Volná fibula v rekonstrukci dolní čelisti, kde jsou její přednosti a kde nevýhody?

Od doby prvního přenosu vaskularizované fibuly uplynulo již více než 35 let. Za toto období se odběr volné fibuly stal velmi preferovaným v rekonstrukci rozličných defektů nejen na dolních končetinách, ale i v oblasti obličeje.

V článku prezentujeme kazuistiku pacienta se ztrátou dolní čelisti pro tumor, kde možnost přenosu vaskularizované fibuly v rekonstrukci vzniklého defektu byla nejen kosmeticky, ale i funkčně vhodnou metodou volby.

Klíčová slova:
volná fibula, mikrochirurgie, obličej

Úvod

První přenos vaskularizované fibuly byl proveden v roce 1975 (Taylor et al. 1975). Tehdy Taylor využil volného kostního transferu k řešení defektu v oblasti dolní končetiny. V následujících letech byla snaha zdokonalit tuto techniku a kompozitně odebírat kost i měkké tkáně z jednoho donorského místa. Průkopníci v kompozitní rekonstrukci byli Chen a Yan (Chen et Yan 1983). Teprve v roce 1989 se objevily první literární zmínky o použití vaskularizované fibuly v řešení defektů v oblasti tváře a dolní čelisti. Hlavní investigátor v této oblasti byl Hidalgo (Hidalgo 1989). V dnešní době se již přenos vaskularizované fibuly ať již samostatné nebo s měkkými tkáněmi stal zavedenou metodou v rekonstrukci defektů v oblasti dolní čelisti.

Kazuistika

V kazuistice popisujeme případ muže, u kterého byla pro spinocelulární karcinom provedena v lednu 2000 resekce tumoru části jazyka a spodiny dutiny ústní. Následovaly konkomitantní chemoterapie a radioterapie dolní čelisti a spodiny dutiny ústní. V roce 2001 a 2002 byly provedeny opakované operační revize postiradiačních nekróz a osteomyelitidy dolní čelisti, nicméně bez nálezu recidivy tumoru. V roce 2007 byla pacientovi diagnostikována recidiva tumoru v dutině ústní. Na CT nebyly prokázány blízké ani vzdálené metastázy tumoru. V minulosti byl pacient ozářen již 60 Gy, proto další radioterapie nebyla možná. Vzhledem k výše uvedeným skutečnostem bylo konsenzuálně rozhodnuto a přistoupeno k resekci tumoru spodiny dutiny ústní včetně resekce pravé strany dolní čelisti až do zdravé kosti nepostižené osteomyelitidou a postiradiační nekrózou a současnou rekonstrukcí dolní čelisti volnou fibulou s kožním ostrovem, který současně kryl defekt měkkých tkání v dutině ústní po resekci tumoru (obr. 1, 2).

Gray Louis Harold (1905–1965) – britský lékař. Věnoval se převážně účinku záření na biologické systémy. Mimo jiné definoval jednotku dávky záření, která byla později zapsána do mezinárodní soustavy jednotek SI pod jeho jménem Gray – Gy.

(Zdroj informací: archiv redakce)

Fibula byla ošetřena osteosyntézou dvěma AO dlahami (obr. 3). Mikrochirurgicky byly provedeny anastomózy cév laloku (a. + v. peronea) arteriálně end-to-end s a. thyroidea superior vpravo, žilně end-to-side s v. jugularis interna.

Adjuvantně byl chirurgický výkon doplněn o další chemoterapii tři týdny po resekci nádoru a uzavření tracheostomie. Za následujících šest měsíců došlo ke spontánnímu zmenšení kožního ostrovu fibuly tak, že bylo možno provést aplikaci osteointegrovaného implantátu do původní levé části dolní čelisti a zároveň provést protetické ošetření protézou nasazenou na dolní čelist a fixovanou na osteointegrovaný implantát. Fotografie pacienta před a po výkonu je znázorněna na obr. č. 4.

Diskuse

Základní arteriální zásobení vaskularizované fibuly se odvozuje od peroneální tepny, kterou většinou doprovází dvě konkomitantní žíly (Lohan et al. 2008). V závislosti na deficitu a potřebě měkkých tkání, může být s kostí odebrána také kůže a sval (m. soleus). Místo arteriální anastomózy je variabilní – nejčastěji je používána první větev a. carotis externa, a. thyroidea superior s anastomózou end to end eventuelně a. carotis externa přímo s typem anstomózy end to side. Jako žilní odvod je volena většinou retromandibularis nebo jiný přítok v. jugularis interna, nebo je tato žíla využita k anstomóze end to side přímo.

Cílem rekonstrukčního výkonu v oblasti dolní čelisti by mělo být odstranění deficitu, které přináší samotné postižení. Mandibulární vady vedou často k abnormalitám v řeči, poruše žvýkání, příjmu potravy a pochopitelně také ke kosmetické stigmatizaci. Tedy rekonstrukce v této oblasti by měla vést ke zlepšení řeči, k rekonstrukci funkční čelisti, která po kompletizaci denticí umožňuje také adekvátní skus a tedy i příjem potravy. Mezi osteokutánními laloky využívanými v rekonstrukci dolní čelisti (paraskapulární volný lalok, přední lopata kosti kyčelní) má přenos volné fibuly zvláštní postavení.

Hlavní indikace k přenosu volné fibuly jsou sekundární rekonstrukce po traumatickém postižení, infekční onemocnění (osteomyelitis), nádorové onemocnění, či vrozené vývojové vady (Aydin et al. 2004). Je jednoznačně preferován při řešení rozsáhlejších defektů a v případě, kdy je v rekonstrukci potřeba více než 10 centimetrů kosti (Ferri et al. 1997).

Výhodou použití volné fibuly v rekonstrukci defektů dolní čelisti je zejména možnost kompozitní rekonstrukce (kost + měkké tkáně) za použití pouze jednoho dárcovského místa. Délka odebrané kosti může být až 25–30 cm. Krevní zásobení fibuly je intraoseální a segmentální, což umožňuje provedení osteotomie a následnou remodelaci tvaru dle potřeb defektu. Obě místa – donorské i recipientní jsou dostatečně daleko, což umožňuje simultánní práci dvou týmů. Výsledkem je výrazné zkrácení operačního času.

Rekonstrukce pomocí vaskularizované fibuly má také řadu limitací a z toho vyplývajících kontraindikací. Mezi nejdůležitější problém patří přítomnost periferního cévního onemocnění (ischemická choroba dolních končetin) a poté i dominantní cévní zásobení bérce přes a. peronea (a. peronea magna). Proto je nutno předoperačně provést angiografii nebo CT angiografii. Kosmetický efekt v oblasti bérce po odběru také není nezanedbatelný, zvláště pokud se odebírá širší kožní část laloku v distální části, kterou je nutno posléze krýt dermoepidermálním štěpem. U cca 10 % pacientů poté dochází ke vzniku flekční kontraktury palce eventuelně druhého prstce na základě zjizvení svalové části m. flexor hallucis longus eventuelně m. flexor digitorum longus, které se na fibulu upínají a které je nutno při výkonu od fibuly oddělit.

Obecně se dá říci, že dlouhodobé výsledky (kosmetické, funkční) při použití vaskularizované fibuly jsou poměrně dobré. Hidalgo, jeden ze zakladatelů této techniky v rekonstrukci defektu dolní čelisti, se zaměřil také na dlouhodobé výsledky svých pacientů (Hidalgo et Pusic 2002). Celkem v průběhu 90. let minulého století operoval 82 pacientů. U těchto pacientů bylo sledováno několik parametrů (estetický efekt, funkční výsledek, kostní resorpce štěpu a morbidita dárcovského místa). Excelentního výsledku bylo dosaženo u 55 % pacientů, 20 % pacientů bylo s dobrým a 25 % pacientů s horším výsledkem.

Závěr

Použití vaskularizované fibuly představuje velmi náročnou, ale zároveň výhodnou mikrochirurgickou techniku v rekonstrukci a krytí defektu v oblasti dolní čelisti. Základem je kvalitní předoperační screening, zaměřený zejména na kvalitu cév dolní čelisti. Morbidita odběrového místa je v případě této techniky přijatelná.

MUDr. Břetislav Lipový

Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie

Fakultní nemocnice Brno

Jihlavská 20

625 00 Brno

e-mail: blipovy@fnbrno.cz