Léčba hyperaktivity močového měchýře (OAB) u mužů

Společný výskyt OAB („overactive bladder“) a BHP (benigní hyperplazie prostaty) u mužů vede k určitým specifikům léčby OAB a k novým pohledům na léčbu symptomů dolních močových cest (LUTS) u mužů. Cílem této práce je přehledně shrnout současný stav informací o možnostech léčby OAB u mužů, zejména pak při současném výskytu OAB a BHP. Pomocí databáze Medline byly vyhledány odkazy vztahující se ke klíčovým slovům male overactive bladder treatment. Informace z těchto zdrojů se staly podkladem pro tuto práci.

Celková prevalence OAB u mužů je podle epidemiologických studií 11–16 % a narůstá spolu s věkem. Přestože je prokázáno, že velká část symptomů OAB u mužů je způsobena hyperaktivitou detruzoru, jen malá část těchto pacientů je léčena antimuskariniky. Muži s OAB bez současného výskytu BHP jsou v 56 % případů nesprávně léčeni farmakoterapeutiky určenými k léčbě BHP.

Základním kamenem léčby OAB je nefarmakologická léčba doplněná farmakoterapií, kterou v dnešní době představují především antimuskarinika.

Bezpečnost užití antimuskarinik u pacientů se současným výskytem OAB a BHP byla prokázána v několika studiích. Randomizované kontrolované studie (RCT) prokázaly bezpečnost a účinnost antimuskarinik u pacientů s OAB a BHP zejména v kombinaci s alfa-blokátory. Postmikční reziduum u pacientů v těchto studiích vzrostlo v průměru o 23 ml, průměrná četnost výskytu močové retence byla 0,45 % bez signifikantního rozdílu mezi pacienty léčenými monoterapií, kombinovanou terapií či placebem. Kombinace alfa-blokátoru a anticholinergika podle těchto RCT dosahuje signifikantně lepších výsledků v úlevě symptomů OAB a LUTS/BHP než monoterapie. Obava lékařů ze zhoršení evakuačních schopností močového měchýře při léčbě OAB antimuskarinikem v případě obstrukce dolních močových cest je všeobecně rozšířená. Recentní studie však prokazují bezpečnost a účinnost antimuskarinik u pacientů s BHP/BOO (bladder outlet obstruction) zejména v kombinaci s alfa-blokátory. Dlouhodobé výsledky rozsáhlých prospektivních randomizovaných studií však zatím nejsou k dispozici. Rovněž stratifikace pacientů, kteří mohou profitovat z monoterapie nebo kombinované terapie, není dokončena.

KLÍČOVÁ SLOVA:
hyperaktivní měchýř, benigní hyperplazie prostaty, terapie, muž

ÚVOD

OAB (overactive bladder) – hyperaktivní mo­čový měchýř – je syndrom s vysokou frekvencí výskytu v populaci, který může být diagnostikován pomocí snadných dia­gnostických metod a může být úspěšně neinvazivně léčen pomocí nefarmakolo­gické a farmakologické terapie. Výskyt symptomů OAB narůstá spolu s věkem pacientů a často se vyskytuje spolu s pří­znaky benigní hyperplazie prostaty (BHP). Právě častý společný výskyt OAB a BHP u mužů vede k určitým specifikům léčby a k novým pohledům na léčbu symptomů dolních močových cest (LUTS) u mužů.

Cílem této práce je přehledně shrnout současný stav informací o možnostech léčby OAB u mužů, zejména pak při současném výskytu OAB a BHP.

METODIKA

Pomocí databáze Medline byly vyhledány odkazy vztahující se ke klíčovým slovům male overactive bladder treatment. Cel­kem bylo vyhledáno 662 odkazů, z toho 114 odkazů na přehledové články, 137 randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) a 10 meta-analýz.

VÝSLEDKY

1. DEFINICE HYPERAKTIVITY MOČOVÉHO MĚCHÝŘE (OAB) A SYMPTOMŮ DOLNÍCH MOČOVÝCH CEST (LUTS)

Mezinárodní společnost pro kontinenci – International Continence Society (ICS) – od roku 2002 nově definuje hyperaktivitu močového měchýře – OAB (overactive blad­der) – jako syndrom (tj. souhrn symptomů – subjektivních příznaků) podmíněný poruchou dolních močových cest. Mezi symp­­tomy OAB patří urgence (náhlé nucení na močení, které je obtížné oddálit) s únikem či bez úniku moči, většinou s frekventní mikcí – polakisurií (častým močením) a nykturií (nutností močení během doby nočního spánku). Hyper­akti­vita měchýře (OAB) může být rovněž popisována jako urgentní syndrom či syndrom urgencí a frekvencí. Kombinace výše zmíněných symptomů na­značuje přítomnost urodynamicky prokazatelné hyperaktivity detruzoru (DO), ale může být způsobena i jinými formami uretro-vezikálních dysfunkcí. Termín OAB může být používán pouze v případě vyloučení infekce močových cest či jiné zřetelné patologie močových cest (tumor měchýře, cysto­litiáza apod.) [1].

Ve většině případů je OAB způsoben hyperaktivitou detruzoru (DO) ať již neurogenní a/nebo myogenní etiologie [2]. Asi 25 % pacientů s OAB nemá urodynamicky prokázanou hyperaktivitu detruzoru (DO), a přesto na farmakologickou léčbu reagují stejně jako pacienti s prokázanými netlumenými kontrakcemi [3].

OAB je možné rozdělit na OAB s urgentní močovou inkontinencí (tzv. „mokrý“ neboli „wet“ OAB), která tvoří asi jednu tře­tinu případů, a OAB bez urgentní močové inkontinence (tzv. „suchý“ neboli „dry“ OAB) tvořící dvě třetiny všech případů OAB.

Vzhledem k těsné souvislosti OAB a dalších klinických jednotek považujeme za vhodné vysvětlit a definovat další kli­nické jednotky a termíny vztahující se k problematice OAB.

LUTS (lower urinary tract symptoms) jsou symptomy spojené s poruchou dolních močových cest a dělíme je do tří skupin: jímací symptomy (subjektivní pří­znaky spojené s jímací funkcí dolních močových cest), mikční symptomy (subjektivní příznaky spojené s vyprazdňováním močového měchýře) a postmikční symptomy (subjektivní příznaky pociťované ihned po vymočení).

LUTS/BOO (lower urinary tract symptoms suggestive of bladder outlet obstruction) je termín používaný u mužů s obtížemi vedoucími především k mikčním symptomům způsobeným obstrukcí dolních močových cest, termín LUTS/BPH (LUTS suggestive of BPH) je v některých publikacích užíván místo termínu LUTS/BOO, a to zejména pokud lze s velkou pravdě­podobností předpokládat, že symptomy dolních močových cest jsou způsobeny benigní hyperplazií prostaty.

Vztah OAB a dalších symptomů dolních močových cest (LUTS) u mužů je znázorněn na obrázku 1.

2. EPIDEMIOLOGIE

2.1 Prevalence OAB u mužů

Prevalence OAB je závislá především na definici OAB použité v epidemiologické studii a na vlastnostech studované skupiny (věk, pohlaví atd.).

Doposud nejrozsáhlejší studii provedli Irwin et al [4], kteří zkoumali prevalenci močové inkontinence, OAB a LUTS v pěti státech (Švédsko, Itálie, Německo, Velká Británie a Kanada). V této studii (studie „EPIC“) telefonicky dle randomizace oslovili 58 130 osob a 19 165 respondentů souhlasilo s provedením studie (response rate 33 %). OAB byl definován ve shodě s definicí ICS z roku 2002. Respondenti byli ve většině případů běloši (95,6 %). Prevalence OAB v této studii byla 11,8 %, a to 10,8 % u mužů a 12,8 % u žen.

Tato studie prokázala, že nejčastějším symptomem byla nykturie uváděná u 54,5 % mužů. Dále tato studie prokázala, že OAB se vyskytuje téměř stejně často u mužů jako u žen a frekvence výskytu roste s věkem respondentů. Ve věkové skupině respondentů mladších 60 let byl OAB přítomen častěji u žen, naopak ve věkové skupině respondentů starších 60 let byl OAB přítomen častěji u mužů. Tyto závěry jsou obdobné jako zjištění dalších studií SIFO [5] a NOBLE [6].

V tabulce 2 je uveden přehled prevalence OAB u mužů a žen podle věkových skupin v studii SIFO [5] a obrázek 3 shrnuje prevalenci OAB podle věku a pohlaví ve studii NOBLE [6].

Lze tedy shrnout, že symptomy OAB se vyskytují v populaci mužů s frekvencí mezi 11–16 %, jejich výskyt stoupá s věkem, je přibližně stejný u mužů i u žen, ale u žen ve větší míře vede k močové inkontinenci.

2.2 Epidemiologie LUTS, BHP a LUTS/BHP u mužů

Podle již zmíněné studie EPIC [4] byly symptomy dolních močových cest (LUTS) zjištěny u 62,5 % mužů. Tito muži uváděli jímací symptomy v 51,3 % případů, mikční symptomy ve 25,7 % případů a postmikční symptomy v 16,9 % případů. 17,7 % mužů uvedlo, že mají zároveň jímací i mikční symptom, a 8,8 % mužů uvedlo přítomnost všech tří skupin symptomů.

Přítomnost histologicky potvrzené BHP v pitevních nálezech výrazně narůstá s věkem. U čtyřicátníků je prokázána pouze v 8 %, u padesátníku v 50 % a u osm­desátníků v 88 % [7]. Pouze u poloviny mužů s BHP však dojde k zvět­šení prostaty BPE [8]. BPE u části mužů způsobuje obstrukci dolních močových cest (BOO), která může vést k výskytu symptomů dolních močových cest, tzv. LUTS/BOO.

Klinická BHP se projevuje symptomy dolních močových cest (LUTS), které však nejsou pro diagnózu BHP specifické a mohou být způsobeny dalšími chorobami, jako jsou dysfunkce močového mě­chý­ře, psychogenní poruchy, městnavá srdeč­ní nedostatečnost či užívání diuretik atd. [8].

Existuje však početná skupina mužů, u kterých se vyskytuje jak BHP vedoucí k symptomatické obstrukci dolních močo­vých cest, tak hyperaktivita detruzoru současně. Těchto mužů je podle někte­rých studií kolem 50 % ze všech mužů s BHP vedoucí k BOO [9-12].

Obstrukce dolních močových cest může způsobovat hyperaktivitu detruzoru vedoucí k jímacím příznakům (či příznakům OAB), tzv. cholinergní denervaci detruzoru s následnou supersenzitivitou muskarinových receptorů k acetylcholinu [13]. BOO vede ke zvýšení tlaku v mo­čovém měchýři během močení, což může způsobovat ischemizaci detruzoru a jeho přestavbu s následnou reorganizací mik­-č­ního reflexu [13], což vede na zvířecích experimentálních modelech ke vzniku hyperaktivity detruzoru. Příčinná souvislost BOO a DO však není jednoznačná. Pouze u 50 % mužů s předoperační DO dojde k zlepšení hyperaktivity detruzoru po operaci, která odstranila obstrukci dolních močových cest způsobenou benigní hyperplazií prostaty [14].

Vedle skupiny mužů se současně se vyskytující BHP a OAB je další skupina mužů, u kterých byla jako příčina obtíží předpokládána benigní hyperplazie pros­ta­ty, avšak ve skutečnosti dominuje porucha močového měchýře. Podle někte­rých studií pouze u 48–53 % mužů odeslaných k urodynamickému vyšetření pro LUTS/BHP byla prokázána obstrukce dolních močových cest [15,16]. Další studie prokázala, že 43 % starších mužů s LUTS/BHP trpí namísto obstrukcí dolních močových cest (BOO) hyperaktivitou detruzoru (DO) [11]. U mladších mužů (méně než 50 let) je benigní hyperplazie prostaty jako příčina LUTS velmi málo častá [17].

Předpokládá se, že mezi příčiny OAB u mužů patří obstrukce dolních močových cest, která vede k strukturálním změnám detruzoru, infiltraci stěny detruzoru elas­tinem a kolagenem a dále pak k denervaci stěny močového měchýře, která následně usnadňuje vznik spontánní elektrické aktivity ve stěně močového měchýře i její šíření vedoucí k synchronní kontrakci detruzoru [2]. Podle studie EPIC se však OAB vyskytuje stejně často u mužů a žen, ačkoliv obstrukce dolních močových cest je u žen vzácná [4]. Další faktory, jako je ischemizace detruzoru v důsledku atero­sklerózy a stárnutí a s ním spojené dege­nerativní změny detruzoru, proto hrají v populaci přinejmenším stejnou roli.

Na základě výše uvedených dat lze muže z hlediska výskytu BHP a OAB rozdělit do 3 skupin:

1. muži s OAB bez přítomnosti BHP,
2. muži s BHP a OAB, u kterých je OAB způsoben obstrukcí dolních močových cest při BHP a odstranění obstrukce vede i k odeznění symptomů OAB,
3. muži s OAB a BHP, u kterých OAB není způsoben obstrukcí dolních močových cest při BHP.

V klinické praxi se však nejčastěji setkáváme s pacienty s mírnými až středními obtížemi, u kterých dezobstrukční operační léčbu pro LUTS/BHP obvykle neindikujeme, a tak často rozlišení pacientů z 2. a 3. skupiny není možné.

3. LÉČBA OAB U MUŽŮ

3.1 Léčba OAB u mužů bez současné přítomnosti BHP

Přestože je prokázáno, že velká část symptomů OAB u mužů je způsobena primární hyperaktivitou detruzoru, v reálném životě je pouze malá část těchto pacientů léčena antimuskariniky. I muži s OAB bez současně přítomné BHP jsou v 22 % případů léčeni léky na BHP (alfa-blokátory, blokátory 5-alfareduktázy), v 11 % antimus­ka­ri­ni­ky, v 6 % kombinací obou výše zmíněných skupin léků. Ze všech léčených mužů s OAB bez současné BHP je tak 56 % léčeno zcela nesprávně [8].

Léčba OAB u mužů z této skupiny pacientů spočívá ve stejných doporu­čeních jako léčba OAB u žen. Základním kamenem terapie OAB je nefarmakolo­gická léčba (změna návyků a životního stylu atd.) doplněná farmakoterapií, kte­rou v dnešní době představují především antimuskarinika [18,19]. Při selhání této konzervativní terapie u pacientů s výraznými symptomy OAB a především urgentní inkontinencí dále zvažujeme možnosti operační léčby [20].

3.2 Léčba OAB u mužů se současným výskytem BHP

Jak již bylo zmíněno výše, je u většiny mužů s OAB v reálné praxi nesprávně lékem první volby alfa-blokátor. V následující podkapitole se zamyslíme nad důvody tohoto faktu.

3.2.1. Historická role alfa-blokátorů jako terapie symptomů OAB u mužů s BHP

Symptomy OAB mohou být způsobeny sekundární hyperaktivitou detruzoru v dů­sledku obstrukce dolních močových cest při BHP. Alfa-blokátory (doxazosin, te­ra­zo­sin, alfuzosin, tamsulosin) užívané k léčbě LUTS/BHP působením na α₁-adrenoreceptory relaxují hladkou svalovinu v oblasti hrdla močového měchýře a prostaty a působí tak na dynamickou složku BHP. Tyto léky signifikantně zlepšují mikční symptomy a zvyšují močový průtok (flow rate) [21].

Podle některých studií působení alfa-blokátorů na α_1A-adrenoreceptory uvolňuje obstrukci prostřednictvím relaxace bu­něk hladké svaloviny prostaty a působe­ním na α_1D-adrenoreceptory v oblasti močového měchýře zmírňuje jímací symptomy LUTS/BHP, zejména nykturie [22,23]. V důsledku BOO dochází k snížení výskytu β-adrenoreceptorů způsobujících relaxaci detruzoru a k zvýšení výskytu α₁-adrenoreceptorů v močovém měchýři, což vede k hyperaktivitě detruzoru [24]. Na zvířecím experimentu Hampel et al [25] prokázali, že v důsledku BOO dochází ke změně α_1A-adrenoreceptorů na α_1D-adrenoreceptory, a předpokládají, že blokátory α_1D-adre­noreceptorů mohou být vhodné k léčbě sekundární hyperaktivity detruzoru v dů­sledku BOO.

Podle studie Lee et al [10] však monoterapie alfa-blokátorem u pacientů s hyperaktivitou detruzoru a BOO vedla k zlepšení symptomů jen u 35 % pacientů. Analýza podskupiny pacientů s OAB a LUTS/BHP léčených 12 týdnů tamsulosinem ve studii Kaplana et al [26] pro­kázala, že u této skupiny došlo k zlepšení symptomů OAB, které však na rozdíl od kombinované terapie tolterodinem a tamsulosinem nebylo statisticky signifikantní.

Randomizovaná kontrolovaná studie u žen však prokázala, že alfa-blokátor tamsulosin není efektivní v léčbě OAB [27].

Lze tak předpokládat, že u mužů s OAB bez přítomnosti BOO nejsou alfa-blokátory účinnou léčbou jejich obtíží a u mužů se symptomy OAB a současnou BOO je te­rapie alfa-blokátorem jen málo účinná.

3.2.2 Terapie antimuskariniky u pacientů s OAB a BOO

Acetylcholin působí na hladkou svalovinu měchýře prostřednictvím muskarinových receptorů. Tyto receptory se vyskytují i v jiných částech těla a rozlišujeme celkem pět podtypů (M1–M5). V dolních močových cestách se v převaze vyskytují receptory M2 a M3.

Látky blokující tyto receptory, nazývané anticholinergika či antimuskarinika, tlumí nekontrolované kontrakce močové­ho měchýře, které jsou dominantní příčinou hyperaktivity měchýře (OAB). Vedlejší účinky (sucho v ústech, rozostřené vidění, zácpa, psychické poruchy atd.) jsou způsobeny působením těchto blokujících látek na receptory v jiných částech těla.

Na téma efektu antimuskarinik v léčbě OAB jsou nejčastěji citovány dvě meta-analýzy. První z nich je meta-analýza zadaná renomovaným Cochranovým institutem zabývajícím se prováděním meta-analýz za účelem získání validních dat z hlediska Evidence based medicine (EBM). Herbison et al [28] shrnul data z 32 randomizovaných, placebem kontrolovaných klinických studií publikovaných v období 1966–2002 (celkem 6800 pacientů) a porovnal výsledky léčby anticholinergikem a placebem z hlediska počtu epizod inkontinencí za 24 hodin, frekvence močení za 24 hodin a maximální cystometrické kapacity. Ačkoliv výsledky byly statisticky signifikantně rozdílné ve prospěch aktivní léčby, autoři uzavřeli celou meta-analýzu konstatováním, že efekt antimuskarinik ve srovnání s place­bem není dostatečný, neboť podle jejich názoru byly rozdíly tak malé, že je nebylo možné považovat za klinicky signifikantní. Tato práce byla následně kritizována, neboť neobsahovala poslední studie a zaměřila se jen na objektivně měřitelné hodnoty, a nikoliv na subjektivní symptomy pacientů a změnu kvality života. Rovněž v této studii nebyly rozlišovány jednotlivé typy antimuskarinik, ale vyhodnocení bylo provedeno pro všechny typy dohromady [29].

S ohledem na výše zmíněné ne­do­statky byla Chapplem et al [30] provedena další meta-analýza léčby OAB antimus­ka­riniky. Do této práce byla zahrnuta validní data z 52 RCT z let 1966 až 2004 a meta-analýzy byly provedeny pro jednotlivé typy antimuskarinik samostatně. Všechna anticholinergika prokázala signifikantní účinnost ve srovnání s placebem, s výjimkou propiverinu, kde byla účinnost rovněž prokázána, ale data nebyla dostatečná z hlediska formátu meta-analýzy. Antimus­karinika snižovala počet urgentních epizod, epizod inkontinencí, celkovou frek­ven­ci močení, zvyšovala mikční objem a zlepšovala kvalitu života. Nejčastějším nežádoucím účinkem bylo sucho v ústech, mezi další nežádoucí účinky patřilo roz­ostřené vidění, zácpa, dyspepsie, erytém. Přestože tyto nežádoucí účinky vedly u některých pacientů k ukončení léčby, závažné nežádoucí účinky vedoucí k po­ško­zení zdraví či úmrtí nebyly zaznamenány.

U mužů s OAB a současným výskytem BHP panuje všeobecně rozšířená obava z použití antimuskarinik pro možné zhor­še­ní evakuačních schopností močového mě­chý­ře a zvýšení rizika akutní močové retence.

Ve zmíněné meta-analýze Chapple et al [30] pouze léčba oxybutininem IR statisticky signifikantně zvyšovala riziko močové retence ve srovnání s placebem. Bezpečnost užití antimuskarinik u pacientů s  OAB a BOO byla prokázána v několika studiích [31,32].

Kaplan a Walmsley [31] v prospektivní studii podávali 6 měsíců tolterodin ER 43 mužům s LUTS/BHP, u kterých selhala v úlevě obtíží předchozí léčba afa-blokátorem. Studii nedokončilo 9 % mužů pro nežádoucí účinek sucho v ústech. Během studie nebyl zaznamenán výskyt akutní močové retence. V průběhu studie došlo k signifikantnímu zlepšení symptomového skóre (IPSS) o 6,1 bodu.

Abrams et al [32] podávali po dobu 12 týdnů mužům s urodynamicky (UD) prokázanou hyperaktivitou detruzoru a BOO tolterodine 2 mg dvakrát denně (149 mužů) a placebo (72 mužů). Toltero­dine ve srovnání s placebem neměl větší vliv na urodynamické parametry Qmax a PdetQmax. Signifikantně však zvyšoval objem, při kterém dochází k prvnímu nucení na močení, a rovněž cystometric­kou kapacitu. Dále statisticky signifikantně zvyšoval postmikční reziduum o 25 ml (pla­cebo 0 ml, p < 0,004). Klinický význam tohoto nárůstu je však diskutabilní. Mo­­čo­vá retence byla zaznamenána u 1 pacienta, který užíval placebo. Autoři tuto studii uzavírají konstatováním, že antimuskarinika je možné mužům s BOO bezpečně podávat.

Další randomizované kontrolované studie prokázaly bezpečnost a účinnost antimuskarinik u pacientů s BHP/BOO, zejména pak v kombinaci s alfa-blokátory [10,26,33].

Athanasopoulos et al [33] ve studii 50 mužů léčených 3 měsíce tamsulosinem nebo tamsulosinem a toltero­di­nem nezaznamenali nárůst postmikčního rezidua ani výskyt akutní močové retence.

Lee et al [34] ve studii 211 mužů podávali mužům s UD prokázanou hyperaktivitou detruzoru a BOO doxazosin nebo doxazosin a propiverin. Studie trvala 2 měsíce. Během studie byl zaznamenán průměrný nárůst postmikčního rezidua o 20 ml. Močová retence nebyla zaznamenána.

Kaplan et al [26] ve studii 879 mužů se symptomy OAB a LUTS/BHP léčených tolterodinem ER, tamsulosinem, kombinací obou či placebem nezaznamenali statisticky signifikantní nárůst postmikčního rezidua. Během 3 měsíců zachytili celkem 7 akutních močových retencí: 3 ve skupině s podáváním placeba, 2 ve skupině léčené tolterodinem ER, 2 ve skupině léčené tolterodinem ER a tamsulosinem a 0 ve skupině léčené tamsulosinem.

3.2.3 Kombinovaná terapie

Kombinace alfa-blokátoru a antimuskarinika u mužů s OAB a BHP se zdá být nejvíce efektivní variantou léčby, neboť je cílena jak na hyperaktivitu detruzoru zodpovědnou za jímací symptomy, tak na BOO zodpovědnou za mikční symptomy pacientů. Jen 8 % pacientů se současným výskytem OAB a BHP je léčeno kombinací anti­muskarinika s farmakoterapií na BHP [8].

Několik recentních studií prokázalo vyšší účinnost kombinované terapie ve srovnání s monoterapií i podáváním placeba [26,33,34,35]. Tabulka 3 shrnuje výsledky randomizovaných studií kombinované terapie u mužů se současným výskytem OAB a BHP.

Nejrozsáhlejší a nejvíce citovaná studie je studie Kaplana et al [26]. Tato randomizovaná, dvojitě slepá, placebem kontrolovaná studie realizovaná na 95 pra­covištích v USA byla provedena u mužů starších 40 let s IPSS skóre ≥ 12 a QoL skóre ≥ 3, s polakisuriemi (≥ 8 mik­cí za 24 hodin) a urgencemi (≥ 3 urgentní epizody za 24 hodin). Pacienti byli randomizováni do skupin, ve kterých bylo po­dáváno placebo (n = 222), 4 mg toltero­dinu ER (n = 217), 0,4 mg tamsulosinu (n = 215) a kombinace tolterodinu ER a tamsulosinu (n = 225) po dobu 12 týd­nů. Zlepšení obtíží uvedlo 80 % mužů ze skupiny léčených tolterodinem ER + tamsulosinem oproti 62 % mužů ve skupině s podáváním placeba (p < 0,001). V ostatních dvou skupinách zlepšení obtíží ve srovnání s placebem nebylo statisticky signifikantní. Ve skupině léčené tamsulosinem uvedlo zlepšení obtíží 71 % mužů (p = 0,06 ve srovnání s placebem) a ve skupině léčené tolterodinem ER 65 % mužů (p = 0,48 ve srovnání s placebem). Rovněž počet epizod urgencí a urgentní inkontinence a frekvence mikce byly sta­tisticky signifikantně sníženy ve skupině s kombinovanou terapií oproti kontrolní placebo skupině. Ve skupině léčené pouze tolterodinem ER došlo k signifikantnímu zlepšení urgentní inkontinence. Skóre IPSS a QoL bylo signifikantně sníženo ve skupině s kombinovanou léčbou, ve sku­pi­ně léčené pouze tamsulosinem došlo k signifikantnímu snížení IPSS, ale bez zlepšení skóre QoL. Ve skupině léčené pouze tolterodinem ER nedošlo k statis­ticky signifikantnímu zlepšení ani skóre IPSS, ani skóre QoL. Změny postmikčního rezidua či maximálního průtoku (Qmax) a výskytu akutní močové retence se v jednotlivých skupinách signifikantně nelišily. Autoři studie v závěru konstatují, že ně­kteří muži se symptomy LUTS/BHP a OAB nemusí dostatečně reagovat na monotera­pii alfa-blokátorem či antimuskarinikem. Kombinovaná terapie tolterodinem ER a tamsulosinem vedla k statisticky i klinic­ky signifikantnímu zlepšení obtíží při mini­málním výskytu akutní močové retence.

4. ZÁVĚR

Obava lékařů ze zhoršení evakuačních schopností močového měchýře při léčbě OAB antimuskarinikem v případě obstruk­ce dolních močových cest je všeobecně rozšířena. Recentní studie však prokazují bezpečnost a účinnost antimuskarinik u pacientů s BHP/BOO zejména v kombinaci s alfa-blokátory. Existují muži se symp­tomy dolních močových cest, u kte­rých monoterapie alfa-blokátorem či anti­muskarinikem nevede k dostatečnému efektu. Kombinace alfa-blokátoru a anti­mus­karinika u mužů se symptomy OAB a LUTS/BHP vede k signifikantnímu zlepšení obtíží.

Dlouhodobé výsledky rozsáhlých prospektivních randomizovaných studií však zatím nejsou k dispozici. Rovněž stratifikace pacientů, kteří mohou profitovat z  monoterapie nebo kombinované terapie, není dokončena.

MUDr. Miroslav Záleský, Ph.D.
miroslav.zalesky@ftn.cz

doc. MUDr. Roman Zachoval, Ph.D.
roman.zachoval@ftn.cz

MUDr. Viktor Vik
viktor.vik@ftn.cz

MUDr. Petr Nencka
petr.nencka.@ftn.cz

Urologické oddělení Fakultní Thomayerovy nemocnice
Vídeňská 800
140 00 Praha 4