřejných sdělovacích prostředků (televize, rozhlas, deníky), nebo je možno ji najít na internetových stránkách www.pylovasluzba.cz.

Roztoči

Patří k nejčastějším alergenům interiérů, bytového a domovního prostředí. Roztoči jsou mikroskopičtí členovci o velikosti asi jedné třetiny milimetru. V našich podmínkách jsou nejvýznamnějšími druhy Dermatophagoides pteronyssinus a Dermatophagoides farinae. Jako alergeny se uplatňují bílkoviny enzymatického charakteru, které se nacházejí v exkrementech a ve zbytcích rozpadlých těl roztočů. Optimální podmínky pro jejich život jsou teplota kolem 25 st. Celsia a vlhkost vzduchu 55–75 %. Živí se kožním odpadem lidského těla (odloupané částečky kůže, lupy) a dalším biologickým odpadem. Vzhledem k těmto skutečnostem je pochopitelné, že v bytových podmínkách se nejčastěji nacházejí v přikrývkách, polštářích, matracích, čalouněném nábytku, kobercích nebo plyšových tkaninách s vyšším vlasem. Přírodním zdrojem roztočů jsou hlavně ptačí hnízda (hlavně holubí, ale i slepičí). Některé literární zdroje uvádějí, že po roce používání polštářů/peřin bez vyprání tvoří roztoči, jejich exkrementy a zbytky těl až 10 % jejich hmotnosti.

Domácí zvířata

Velmi významným zdrojem alergenů v domácím prostředí jsou v bytech chovaná zvířata (průzkumy potvrzují, že v České republice se domácí zvířata vyskytují až ve 40 % domácností). Zvířecí alergeny mají velkou adherenci k povrchům (tato vlastnost je nejvýraznější u kočičích alergenů). Snadno ulpívají na nábytku, tkaninách, oděvech, „nalepují“ se i na částečky jemného bytového prachu a tím se stávají součástí vdechovaného aerosolu. U zvířecích alergenů je důležité si uvědomit několik nepříjemných skutečností. Vzhledem k jejich adherenci na površích mohou v bytovém prostředí přetrvávat dlouhou dobu (několik týdnů i měsíců) i po odstranění zvířat z bytu. Další „nepříjemnost“ je v tom, že alergické projevy se u alergika nemusí projevit hned po prvním kontaktu se zvířetem. Senzibilizace může trvat několik týdnů i měsíců, a když se klinicky projeví, je pro členy rodiny velmi obtížné se zvířete zbavit, protože se z něj v průběhu onoho období stal domácí mazlíček, či dokonce člen rodiny. Dalším předsudkem je to, že alergie domácích zvířat je způsobena hlavně chlupy a že chov tzv. „naháčů“ je pro alergiky bezpečný. Velmi významné alergeny domácích zvířat jsou obsaženy ve slinách, v moči, v potu, ve výměšcích mazových žláz a částečkách odloupané kůže. Na chlupech zvířat pak ulpívají a jejich prostřednictvím se v domácnostech roznášejí. Nejčastější a nejvýznamnější alergie vyvolávají kočky, psi, v poslední době pak i králíci, činčily a drobní hlodavci (morčata, křečci, potkani).

Méně častá, ale významná může být alergie na koně, která ve spojení s pylovou alergií může takto postiženým pacientům zcela zabránit věnovat se tak ušlechtilému „koníčku“, jako je jízda na koni.

Alergie může být způsobena i domácím chovem ptáků (holubů, slepic, ale i papoušků, andulek či kanárů), a to hlavně tím, že jejich peří a hnízda mohou být rezervoárem roztočů, kteří jsou jejich častými parazity.

Ostatní alergeny

V některých státech (např. v USA) patří k významným alergenům švábi, kteří v našich podmínkách nejsou tak častým alergenem, ale je možno je očekávat hlavně v domácnostech a restauračních a hotelových zařízeních s nižší hygienickou úrovní. Podobně se mohou uplatňovat volně žijící hlodavci (myši, krysy, potkani). Někdy se alergikům doporučuje chov akvarijních ryb – jako nerizikový, ale i zde se může stát, že se alergenem stane například krmivo pro rybičky (sušené dafnie), které může obsahovat roztoče a také alergeny schopné vyvolat zkříženou reakci u osob přecitlivělých na roztoče.

Tab. 1.: Pylový kalendář

Legenda: X – hlavní sezóna pylení, x – okrajové období pylové sezóny

Diagnostika v ambulanci praktického lékaře

Základní diagnózu alergické pylové rýmy provádí praktický lékař na základě anamnézy, která se opírá o rodinnou a osobní alergickou zátěž, typické sezónní klinické potíže a fyzikální vyšetření. Období klinických potíží je dobré porovnat s informacemi místní pylové informační služby o koncentraci pylů v ovzduší. Na základě těchto informací je možno již téměř přesně stanovit diagnózu.

Rodinná anamnéza je významným údajem, protože vloha pro atopii (specifickými IgE protilátkami nesená alergie) je geneticky fixovaná. Statistiky naznačují, že pokud ani jeden z rodičů není alergik, mají riziko, že budou mít alergické dítě, 10–15 %. Pokud má alespoň jeden z rodičů alergické onemocnění, je u jejich dětí riziko vzniku alergického onemocnění 20–30 %. Pokud jsou oba rodiče alergici, pak riziko stoupá na 50–60 %. Pokud oba rodiče trpí stejnou alergickou chorobou (např. alergickou rýmou na pyly), je riziko výskytu alergie na pyly u jejich potomka až 80 %. K rozvoji klinické manifestace alergie jsou samozřejmě zapotřebí nejen genetické vlohy, ale i zevní faktorůy – spouštěčůe které tuto klinickou manifestaci vyvolají. Poslední výzkumy lidského genofondu naznačují, že genetickou vlohu pro alergické onemocnění má téměř 60 % veškeré populace. Záleží pak jen na zevních podmínkách, zda je tato vloha klinicky manifestovaná. Bohužel naše životní prostředí se v posledních desetiletích výrazně mění – nárůst průmyslových polutantů, automobilových výfukových plynů, přesun obyvatel do měst s vysokou koncentrací obyvatel, stresujícím způsobem života, chemizací potravin, zvýšenou četností lehčích přechozených infekcí narušujících integritu ochranné slizniční bariéry a další vlivy. Jsou to samozřejmě změny k horšímu, a proto taky zaznamenáváme výrazný nárůst alergických onemocnění, hlavně s rozvojem přecitlivělosti na inhalační alergeny.

Osobní anamnéza vyžaduje pečlivé informace o počátku potíží, délce jejich trvání a identifikaci prostředí, ve kterém se hlavně projevují. Inhalační alergie se vesměs manifestují bezprostředně při kontaktu s příčinným alergenem – kontaktu se zvířecím alergenem při mazlení se zvířetem. Mnohdy však stačí pobyt v jedné místnosti se zvířetem nebo jen s jeho chovatelem i v úplně jiném prostředí, protože tyto alergeny může přenášet na svém oděvu či ve vlasech. Typický je sezónní výskyt potíží na pylové alergeny, který je vázán na vysokou koncentraci těchto alergenů ve vzduchu hlavně při sušším slunečném a větrném počasí. O koncentraci alergenů ve vzduchu podává velmi přesné informace pylová informační služba (viz odstavec Nejčastější alergeny). Alergie na roztoče se projevuje nejčastěji po začátku topné sezony (podzim–zima), kdy se v bytech intenzivněji víří částečky bytového prachu s navázanými roztočovými alergeny. U alergiků na roztoče se projevy rýmy zvýrazňují po ulehnutí do postele, ráno, když vstávají z postele, nebo při úklidu (vysávání a utírání prachu, převlékání či stlaní lůžkovin).

U pacientů s projevy alergické rýmy je potřeba cíleně se dotazovat na příznaky tlaku na prsou, nedostatečnosti dechu při větší fyzické zátěži či pískoty a dušnost, protože alergická rýma často předchází rozvoji průduškového astmatu.

Fyzikální vyšetření je velmi jednoduché (aspekce a auskultace), protože pacienti v období potíží mají velmi typické klinické projevy – zarudnutí spojivek, slzení, vodnatý výtok z nosu, rinolálii, projevují se kýcháním, častým třením nosu („alergický pozdrav“), ale i zarudnutím nosohltanu, škrábáním v krku, suchým pokašláváním. Vzhledem k tomu, že alergická rýma často předchází rozvoji průduškového astmatu (asi 40 % pacientů s alergickou rýmou má i projevy průduškového astmatu), je vhodné poslechově ověřit, zda nejsou slyšitelné expirační pískoty nebo dráždění ke kašli při usilovném výdechu.

Laboratorní vyšetření – vyšetřením relativního (nad 5 %) či absolutního (nad 0,350 × 10⁹/l) zastoupení eozinofilních granulocytů v diferenciálním rozpočtu a úrovně celkových IgE protilátek (nad 100–150 UI/ml) může kterýkoliv praktický lékař u sledovaného pacienta potvrdit alergický terén.

Na základě podrobné anamnézy, fyzikálního vyšetření a základního laboratorního vyšetření může praktický lékař téměř jistě stanovit diagnózu alergické rýmy. Pokud jsou projevy alergické rýmy mírné a dobře reagují na základní léčbu, je takový postup dostačující a nejsou potřebné vyšetření a léčba v odborných ambulancích.

Vyšetření specialistou – alergologem / klinickým imunologem nebo ORL specialistou – je potřebné v těch případech, kdy jsou klinické projevy rýmy středně těžké až těžké anebo základní protialergická léčba není dostatečně účinná. Vyšetření specialistou je indikováno rovněž při podezření na mechanickou či organickou překážku nebo chronický zánět v nosních průchodech či paranazálních dutinách (ORL specialista) nebo při podezření na možný rozvoj průduškového astmatu anebo při nejasné diagnóze (vyšetření alergologem / klinickým imunologem).

Specializované alergologické vyšetření je zaměřeno na potvrzení alergického terénu (vyšetření eozinofilů, celkového IgE, eozinofilového kationického proteinu – ECP –, cytologické vyšetření nosního sekretu) a na specifikaci přecitlivělosti pomocí kožních testů s definovanými standardizovanými alergeny anebo vyšetření specifických IgE protilátek vůči konkrétním alergenům. Dle potřeby je doplněno o funkční vyšetření dýchacích cest (rinomanometrie, spirometrie, bronchodilatační anebo bronchoprovokační testy, vyšetření vydechovaného NO, případně další vyšetření). V rámci diferenciální diagnostiky je někdy potřebné podrobné ORL vyšetření včetně rtg. či CT vyšetření paranazálních dutin nebo podrobné imunologické vyšetření.

Diferenciální diagnóza

Od alergické rýmy je potřeba odlišit především ataky infekční virové nebo bakteriální rýmy. U těchto typů rýmy bývají vesměs i jiné příznaky infekce (zvýšené teploty, spíše hlenová či hlenohnisavá sekrece, pozitivní bakteriologické vyšetření nosního sekretu, zvýšení CRP, leukocytóza).

Podobnými potížemi jako alergická pylová rýma se projevuje i nealergická rýma s eozinofilií (NARES), která však nemá sezónní výskyt a nelze u ní kožními testy a laboratorním vyšetřením zjistit atopickou vlohu a specifickou přecitlivělost.

Přestože typický klinický obraz a hlavně sezónní průběh, který se každoročně opakuje, téměř vylučují možnost záměny s rýmou jiné etiologie, často se setkáváme s případy, že praktický lékař léčí alergickou rýmu jako infekční, a dokonce širokospektrými antibiotiky, aniž by si podrobnou anamnézou a základním laboratorním vyšetřením etiologii potvrdil.

Léčba alergické rýmy v ordinaci praktického lékaře

Jako u všech onemocnění i u alergické rýmy se v rámci komplexní léčby uplatňují principy preventivní a terapeutické.

Preventivní opatření u alergie na pyly jsou zaměřena především na zamezení kontaktu pylů se sliznicemi nosu anebo na snížení koncentrace alergenů v okolí alergika. Tato opatření je možno uskutečnit jen v uzavřených prostorách (domácí prostředí, ložnice, kanceláře, dílny), kde je pomocí správně načasovaného větrání místností, použitím ochranných protipylových sítí v oknech, vybavením místností čističkami vzduchu, správným udržováním klimatizace možno zabránit průniku pylových alergenů z venkovního prostředí do těchto vnitřních prostorů. Ve venkovním prostředí je jediným účinným opatřením pravidelné ošetřování – kosení – travních ploch ve 2–3týdenních intervalech, tak aby bylo zamezeno vzrůstu travin, bylin a plevelů do jejich pylové zralosti, a zabránění vzniku divokých neošetřovaných rumisek, na kterých se nachází velké množství divoce rostoucích agresivních plevelů. Tato opatření jsou zvláště významná uvnitř a v těsném okolí sídlištní zástavby, protože mezi výškovými domy sídlišť není optimální proudění vzduchu, rozptylové podmínky jsou zhoršené a navíc je ovzduší poškozováno zvýšenou koncentrací automobilových výfukových plynů, jejichž zplodiny narušují ochrannou bariéru sliznic respiračního systému. Tím usnadňují průnik vzdušným alergenům do respiračního epitelu, kde vyvolávají alergické zánětlivé změny. Částice výfukových plynů (DEP) nejen narušují ochrannou bariéru sliznic, ale zachytávají se také na pylových zrnech, která narušují, a po dopadu na sliznici tak dochází k rychlejšímu vyplavení alergenů z takto narušených pylových zrn.

Preventivní opatření u alergie na roztoče jsou zaměřena hlavně na úpravu domácího prostředí alergika. V prostředí, ve kterém alergik často pobývá, by mělo být co nejvíce ploch a nábytku, které se dají utřít na vlhko, co nejméně koberců, čalouněného nábytku, závěsů, přehozů a plyšových textilií s vysokým vlasem. Pravidlem by mělo být praní lůžkovin 1× týdně ve vodě nad 60 st., ve 2–3týdenních intervalech důkladné vysátí matrací výkonným vysavačem s kvalitním HEPA filtrem. Významné snížení koncentrace roztočových alergenů dosáhneme použitím speciálních ochranných textilií na matrace, na polštáře a přikrývky, které neumožňují průnik roztočovým alergenům. Vhodné je časté větrání polštářů a přikrývek na sluníčku, ale i v průvanu nebo mrazu, protože je to prostředí, které roztoče ničí.

Nejvýznamnějším a nejúčinnějším preventivním opatřením u alergie na domácí zvířata je především nepořizovat domácí zvíře do domácnosti alergika, u kterého se již projevila alergie na jiný druh alergenu. U takového pacienta je mnohem vyšší pravděpodobnost, že u něj dojde k senzibilizaci i na alergeny domácího zvířete.

Medikamentózní léčba

Při medikamentózním ovlivnění alergického zánětu rozlišujeme léčbu úlevovou, léčbu protizánětlivou a specifickou alergenovou imunoterapii. Toto rozdělení je však spíše pomocné, umožňující lépe rozumět hlavnímu efektu konkrétního léčiva, protože velká část léčebných prostředků se uplatňuje více či méně jak účinkem úlevovým, tak i protizánětlivým a mnohdy i preventivním.

Dekongestiva

Jedná se o typické úlevové léky, které působí na sliznici nosu a spojivek téměř okamžitě – vyvoláním vazokonstrikce zmírňují místní prokrvení, zmenšují otok, místní svědění, pálení a bolestivost. Jedná se vesměs o adrenergní agonisty samotné nebo v kombinaci s antihistaminikem. Působí vesměs krátkodobě a neměly by být používány déle než 5–10 dnů pro riziko možného vyvolání medikamentózní rýmy. Ve formě kapek do očí jsou k dispozici např. Sanorin-Analergin, Spersallerg nebo Visine. Ve formě nosních kapek či sprejů se používají Sanorin, Sanorin-Analergin, Nasivin, Olynth, Otrivin, Vibrocil a další. Je možno využít i p. o. podávaných přípravků s prodlouženým účinkem (Clarinase repetabs, Aerinase), u kterých riziko medikamentózní rýmy nehrozí.

1. Antihistaminika

Tato léková skupina je v léčbě alergických onemocnění používána nejčastěji a uplatňuje se jako úlevový lék, ale novější generace těchto léků má i významné protizánětlivé účinky a je možno je používat i jako preventivní léky. Antihistaminika 1. generace (např. Dithiaden, Fenistil, Tavegyl) se používají dosud a uplatňují se především jako úlevové léky zmírňující svědění a pálení sliznic a kůže. Jejich efekt přetrvává 4–6 hodin a je spojen s větším či menším sedativním účinkem, který může být občas výhodný (podání na noc, zklidnění svědění u malých dětí apod.). Většinou však i pacient s alergií vyžaduje plně zachovanou aktivitu, pozornost, koncentraci pro výkon svého zaměstnání, pro studium apod., takže sedativní působení není přípustné nebo je značně obtěžující. V takových případech jsou mnohem výhodnější antihistaminika 2. generace (cetirizin, loratadin), která známe z širokého použití originálních přípravků (Zyrtec, Claritin) či četných generických výrobků (viz tabulka). Tyto přípravky již mají minimální sedativní účinek (i když i zde je nutno počítat s individuální vnímavostí pacientů), který je mnohonásobně nižší než u výše zmíněných léčiv 1. generace. Navíc se u antihistaminik 2. generace objevují významné protizánětlivé účinky, které zesilují jejich farmakologický efekt. Antihistaminika 2. generace jsou léky první volby jak u pacientů s akutní, tak perzistující alergickou rýmou. Protizánětlivý efekt, při zachovaném či ještě intenzivnějším protihistaminovém a protialergickém účinku, je ještě zvýrazněn u nejnovější skupiny antihistaminik (desloratadin, levocetirizin, fexofenadin, bilastin, rupatadin), která označujeme jako antihistaminika s imunomodulačním účinkem.

Tab. 2: Nejčastěji používané farmakologické přípravky používané k léčbě alergické rýmy

Antihistaminika jsou k dispozici jednak k systémovému perorálnímu použití ve formě kapek, roztoků či tablet, ale i k lokální aplikaci ve formě očních kapek či nosních sprejů (např. azelastin – Allergodil, levokabastin – Livostin) nebo kožních gelů (Fenistil gel). Obecně je možno říci, že lokálně aplikované formy používáme hlavně jako přechodně podávané úlevové léky nebo jako léky preventivní (aplikace léku do oční spojivky či nosu před odchodem do venkovního prostředí s větší koncentrací alergenů nebo před rizikovou činností – úklidem v prašném prostředí apod.). Výhodou je rychlý nástup jejich účinku, který se projevuje do několika minut po aplikaci. Celkově podávaná antihistaminika u sezónní pylové rýmy můžeme rovněž použít jako úlevové léky nárazově aplikované jen při potížích (především u náhodných a krátkodobě trvajících alergických potíží), ale při současných znalostech o alergickém zánětu, který skrytě probíhá jako minimální perzistující zánět po celou konkrétní pylovou sezónu s občasnou exacerbací, je výhodnější kontinuální pravidelné podávání po celou sezónu. Významně se tím sníží četnost a intenzita exacerbací.

2. Kromony

U alergické rýmy má stále významné místo kromoglykát dvojsodný (např. Cromohexal, Allergocrom) ve formě očních kapek a nosního spreje. Jedná se o přípravky, které se uplatňují především jako preventivní léky. Jejich efekt je založen na stabilizaci membrán žírných buněk a tím na zabránění uvolnění mediátorů alergického zánětu. Z této podstaty jejich působení je patrné, že jejich aplikace je nutná před spuštěním alergického zánětu, tzn. dříve, než alergik přijde do kontaktu s vnějšími alergeny, a jejich aplikace musí být častější (3–6× denně), aby se požadovaný efekt udržel. Jejich nevýhodou je tudíž nutnost časté aplikace a taky uvědomění si, že se jedná o léčiva hlavně preventivní, která u rozvinutých alergických potíží již nemají požadovaný efekt. Jedná se však o léčiva velmi bezpečná a dobře tolerovaná, takže při dodržení výše uvedených doporučení jsou to léky velmi užitečné.

3. Kortikosteroidy

Jedná se o nejúčinnější protizánětlivé léky, které u alergické rýmy používáme hlavně ve formě nosních sprejů. K dispozici je několik účinných molekul kortikosteroidů – beklometazon (např. Beclomet, Nasobec), budesonid (např. Rhinocort, Tafen, Tinkair), flutikazonpropionát (Alergonase), flutikazonfuroát (Avamys) či mometazonfuroát (Nasonex). Protizánětlivý účinek kortikosteroidů na nosní sliznici je velmi komplexní a odpovídá jejich obecným účinkům. Prostup těchto molekul z místa aplikace do systémového oběhu je minimální, u některých molekul zcela zanedbatelný (hlavně budesonid, flutikazon a mometazon), takže i nežádoucí systémové účinky jsou minimální nebo žádné. Rovněž u místně aplikovaných kortikosteroidů se doporučuje jejich kontinuální podávání, a to i u sezónních typů alergie, z důvodů již výše uvedených u antihistaminik. Jejich efekt je většinou dlouhodobý a stabilní, takže při udržovací léčbě vystačíme s podáváním 1× denně, výjimečně můžeme zvýšit dávku na 2× denně, jen u beklometazonu je potřeba aplikace 2× denně po celou dobu jeho používání. Pacienty je potřeba upozornit na to, že lokální kortikosteroidy nejsou léky úlevovými – jejich efekt se neuplatňuje ihned po aplikaci. Jejich účinek můžeme očekávat až po 2–3 dnech pravidelné aplikace.

Poslední novinkou v této skupině léčiv je kombinovaný přípravek Dymistin nosní sprej (kombinace antihistaminika s lokálním kortikosteroidem), ve kterém se spojují výhody obou farmakologických skupin – rychlý nástup účinku antihistaminika (azelastinu) a výrazný protizánětlivý efekt kortikosteroidu (flutikazonpropionátu).

Při zvláště těžkých projevech alergické rýmy jsme ke zklidnění potíží výjimečně nuceni použít i systémově účinkující kortikosteroidy ve formě tablet (např. Prednison, Medrol) nebo depotních injekčních preparátů. Jejich použití ponecháváme jen na stavy, které nereagují na žádnou jinou léčbu. Pokud však přistupujeme k jejich podání, měli bychom volit dávku dostatečně vysokou (např. 40–60 mg Prednisonu/den u dospělého pacienta). Délka podání se řídí klinickou odezvou na léčbu. Na našem pracovišti se nám osvědčilo podání výše uvedené nárazové dávky a po dosažení požadovaného efektu snižování o 10 mg denně, což nám umožňuje dostat alergický zánět co nejrychleji pod kontrolu a přejít na léky s menším množstvím nežádoucích účinků.

Antileukotrieny

Tyto léky se používají v léčbě alergické rýmy především u pacientů s perzistujícím průduškovým astmatem současně s ostatními léčebnými prostředky k léčbě alergické rýmy (antihistaminika, topické steroidy), jejichž efekt při ovlivnění symptomů rýmy zvyšují. Samostatně se k léčbě alergické rýmy nepoužívají.

Specifická alergenová imunoterapie (SAIT)

Jedná se o jedinou kauzální léčbu alergického zánětu, která je ve své podstatě známá již velmi dlouho jako hyposenzibilizační léčba, ale v posledních letech dochází ke stále přesnějším poznatkům o mechanismech jejího působení a ke zvyšování účinnosti alergenových vakcín. Za hlavní mechanismus účinku SAIT je považován zásah do regulační cytokinové sítě, jehož výsledkem je potlačení alergického zánětu navozením zvýšené aktivity regulačních T-lymfocytů, snížením tvorby specifických IgE protilátek a navozením zvýšené tvorby obranných IgG protilátek, které blokují účinek již vzniklých specifických „alergických“ IgE molekul. Prostřednictvím těchto změn dochází k aktivaci tělu vlastních obranných mechanismů proti rozvíjejícímu se alergickému zánětu.

V současné době je k dispozici velké množství důkazů poskytovaných kontrolovanými studiemi o účinnosti podkožně aplikovaných alergenových vakcín (injekční subkutánní formy) i vakcín, které se aplikují na sliznici pod jazyk (kapkové nebo tabletové sublinguální formy). Moderní vakcíny jsou charakterizované váhovým množstvím hlavních alergenů, které se nachází v 1 ml alergenové substance (nebo 1 tabletě), a jednotkami biologické účinnosti, která je ověřována na skupinách definovaných pacientů. Našim pacientům jsou k dispozici injekční i sublinguální (kapkové i tabletové) formy alergenových vakcín zahraničních výrobců. Léčba alergenovou imunoterapií je vázána na předpis specialisty (alergologa / klinického imunologa). Je prokázáno, že SAIT je účinnou léčebnou metodou při léčbě alergie na jed blanokřídlého hmyzu (injekční formy) a na alergickou rinokonjunktivitidu a lehčí formy průduškového astmatu, které jsou vyvolané pyly rostlin, roztoči, zvířecími alergeny nebo plísněmi. První příznivé účinky SAIT mohou pacienti pozorovat již po 6–12 měsících léčby ve smyslu zmírnění projevů alergických potíží a snížení potřeby úlevové a protizánětlivé léčby.

Ostatní způsoby léčby pylové alergické rýmy

Mezi pacienty se můžeme doslechnout a ve společenských časopisech dočíst o dalších možných způsobech léčby alergie. Můžeme se setkat s reklamou na přípravky, které zaručeně potlačí či zcela odstraní alergické potíže. Z různých léčebných metod má své opodstatnění zřejmě jen akupunktura, jejíž aplikace přechodně zmírňuje klinické projevy alergie. Při kontrolovaných studiích s homeopatiky nebyl potvrzen statisticky významnější efekt jejich použití ve srovnání s placebem. U potravinových doplňků (potraviny pro zvláštní výživu) jsou doloženy pouze atesty, které dokládají jejich neškodnost, nikoliv jejich účinnost. V kontrolovaných studiích, pokud byly provedeny, nevykazovaly tyto přípravky statisticky významnější účinek než placebo, se kterým byly srovnávány.

Závěr

Alergická rýma nepatří k závažným chorobám, které by vedly ke smrti pacienta, ale svou vysokou prevalencí v naší populaci patří k chorobám značně ovlivňujícím kvalitu života – pracovní, studijní, společenské a zájmové činnosti pacientů. Správně, včas a dostatečně léčená alergická rýma, která je pod léčebnou kontrolou, umožňuje pacientovi vykonávat veškeré činnosti bez potřeby jakýchkoliv omezení a navíc je i prevencí rozvoje jiných, závažnějších alergických onemocnění, jakým je například průduškové astma. V současné době máme velmi širokou škálu účinných prostředků, léků a léčebných postupů, kterými můžeme tuto dobrou kontrolu uskutečnit.

doc. MUDr. Jaromír Bystroň, CSc.
třída Svornosti 14, Olomouc, 779 00
e-mail: jaromir.bystron@tiscali.cz

---