Litotrypse rázovou vlnou versus ureteroskopie při léčbě ureterolitiázy: prospektivní hodnocení výsledků uváděných pacienty

Cíl:
Srovnání výsledků léčby uváděných pacienty (PRO) s objektivními výsledky litotrypse rázovou vlnou (SWL) a ureteroskopie (URS) při léčbě konkrementů v močovodu (UC).

Metody:
Prospektivně jsme hodnotili data 160 po sobě jdoucích pacientů, kteří podstoupili SWL (n = 65) nebo URS (n = 95) v rámci léčby jediného RTG kontrastního konkrementu v močovodu o velikosti 4–15 mm. Pacientům léčeným pomocí URS byl po dobu dvou týdnů rutinně ponechán zavedený 6Fr double-J stent. PRO jsme hodnotili pomocí nevalidovaného dotazníku, který vyplnil sám pacient. Dotazník hodnotí celkovou spokojenost a PRO v celkem čtyřech doménách (bolestivost, hematurie, mikční symptomy a délka intervalu do návratu k běžným činnostem) a ochotu pacienta podstoupit znovu stejný výkon. Abychom zabránili potenciálnímu zkreslení v důsledku nesourodosti předoperačních parametrů mezi jednotlivými skupinami, provedli jsme korekci struktury dat pomocí propensity skóre. Dále jsme srovnávali míru úplného odstranění konkrementů (SFR) a výskyt komplikací.

Výsledky:
SFR po první době SWL činila 61,5 %, po druhé době 81,0 % a po třetí době 93,5 %. Po URS byla zaznamenána 100% SFR, což je významně lepší výsledek než po třetí době SWL (p = 0,023). Výskyt komplikací byl u obou technik srovnatelný. Korekce struktury dat pomocí propensity skóre prokázala, že celková spokojenost pacientů byla ve všech skupinách srovnatelná, zatímco pacienti po SWL uváděli významně lepší PRO v doménách výskytu mikčních symptomů a návratu k běžným aktivitám (p ≤ 0,05 pro všechny). Pacienti z obou skupin se nelišili v názoru na opakování této procedury.

Závěr:
Navzdory významně vyšší SFR po URS byla spokojenost pacientů s oběma metodami srovnatelná. Pacienti po SWL navíc uváděli lepší PRO v doménách výskytu mikčních symptomů a návratu k běžným aktivitám než pacienti po URS. Při volbě terapeutických metod pro léčbu ureterolitiázy je tedy vhodné kromě objektivních výsledků léčby zohlednit rovněž subjektivní výsledky uváděné samotnými pacienty.

Klíčová slova:
litotrypse rázovou vlnou, spokojenost, ureteroskopie, ureterolitiáza

Úvod

Litotrypse rázovou vlnou (shock wave litho­tripsy – SWL) i ureteroskopie (ureteroscopic surgery – URS) jsou modalitami léčby první volby u pacientů s ureterolitiázou (ureteral calculi – UC), kteří vyžadují odstranění konkrementu [1]. Volba léčby závisí na vlastnostech konkrementu, preferenci pacienta i zkušenosti lékaře ­[1–5]. SWL se vzhledem k nízké míře výskytu komplikací a neinvazivní povaze volí jako první terapie při léčbě konkrementů o velikosti < 10 mm, ale i ≥ 10 mm [6,7]. Díky technickým pokrokům v endoskopii a v designu litotryptorů má ureteroskopie vyšší šanci na odstranění litiázy během jediného výkonu [8,9].

Studie zaměřující se na léčbu ureterolitiázy obvykle analyzují výsledky těchto dvou modalit z objektivního hlediska pomocí parametrů, jako jsou např. míra odstranění litiázy (SFR) a výskyt komplikací [8–10]. Pouze minimum studií však zkoumá spokojenost pacientů s léčbou z hlediska jejich subjektivního vnímání výkonu. V současné době si získává pozornost koncepce hodnocení výsledků uváděných pacientem (patient-reported outcome – PRO) jako kritérium pro volbu vhodné léčby [11]. Studie zabývající se PRO mají zásadní význam pro stanovení optimální léčby ureterolitiázy.

V této studii hodnotíme PRO a objektivní výsledky u pacientů s UC, kteří podstoupili SWL nebo URS.

Materiál a metody

Téma a design studie

Prospektivně jsme hodnotili data 160 po sobě jdoucích pacientů, kteří podstoupili v období od června 2009 do června 2011 SWL (n = 65) nebo URS (n = 95) v terciárním centru v rámci léčby jediného RTG kontrastního konkrementu v močovodu o velikosti 4–15 mm. Pacienti s vícečetnými konkrementy, RTG nekontrastními konkrementy, strikturou močovodu, infekcí močových cest spojenou s febriliemi a stentem zavedeným z důvodu těžké koliky před SWL/URS byli ze studie vyřazeni.

Abychom mohli posoudit efekt výhradě jedné ze dvou studovaných modalit (URS nebo SWL) na pacienta a výsledek této léčby, nebyla pacientům současně podávána žádná medikace v podobě alfa-blokátorů, jež by mohly mít vliv na průchod konkrementu nebo bolestivost po SWL [12,13] nebo na symptomy související se zavedením stentu po URS [14,15]. Metoda léčby byla stanovena na základě pacientovy volby poté, co mu byly podrobně vysvětleny všechny benefity, nevýhody a komplikace spojené s oběma modalitami. Protokol studie byl schválen Institutional Review Board.

Při první návštěvě lékaře podstoupili všichni pacienti CT vyšetření bez použití kontrastní látky. Velikost kamene byla definována jako délka v největším průměru po 3–4násobném zvětšení na zobrazovacím systému užívaném v našem centru [16].

In situ SWL se prováděla ambulantně pomocí zařízení čtvrté generace Storz Modulith SLK (Karl Storz, Německo). Pro lepší snášenlivost procedury pacienty bylo napětí zařízení nastaveno na 12–13 kV s aplikací 3 500–4 000 rázových vln. Výsledek léčby a odchod konkrementu byl obvykle hodnocen týden po SWL pomocí prostého RTG snímku ledvin, močovodu a močového měchýře s/bez CT. V případě, že byla při kontrolním vyšetření přítomna reziduální litiáza, byla SWL opakována. Pakliže ani po dvou nebo třech dobách SWL nedošlo k rozdrcení kamene, byl pa­cient informován o možnosti záchranné SWL nebo URS. Terapeutická modalita byla zvolena na základě pacientovy preference.

URS prováděli dva operatéři pomocí 8/9,8Fr 12° semirigidního ureterorenoskopu (Richard Wolf, Německo). Výkon se prováděl v celkové anestezii. Při litotrypsi byl užit holmium:YAG laser (Coherent Medical Systems, CA, USA) při 1 J a 5 Hz. Po rozdrcení konkrementu byly fragmenty pod přímou zrakovou kontrolou odstraněny pomocí košíčku. Na konci výkonu byl rutinně zaveden 5Fr ­double-J stent. Všichni pacienti byli propuštěni první pooperační den. Stent byl odstraněn v lokální anestezii dva týdny po operaci. Kompletní odstranění litiázy bylo definováno jako absence jakýchkoli viditelných fragmentů při konečném CT vyšetření, které bylo provedeno v případě absence patrného konkrementu při prostém RTG snímku ledvin, močovodu a močového měchýře po SWL, a dva týdny po URS. V rámci hodnocení komplikací byla zjišťována potenciální přítomnost poranění nebo perforace močovodu, steinstrasse a sepse. Po operaci byli pacienti instruo­váni k užívání perorálního analgetika (Ultracet) v případě nutnosti.

Vyšetření

PRO jsme hodnotili pomocí nevalidovaného dotazníku, který vyplňovali sami pa­cienti, a to konkrétně pacienti s kompletně odstraněnou litiázou po třetí době SWL nebo pacienti s reziduální litiázou i po třech dobách SWL (definováno jako selhání SWL) během kontrolní návštěvy anebo pacienti dva týdny po URS (v den odstranění stentu).

Speciálně navržený dotazník zjišťuje celkovou spokojenost pacienta (škála zahrnující pět možností: velmi spokojený, spokojený, přijatelný výsledek, nespokojený, velmi nespokojený) odpovídají stupňům 1 (velmi spokojený) až 5 (velmi nespokojený) a PRO ve čtyřech doménách (bolestivost (5 možností), hematurie (4 možnosti), mikční symptomy (4 možnosti), a délka intervalu do návratu k běžným aktivitám (5 možností) a ochota pacienta podstoupit ten samý výkon znovu ­(­ano­/­ne) (viz graf 1). Tyto čtyři domény jsme navrhli na základě podrobného pohovoru se čtyřmi pacienty z obou skupin, zejména s přihlédnutím na příčinu spokojenosti/nespokojenosti s léčbou.

Statistická analýza

Pro účely statistické analýzy byl užit Fisherův exaktní nebo chí-kvadrát test, pomocí nichž jsme srovnávali kategorické proměnné v obou skupinách. Pro srovnání spojitých proměnných jsme užili Studentův T-test. Korekce struktury dat pomocí propensity skóre je metodologie užívaná pro nezkreslený odhad účinku léčby ve statistické analýze pozorovacích dat [17]. Abychom zabránili potenciální chybě v důsledku nesourodosti předoperačních para­metrů mezi jednotlivými skupinami, provedli jsme rovněž korekci struktury dat pomocí propensity skóre mnohočetnou regresní analýzou zahrnující věk pacienta, pohlaví, lokalizaci konkrementu, velikost konkrementu a předoperační VPS na modelu. Všechny statistické analýzy byly dvojrozměrné, p < 0,05 bylo definováno jako statisticky významné. Pro všechny analýzy jsme užívali SAS software, verze 9.2 (SAS institute, Cary, NC).

Výsledky

Parametry jednotlivých pacientů jsou zobrazeny v tab. 1. U pacientů léčených pomocí SWL byla litiáza častěji lokalizována v proximálním močovodu. U pacientů podstupujících URS bylo zaznamenáno významně vyšší předoperační skóre na škále bolestivosti. SFR po první době SWL činila 61,5 %, po druhé době činila 81,0 %, po třetí 93,5 % a po čtvrté a více dobách 95,2 % (tab. 2). Čtyři pacienti, u nichž nedošlo ani po třetí době SWL k fragmentaci konkrementů, si jako další léčbu zvolili opět SWL. U jednoho z nich došlo po pěti dobách SWL konečně k úplnému odstranění litiázy a další tři si po čtvrté/páté SWL zvolili záchrannou URS. Průměrná doba do odstranění litiázy pomocí SWL činila 13,1 dnů (3–38 dnů). Po URS byla zaznamenána 100% SFR, což je významně lepší výsledek než po třetí době SWL (p = 0,023). Žádný pacient léčený pomocí URS nemusel podstoupit doplňující léčbu. Výskyt komplikací byl v obou skupinách srovnatelný. U šesti pacientů podstupujících URS došlo k poranění sliznice močovodu (p = 0,082) a u dvou pacientů léčených pomocí SWL byl zaznamenán výskyt steinstrasse (p = 0,164). Mimo výše uvedené nebyl zaznamenán žádný výskyt komplikací. Perorální analgetika užívalo 47 pacientů (72,3 %) po SWL a 72 pacientů (75,8 %) po URS (p = 0,620).

Celková spokojenost pacientů s výkonem byla v obou skupinách srovnatelná (graf A). S výkonem bylo „velmi spokojeno“ 33,3 % pacientů léčených pomocí SWL a 32,6 % pacientů léčených pomocí URS. Podíl „nespokojených“ nebo „velmi nespokojených“ pacientů činil 6,3 % ve skupině pacientů léčených pomocí SWL (25 % z důvodu bolestivosti, 25 % z důvodu makroskopické hematurie a 50 % z důvodu délky intervalu do návratu k běžným činnostem) a 1,1 % ve skupině pacientů léčených pomocí URS (100 % z důvodu bolestivosti) (p = 0,083). Skóre celkové spokojenosti pacientů bylo v obou skupinách srovnatelné (tab. 3; p = 0,847). Z celkem 25 pacientů, u nichž jedna doba SWL neumožnila kompletní odstranění litiázy, bylo 15 pacientů „velmi spokojeno“ nebo „spokojeno“ po odstranění konkrementů při opakovaných dobách SWL a pouze tři pacienti uvedli, že jsou „nespokojeni“ nebo „velmi nespokojeni“.

Tab. 3 uvádí srovnání výsledků uváděných pacienty (PRO) ve čtyřech doménách. Zatímco PRO v doméně bolestivosti se mezi oběma skupinami nelišily, pacienti po SWL uváděli významně lepší PRO v doménách hematurie, mikčních symptomů a délky intervalu do návratu k běžným činnostem než pacienti po URS. Celkem 64,6 % pacientů léčených pomocí SWL a 51,6 % pacientů léčených pomocí URS bylo ochotno podstoupit stejnou proceduru znovu (p = 0,102). Analýza korekce struktury dat pomocí propensity skóre prokázala podobné výsledky. Ačkoli celková spokojenost byla v obou skupinách srovnatelná (graf 1B), PRO pro mikční symptomy a délku intervalu do návratu k běžným činnostem byly významně lepší u pacientů po SWL (tab. 3).

Diskuze

S ohledem na objektivní SFR dosahovala v naší studii URS lepších výsledků než SWL. SFR po SWL a URS byla srovnatelná s jinými studiemi: 50–86 % po SWL ­[8–10,18] a 76,8–100 % po URS [8–10,19]. Obě techniky byly spojeny s přijatelnou mírou výskytu komplikací, konzistentní s dalšími studiemi [1,19]. Domníváme se, že obě metody lze při léčbě většiny konkrementů v močovodu provádět bez významnějších komplikací. Naše výsledky ukazují, že PRO nemusí automaticky korelovat s úspěšností léčby. Ačkoli URS byla spojena se 100% SFR a okamžitým odstraněním litiázy, spokojenost pacientů byla srovnatelná u obou technik (graf 1).

U pacientů podstupujících SWL byly zaznamenány významně lepší PRO v následujících třech doménách: makroskopická hematurie, mikční symptomy a délka intervalu do návratu k běžným činnostem (tab. 3).

Je zajímavé, že PRO v doméně bolestivosti byly v obou skupinách srovnatelné, ačkoli kompletní odstranění litiázy vyžadovalo v případě SWL přibližně 13 dnů. Domníváme se, že hlavní příčinou tohoto výsledku je výskyt symptomů souvisejících se zavedením ureterálního stentu po URS. Ureterální stenty mohou vyvolávat bolest v boku nebo dolní části břicha, mikční sympto­my, a omezovat tak běžné činnosti pacienta, čímž přispívají ke zhoršení kvality jeho života [20,21].

Navíc ačkoli SWL vyžaduje poměrně delší interval do kompletního odstranění konkrementů, částečná fragmentace litiázy pravděpodobně usnadňuje průtok moči (skrze fragmentované kameny), díky čemuž dochází k úlevě symptomů.

Podobné závěry jsme potvrdili v analýze korekce struktury dat pomocí propensity skóre, a proto se domníváme, že naše výsledky nejsou důsledkem rozdílných para­metrů (před léčbou) v obou skupinách.

Spokojenost pacientů po léčbě ureterolitiázy pomocí SWL a URS již dříve hodnotilo několik dalších studií [22,23], výsledky jsou však rozporuplné. Peschel et al [22] např. uvádějí, že URS je lepší pro léčbu konkrementů v distálním močovodu než SWL. V jejich studii umožňovala URS významně rychlejší odstranění litiázy a vyžadovala méně časté opakování výkonu. Autoři této studie zdůrazňují délku intervalu do kompletního odstranění litiázy jako rozhodující faktor spokojenosti pacientů. Je třeba zdůraznit, že většina pacientů podstupujících SWL v této studii byla léčena pomocí litotryptorů první generace (využívajících technologii „spark gap“) v celkové nebo epidurální anestezii.

Pearl et al [23] naopak uvádějí, že SWL je lepší při léčbě konkrementů v distálním močovodu než URS. V této studii byli pa­cienti velmi spokojeni s oběma procedurami, SWL však byla spojena s významně menší incidencí hematurie, bolesti v boku a dysurie a rovněž s rychlejší rekonvalescencí. V tomto kontextu odpovídají naše výsledky zjištěním Pearla et al.

Jedním z možných důvodů, proč naše výsledky ukazují příznivější skóre PRO při léčbě pomocí SWL, je skutečnost, že pacienti podstupující SWL byli léčeni pomocí elektromagnetického litotryptoru bez jakékoli sedace nebo anestezie, což je spojeno s významně menší bolestivostí než léčba pomocí litotryptorů první generace (využívajících technologii „spark gap“).

Pacienti léčení pomocí SWL se tak mohli rychleji vrátit k běžným činnostem než pacienti léčení pomocí URS (tab. 3). Co je ještě důležitější, žádný z pacientů léčených pomocí SWL se nemusel potýkat s dyskomfortem v důsledku zavedení ureterálního stentu, díky čemuž pacienti uváděli větší spokojenost v doménách makroskopické hematurie, mikčních symptomů a návratu k běžným činnostem.

Pouze 3 z 25 pacientů v naší studii, u nichž nebyla litiáza odstraněna během jediné doby SWL, byli s léčbou „nepokojeni“ nebo „velmi nespokojeni“. Tyto výsledky podporují naši hypotézu. Dřívější studie prokázaly, že nekomplikovanou URS lze bezpečně provádět i bez rutinního zavádění stentu [24,25]. Vzhledem k tomu, že naše výsledky prokázaly, že rutinní zavádění stentu po URS významně snižuje spokojenost pacientů, by bylo vhodnější praktikovat selektivnější přístup k zavádění stentu.

Jsme si vědomi skutečnosti, že naše studie má nerandomizovaný design, což může mít vliv na SFR po SWL, neboť průchod fragmentů po SWL závisí na čase. Náš sledovací protokol po SWL byl založen na praktice rychlého odstranění UC s cílem úlevy symptomů a prevence zhoršení renální funkce.

Rutinní zavádění ureterálního stentu po dobu dvou týdnů může být faktorem, který zhoršuje mikční symptomy u pacientů po URS. A přestože jsme užívali předem stanovený písemný protokol pro poskytování stejných informací všem pacientům (a minimalizovali tak roli preferencí urologa), tyto informace nemusí umožňovat všem pacientům učinit plně informované rozhodnutí.

Ve skutečné klinické praxi však zjistíme, že randomizace léčebných metod je u pacientů s odlišnými preferencemi a symptomy různé závažnosti velmi obtížná. Abychom minimalizovali potenciální zkreslení v důsledku nerandomizovaného protokolu, zahrnovaly naše výsledky analýzu korekce struktury dat pomocí propensity skóre.

Navzdory těmto možným limitacím jsme přesvědčeni, že naše výsledky týkající se PRO a objektivních parametrů léčby poukazují na význam subjektivní spokojenosti pacienta jako jednoho z aspektů při volbě léčby ureterolitiázy.

Závěr

Celkově byli pacienti stejně spokojeni s oběma metodami – SWL i URS. Pacienti po SWL uváděli lepší PRO v doménách mikčních symptomů a délky intervalu do návratu k běžným činnostem. Rutinní zavádění ureterálního stentu po URS však nelze vyloučit jako faktor, který potenciálně zhoršuje mikční symptomy u pacientů po URS. Naše výsledky ukazují, že při hodnocení metod pro léčbu UC je vhodné vedle objektivních výsledků léčby zohledňovat rovněž PRO. Před stanovením optimální terapeutické metody UC je nutné provedení dalších studií.

S. W. Lee

Department of Urology,

Hanyang University Guri Hospital,

249-1 Gyomun-dong,

Guri 471-701

Korea

swleepark@hanyang.ac.kr