Algoritmus terapeutické péče u pacienta s otevřenou zlomeninou bérce se ztrátovou dilacerací kožního krytu – kazuistický příspěvek k diskusi o záchraně končetiny

Otevřené zlomeniny bérce s rozsáhlou dilacerací měkkých tkání patří mezi jednu z mnoha výzev moderní traumatologie. Rozhodnutí pro záchovný výkon na základě komplexního vyšetření představuje v dalším průběhu dlouhodobou, multidisciplinární péči s nejistým výsledkem a vysokými nároky na erudici ošetřujícího týmu a psychickou odolnost pacienta. V naší kazuistice prezentujeme výsledek a jednotlivé diagnosticko-terapeutické kroky u pacienta s monotraumatem bérce poraněného padajícím stromem.

Klíčová slova:

Otevřená zlomenina bérce, MESS, kazuistika.

ÚVOD

Incidence zlomenin bérce je uváděna mezi 17–21/100 tisíc obyvatel, což přestavuje přibližně 36 % zlomenin dlouhých kostí u dospělých. Vzhledem k podkožnímu uložení tibie je asi 15 % těchto zlomenin otevřených [14]. Rozhodnutí o záchovné operaci je většinou založeno na posouzení celkového stavu pacienta, což znamená zhodnocení rozsahu lokálního poranění, přidružených život ohrožujících poranění a rizikových komorbidit. Pomocný nástroj při rozhodování o záchovné operaci či amputaci se nabízí v některém z dostupných klasifikačních schémat [2]. Při primární operaci, jakožto prognosticky nejvýznamnějším faktoru snížení rizika možného infektu, je kladen důraz na brzké provedení důsledného primárního debridement vysokoobjemovým proplachem, optimálně v podobě nízkotlaké laváže. Dále na stabilizaci zlomeniny a překrytí defektů kvalitním měkkotkáňovým krytem [12, 13].

Kazuistika

V říjnu 2010 byl na Urgentní příjem (UP) Fakultní nemocnice Olomouc přivezen 52letý muž, poraněný padajícím stromem s otevřenou zlomeninou tibie a rozsáhlou dilacerací kožního krytu. Pacient byl vstupně zaintubován pro podchlazení (35°C) a hypotenzi při dlouhém snášení z místa nehody k RZP. Po příjezdu na UP byl pacient kardiopulmonálně stabilní s hemoglobinem 92g/l. Dominující byl nález rozhmoždění bérce posteromediálně s hraničně vitálním kožním krytem a na spodině s patrnými úlomky kostí (obr. 1a, 1b).

Klinicky periferie končetin chladnější oboustranně při celkovém podchlazení, kapilární návrat zpomalen, pulzace hmatná pouze na arteria dorsalis pedis. Poranění klasifikováno jako AO 42-B2.3, Gustilo IIIb, MESS (Mangled Extremity Severity Score) 6. Retrospektivně doplněné skórování - PSI (Predictive Salvage Index) 7, LSI (Limb Salvage Index) 4, NISSA (The Nerve Injury, Ischaemia, Soft-tissue Injury, Skeletal Injury, Shock and Age of Patient Score) 9. Po podání ATB - Unasyn + Gentamicin a antitetanové profylaxe byl pro lokální nález a časový interval od traumatu, při anamnesticky zjevném monotraumatu pacient indikován bez dalšího došetřování k akutní záchovné operaci.

Na operačním sále byl proveden důsledný debridement avitálních svalů (FHL, FDL) s odstraněním deperiostovaného kostěného mezifragmentu a proplachem jet-laváží s roztokem Betadine^©. Zlomenina byla stabilizována zevním fixátorem (ZF) a mediální defekt byl kryt VAC systémem (obr. 2).

Peroperačně provedena revize dorsálního tibiálního svazku, kde nalezena pulzující a tibialis posterior a nerv bez zjevných známek poškození, proto ustoupeno od peroperačně plánované angiografie (obr. 3).

Pooperační péče zajištěna na jednotce intenzivní péče, kde pokračováno v ATB terapii, léčbě hypermyoglobinémie a analgetizaci peroperačně zavedeným epidurálním katetrem.

V dalším průběhu opakovaně prováděny převazy metodou VAC s postupnými nekrektomiemi demarkujícího se avitálního kožního krytu (obr. 4a, 4b).

Šestý den od úrazu byla provedena konverze ZF na nitrodřeňový ETN hřeb potažený cementem s Vancomycinem. Až následující den (s ohledem na délku výkonu) plastický chirurg překryl měkkotkáňový defekt mediální strany. Vzhledem k rozsahu defektu volen volný muskulokutánní lalok ze stejnostranného musculus latissimus dorsi (obr. 5a, 5b).

Pooperační průběh byl komplikován vznikem abscesu pod lalokem s nutností opakovaných nekrektomií a aplikací VAC systému. Po eliminaci infekčního ložiska pod lalokem přistoupeno 21. poúrazový den k překrytí laloku dermoepidermálním štěpem odebraným ze stehna poraněné končetiny (obr. 6a, 6b).

Po propuštění pacient opakovaně hospitalizován pro fistulace s nutností operačních revizí a sanací infekčních fokusů. Pro opakované fistulace vyžadující operační revize k sanaci infekčních fokusů nakonec provedeno došetření v podobě PET-CT s nálezem infektu měkkých tkání dorzální části bérce, bez kontaktu se skeletem či nálezu intramedullárně (obr. 7).

Provedeno zvednutí přeneseného laloku s revizí a resekcí fistuly s následnými opakovanými převazy a nekrektomiemi demarkovaných nekrotických svalů zadní části bérce a s následným překrytím vzniklého granulujícího defektu Thierschovou plastikou dermoepidermálním štěpem. Pro prodloužené hojení tibie byla provedena 18. týden dynamizace hřebu.

V celém průběhu léčby recidivujících infekčních projevů podávána opakovaně ATB. Doba, způsob a dávka podaného ATB se řídil hodnotami CRP, výsledky kultivace a doporučeními ATB střediska. V průběhu léčby byl pa­cient v permanentní péči fyzioterapeutů. Došlap povolen pátý měsíc od traumatu. Prevence HŽT zajištěna v čase snížené mobility aplikací LMWH.

Rok od traumatu rentgenologický nález pakloubu tibie se zhojenou fibulou. Proto provedena osteotomie fibuly, extrakce hřebu s následným předvrtáním medulárního kanálu a vložení silnějšího již nepovlečeného hřebu.

Čtyři roky od úrazu je pacient schopen chůze bez opory na krátkou vzdálenost s pocity nestability v oblasti hlezna (obr. 8a, 8b, 9a, 9b).

Při větší zátěži popisuje otoky a bolestivost. Přetrvává anestézie II. a III. prstu a hypestézie v oblasti paty. Na aktuálním rtg nález postupně se prohojujícího svalku tibie a atrofického pakloubu fibuly, bez známek uvolnění osteosyntetického materiálu (obr. 10a, 10b).

Celková doba provedených 28 operačních výkonů byla 28,5 hodiny, celková doba hospitalizace 106 dní. Celková cena za dosavadní ošetřování pacienta činí 867 167 Kč. Pacientovi byl přiznán částečný invalidní důchod.

Výstupní FADI (The Foot and Ankle Disability Score) score po dvou letech je 39,4. V současné době, čtyři roky po úrazu je pacient mobilní v rámci bytu. S podporou hole ujde po stabilním terénu až 1500 metrů, poté pa­cient popisuje otoky a bolesti. Aktuální stav pacient hodnotí jako uspokojivý.

DISKUZE A ZÁVĚR

Záchovné výkony otevřených zlomenin bérce představují komplex dílčích problémů, jejichž kvalitnější a perspektivnější možnosti řešení představují nejpatrnější pokrok multidisciplinárního oboru traumatologie.

Při primárním ošetření otevřených zlomenin je doporučováno ke snížení infekčních komplikací sejmutí primárně naloženého krytí z místa nehody až za aseptických kautel na operačním sále [13].

Vzhledem k tomu, že informace od předávajícího zdravotníka či lékaře Záchranné služby bývají limitovány prostředím primárního ošetření, denní dobou a dalšími faktory, provádíme primární zhodnocení otevřených poranění jednorázově za sterilních kautel již na urgentním příjmu z důvodu určení rozsahu poranění a timingu dalšího diagnosticko-terapeutického postupu.

Nejnáročnější krok v celém algoritmu péče o pacienty s otevřenou zlomeninou bérce typu IIIc dle Gustila představuje rozhodnutí o amputaci či záchovné operaci. Bylo publikováno několik skórovacích systémů, které prostřednictvím proměnných definují hranici smysluplnosti možné záchovné operace [2, 4, 16]. Zlatý standard stále představuje v roce 1990 vytvořené MESS score, u kterého překročení sedmibodové hranice je indikací k amputaci [4]. Primární popularita tohoto skóre vychází z jednoduchosti a možnosti rychlého preoperačního zhodnocení. Srovnáním s ostatními je však hodnoceno jako málo komplexní. Při srovnání užívaných skórovacích systémů (LSI, PSI, NISSA, MESI), nebyl žádný vyhodnocen jako dostatečně prediktivní pro rozhodnutí o amputaci či záchovné operaci [2]. Většina klasifikací byla vytvořena před deseti a více lety, a tudíž s nástupem nově používaných osteosyntetických implantátů a postupů při rekonstrukci měkkotkáňového krytu, stejně jako s okamžitou dostupností multioborového týmu byl prediktivní potenciál jednotlivých kritérií v čase oslaben až popřen [2]. Na druhou stranu nemají jednotlivá skóre implementován mechanizmus rozlišení interně a psychosociálně rizikových pacientů pro záchovnou operaci. I absence citlivosti planty, dříve znamenající indikaci k amputaci, není dle Bosseho překážkou provedení záchovné operace. Poslední studie definují jako nejdůležitější proměnnou rozsah poranění měkkých tkání [10]. V rozhodovacím procesu není dominantní snaha o zachování končetiny, ale zajištění funkční končetiny. Při srovnání dvou kohort pacientů, byly záchovné operace zatíženy častějšími komplikacemi a z nich vyplývajícími reoperacemi, dražší péčí a delší rehabilitací [3]. Pacienti se zachráněnou končetinou ale představují dle Akulovy metaanalýzy psychicky spokojenější rameno tohoto srovnání [1]. U námi prezentovaného pacienta jednotlivé skórovací systémy hraničně indikovaly záchovný přístup, u kterého v souladu s literaturou představovalo největší problém rozsáhlé dilacerační poranění měkkotkáňového krytu [10].

Kvalita primárního debridement a rychlost jeho provedení, optimálně do šesti hodin od úrazu je v dostupné literatuře hodnoceno jako nejdůležitější prevence vzniku infekčních komplikací. Odstraněním živné půdy v podobě nekrotické tkáně a cizích těles zredukujeme množství mikroorganizmů o 80 % [13]. Optimální je provedení primárního ošetření rány do šesti hodin od úrazu [13]. Za nejvhodnější metodu je nyní považována metoda nízkotlakového výplachu s tlakem do 50psi (cca 350 kPa), u které dochází k menšímu riziku destrukce kosti a okolních měkkých tkání. Taktéž riziko zanesení bakterií do hlubších partií medulárního kanálu je menší. Přídavek Betadine^© v jednom procentu ředění snižuje podle některých studií riziko infektu [6].

Antibiotická terapie je u otevřených zlomenin definována standardy každé nemocnice. Na našem pracovišti je doporučováno empirické nasazení ATB penicilinové řady (Unasyn©), při alergii klindamicin (Dalacin©) na dobu 7–10 dní s následnou změnou při výskytu infekčních komplikací dle výsledků stěru. Dvojkombinaci ATB užíváme u silně znečištěných ran a otevřených zlomenin III. stupně. Meta-analýza z roku 2016 konstatuje, že dlouhodobé podávání ATB nesnižuje riziko rozvoje infektu, naopak zvyšuje riziko vzniku rezistence. Doporučeno je podání ATB penicilinové či cefalosporinové řady po osmi hodinách do uzavření měkkých tkání, na maximálně 72 hodin a jednorázově při každém dalším větším operačním výkonu. Při prvním ošetření je vhodné přidat i jednu dávku gentamicinu. Časné finální vyřešení destruovaného měkkotkáňového krytu je vyzvednuto jako jedna z hlavních priorit [7, 13].

Primární stabilizace tibie byla provedena vzhledem k časové nenáročnosti výkonu, míře rozhmoždění měkkých tkání a rizikům infektu zevním fixátorem. Časná konverze na vnitřní fixaci byla provedena v rámci literárně doporučovaného intervalu sedmi dní a jako prevence možných infekčních komplikací byl zvolen hřeb potažený cementem s rozpuštěným Vankomycinem. Primární indikaci povlékaného hřebu představuje aktivní intramedullární infekce dlouhých kostí. Jednoznačnou výhodu lze spatřovat ve vysoké lokální koncentraci rozpuštěného ATB bez závislosti na kvalitě lokálního prokrvení, vyplnění mrtvého prostoru a stabilizaci zlomeniny či nestabilního pakloubu. Vzhledem k minimálním rizikům ve smyslu toxicity či vzniku rezistence na použité ATB, je použití povlečeného hřebu vhodná alternativa i jako preventivní opatření [17, 18].

Problematika krytí měkkotkáňových defektů v podobě výběru vhodného laloku a zařazení výkonu do sekvence na sebe navazujících procedur je otázkou domluvy mezi traumatologem a plastickým chirurgem a představuje další atribut v multidisciplinární péči o takovéto pacienty. Role měkkotkáňového krytu se neomezuje na pouhou prevenci před vysoušením rány a možnou infekcí. Měkké tkáně se podílí i na zhojení často deperiostovaných kostěných fragmentů jako zdroj progenitorových buněk, růstových faktorů a cévního zásobení [5]. Ačkoliv aktuálně jsou tendence spíše k využívání rotačních lalokových plastik, vzhledem k rozsahu primární poranění představovala volba volného laloku z musculus lattissimus dorsi vhodnou variantu [5].

Navzdory literárním údajům preferujícím akutní provedení lalokové plastiky, představuje toto doporučení ve většině nemocnic praktický problém. A to absencí nepřetržitě dostupného operačního týmu zvládající provedení volné lalokové plastiky a častou koincidenci otevřených zlomenin dlouhých kostí u pacientů s polytraumatem vyžadujících primárně ošetření život ohrožujících poranění. V takovém případě představuje alternativu některá z dočasných metod krytí ztrátového měkkotkáňového krytu. Metodu volby představuje některá z forem vakuového systému, který umožňuje odsávání hromadícího se sekretu, snížení infekčních komplikací a stimulaci růstu granulací [9, 15]. V případě spojení s elastickými ligaturami bylo prokázáno i zkrácení intervalu nutného k sešití rány [8].

Další dílčí postupy (léčba infektů a pakloubu) představovaly již jen běžnou praxi řešení komplikací vyskytujících se v rámci následné péče o traumatologického pacienta.

Ekonomický faktor nabízí srovnání pouze se zahraniční literaturou, kde rozvaha nad finančními náklady je vzhledem ke komerčnímu pojištění nezanedbatelnou proměnnou v rozhodování o další péči. Dvouleté srovnání ekonomických nákladů se u pacientů po amputaci či po rekonstrukci příliš nelišilo a představovalo částku $91 106 (resp. $81 316) Při spočítání předpokládaných doživotních nákladů představovala skupina amputovaných třikrát nákladnější zdravotní péči než skupina s končetinou po rekonstrukci $509,275 (resp. $163,282) [10].

Celkový výsledek pacientem hodnocený jako akceptabilní, příliš neodpovídá výslednému FADI skóre, ale představuje spíše osobní uspokojení ze záchrany končetiny, byť nyní funkčně alterované. Výsledek tak potvrzuje dominující psychickou spokojenost s výsledkem operace u pacientů po rekonstrukčních výkonech [1]. A to navzdory nepříliš uspokojivým výsledkům hodnoceným Bossem s odstupem dvou let, kde 40 % pacientů v obou skupinách bylo zařazeno vyhodnocením Sickness Impact Score mezi těžce postižené [3].

Námi prezentovaná kazuistika nabízí další doklad faktu, že záchovná péče o otevřené zlomeniny bérce Gustilo IIIc představuje většinou dlouhodobý, multidisciplinární terapeutický proces s možnými suboptimálními výsledky.

MUDr. Igor Mysliveč

lmyslivecek@seznam.cz