Roboticky asistované a laparoskopické urologické operační výkony ve Spojených Státech: současný stav

Overview

Minimálně invazivní urologická operace, ať již laparoskopická nebo roboticky asistovaná, může přinášet potenciální výhody. Zvládnutí laparoskopické techniky vyžaduje speciální trénink vzhledem k jistým limitacím, které se pokusili vyřešit tvůrci robotického systému. Tato skutečnost může vysvětlovat rychlé přijetí roboticky asistované operace americkými urology zejména při léčbě karcinomu prostaty (ve srovnání se standardní laparoskopií). Současné trendy v rezidentských programech v oblasti laparoskopie a robotické operace v USA mohou ovlivnit budoucí vývoj minimálně invazivní urologie.

Klíčová slova:
laparoskopie, robotika, operační edukace, léčba

LAPAROSKOPIE V USA

Ačkoliv během uplynulých dvou desetiletí se laparoskopie začala užívat při léčbě téměř všech urologických onemocnění, vstup laparoskopie do americké urologie má k ideálu doposud daleko. První laparo­skopická nefrektomie byla provedena v roce 1991 [1] a od této doby se začala užívat při léčbě renálního karcinomu [2]. Navzdory tomu se většina ne­frektomií v USA neprovádí laparoskopicky, většina urologů dokonce neužívá laparo­sko­pii při léčbě žádného onemocnění [3].

Průzkum provedený mezi americkými urology v roce 2000 prokázal, že 67 % z celkem 601 respondentů neprovádí žád­ný typ laparoskopie [4]. Podobný průzkum zahrnující téměř 500 urologů, který se uskutečnil o čtyři roky později, prokázal, že laparoskopii vůbec neprovádí 49 % uro­logů [5]. Navzdory obrovským pokrokům laparoskopie v urologii, rozšíření i základních laparoskopických technik mezi urology, jaksi pokulhává.

Ani skutečnost, že většina rezident­ských programů nabízí v současnosti možnost nácviku laparoskopické techniky [6], nezajistila všeobecné přijetí laparo­sko­pie. Stále je zde mnoho urologů, kteří absolvovali rezidentský program ještě v době, kdy nebyla laparoskopie k dispozici [7]. Také ne všichni lékaři, kteří absolvovali rezidentský program v centrech za­měřujících se na složitější laparoskopické techniky, si troufnou tyto užívat ve své urologické praxi. Ve skutečnosti průzkum z roku 2006 zahrnující 372 rezidentů uvádí, že pouze 38 % z nich považovalo tento trénink za dostatečný [8]. Před vy­hledáním dalšího tréninkového programu ve formě tzv. fellowship absolvuje řada urologů laparoskopický trénink formou dvoudenního nebo víkendového kurzu. Podobné kurzy nabízí v průběhu roku univerzitní lékařská centra i Americká urolo­gická asociace. Tyto vzdělávací programy jsou obvykle krátkodobé, případně jsou nabízeny během víkendu, aby nenarušovaly lékařovu denní praxi. To platí zejména pro urology se samostatnou praxí, kteří si nemohou dovolit delší absenci. Řada lékařů zpochybňuje způsobilost víkendo­vého kurzu zlepšovat laparoskopickou techniku urologa a schopnost jejího uvedení v praxi. Víkendový trénink sám o sobě samozřejmě není dostačující pro adekvátní a bezpečné začlenění laparoskopie do urologické praxe. Podobné kurzy však představují jakýsi startovní můstek a při následném individuálním nácviku mohou přinášet dobré výsledky [9]. Existence a rozsah podobných kurzů jasně odráží nedostatky současných rezidentských programů a vysvětlují vysoké procento urologů v USA, kteří nemají kvalifikaci k provádění laparoskopie.

UVÁDĚNÉ LIMITACE LAPAROSKOPIE

Laparoskopická technika umožňuje pro­vádět urologické výkony minimálně invazivním způsobem. Potenciální výhody této metody zahrnují menší bolestivost, kratší dobu hospitalizace, nižší krevní ztrátu, rychlejší rekonvalescenci a rychlejší návrat k běžným činnostem [10]. Navzdory těmto benefitům, které laparoskopie  pacientům nabízí, však operatér musí překonat řadu obtíží, které nejsou přítomny při otevřené operaci a vyžadují speciální trénink. Mezi tyto obtíže patří tzv. pákový efekt, kdy otočný bod páky v portech břišní stěny, jimiž se otáčí jednotlivé instrumenty, představuje pro ope­ratéra hned dvě komplikace. Zaprvé, pohyby operatérovy ruky vně těla jsou vevnitř zrcadlově obráceny, a operatér se tak musí naučit tyto pohyby kompenzovat. Zadruhé, otočný bod páky vytváří rozdíl v síle – velikost síly užité při otáčení instrumentu vně těla může být větší nebo menší než síla uplatňovaná v tkáni v těle v závislosti na vzdálenosti instrumentu od portu. Například v případě, že je celý instrument zaveden dovnitř, vyžaduje manipulace k dosažení stejného efektu mnohem větší sílu než manipulace s tímto instrumentem mimo tělo [11]. Další obtíží je nutnost precizní manipulace, kterou vyžadují složité výkony.

Další komplikací pro urology zvyklé na otevřenou operaci je absence trojroz­měr­ného vidění. Ačkoliv jsou na trhu k dispozici komerční přístroje, které pomocí optic­kého systému založeného na principu dvojité čočky poskytují trojrozměrný pohled, toto zařízení je nákladné a z důvodu vyšší námahy je spojeno s výskytem únavy operatéra a nabízí pouze rozporuplný benefit [12]. Urolog si kromě osvojení dvojrozměrného vidění musí zvyknout na jiné anatomické rozvržení, než jaké najde­me v lékařských učebnicích a na pitevním materiálu (kde anatomie odpovídá pohledu při otevřené operaci a nikoliv pohledu skrze laparoskop).

OPERAČNÍ ROBOTICKÉ SYSTÉMY A ŘEŠENÍ OBTÍŽÍ SPOJENÝCH S LAPAROSKOPIÍ

Operační robotický systém představuje alternativní instrument pro minimálně invazivní výkony. Nabízí řešení některých komplikací spojených s laparoskopií, jeho užívání je však spojeno s jinými kom­plikacemi. Jediný v současné době do­stupný komerční robotický systém užívaný v USA při laparoskopických operacích je robot da Vinci (Intuitive Surgical, Inc., Suny­vale). Tento systém nabízí troj­roz­měr­ný obraz, eliminuje zrcadlové zobrazení pohybu při pákovém efektu, je vybaven instrumenty s klouby, které lépe imitují lidskou ruku a jemné pohyby robotické paže umožňují jemnější pohyb, než pohyb ope­ratérovy ruky.

Robotický systém neřeší rozdíl síly vnímané operatérem a změnu přenosu síly způsobené pákovým efektem. Ve skuteč­nosti operatér užívající robotický systém nemá žádnou taktilní zpětnou vazbu (vní­mání síly), což na počátku nácviku techniky vede k prasknutí sutury a natržení tkáně. Říká se, že robotické systémy jsou „zjednodušující“ technologie, které umož­ňují zkrácení učební křivky při nácviku laparoskopické operace. Ačkoliv užívání robotického systému eliminuje některá ome­zení laparoskopické operace, náročné operace, jako je například prostatektomie, stále vyžadují dlouhou učební křivku [13].

Další nevýhoda robotické technologie spočívá v její ceně – pořizovací cena robota da Vinci v USA je více než jeden milion USD. Zatímco v některých zemích je trh zdravotní péče schopen uhradit tyto náklady, jiné státy si podobné výdaje nemohou dovolit anebo nejsou schopny obhájit cenu robotického systému vzhledem ke svému zdravotnickému systému. Odhaduje se, že robotická prostatektomie přidává dalších 1 200 USD k nákladům na laparoskopic­kou pros­tatektomii a že americká nemocnice musí provést 75 zákroků za rok (délka trvání výkonu tři hodiny), aby se pořízení robotického systému vyplatilo [14–15].

NÁSTUP ROBOTICKÉ CHIRURGIE

Ačkoliv robotické operační systémy nebyly původně navrženy pro urologické indikace, Abbou et al v roce 2001 [16] provedli první robotickou prostatektomii, kterou zpopularizovali Menon et al [17], čímž se užívání této techniky rychle rozšířilo. Roboticky asistovaná prostatektomie představuje v USA nejčastější výkon využívající robotic­kého systému, dále se však užívá při léčbě řady dalších urologických onemocnění, včetně benigních a maligních onemocnění ledvin a močového měchýře [18].

Roboticky asistovaná operace také postupně nalézá své využití v gynekologii, kardiochirurgii a hrudní chirurgii, ve vše­obec­né i cévní chirurgii [19–22]. V databázi Medline lze nalézt více než tisíc publikací týkajících se robotické operace s více než 200 pracemi zaměřujícími se na samotnou roboticky asistovanou pros­tatektomii.

Intuitive Surgical, Inc. uvádí, že pouze v USA je v téměř 600 nemocnicích insta­lováno přes sedm set operačních robotů da Vinci. Webová stránka Intuitive Surgi­cal, Inc. uvádí seznam zahrnující více než 850 urologů nabízejících robotickou ope­raci, z nichž každý musí před zařazením do tohoto seznamu vykonat dvacet robotic­kých výkonů. Roboticky asistovaná pros­tatektomie představuje u amerických pacientů v současné době nejčastější primární léčbu karcinomu prostaty [23].

BUDOUCÍ VÝVOJ

Zdá se, že robotická operace si získala v USA své pevné místo, zatímco rozvoj laparoskopie pokračuje v pomalejším tempu. Američtí rezidenti se v současné době dostávají stále častěji do kontaktu s robotickou operací – 54 % rezidentů v prů­zkumu uvedlo, že se v jejich instituci prováděla robotická operace, 34 % uvedlo, že se chystá začlenit robotické výkony do své praxe a 74 % se domnívá, že v budoucnosti dojde k rozvoji roboticky asistova­ných výkonů [8].

Doposud není jasné, zda v budoucnosti bude v oblasti minimálně invazivní urologie zaujímat hlavní místo roboticky asistovaná nebo laparoskopická operace.

Ronney Abaza, M.D.
Director, Robotic Urologic Surgery,
Department of Urology
Ohio State University Medical Center,
James Cancer Hospital & Solove
Research Institute