Pooperační bolest

Pooperační bolest je typickým případem akutní bolesti z patofyziologického i terapeutického hlediska. Její intenzitu, kvalitu a trvání ovlivňuje řada faktorů týkajících se vlastní operace, ale i předoperační přípravy a zejména pooperační péče. Kvalitní pooperační analgezie vede prokazatelně ke snížení pooperační morbidity a zkrácení doby hospitalizace. Pooperační bolest lze tlumit postupy systémovými a regionálními. Používají se analgetika neopioidní (zejména paracetamol a metamizol, případně i nesteroidní analgetika-antiflogistika), opioidy a kombinace analgetik obou skupin. Mohou se uplatnit i preparáty jiných lékových skupin. Analgetika lze podávat perorálně, rektální cestou, intravenózně, podkožně, místní anestetika (případně s opioidy) lze aplikovat regionálně - do míst nervových pletení, případně do oblasti páteřního kanálu. V současnosti máme dostatečně širokou škálu analgetických prostředků a postupů. To, co je v současnosti nejdůležitější, je zvládnutí organizace léčby pooperační bolesti v konkrétním zdravotnickém zařízení.

Klíčová slova:
opioidy, neopioidní analgetika, nesteroidní analgetika-antiflogistika, pacientem kontrolovaná analgezie, pooperační analgezie

ÚVOD

Akutní bolest (AB) je jedním z nejčastějších příznaků, kvůli kterým jsou lékaři konzultováni [35]. Jedná se o nepříjemný senzorický, emoční a mentální pocit (prožitek) spojený s doprovodnými vegetativními a psychickými reakcemi a změnami chování. Je symptomem, který naléhavě informuje organizmus o tkáňovém inzultu (úrazem, chorobou, operačním zákrokem nebo porodem) a brání tak jeho dalšímu poškození. Trvá zpravidla několik hodin až dnů, zřídka déle než 1 měsíc. Pokud člověk tento signál potlačí, může dojít k chronifikaci bolesti. Jedním z typů a typickým příkladem akutní bolesti je bolest pooperační.

Akutní bolest zahrnuje 3 komponenty:

• aferentní nociceptivní stimulaci
• interpretaci těchto signálů vyššími centry (včetně procesů paměti a bolestivé zkušenosti)
• emotivní nebo afektivní komponentu, která obvykle zahrnuje strach a/nebo depresi [20]

Akutní bolest lze zpravidla dobře lokalizovat. Organizmus reaguje fyziologickými změnami, které jsou v podstatě totožné s obrazem změn při stresu. Při vyšší intenzitě představuje AB velkou psychickou zátěž. Kauzální léčba spojená s účinnou symptomatickou analgetickou terapií vede zpravidla k odstranění akutní bolesti.

Odlišení akutní bolesti od chronické není založeno pouze na časovém faktoru, ale i na dalších rozdílech. Tyto rozdíly mají význam nejen pro porozumění patofyziologii a pro diagnostiku, ale i pro léčbu (tab. 1).

PATOFYZIOLOGIE POOPERAČNÍ BOLESTI

Pooperační bolest je modelovým případem akutní bolesti jak z patofyziologického, tak z terapeutického hlediska. Chirurgický zákrok vede k místnímu poškození tkání, což má za následek uvolnění prostaglandinů, histaminu, serotoninu, bradykininu, substance P a dalších působků. Chirurgický zákrok také generuje škodlivé stimuly, irituje volná nervová zakončení a nociceptory. Bradykinin, serotonin a histamin receptory senzitizují a stimulují, metabolity arachidonové kyseliny je pouze senzitizují [30]. Bolestivé impulzy jsou převáděny vlákny Ad a C do CNS, kde jsou jednak komplexně modulovány v míše, jednak jsou některé z nich převedeny do předních rohů míšních a provokují segmentální reflexní odpovědi. Jiné jsou převáděny výše spinotalamickou a spinoretikulární drahou a provokují suprasegmentální a korové odpovědi. Převodu bolestivých informací se účastní i sympatikové nervstvo.

Změny respiračních funkcí

Zejména chirurgie nadbřišku a hrudníku vede k omezení vitální kapacity (VC), funkční reziduální kapacity (FRC), jednotlivého dechového objemu (VT), reziduálního objemu (RV) i jednovteřinového usilovného výdechu (FEV₁). Reflexně je zvýšeno napětí břišních svalů a je omezená funkce bránice. Výsledkem je omezení plicní poddajnosti, svalové ztuhnutí, nemožnost zhluboka dýchat a silně odkašlávat. V rozvinutějších případech nastupuje hypoxemie, hyperkapnie, retence sekretů, atelaktázy a pneumonie. Zvýšený svalový tonus přispívá ke zvýšené spotřebě kyslíku a produkci laktátu. Dilatované střevo při pooperačním ileu nebo příliš těsný obvaz mohou dále omezit ventilaci. Obava z provokace bolesti vede pacienta k tomu, že se bojí zhluboka dýchat a odkašlávat.

Kardiovaskulární změny

Stimulace sympatiku vede k tachykardii, zvýšení tepového objemu, srdeční práce a spotřeby kyslíku v myokardu. U náchylných pacientů se tak zvyšuje riziko ischemie vedoucí až k infarktu myokardu. Obava z bolesti vede k omezení pohybové aktivity, následuje stáza žilní krve a navazující agregace krevních destiček, případná žilní trombóza a vznik trombo embolické nemoci (TEN).

Změny v gastrointestinálním a močovém systému

Typickými změnami souvisejícími s pooperačním stavem a bolestí jsou střevní hypomotilita až paralýza, nauzea až zvracení, snížení motility močových vývodných cest a močového měchýře, které mohou vyústit v problémy s močením.

Neuroendokrinní a metabolické změny

Suprasegmentální reflexní odpovědi vedou ke zvýšení tonu sympatiku, stimulaci hypotalamu, zvýšené produkci katecholaminů a katabolických hormonů (kortizon, ACTH, ADH, GH, glukagon, aldosteron, renin, angiotenzin II) a snížené sekreci anabolických hormonů (inzulin, testosteron). Výsledkem je mj. retence sodíku a vody, zvýšení glykemie, volných mastných kyselin, ketolátek, laktátu. Metabolizmus a spotřeba kyslíku jsou zvýšeny a metabolické substráty jsou mobilizovány ze svých zásobáren. Katabolický stav a negativní dusíková bilance následují, pokud proces pokračuje.

Psychologické účinky pooperační bolesti

V souvislosti s akutní bolestí se může projevit strach a úzkost, později případně zlost, rozmrzelost, nedobrý vztah k lékařům a sestrám. Bolest navozuje nebo zhoršuje nespavost, ta vede k dalšímu zpomalení psychického i fyzického zotavování.

FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ POOPERAČNÍ BOLEST

Intenzitu, kvalitu a trvání pooperační bolesti (POB) ovlivňují zejména:

• místo, typ a trvání operačního výkonu
• typ a rozsah incize a dalšího chirurgického traumatu
• fyzický a psychický stav pacienta včetně individuálního přístupu nemocného k bolesti
• předoperační psychologická a farmakologická příprava
• typ anestezie
• tišení bolesti před a po operaci
• výskyt chirurgických komplikací
• kvalita pooperační péče

První 2 uvedené faktory se uplatňují takto:

Silnou bolest trvající déle než 48 hodin způsobují rozsáhlé operace v nadbřišku, hrudní operace, operace ledvin, operace páteře.

Silná bolest s trváním do 48 hodin bývá po cholecystektomiích a prostatektomiích.

Střední bolest nad 48 hodin bývá po operacích kyčelních kloubů, hrtanu a hltanu.

Střední bolest kratšího trvání bývá např. po apendektomiích.

Malá bolest bývá např. po laparoskopických operacích, malých urologických výkonech.

Současně s pooperační analgezií musí jít ruku v ruce důsledná rehabilitace, aby byl efekt co nejlepší.

OBECNÉ ZÁSADY LÉČBY AKUTNÍ BOLESTI

Tlumení bolesti musí nastoupit včas, pokud možno okamžitě. Léčbu bolesti je třeba zahájit před stanovením definitivní diagnózy. Akutní bolest může a musí být tišena ještě před odhalením její příčiny. Pokud stanovení diagnózy závisí výhradně na laboratorních či zobrazovacích vyšetřeních, je nepodání analgezie před stanovením diagnózy neodpustitelné [29].

Domněnka, že analgetika, zejména opioidy, ztíží diagnostiku základního onemocnění, se nepotvrdila. Je sice zvykem nepodávat opioidy pacientům s bolestí břicha před tím, než je vyšetří chirurg, avšak toto opatření není podpořeno klinickými studiemi [1,22]. Naopak - uvážlivé použití krátkodobě působících analgetik prospěje pacientovi i vyšetřujícímu lékaři. Úleva od bolesti zlepší pacientovu spolupráci a umožní podrobnější vyšetřování. Nezřídka se stává, že pacient analgetika neobdrží ani po stanovení diagnózy, v době, kdy je již stanovena indikace k operaci. Přijímající lékař tudíž musí propojit racionální a humánní postupy tak, aby nemocný nebyl vystaven dalšímu utrpení. Nepodání analgetik může mít i medicínsko-právní aspekty. V zahraničí přibývá v této souvislosti soudních sporů.

Podložená není ani úvaha, že pacient, jemuž byl podán opioid, nebude schopen následně podepsat informovaný souhlas s operací či jiným výkonem. Nezapomeňme, že bolest sama může ovlivnit myšlení, a to přinejmenším do té míry jako medikace. Kromě toho je možné podat takovou analgezii, která neovlivní vědomí. A kdyby nakrásně ovlivnila, lze podat opioidního antagonistu. Případné sdělení, že analgetika mohou být podána až po podepsání informovaného souhlasu, má v sobě určitý donucovací podtext [29].

Předpokládejme bolest a předcházejme jí dříve, než se rozvine. Analgetika musíme podat před bolestivými zákroky. Pacient má být vybaven pokyny a léky, aby byl připraven na eventualitu, že po propuštění z nemocnice bude bolest pokračovat nebo se vrátí.

V české republice se ročně uskuteční přibližně 800 000 operačních zákroků vyžadujících celkovou či místní anestezii. Vyjdeme-li z rakouských zkušeností, trpí přibližně každý 3. operovaný nedostatečně tlumenou bolestí, některé zdroje hovoří i o vyšších číslech [2]. Tímto nedostatkem bývají snad nejčastěji postiženi staří lidé a děti. Některé z důvodů nedostatečného tišení pooperační bolesti uvádíme v následujících bodech:

• nedostatek znalostí účinných dávek, délky účinku analgetik, používaných technik
• obava z dechového útlumu po opioidních analgetikách (OA)
• obava ze vzniku lékové závislosti
• nedostatek času a zájmu
• ekonomické faktory
• podceňování problému POB

Je jednoznačně prokázáno, že nedostatečně ošetřená pooperační bolest vede ke zvýšené pooperační morbiditě a k celkově horším pooperačním výsledkům, k prodloužení délky hospitalizace a ve svém důsledku k větším nákladům na zdravotní péči. Nárok na co nejlepší léčbu bolesti je důležitým právem nemocných.

Neošetřená nebo nedostatečně tlumená pooperační bolest přispívá k potenciální chronifikaci nemoci - bolest může dále pokračovat nezávisle na svém původu (pamě na bolest). Chronifikování bolesti představuje závažný problém zejména u dětí. Značná část postižených dětí s sebou tento problém nese do dospělého věku [2].

MOŽNOSTI POOPERAČNÍ LÉČBY BOLESTI

Obecně se rozlišuje mezi systémovými a regionálními postupy, přičemž systémová opatření lze dále členit na enterální a parenterální. Dále lze rozlišovat mezi analgezií kontrolovanou sestrou (NCA – nurse controlled analgesia) a analgezií kontrolovanou pacientem (PCA – patient controlled analgesia).

V nemocnici se po menších, málo bolestivých výkonech podávají neopioidní analgetika podle potřeby v běžných jednotlivých dávkách s horní denní dávkovací hranicí. Po středních a rozsáhlejších výkonech a při středně silných až silných bolestech se neopioidní analgetika podávají podle pevného dávkovacího schématu s ohledem na nejvyšší denní dávku.

Opioidy se přidávají ve standardních dávkách podle potřeby k základní neopioidní analgezii, v ideálním případě jako pacientem kontrolovaná analgezie (PCA) nebo epidurální PCA (PCEA). Slabý opioid tramadol lze podávat i kontinuálně lineárním dávkovačem nebo infuzní pumpou, při respektování nejvyšší denní dávky.

Při ambulantní léčbě se doporučuje po malých nebo málo bolestivých zákrocích pravidelná orální nebo rektální dávka neopioidních analgetik ve standardních dávkách. Při středně silných až silných bolestech se většinou nelze obejít bez slabých opioidů typu tramadolu ve standardním dávkování, případně až do nejvyšší denní dávky. Při této medikaci je vhodná antiemetická profylaxe [2].

Mezi látky používané k pooperační analgezii patří zejména:

• neopioidní analgetika
  • nekyselá analgetika - antipyretika - paracetamol a metamizol
  • klasická NSA
  • COX-2 inhibitory (COX – cyklooxygenáza)
• opioidní analgetika
  • slabé opioidy
  • silné opioidy
• místní anestetika a jiné regionálně podávané látky

Vedle analgetik se v pooperační analgezii mohou uplatnit koanalgetika a preparáty určené pro kontrolu symptomů, např. antiemetika.

NEOPIOIDNÍ ANALGETIKA (NOA)

U většiny nemocných s akutní bolestí lze docílit dostatečné analgezie perorální (p.o.) nebo parenterální (p.e.) aplikací analgeticky účinných preparátů - velmi často neopioidními analgetiky (NOA). Např. bolesti zubů bývají lépe tlumeny neopioidními než opioidními analgetiky (OA). Totéž platí pro bolesti vyvolané zánětlivým procesem, kde účinkují analgetika s primárním protizánětlivým účinkem (nesteroidní analgetika-antiflogistika – NSA). V pooperačním období lze kombinací NOA + OA nebo a-2 agonistů + OA docílit významného snížení dávky OA a tím omezit riziko dechového útlumu.

Mezi neopioidní analgetika patří jednak paracetamol a metamizol - analgetika bez nebo jen s minimálním protizánětlivým účinkem, jednak heterogenní skupina tzv. nesteroidních antiflogistik (NSA) včetně salicylátů (tab. 2). Periferní analgetika mají stropový efekt, další zvyšování dávky nevede ke zlepšení analgezie, proto se u silných bolestí kombinují s opioidy. V rámci této kombinace mohou redukovat celkovou dávku opioidů až o 50 %.

Paracetamol

Paracetamol působí jako analgetikum-antipyretikum. V současné době je považován za nejbezpečnější neopioidní analgetikum s velmi nízkým rizikem nežádoucích účinků. Je indikován u menších až středních bolestí a při snižování horečky. Při dostatečně účinném dávkování (4krát 1000 mg u dospělého) je v běžných indikacích srovnatelný s NSA.

Jeho převážně centrální působení je vysvětlením pro minimální protizánětlivé působení. Na rozdíl od NSA nevykazuje negativní vliv na sliznici GIT, na ledviny a krevní srážlivost. Proto je považován za lék volby pro krátkodobou léčbu i u ledvinového postižení.

Intravenózní paracetamol: Od roku 2006 je v české republice k dispozici intravenózní forma paracetamolu - Perfalgan (Bristol-Meyers Squibb). Ve srovnání s orální formou se vyznačuje významně rychlejší a silnější účinností. Na rozdíl od ústní formy vykazuje lineární vztah dávka--účinek až do jednotlivé dávky 2000 mg. Tato aplikační forma je určena pro tlumení středně silných, zejména pooperačních bolestí. V kombinaci s opioidy je vhodná pro použití u silných bolestí. Významný opioidy šetřící efekt byl doložen v řadě studií.

Nežádoucí účinky: Při normálním dávkování je paracetamol dobře snášen. Velkým nebezpečím jsou však dávky nad 100 mg/kg denně, kdy dochází k masivnímu poškození jater vlivem zvýšeného množství metabolitu N-acetyl-benzochinoniminu. Ten může způsobit nekrózu jaterních buněk s následným jaterním kómatem. Důležité je tedy dodržování správného dávkování (nejvyšší denní dávka u zdravých dospělých je 4 g). Paracetamol není vhodný při stávajícím jaterním poškození. U dětí nelze překročit perorální dávku 20 až maximálně 40 mg/kg za den při jednotlivých dávkách 10–15 mg/kg, při i.v. podání 60 mg/kg za den.

Metamizol

Metamizol působí dobře analgeticky a antipyreticky, má však jen slabé protizánětlivé vlastnosti, je ceněn pro spazmolytické působení. Přesný mechanizmus působení rovněž není dostatečně znám. Metamizol je dobře rozpustný ve vodě, je tudíž vhodný pro injekční formu. Intravenózně však musí být aplikován pomalu a opatrně, nebo náhlý pokles krevního tlaku může vést k šokovému stavu, případně i život ohrožujícímu. Rozumný způsob aplikace je krátkodobá i.v. infuze trvající 15–30 min. Metamizol je indikován především při kolikovitých bolestech.

Nežádoucí účinky: Metamizol může ve velmi vzácných případech způsobit agranulocytózu, která je však po jeho vysazení rychle reverzibilní. Při orálním podávání jsou krajně vzácné anafylaktoidní reakce. Při intravenózním podávání může dojít k poklesu TK s progresí do šoku. Proto je nezbytné podávat jej velmi pozvolna. Jinak se metamizol všeobecně dobře snáší, zejména ze strany GIT, proto je jako neopioidní analgetikum velmi ceněn.

Nesteroidní analgetika-antiflogistika (NSA)

Nesteroidní analgetika-antiflogistika lze pooperačně podávat zpočátku parenterálně a posléze perorálně. Výskyt nežádoucích účinků těchto preparátů je však značný, musíme tedy dbát zvýšené opatrnosti. Doporučení lze shrnout následovně: NSA lze používat v hranicích normálního dávkování. Jestliže se tak nedosáhne dostatečného zmírnění bolesti, musí být přidán lék z jiné skupiny. Je velmi vhodné kombinovat NSA, která jsou nepostradatelná při tlumení zánětlivých projevů, se středními či silnými opioidy, aby se navodila co nejlepší bezbolestnost. V takových případech se doporučuje používat léky se stejnou délkou účinku.

Mechanizmus účinku: NSA účinkují analgeticky, antipyreticky a protizánětlivě. Všechny tyto vlastnosti lze vysvětlit blokádou izoenzymů cyklooxygenázy (COX-1 a COX-2) a následným snížením tvorby prostaglandinů. Prostaglandiny, zejména PgE2, senzibilizují nociceptory v poškozené tkáni, aniž by samy vyvolávaly bolest. Blokáda syntézy prostaglandinů vede k perifernímu i centrálnímu tlumení bolesti.

Nežádoucí účinky: Nejdůležitějšími NÚ jsou poškození sliznice GIT (krvácení, eroze, vředy), poruchy krevního srážení a poškození ledvin. K poškození ledvin může dojít především v souvislosti s pooperační hypovolemií. U pacientů s postižením ledvin je možno pooperačně dát přednost paracetamolu nebo metamizolu.

Diklofenak vykazuje vysokou vazbu na bílkoviny a rychle se metabolizuje. Plazmatický poločas je přibližně 1,5 hod, vylučován je ledvinami a žlučí. Nežádoucí účinky postihují především GIT, ledviny, játra, ale i CNS. Diklofenak je k dispozici rovněž v kombinované infuzi ve směsi se svalovým relaxanciem orfenadrinem.

Mezi další NSA použitelná v pooperačním období patří např. ibuprofen, ketoprofen, naproxen, meloxikam a další.

Selektivní inhibitory cyklooxygenázy 2 (koxiby)

Mezi selektivní inhibitory cyklooxygenázy 2 použitelné v pooperační analgezii můžeme zařadit např. celekoxib a parekoxib.

Parekoxib je první koxib v injekční formě, přesněji řečeno se jedná o metabolický předstupeň (prodrug) valdekoxibu. Hlavní indikací parekoxibu je pooperační analgezie bez ovlivnění agregace trombocytů. Jednotlivá dávka bývá 40 mg, maximální denní dávka je 80 mg.

Nežádoucí účinky: U všech koxibů jsou jako častější NÚ (nad 1 %) udávány periferní edémy a retence tekutin, gastrointestinální potíže typu bolestí břicha, průjmů a nechutenství, závratě a kožní vyrážka. Specifické pro celekoxib jsou občas se vyskytující faryngitidy, rýmy a sinusitidy. V souvislosti s valdekoxibem existují zprávy o přecitlivělosti související s jeho sulfonamidovou strukturou. Pro koxiby je obecně udávána lepší snášenlivost žaludeční sliznicí [2]. Vzhledem ke zvýšenému riziku kardiovaskulárních NÚ se koxiby např. nepoužívají po kardiochirurgických operacích.

OPIOIDY, OPIOIDNÍ ANALGETIKA (OA)

Opioidy jsou při tlumení silných akutních bolestí nenahraditelné. Mezi typické indikace OA patří akutní infarkt myokardu, plicní embolie, těžké koliky, závažná poranění (např. hrudní, amputační), silné pooperační bolesti. U těchto bolestí jsou NOA nedostačující. Málo účinné jsou opioidy např. u bolesti z distenze orgánů a pouzder, komprese a poranění nervů.

Opioidy působí na opioidních receptorech, které se vyskytují v CNS i mimo něj. Podle intenzity účinku se dělí na silné (např. morfin, piritramid, fentanyl, sufentanil) a slabé (např. tramadol, kodein, dihydrokodein) [32]. Zpravidla platí, že opioidy, které jsou účinnější, mají příznivější poměr mezi účinnou dávkou a dávkou, při které se projeví nežádoucí účinky. V tab. 3 jsou uvedeny relativní potence vybraných opioidů, v tab. 4 dávkování nejčastěji používaných opioidů v pooperační analgezii.

Mezi NÚ opioidů patří útlum dýchání (při vyšších dávkách), nevolnost a zvracení, zpomalení motility střev a vyprazdňování žaludku, zvýšení tonu svěračů, spazmus Oddiho svěrače se stázou žluči, úbytek sekrece pankreatické šávy a žluči, retence moči, sedace, vzácně euforie nebo dysforie. Při podání opioidů, zejména při jejich intraspinální aplikaci, se může objevit svědění kůže. Opioidy mohou působit pokles tlaku a bradykardii stimulací nervus vagus, navíc je běžně potlačena kardiovaskulární kompenzační reakce na zátěž, takže u některých nemocných může dojít k ortostatickému kolapsu.

Tolerance se projevuje po dlouhodobé aplikaci, a to jak na některé nežádoucí účinky (sedace, nauzea), tak i na analgetický efekt, takže musí být zvýšena dávka. Psychická závislost vzniká v souvislosti s indikovaným používáním v terapii bolesti velmi vzácně. Fyzická závislost vzniká vždy, zpravidla po 20–25 dnech, ale někdy i dříve.

Mezi kontraindikace opioidů patří přecitlivělost, nitrolební hypertenze, kraniocerebrální poranění bez umělé plicní ventilace, terapie inhibitory monoaminoxidázy, porfyrie. Opioidy přecházejí přes placentární bariéru. Při použití v pediatrii je obecně nutný zvýšený dohled, zejména kontrola dýchání po operaci. Citlivější na podávání opioidů jsou rovněž starší nemocní (možnost hlubší sedace, vyvolání zmatenosti, halucinací), pacienti se sníženou funkcí ledvin a štítné žlázy.

Způsoby podání: Při silných bolestech je nejlepší volbou intravenózní injekční nebo infuzní aplikace. Infuzní podávání silných opioidů je vhodné jen tehdy, je-li možné soustavné monitorování NÚ. Opioidy lze rovněž aplikovat podkožně, v určitých případech i perorálně nebo rektálně. Transdermální podávání opioidů je v současnosti rezervováno pro tlumení chronických bolestí, tedy nikoli pooperačních bolestí.

Intravenózní injekce silných OA rozvíjí účinek během 5–10 min. Stejně rychle nastupují i případné NÚ – sedace, nauzea, zvracení, dechová deprese. Opakované podávání malých dávek OA účinkuje dobře a rychle. U nemocných na dospávacím pokoji lze např. dobře využít opakovaných bolusů piritramidu po 3 mg.

Pacientem řízená analgezie (PCA) je speciální forma i.v. analgezie za použití přístroje řízeného mikroprocesorem. Po počáteční dávce si pacient sám spouští další nízké dávky opioidu podle potřeby. K nim je nutno naprogramovat bezpečnostní (uzavírací) interval, který zabraňuje předávkování analgetikem. Během tohoto intervalu přístroj sice registruje pokyny pacienta pro aplikaci další dávky, ale injekci nespustí. PCA je pacienty i personálem vysoce ceněna. Zařízení jsou po technické stránce bezpečná, NÚ jsou velmi řídké. Incidence dechové deprese poklesla při několikadenní aplikaci na 0,3 %. Nižší bolusy a kratší uzavírací intervaly jsou výhodnější než větší bolusy v delších intervalech. Zkušenosti s i.v. PCA vedly k použití této taktiky i pro epidurální, regionální, podkožní a dokonce i transnazální podání. Pro PCA lze použít piritramid, morfin, petidin, fentanyl, sufentanil, buprenorfin aj. Při PCA je nutno kontrolovat stav vědomí. U rizikových nemocných by měla být monitorována pulzní oxymetrie a podáván inhalačně kyslík.

Intravenózní infuze může vést k předávkování opioidu. Významná dechová deprese se při infuzním podávání vyskytuje podstatně častěji než při PCA. Kontinuální infuzi opioidů lze proto podávat jen na JIP nebo dospávací místnosti. I po krátkodobé infuzi OA je nezbytné nemocného ještě 30 min pečlivě sledovat. Před začátkem infuze je nutno podat iniciální dávku, jinak nastoupí kvalitní analgezie až po několika hodinách. V průběhu infuze jsou nutné časté kontroly úrovně analgezie a výskytu NÚ.

Nitrosvalové a podkožní injekce – intramuskulární injekce jsou bohužel nejrozšířenější formou podávání silných opioidů, i když jsou považovány za obsolentní. Tzv. standardní nitrosvalové dávky jsou dostačující jen pro malé procento nemocných. Aplikace podle potřeby bývá často zdravotníky interpretována v duchu zásady tak „málo, jak to jen jde“. Důsledkem bývá nedostatečná analgezie. I. m. a s. c. podání jsou z farmakokinetického i farmakodynamického hlediska téměř identické. V šokovém stavu je i.m. i s.c. podávání léků kontraindikováno. Nástup účinku je po i.m. a s.c. podání pomalý. Poměrně vysoká frekvence komplikací (postižení nervů, velké hematomy) s případnou soudní dohrou vedly k přechodu od i.m. k s. . podávání. Účinky podkožního podání OA se plně rozvíjejí za 45–60 min po injekci.

Perorální a rektální cesta aplikace by měla být použita, jakmile to situace dovolí. Je nutno brát ohled na přítomnost nauzey, zvracení, žaludeční a střevní atonie se zpomaleným vyprazdňováním žaludku. Po nitrobřišním výkonu, zejména na střevě, je nutno počítat s 2–3denní atonií žaludku a střev. Vhodnými opioidy pro p. o. podávání jsou tramadol, tilidin a dihydrokodein, pro sublingvální podávání buprenorfin a pro rektální aplikaci tramadol. Lze zahájit standardní dávkou, následující dávky je nutno přizpůsobit výslednému efektu. Perorální a rektální podání opioidů je vhodné zejména po malých a středních výkonech a mimobřišních zákrocích včetně ambulantních operací. K zesílení účinku opioidů lze přidat NOA.

Tramadol

Tramadol je agonista m receptorů a současně ovlivňuje centrální noradrenergní a serotoninergní modulační systémy bolesti blokádou zpětného vstřebávání noradrenalinu a uvolňováním serotoninu. Z tohoto pohledu se jedná o mechanizmus podobný antidepresivům. Tramadol je přibližně stejně účinný jako petidin a podobně jako on vykazuje přibližně desetinu účinku morfinu. Tato malá analgetická potence ve srovnání s jinými opioidy se nedá kompenzovat zvyšováním dávky. Při nedostatečné analgezii v normálním dávkovacím rozmezí tramadolu je dalším krokem přechod na silnější opioid, např. na morfin.

Při perorálním podání se tramadol vstřebává rychle a téměř úplně. Biologická dostupnost se pohybuje mezi 70–80 %. Je známo asi 15 metabolitů tramadolu, vylučování je především renální.

Tramadol je v podstatě jako jediný slabý opioid k dispozici rovněž v injekční formě.

Nežádoucí účinky: Nejdůležitějším je nucení na zvracení na začátku léčby. Mezi další NÚ patří pocení, závratě, sucho v ústech, únava, otupělost. Při poruchách jater a ledvin musí být dávkování upraveno.

Kombinace: Kombinace tramadolu s NSA je vhodná u bolestí spojených se zánětlivou složkou. Dobrých výsledků lze docílit kombinací tramadolu s paracetamolem nebo metamizolem.

Piritramid

Piritramid je syntetický opioid podobný morfinu, jen s o něco slabším ale delším účinkem a s dobrou snášenlivostí. Piritramid je vylučován zejména stolicí, bez závislosti na funkci ledvin. Je k dispozici pouze pro parenterální podání a poskytuje kvalitní možnost ošetření akutních silných bolestí. Při podkožním podávání po 6 hod je vhodný zejména pro pooperační analgezii, lze jej rovněž podávat formou intravenózní PCA.

Nežádoucí účinky: Jsou podobné jako u morfinu. Při opakovaném nebo kontinuálním podávání byla pozorována zánětlivá iritace žilní výstelky. Při předávkování lze použít naloxon, je však nutno pamatovat na to, že piritramid má na rozdíl od naloxonu velmi dlouhý poločas.

Kombinace: Kombinace piritramidu s NSA a jinými neopioidními analgetiky jsou racionální. Naopak kombinace s jinými opioidy je nevhodná.

Morfin

Morfin je nejstarší, nejlépe prozkoumaný a nadále nejdůležitější opioid a zůstává standardem v léčbě silných bolestí. Trvání účinku morfinu při orálním i parenterálním podání je přibližně 4 hod. Je vhodný k tišení akutních silných bolestí a spolu s piritramidem je nejvhodnějším preparátem pro PCA pumpu.

Morfin je metabolizován glukuronidací na 2 metabolity, které jsou vylučovány močí. Jiné metabolity nejsou známy. I pacienti s těžkým jaterním postižením mají kapacitu pro glukuronidaci, přesto se u nich doporučuje pečlivé titrování dávky. Opatrnosti je však zapotřebí zejména při zhoršené funkci ledvin, nebo je omezeno vylučování glukuronidů, přičemž morfin-6-glukuronid je farmakologicky aktivní. V tom případě je nutno významně přizpůsobit (snížit) dávkování.

Nežádoucí účinky: Jedná se o typické opioidní NÚ. Na začátku léčby je nutno počítat s nevolností a zvracením, s depresí krevního oběhu a sedací. Nebezpečná dechová nedostatečnost se vyskytuje při rychlé intravenózní aplikaci, při předávkování, a rovněž při kombinaci intraspinálně a celkově podávaného morfinu. Při delším podávání je v popředí zácpa. Mohou se vyskytnout spazmy žlučových cest a močového traktu a potíže s močením. V souvislosti s tím upozorňujeme na kontraindikaci systémového podávání morfinu při pankreatitidách. Při delším podávání je v popředí zácpa. Při předávkování je vhodné podat antagonistu - naloxon. Je nutné mít na zřeteli, že naloxon má podstatně kratší účinek než morfin.

KOMBINACE ANALGETIK

V pooperační analgezii se často uplatňují analgetické kombinace. Obecně lze kombinovat paracetamol či metamizol s NSA včetně koxibů, zejména tam, kde je racionální využít protizánětlivého působení.

U silnějších bolestí lze využít kombinace neopioidních analgetik se slabými opioidy, osvědčila se např. kombinovaná infuze tramadolu s metamizolem doplněná antiemetikem (např. metoklopramidem, droperidolem). Alternativně lze použít jiná i.v. neopioidní analgetika (paracetamol, diklofenak, parekoxib) v kombinaci s tramadolem, nikoli však ve smíšené infuzi, ale v oddělených krátkých infuzích.

U velmi silných bolestí se doporučuje kombinace neopioidních analgetik se silnými opioidy jak ve formě např. i.v. PCA, tak perorálně.

Epidurálně se podává méně koncentrované místní anestetikum (např. 0,125% bupivakain nebo 0,2% ropivakain) s nízkými dávkami silných opioidů (morfinu, fentanylu, sufentanilu) [2].

REGIONÁLNÍ ANALGEZIE

Regionální analgezie (RA) periferní i neuroaxiální má v pooperační fázi značný význam. Jednorázová blokáda vede k analgezii v časné pooperační fázi, při použití katétru lze zajistit vícedenní analgezii. Pacient operovaný v celkové anestezii vyžaduje významně dříve analgetikum než pacient operovaný v RA. U pacienta operovaného v kombinované anestezii lze pokračovat regionální analgezií prostřednictvím katétru.

Postupy regionální analgezie mají oproti systémovému podávání výhodu kvalitní analgezie pro vybranou oblast bez významného tlumení či jiných systémových vedlejších účinků. Dovolují včasnou bezbolestnou pasivní i aktivní mobilizaci. Mají příznivý vliv na prokrvení dané oblasti, pokles trombotických příhod a zkracují délku hospitalizace. Nevýhodou je riziko krvácení a případné infekce, poměrně vysoké náklady na kanylační materiál, je nutný bedlivý dohled pro včasné rozpoznání komplikací.

Z technik periferní regionální analgezie v oblasti urologie stojí za zmínku především tzv. incizionální anestezie a paravertebrální blokáda. Incizionální anestezie je ve skutečnosti infiltrační anestezie okrajů operační rány prováděná většinou na závěr výkonu, případně může být operační rána vypláchnuta jednorázově lokálním anestetikem (20–40 ml 0,25% bupivakainu, 40–60 ml i více 0,2% ropivakainu). Paravertebrální blokády bývají používány u nefrektomií jednak jako jednorázová technika jednak i jako technika kontinuální, pro kterou platí téměř stejná pravidla jako pro kontinuální epidurální analgezii.

Epidurální analgezie (EDA) za použití místních anestetik: Epidurální katétr je zaváděn v bederní nebo hrudní oblasti s ohledem na rozsah operačního výkonu. Pacienti s ischemickou chorobou srdeční mají výrazný prospěch z hrudní EDA (vhodné např. u nefrektomie).

Intermitentní injekce nebo kontinuální infuze do ED (epidurálního) katétru: Kontinuální podávání je jednodušší a umožňuje použití nižších koncentrací (0,125–0,06% bupivakain) než bolusové (0,25% bupivakain). Z toho plyne nižší riziko oběhových a systémově toxických komplikací a menší útlum motoriky. Tato rizika dále snižuje kontinuální podávání ropivakainu, např. 0,2%, který je přímo určen pro infuzní podávání do epidurálního prostoru. Přidání opioidu k místnímu anestetiku významně zesiluje analgezii. Tuto kombinaci lze podávat i systémem epidurální PCA. Při kontinuální EDA je nutno sledovat oběh, vigilitu a dýchání po 1 hod po dobu 8 hod, pak nejméně po 3–4 hod. Musí být dodržována maximální hodinová dávka použitého anestetika. Úroveň bederní analgezie by neměla vystoupit nad processus xiphoideus, hrudní nad intermamilární čáru.

K migraci katétru z ED do subarachnoidálního (SA) prostoru dochází přibližně v 0,1 % případů. Dolní končetiny by měly být během kontinuální epidurální analgezie plně pohyblivé. Tato podmínka bývá splněna při hrudní EDA, při podávání opioidů do bederní oblasti nebo při aplikaci kombinace opioidů s nízkou koncentrací místního anestetika (0,06 % bupivakainu) do bederní oblasti. Je nutno pátrat po výpadcích motoriky a čití v souvislosti s komplikacemi (např. ED hematomem) a tyto komplikace okamžitě řešit.

Bez iniciální dávky (např. 1–1,5 ml bupivakainu 0,25–0,5 % na 1 segment) je bederní epidurální infuzní analgezie 0,125–0,06% bupivakainem nedostatečná. Při průlomových bolestech je možno přidat bolus 5–15 ml 0,25% bupivakainu (nástup účinku za 5–10 min) nebo 1% lidokainu (nástup za 2–3 min).

EDA za použití opioidů: Výhodou ED podávaných opioidů je, že nevedou k motorické blokádě, oběhové komplikace jsou méně časté, propriocepce a senzorika zůstávají nedotčeny. Typické nežádoucí účinky jsou uvedeny v tab. 5. Nejčastěji používanými opioidy jsou morfin, fentanyl a sufentanil. Samotná analgezie ED opioidy není v současnosti považována za uspokojující, v 5–35 % je nedostatečná [17]. Proto je doporučována balancovaná analgezie kombinací nízkokoncentrovaného místního anestetika s opioidem, kdy lze snížit dávku obou složek.

Morfin difunduje biologickými membránami pomalu. Začátek účinku je po 15–30 min, maximum po 30–60 min. Účinek 5 mg morfinu trvá 12–24 hod. IASP doporučuje jednorázovou ED dávku morfinu 2–4 mg. Vyšší dávkou nedocílíme ani silnější, ani déletrvající analgezie, ale zvýšíme riziko nežádoucích účinků. Ke kontinuálnímu podání jsou doporučovány dávky 0,2–0,4 mg/hod s bupivakainem nebo ropivakainem. Dáváme přednost nejnižším již účinným dávkám. Opakované injekce podle potřeby vedou k méně častým vedlejším účinkům než pravidelně opakované injekce bez vyžádání nemocným. Nejméně NÚ je při kontinuálním podávání nízkých dávek morfinu [17].

Fentanyl je přibližně 800krát lipofilnější než morfin. Difunduje významně rychleji biologickými membránami až k míšním opioidním receptorům. Je rychleji vstřebáván do krve. Dávka 0,1 mg začíná účinkovat po 5–10 minutách, účinek vrcholí po 20 min a trvá jen 2–4 hodiny. ED infuze je vhodnější než bolusové podávání. Kontinuální ED infuze 20–50 mg fentanylu/hod spolu s místním anestetikem je analgeticky dostačující a po stránce ventilační bezpečná.

Lipofilnější sufentanil má vlastnosti srovnatelné s fentanylem, jeho epidurální podání spolu s bupivakainem nebo ropivakainem formou PCA je účinné a po stránce ventilační bezpečné.

Dechová deprese při ED aplikaci opioidů závisí na dávce a dalších faktorech, které zvyšují její riziko – vysoký věk, špatný celkový stav, spánková apnoe, vyšší dávka opioidu (roli hraje i typ opioidu – morfin), současné parenterální podávání opioidů (častý nešvar na pooperačních JIP!), současné podávání jiných léků tlumících CNS, nechtěné podání epidurální dávky opioidu intratekálně.

Morfin přetrvává v likvoru déle než fentanyl a šíří se zvolna kraniálně. Výhodou této vlastnosti je, že při bederním epidurálním podávání morfinu lze dosáhnout analgezie v hrudních segmentech. Po dalších hodinách však morfin může dosáhnout vyšších center a způsobit na 6 i více (až 16) hod těžkou dechovou depresi. Při ED infuzi nízkých dávek fentanylu s místím anestetikem k pozdní dechové depresi téměř nedochází. Pravidlem by mělo být sledování dechové frekvence a pulzní oxymetrie se současným podáváním kyslíku. Při významné dechové depresi je nutné podání naloxonu, případně i intubace a umělá plicní ventilace. Naloxon má významně kratší poločas než morfin v likvoru, proto bývá nutná jeho následná infuze 5 mg/kg/hod [17].

Při pooperační subarachnoidální analgezii lze využít dlouhodobého účinku jednorázově podaného morfinu (0,2 mg) intratekálně před začátkem operace (analgezie trvá cca 18 hod, možné NÚ – útlum dechu, retence moče, svědění, nauzea, případně sedace)

V čR dosud není k dispozici morfin pro epidurální či subarachnoidální aplikaci, situaci řešíme ve spolupráci s lékárnou, která připravuje magistraliter morfin pro epidurální a subarachnoidální podání. Ropivakain zatím není registrován pro subarachnoidální podávání.

AMBULANTNÍ CHIRURGIE

V prvních hodinách po operaci lze podat pod dozorem piritramid a NSA, poté NSA a paracetamol. Je možné použít nervové blokády. Perorální tramadol lze předepsat pro domácí potřebu [2].

STUPŇOVANÁ ANALGEZIE

Po menších chirurgických zákrocích (např. herniotomie, operace varixů, gynekologické laparotomie) se doporučuje nasazení neopioidních analgetik (paracetamol nebo metamizol plus NSA nebo koxiby), infiltrace operační rány místním anestetikem, případně blokády periferních nervů.

Po zákrocích středního rozsahu (např. totální náhrady kyčelních kloubů, hysterektomie, čelistní chirurgie) se doporučuje paracetamol nebo metamizol plus NSA nebo koxiby, infiltrace operační rány místním anestetikem, regionální svodná analgezie, případně systémové podání opioidů, eventuálně PCA.

Po rozsáhlých chirurgických výkonech (např. velké břišní operace, náhrada kolenního kloubu) jsou vhodná neopioidní analgetika plus epidurální analgezie bez nebo s opioidy, případně PCEA, nebo systémové podání opioidů, PCA [2].

ORGANIZACE LÉČBY POB - ACUTE PAIN SERVICE (APS)

Je známo, že pouze 30–70 % pacientů má adekvátní kontrolu pooperační bolesti (POB) [10,2]. Bez spolupráce s operatéry, alespoň pasivní, a bez spolupráce se sestrami daného oddělení léčba akutní bolesti nefunguje. Dobrá organizace léčby pooperační bolesti.

Péči o pooperační bolesti lze svěřit ve velké míře sestrám (model založený na sestrách – NCA). Anesteziologové vypracovávají protokoly léčby bolesti, dohlížejí a konzultují. Klíčovou osobu je speciální sestra pro akutní bolest. Obchází všechna chirurgická pracoviště, kontroluje, zda jsou do dekurzů zaznamenávány vizuální analogové škály (VAS) a další údaje, pomáhá jim s PCA, EDA a jinými technickými problémy. O problémových pacientech a situacích referuje pověřenému anesteziologovi. Musí být vypracovány dokonalé protokoly, které obsahují popisy jednotlivých postupů, kontakty na pověřené osoby, řešení neodkladných situací. Do léčby bolesti jsou angažovány službu mající sestry i chirurgové všech operačních oddělení. Tito zdravotníci by se měli 4krát ročně setkávat a diskutovat praktické problémy. Cena za takovou organizaci akutní péče o bolest je cenou za speciální sestru pro akutní bolest, další sestra je určená pro období pohotovostních služeb. Cena je kolem 2–3 USD na pacienta [26]. Před zákrokem, nejlépe během předoperačního vyšetření, je nezbytné informovat pacienty o možnostech pooperační analgezie a spolupráci při ní, o práci s VAS, o nezbytnosti informovat personál o bolesti, nebo dobrá úleva od bolesti může zlepšit pooperační výsledky.

VAS je každé 3 hod měřena a zaznamenávána sestrou daného oddělení (zviditelnění bolesti). VAS nemá být větší než 3 (v 10stupňové škále). U pacientů na JIP, dospávacích pokojích a u pacientů po ambulantní chirurgii je potřebné sledování po 1 hod. Monitorování bolesti pomocí VAS je stejně důležité jako sledování tlaku, pulzu a tělesné teploty. Vypadá to velmi jednoduše, vřadit tento prvek do celonemocničního systému ošetřování je však značně obtížné. Mezi další sledované parametry patří úroveň sedace, DF, SpO2, časy aplikace, trvání analgezie, celkový dojem na konci periody pooperační analgezie – výtečná, velmi dobrá, dobrá, dostatečná, nedostatečná analgezie.

EKONOMICKÉ ASPEKTY

Metody kontinuální epidurální a subarachnoidální analgezie a PCA jsou drahé a náročné na vybavení, personál a pečlivé sledování. Jsou proto určeny pro pooperační období u nejzávažnějších a specializovaných výkonů spojených s vysokým stupněm bolesti. Prostředků na drahou pooperační analgezii není nadbytek a do budoucna nelze počítat s jejich navýšením. Je nutné hledat a využívat levnější a jednodušší způsoby, aby byla zlepšena kvalita pooperační analgezie pro každého nemocného [5].

prof. MUDr. Pavel Ševčík, CSc.

MUDr. Ivo Křikava

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny LF MU a FN Brno

Jihlavská 20, 625 00 Brno

e-mail: psevcik@fnbrno.cz