Patofyziologie pánevní bolesti

V článku je rozebrána obecná patofyziologie bolesti včetně bolesti nociceptivní a neuropatické. Jsou uvedeny typy nocisensorů, vedení bolesti a dráhy bolesti. Poté jsou uvedeny jednotlivé pánevní bolesti jaku mužů, tak u žen s jejich známou patofyziologií a její klinická projekce.

Klíčová slova:
nociceptivní a neuropatická bolest, obecná patofyziologie bolesti, syndromy pánevní bolesti u mužů a u žen

ÚVOD

Podobně jako pro všechny typy bolesti platí i pro pánevní bolesti obecná definice bolesti, na které se dohodla Mezinárodní společnost pro léčbu bolesti IASP (Inter­national Society for the Study of Pain) a byla potvrzena i Světovou zdravotnickou organizací (WHO). Podle této definice „Bolest je nepříjemný senzorický a emocionální zážitek spojený se skutečným nebo možným poškozením tkáně, nebo zážitek popisovaný slovy, která takovému poškození odpovídají. Bolest je vždy subjektivní“. Bolest je součástí širšího feno­ménu stresu a je zapotřebí k ní podle toho přistupovat. Bolest má některé stresové charakteristiky. Vedle centrálního nervo­vé­ho systému je do ní zapojena především osa hypotalamus, hypofýza, nadledvina, a to obě její části (kůra nadledvin a dřeň) a imunitní systém.

Stresor vyvolává některé psychoneuro­endokrinoimunologické reakce, které se projevují u různých onemocnění, při kte­rých se mění nejrůznější substance, z nichž některé jsou uvedeny na schématu 1.

Bolest je obecně rozdělena na bolest somatickou a viscerální. Další dělení je pak znázorněno na schématu 2.

Bolest má 4 složky:

• senzoricko-diskriminační
• afektivně-emociální
• vegetativní (autonomní)
• motorickou

Všechny tyto složky jsou pro bolest důležité.

Senzoricko-diskriminační složku máme nejlépe prozkoumanou a známe její podstatu anatomickofyziologickou; víme, kde bolest začíná, kudy vede a odkud se přenáší.

I pro afektivně-emociální složku již známe dráhy. Vedou přes nucleus parabrachialis k prodloužené míše, do hypotalamu a amygdaly. Vegetativní (autonomní) složka bolest provází vždy. Projevuje se pocením, zvýšenou srdeční frekvencí, zrychleným dýcháním a různými psychickými stavy jako je strach apod.

Motorická komponenta odpovídá naší snaze uniknout z bolestivého působení podle známého principu stresu fight or flight - bojuj nebo uteč.

Bolest se klasifikuje podle různých kritérií. Nejčastěji je užíváno schéma podle Lindbloma (1993).

Důležité je hlavní rozdělení na:

• bolest nociceptivní, která začíná na peri­ferních nocisenzorech
• bolest neurogenní, jejíž periferní složce se říká neuropatická a centrální neurogenní

Bolest se dále dělí na akutní a chro­nickou bolest.

Akutní bolest:

• je vyvolávána identifikovatelnými podněty
• je krátkodobá
• přestává, jestliže je zhojeno poranění tkáně, které ji způsobilo
• většinou se neopakuje

Tato definice není zcela obecná, protože nevysvětluje např. migrénu a koliky.

Chronická bolest:

• trvá déle než 6 měsíců (anebo se pravidelně opakuje - angina pectoris, migréna)
• příčiny, které ji způsobují nejsou vždy spolehlivě identifikovatelné
• intenzita bolesti je vždy vyšší než odpovídá intenzitě stimulace
• způsobuje velké tělesné utrpení
• je doprovázena psychologickými feno­mé­ny
• závažně ovlivňuje kvalitu života zvýšenou incidencí deprese a strachu
• vyžaduje opakované a trvalé lékařské konzultace a zákroky.

Chronická nádorová bolest (malignant, cancer pain) – její terapie spočívá v odstra­nění nádorových buněk, v přerušení bolestivých drah; tím se odstraní bolesta z ní vznikající stres. Při užití léků je nutno zvažovat očekávanou délku života, toxicita eventuálních léčiv není proto rozhodujícím faktorem.

Chronická nenádorová bolest (non-malignant, non-cancer pain) – hlavním cílem léčení je odstranění bolesti a stresu. To umožní návrat k normálnímu životu. Při léčení je nutno pečlivě zvažovat dlouho­dobý účinek léků.

Existuje přenesená bolest, která se manifestuje jinde než v orgánu vzniku bolesti.

Existují 3 typy periferních receptorů:

• vysokoprahové mechanoreceptory
• polymodální receptory - termické
• vlastní bolestivé receptory, které jsou na volných zakončeních nervových, jsou většinou mlčící - silent a aktivují se pouze při bolesti.

Receptory jsou drážděny buïto přímými podněty, např. draselnými ionty, histaminem, bradykininem, nebo zánětu podobnými podněty; vzniká perivaskulární edém a dráždí se nocisenzor. Třetím způsobem je senzitizace, kdy se fosfolipáza mění na kyselinu arachidonovou a cyklo­oxygenázou na endoperoxid, ten na prostaglandin E2, který pak senzitizuje nociceptor.

VEDENÍ BOLESTI

Bolest vede pomalými nemyelinizovanými vlákny C nebo Aδ, vzniká sprouting (pučení) a efaptický přenos mezi vlákny.

Patofyziologie neuropatické bolesti

• nezačíná na nocisenzorech, ale v pri­márních aferentních vláknech
• je hypersenzitivita vláken C a Aδ
• je efaptický přenos mezi periferními vlákny
• je změna uspořádání neuronálních odpovědí
• jsou kanalopatie (sodíkové, vápníkové a draslíkové)

V míše je chronická bolest lokalizována v povrchových Rexedových zónách 1, 2, 3 a 4, hluboká bolest v zónách 5, 8 a 10. Povrchová je bolest kožní, akutní, hluboká je bolest útrobní, nádorová. U těchto bo­les­tí je topická lokalizace už na úrovni míšní.

Na schématu 3 jsou znázorněny neurotransmiterové změny odehrávající se na míšní buňce, ke které přivádí impuls C vlákno. Kromě aktivních glutamátových transmiterů, jejichž hlavními receptory jsou receptory NMDA a AMPA, jsou znázorněny i další transmitery, jako je substance P, CGRP a neurokinin A. Spinální inhibiční neurony obsahují především inhibiční transmitery GABA a glycin, dále enkefaliny a CCK (cholecystokinin). V míšní buňce vzniká fenomén wind up, který velice intenzivně přenáší bolestivý podnět do vyšších etáží CNS.

DRÁHY BOLESTI

Drah bolesti je celkem 5 a jsou to:

1. dráha - tractus spinothalamicus ventrolateralis, který běží do laterálního talamu do jader VPM a VPL, odtud pak do gyrus postcentralis. Vede povrchovou prudkou akutní bolest.

2. tractus spinoreticulothalamicus, který vede přes retikulární formaci do mediálních jader talamu CM, CL pF a odtud do limbického systému do gyrus cinguli do ACC (anteriorní cingulární kortex) a do prefrontální mozkové kůry. Tudy se vede především bolest chronická a hluboká. Většina pánevních bolestí vede touto drahou.

3. a 4. dráha, které se podílejí na složce afektivně-emoční, vedou přes nucleus parabrachialis do hypotalamu a amygdaly.

5. dráha - zadní provazce míšní vedou viscerální bolest. Při parciální myelotomii bolest přestane.

Další složkou, která se účastní regulace bolesti, je sympatický nervový systém, jehož aktivace bolest zvyšuje. Sympatektomie a dráždění sympatiku dokáží bolest tlumit.

Descendentní dráhy bolesti jsou především ty, které ovlivňují bolest tím, že produkují endogenní morfiny ß-endorfiny a dynorfiny v mozku a enkefaliny v míše. Tvoří se v rafeálních jádrech (nucleus raphe magnus a nucleus raphe dorsalis) a také v periakveduktální šedi. Na vnímání bolesti mají vliv i pohlavní hormony. NMDA receptory jsou tlumeny estrogeny jenom na úrovni míšní, ne výše.

Nakonec jsou to neurochirugické vý­ko­ny, které vyplývají z patofyziologie bolesti. Většina metod tlumení bolesti používá neurochirurgii rekonstrukční, zejména elektrické dráždění. Není to neurochirurgie destrukční, jako tomu bylo dříve. Nej­častěji se používá:

1. transkutánní elektrická nervová stimulace (TENS)
2. stimulace míšní anterolaterální dráhy (SCS)
3. stimulace mozkové kůry (MCS)

Existuje i bolest psychogenní, která nemá zjevný organický původ a vzniká na úrovni limbického systému a mozkové kůry. Je to velmi častá bolest.

UROGENITÁLNÍ-PÁNEVNÍ/GENITOURINÁRNÍ BOLEST

Urogenitální-pánevní nebo genitourinární bolest má všechny obecné charakteristiky bolesti, které byly zmíněny v předchozí části [9]. Je to nejčastější chronická bolest z dolní části břicha, malé pánve nebo perinea a má mnohostrannou etiologii. Specifické mechanizmy pro mnoho společných urogenitálních bolestivých syndromů nejsou ještě dostatečně známy. Různé zdroje urogenitální bolesti a jejich unikátní aspekty jsou předmětem stálého studia. Tyto podobnosti a rozdíly jsou příčinou různých způsobů léčby pánevní bolesti. Nejčastějšími zdroji bolesti v pánvi jsou nádory, infekce, zánětlivé změny a strukturální abnormality urogenitálních struktur. Bohužel je léčba mnohdy jenom částečná nebo paliativní. Nejlépe by bylo léčit urogenitální bolest podle primární patofyziologie, ale protože je velmi obtížné společnou patologii definovat, není možno postupovat v léčbě stejně u různých diagnóz. Ke komplikacím léčby a léčby patofyziologie urogenitální bolesti přispívá i to, že jsou lokalizovány v oblastech, které jsou „intimní“ a jsou komplikovány mnoha psychologickými a fyziologickými změnami. Je to zejména v případech, v nichž bolest pochází z genitálních struktur a struktur, které se podílejí na močení a defekaci. Mnohdy sami pacienti nejsou schopni nebo nechtějí popsat přesně všechny svoje potíže. Někdy je důležitější popsat emocionalitu urogenitálních potíží a jejich psychologické změny než jejich etiologii.

Je mnoho animálních modelů uroge­nitální bolesti [10]. Nejčastějším modelem jsou studie, které využívají distenze rekta nafukovacími balónky nebo injekce substancí, které vytvářejí umělé kameny v uret­ře [3,11,6]. Tyto modely ale nemohou nahradit psychologický aspekt, který je pouze u člověka.

Urogenitální bolesti jsou velmi časté; např. 50 % žen má zkušenost s poruchou močení a 50–20 % má rekurentní bolest vulvy.

Pánevní bolesti můžeme rozdělit na akutní urogenitální bolesti, chronické urogenitální bolesti, neurologické příznaky pak mají bolesti neurogenitální etiologie, další mají gastrointestinální a muskulo­skeletální původ. Rozhodující je inervace a již motorická, nebo vegetativní (auto­nomní). Anatomickou projekci můžeme využívat také pro neurochirurgickou léčbu, i když velmi obtížně. Např. stimulace anterolaterální dráhy (spinotalamického traktu) míchy nemá vždycky takový úspěch jako při jiných bolestech, např. při angině pectoris. Provádí se přerušení střední čáry míšní v zadních provazcích, což někdy bolest odstraní.

Centrální projekce pánevních bolestí do mozkové kůry směřuje zejména do střední části gyrus cinguli bilaterálně ve frontální a parietální oblasti. Je zajímavé, že tyto oblasti kontrolují volní řízení svalů pánevního dna u žen, ale jsou také zapojeny do kontroly funkcí močového mě­chýře. Existuje známá visceroviscerální konvengerce, tzn. konvengerce do centrálních struktur z mnoha periferních struktur. Také existuje viscerosomatická konven­gerce. Z hlediska patofyziologie různých urogenitálních bolestí jsou velmi časté bolesti, které se vztahují k nádorům s urogenitálními symptomy. Záleží na důležitých změnách, jako je krvácení, a také na tom, jaké mají bolesti viscerální, somatické a neuropatické složky. Většinou se musí léčit i neuropatická bolest. Musíme brát v úvahu, že chemoterapie, radiace a další protinádorová léčba velmi poškozuje oblasti pánevního dna. Z hlediska farmakologie se při léčení těchto bolestí používají protizánětlivá léčiva a opioidy, mohou se ale používat i antidepresiva, antikolvuziva a antiarytmika.

Následkem urolitiázy vzniká renální kolika, která má mnoho visceroviscerálních a viscerosomatických konvergencí. Při renální kolice nastává bradykardie, což je mezi ostatními kolikami unikátní, a je velice diagnosticky cenná.

U infekce a strukturálních změn se volí léčba podle patofyziologických principů, např. bakteriální infekce močového mě­chýře, uretry, vaginy, prostaty, epididymitis a dalších struktur.

Příkladem chronických změn v močo­vém traktu je intersticiální cystitida, u které je porucha uroteliální bariéry a používá se test citlivosti na draslík. Tyto bolesti se rozdělují na ulcerativní nebo neulcerativní. U pacientů s intersticiální cystitidou je zvýšený nervový růstový faktor NGF a jsou možné neuroplastické změny.

Z hlediska patofyziologie je důležitý poznatek, že u chronických nemaligních urogenitálních bolestí se dají použít jako doplněk léčby diety nedráždivého typu a alkalizace moči, což je raná terapie těchto změn. Uretrální syndrom je charakterizován bolestí při močení, jeho zvýšenou frekvencí a suprapubickou bolestí nebo bolestí zad. Laboratorní nálezy neprokazují infekci ani zánět. Tonus musculus sphincter externus je zvýšený. Bohužel u žen v produktivním věku je velmi častá spontánní remise. Nejlepší řešení je odstranění stenózy nebo fokální uretritidy.

Syndrom hematurie a bolesti zad je deskriptivní diagnóza velmi tajemné etiologie a nekonzistentní patologie, pro niž je charakteristický primární syndrom těžké zánětlivé bolesti a laboratorní nález hematurie. Je častější u žen než u mužů. U této diagnózy je velmi silná psychosociální nadstavba [2].

Analgetická procedura využívá intraureterickou aplikaci kapsaicinu, který vyléčí až 65 % pacientů. To je patofyziologicky velmi zajímavé, protože sama aplikace kapsaicinu je bolestivá, ale pokud se používá dlouhodobě, může bolest tlumit. To je dvojitý efekt kapsaicinu.

Při léčbě se uplatňuje i transkutánní elektrická nervová stimulace (TENS), která způsobí lokální blokádu sodíkových ka­nálů, má tedy podobný účinek jako lokální anestetika a působí i na tento typ bolesti.

Urogenitální bolest může být způsobena i polycystickou ledvinou.

Jde o autozomálně dominantní one­mocnění, které může způsobit až selhání ledvin. Bolest je častým doprovodným pří­znakem. Patologie je způsobena morfolo­gickými změnami jako je tvorba cyst, ruptura, infekce a sekundární stlačení nebo natažení sousedních struktur. Bolesti mohou být lokalizovány v zádech, v boku nebo v břiše.

Další onemocnění močového traktu mohou vyvolat bolestivé syndromy, ty ale nemusejí vždycky vycházet ze změn urogenitálních struktur: testikulární bolest po operaci ingvinální hernie, syndrom Guillenův-Barréův, radikulopatie, periferní neuropatie, roztroušená skleróza, úrazy míchy, změny po mozkové mrtvici nebo systémová onemocnění, jako např. dysfunkce močového měchýře při diabetu, porfyrie, familiární horečka, středozemní horečka, systémový lupus erythematodes. Musíme léčit podle patofyziologie těchto onemocnění, ale mnohdy je to pouze paliativní léčba analgetiky [1].

Chronické urogenitální bolesti, která je gynekologického původu, se projevuje při různých fázích cyklu (během ovulace). Tuto bolest způsobuje drobné krvácení [16]. Dysmenorea může být způsobena me­cha­nicky (morfologicky) i hormonálně [4]. Preventivě se používají kontraceptiva, k léčení TENS, akupunktura a při krutých bolestech se používá ablace plexus hypogastricus superior.

Velmi časté jsou adheze, ale záleží na tom, jakým způsobem jsou vytvořeny. Velmi často se bolest dostavuje u endo­metriózy. Vzhledem k tomu, že neznáme dobře její patofyziologii, je léčení velmi obtížné; jako hormonální léčba se úspěš­ně užívají kontraceptiva. Účinná je někdy i chirurgická léčba, která nemá patofyziologické vysvětlení, ale je úspěšná. Velmi těžký průběh může být řešen hysterektomií nebo salpingektomií, apendektomií nebo resekcí dalších podezřelých lézí. Léčíme i paliativně.

Ovariální bolest (Mittelschmerz) - bo­lest uprostřed cyklu, je častý polycystický ovariální syndrom, který se vyznačuje velkými bolestmi.

Existují chronické bolestivé syndromy bez patologického nálezu a jsou častou příčinou gynekologických laparoskopií, při nichž většinou najdeme adheze nebo endometriózu, ale 15–20 % pacientek nemá žádnou patologii.

Vulvodynie je spíše deskripce symptomu než diagnóza, podobně jako bolest hlavy [7,8]. Má mnoho subdiagnóz. 10 % žen, které přicházejí ke gynekolo­gům, má vulvární diskomfort a 15 % pa­cientek splňuje formální kritéria pro vulvodynii. 7 % z nich popisuje krutou pálivou a řezavou bolest.

Velmi často se vyskytuje u žen, které porodily, nebo byly v dětství fyzicky a se­xuálně zneužívány.

Velmi často se u tohoto onemocnění používá kognitivně behaviorální terapie a elektromyografický biofeedback.

Chronické pánevní bolesti pouze u mužů pozorujeme při orchidalgii, infek­cích, varikokéle, hydrokéle nebo spermatokéle.

Torze varlat je také zdrojem akutní bolesti. Předchozí chirurgie, jako je ope­race ingvinální hernie nebo další, mohou být asociovány s touto chronickou bolestí; může být způsobena i diabetickou neuropatií a dalšími onemocněními.

Skrotální bolest je třeba odlišit od testikulární bolesti, protože nervová zásobení jsou rozdílná, velikou roli hraje její psychologická etiologie. Léčení je antiinflamační, antibiotika, chirurgické procedury jako je epididymektomie, orchiekto­mie nebo denervace.

Prostatodynie - chronická prostatitida nebo chronický bolestivý syndrom je po­psán v knize Bolest v kapitole Urbana a Heráčka [17].

Příčiny ostatních urogenitálních bolestí u mužů jsou: změny penisu, epididymis, vas deferens, semenných váčků a skrotálních superficiálních struktur.

Gynekologické bolesti – nociceptivní infor­mace z dělohy a adnex jsou vedeny aferentními vlákny spolu se sympatickými nervy a vstupují do míchy v oblasti Th10 až L1. Tato aferentní vlákna tvoří uterinní a cervikální pleteně nervus hypogastricus plexus hypogastricus superior a jsou sou­částí sympatického provazce lumbálního a torakálního. Než vstoupí tato vlákna do míchy, opouštějí sympatickou část a pouze spinálními nervy vstupují do zadních rohů míšních, kde se dostávají přes substantia gelatinosa Rolandi do neuronů Lissauerova traktu a odtud jsou vedena do mozku.

Akutní gynekologická bolest [15] je způsobena rupturou cysty ovaria, torzí adnex, akutní nekrózou myomu, pánevní zánětlivou nemocí, ovariálním hyperstimulačním syndromem, spontánním potratem ve všech stadiích (hrozící potrat, probíhající potrat, neúplný potrat a úplný potrat), mimoděložním těhotenstvím s tubárním potratem a rupturou vejcovodu.

Intermitentní gynekologická bolest je způsobena ovulační bolestí, primární dysmenoreou a sekundární dysmenoreou.

Primární dysmenorea je bolest při menstruaci, která nemá organickou příčinou. Začíná již několik hodin před začátkem krvácení, má kolikovitý charakter a trvá nejdéle 3 dny. Primární dysmenorea je spojena s ovulačními cykly.

Sekundární dysmenorea a algomenorea jsou bolesti při menstruaci, které jsou druhotným následkem somatické patologie, která může být různá, např. při endometrióze.

Chronická gynekologická bolest trvá měsíce až roky a může mít nejrůznější příčiny, především pánevní adhezi a endometriózu. Další příčinou gynekolo­gické pánevní bolesti je syndrom Allen Masters, což je defekt zadního listu ligamentum latum uteri, pravděpodobně následek jizev při endometrióze.

Pelvipatie jsou pánevní bolesti ne­vys­větlitelné objektivním somatickým nále­zem a během života se vyskytnou až u 30 % žen. Jsou různé druhy pelvipatie - kongestivní, neurogenní a psychogenní.

Bolesti a pruritus zevních rodidel vycházejí z toho, že na přední straně jsou nervy ilioinguinalis a genitofemoralis, vzadu n. cutaneus femoris posterior a nervi perinei. Bolestivé podněty jsou jako u všech bolestí vedeny C- a Aδ-vlákny do zadních kořenů míšních a odtud do tractus spinothalamicus ventrolateralis. častější než bolest je pruritus, který má podobný základ jako bolest: vzniká těsným nadprahovým drážděním receptorů a po ní následuje bolest. Jedná se o pruritus vulvae, vestibulitis, esenciální vulvodynii, psychogenní vulvodynii.

Bolest při souloži – fyziologická bolest vzniká při imisi, při deficitu lubrikace, dyspareunii. Perzistující bolest nastává bě­hem soulože. Vaginizmus je primární a sekundární. Může být způsoben porodem, operací, vestibulitidou endometriózou. Pozdní dyspareunie je pánevní bolest, která vzniká 24 hod po souloži.

Porodní bolesti jsou různého typu. Porodní bolest by se neměla tlumit v 1. době porodní, nýbrž až v dalších dobách. Porodní bolest je lidský fenomén, savci a lidoopi významnou bolestí při porodu netrpí, přivádějí mláïata na svět v ústraní a bez cizí pomoci. U člověka jsou porodní cesty nepříznivé, způsobují kruté porodní bolesti s porušením homeostázy.

V 1. době porodní jsou bolesti viscerální, což odpovídá kolikovitým bolestem dutých orgánů, v 2. době porodní vznikají bolesti somatické. Porodní bolest je sice fyziologická, ale pro některé ženy nesnesitelná. Porod umíme velmi dobře regulovat, zejména v zájmu matky. Bolest tlu­míme farmakologicky, nefarmakologicky, epidurální anestezií [12]. Nejsme schopni tlumit bolest u novorozenců.

ZÁVĚR

Patofyziologie pánevních bolestí vzhledem k obrovské šíři tohoto problému není dosud zcela známa, a proto stále nejsou známy přesné patofyziologické mechanizmy. V diskusích a v publikacích o pánevních bolestech převažují popisy syndromů a jejich patologické rozdělení, eventuálně jejich léčba, která zpětně odráží patofyziologii. Doporučujeme po­drob­nější studium kapitol o gynekologické bolesti, porodní bolesti a chronické pánevní bolesti u mužů; všechny jsou uvedeny v knize Bolest [5,13,17].

Práce byla podpořena výzkumným zámě­rem VZ MSMT 0021620816 a Centrem neurověd LC 554.

prof. MUDr. Richard Rokyta, DrSc.

Ústav normální, patologické a klinické fyziologie 3. LF UK, Praha

Ke Karlovu 4, 120 00 Praha

richard.rokyta@lf3.cuni.cz