ZLOMENINY STŘEDNÍ ČÁSTI KLÍČNÍ KOSTI V DOSPĚLÉM VĚKU – ANALÝZA SELHÁNÍ DLAHOVÝCH OSTEOSYNTÉZ

CÍL STUDIE:
Cílem této retrospektivní studie byla evaluace kostního hojení na rentgenové dokumentaci po dlahových osteosyntézách zlomenin střední třetiny klíční kosti dospělých. Selhání osteosyntéz byla analyzována se zvláštním zřetelem na použitý princip osteosyntézy („absolutní“ či „relativní“ stabilita).

MATERIÁL A METODA:
V období 2011 – 2013 bylo v našem zařízení ošetřeno 178 pacientů (155 mužů a 23 žen) se zlomeninami střední třetiny klíční kosti. 158 z nich bylo operováno, 154 dlahovou technikou. Jen tito pacienti byli zařazeni do studie. Byly použity rekonstrukční dlahy 3,5 mm, z 1/3 3,5 mm trubkové dlahy a ojediněle úhlově stabilní dlahy (LCP). Zlomeniny byly klasifikovány modifikovanou Ullmannovou klasifikací pomocí předoperační RTG dokumentace a podle popisu operačního protokolu. Chirurgická technika (podle principů absolutní či relativní stability) byla posouzena podle operačního protokolu a před- a pooperační RTG dokumentace. Kostní hojení bylo posouzené na RTG snímcích po době tří až čtyř měsíců, v případech prodlouženého hojení na pozdější dokumentaci.

VÝSLEDKY:
Většina zlomenin byla tři- a víceúlomkových (70,2 %). V 35 případech nedošlo ke kostnímu hojení během tří až čtyř měsíců (20,8 %). U tří pacientů došlo k pseudoartróze (1,9 %). U 32 z 35 pacientů s prodlouženým hojením došlo k ohýbání dlah (rekonstrukční dlahy). V jednom případě se dlaha zlomila. U každého případu s prodlouženým hojením a vznikem pseudoartrózy byla provedena podrobná analýza operační techniky ohledně dodržování „Principů“.

DISKUZE:
Diskutována je poloha dlahy. Pozice na přední straně klíčku se zdá biomechanicky výhodnější oproti poloze na proximální straně. Diskutováno je též pro a kontra použití rekonstrukčních dlah oproti „autokompresních“ (DCP). Jaký princip by se měl používat, souvisí s morfologií zlomeniny (klasifikace).

ZÁVĚR:
Literatura se nevyjadřuje jasně k otázce použití typu dlah. Chceme-li dlahu konturovat podle anatomic­kého tvaru klíčku, musíme používat rekonstrukční dlahy. Z biomechanického hlediska ale mají konvenční tzv. „autokompresní“ dlahy typu DCP oproti těm rekonstrukčním dlahám výhody. Konturované (ohýbané) rekonstrukční dlahy často selhávají (angulace až lámání). U dvou- a tříúlomkových dlah by měla být použita metoda interfragmentární komprese („absolutní“ stabilita).

KLÍČOVÁ SLOVA:
Klavikula, klíční kost, selhání osteosyntézy, dlahová osteosyntéza, stabilita.

ÚVOD

Zlomeniny klíční kosti činí kolem pěti procent všech zlomenin dospělého věku [3, 19, 27], podle Lenzy et al. [25] v 2,6 až čtyři procenta. V cca 3/4 případů je úrazem postižena střední část klíčku [28]. Terapeutické uvažování u zlomenin klíční kosti v dospělém věku je ovlivňováno skutečností, že se podílí na hybnosti horní končetiny a na stabilitě ramenního kloubu.

Dochází k typické dislokaci fragmentů tahem svalových úponů a váhou končetiny. Ačkoliv konzervativní ošetření lze stále provádět s dobrým úspěchem [9, 10, 13, 25, 30, 37, 39], zdá se, že operační stabilizace získává v posledních letech převahu [3, 5, 7, 8, 9, 11, 14, 16, 17,18, 19, 20, 22, 29, 31, 33, 35, 36, 40, 44]. Definované indikace k operační stabilizaci jsou zkrácení klavikuly o více než 20 mm, posun fragmentů ad latus o více než šířku kosti nebo přidružená nervově cévní poranění. U současné zlomeniny klíčku a lopatky (tzv. „plovoucího ramene“) je na místě zhodnocení dislokace obou zlomenin [23, 24]. Hodně autorů preferuje nitrodřeňovou stabilizaci, není jich ale méně, kteří upřednostňují dlahovou osteosyntézu.

Při indikaci k stabilizaci zlomeniny diafýzy klíční kosti na pracovišti autorů je pravidlem použití dlahové osteosyntézy. Typ použité dlahy je většinou na rozhodnutí operatéra.

Cílem studie bylo pomocí RTG dokumentace vyhodnotit průběh kostního hojení po dlahové osteosyntéze, a to se zvláštním zřetelem na zvolený princip osteosyntézy (absolutní nebo relativní stability) [43].

MATERIÁL A METODA

V retrospektivní studii byly zaevidovány všechny zlomeniny klíční kosti, které byly v letech 2011–2013 ošetřeny v Úrazové nemocnici v Brně (tab. 1). Do studie byly zařazeny všechny čerstvé zlomeniny typu I (střední 2/4 diafýzy), které byly stabilizované dlahovou technikou. Zlomeniny typu II (laterální 1/4) a typu III (mediální 1/4) nebyly zařazené do studie. Rozdělení klíční kosti na 4/4 [24] se liší od Allmannovy klasifikace [1], je ale považováno za výhodnější vzhledem k zařazení zlomenin do studie.

Typ a počet zvolených osteosyntéz je patrný z tabulky 2. Morfologie těchto zlomenin byla stanovena podle úrazové RTG dokumentace (X-Vision software) a popisu v operačním protokolu. Modifikací různých klasifikací [1, 33] jsme rozdělili tyto zlomeniny na jednoduché (dvouúlomkové) – spirální, krátce šikmé nebo příčné, na tříúlomkové - spirální nebo ohybový mezifragment - a na víceúlomkové (tříštivé) zlomeniny. Toto rozdělení se nám zdálo výhodné ve vztahu k možným osteosyntézám. Pokud byl motýlový mezifragment ještě rozlomen, byla zlomenina zařazená jako víceúlomková.

Způsob osteosyntézy, absolutní či relativní stability [34, 42] byl analyzován podle operačního protokolu, perioperačního a pooperačního RTG záznamu. Přítomnost kostního hojení byla sledována na RTG dokumentaci po třech až čtyřech měsících a v případě prodlouženého hojení se prováděly další RTG záznamy.

VÝSLEDKY

V letech 2011 – 2013 bylo přijato 178 pacientů (155 mužů, 23 žen) v dospělém věku se zlomeninami střední části klíční kosti (tab. 3). Podle použité klasifikace (tab. 1) se jednalo většinou o tří- a více úlomkové zlomeniny (70,2 %), které představují zvláštní entitu pro operační techniku. 158 z nich bylo léčeno operačně, pouze 20 pacientů (11,2 %) konzervativně.

Třináct pacientů (sedm mužů, šest žen) bylo starších 60 let, 87 pacientů (75 mužů, 12 žen) ve věkové skupině 30 – 60 let a 78 pacientů (72 mužů, šest žen) mladších 30 let (tab. 2). Pro dlahovou osteosyntézu byl použit v 36 případech implantát typu DCP (tzv. autokompresní dlahy 3.5 mm), v 117 případech rekonstrukční dlahy 3.5 mm. Úhlově stabilní dlahu jsme použili jen v jednom případě, čtyřikrát nitrodřeňový implantát (ESIN). Ve většině případů byla dlaha aplikována z proximální strany klíčku (145 případů), pouze v jednom případě ze přední strany, osmkrát byla poloha dlahy „atypicky“ (zkroucená částečně ze předu, částečně z proximální strany) (tab. 5).

V 35 případech operovaných dlahovou osteosyntézou nedošlo během tří až čtyř měsíců ke kostnímu zhojení, přičemž u 32 pacientů (20,8 %) došlo k prodlouženému hojení a u tří pacientů (1,9 %) byla konstatována pseudoartróza. Prodloužení hojení bylo vždy doprovázeno s ohýbáním dlahy nad zlomeninou, v jednom případě se dlaha zlomila (rekonstrukční dlaha).

Pro vyhodnocení výsledků byla důležitá analýza správně použité operační techniky jednotlivých implantátů ve vztahu k morfologii zlomeniny (absolutní či relativní stabilita). Rekonstrukční dlaha (3.5 mm), která byla použita celkem 117krát, sloužila v 55 případech jako „přemosťující“ dlaha (bez interfragmentární komprese), v 62 případech s pokusem interfragmentární komprese, a to buď jednotlivým (-ými) šroubem (-y) nebo kompresním šroubem skrz dlahu. Při použití tzv. „autokompresních“ dlah (princip DCP) byl pochopitelně vždy pokus o interfragmentární kompresi, 12krát přes dlahu bez jednotlivých kompresních šroubů a 24krát implantát s dalšími jednotlivými kompresními šrouby do mezifragmentu(ů). V jednom případě byla použita dlaha LCP jako přemosťující.

Analýza operační techniky při vzniku pseudoartrózy:

1. Pacient, typ I-4 (tříúlomková), rekonstrukční dlaha, šroub v prvním distálním otvoru tahový chytající mezi­fragment. Mezifragment není exaktně reponován, šroub v druhém distálním otvoru rekonstrukční dlahy není tahovým. Hlavní fragmenty nejsou pod dlahou komprimovány, dokonce je tam štěrbina patrná. Už při měsíční kontrole bylo selhání osteosyntézy patrné (obr. 1).
2. Pacient, typ I-4 (tříúlomková), rekonstrukční dlaha, mezifragment drátěnou cerkláží upevněn. Hlavní fragmenty dobře adaptovány, komprese ale při použití rekonstrukční dlahy není možná. Mezifragment na mediální straně není přesně reponován. První distální šroub, který byl vzhledem k typu zlomeniny monokortikálně, přece ale částečně tanguje mezifragment. Podle operačního protokolu byl plánován tahový šroub skrz dlahu, který pro obtíž nakonec nebyl aplikován. Měkké tkáně byly úrazem značně pohmožděné, fragmenty více dislokovány a periost poškozen. První RTG kontrola se provedla teprve po šesti měsících - dlaha se již ohýbá. Po 11 měsících došlo k odstranění osteosyntetického materiálu, byl pozorován mohutný svalek, na šikmém RTG snímku avšak patrná pseudoartróza (obr. 2).
3. Pacient, typ I-5 (čtyřúlomková), dlouhá rekonstrukční dlaha jako přemosťující implantát, mezifragmenty vicrylovými stehy adaptovány. Pooperační RTG dokumentace pouze v jedné projekci. Na první kontrole po třech týdnech již viditelné ohýbání dlahy nad zlomeninou. Je patrné, že zřejmě první distální šroub tanguje dlouhý mezifragment (obr. 3).

Analýza operační techniky při prodlouženém hojení zlomeniny klíčku

U 32 operovaných (20,8 %) došlo k prodloužení kostního hojení. Za kritérium byly vzaty RTG snímky po dobu tří až čtyř měsíců. Tři výše popsané pseudartrózy nejsou zahrnuté do tohoto počtu. Čtyři pacienti byli reoperováni. U většiny pacientů z tohoto souboru s prodloužením hojením došlo k selhání osteosyntézy, přičemž se dlažka nad zlomeninou ohýbala. U 28 pacientů, kteří nebyli reoperování, došlo konec konců ke kostnímu zhojení, i když s angulací klíční kosti (obr. 4).

V rámci stanovené otázky studie nás zajímal způsob zvolené operační metody (absolutně či relativně stabilní) a souvislost výskytu prodlouženého kostního hojení se zvoleným implantátem. Pouze u tří pacientů s prodlouženým kostním hojením byl použit implantát typu 3.5 mm DCP, naopak u 29 pacientů 3.5 mm rekonstrukční dlaha. U 11 pacientů byla zvolena metoda „absolutní stability“, u 21 pacientů metoda „relativní stability“. Devětkrát jsme našli v této skupině operovaných na pooperační RTG dokumentaci technickou chybu. Za technickou chybu jsme považovali nedodržení „principu“ při zvolené metodě (buď „absolutně“ nebo „relativně“ stabilní). S jednou výjimkou byly tyto technické chyby konstatovány u tzv. rekonstrukčních dlah.

DISKUZE

Podle práce skupiny Lenza et al. [26], která analyzovala výsledky zlomenin střední třetiny klíční kosti u 555 pacientů (v osmi randomizovaných kontrolovaných studiích) podle Cochrane Register (do roku 2012) je nízká evidence („limited evidence“) mezi konzervativním a operačním léčením zlomenin střední třetiny klíční kosti.

Hill et al. [15] popsal horší výsledky konzervativního léčení. Choudhari [19] cituje práci Zlodkowskiho [46], v které bylo v roce 2005 vyhodnoceno 2144 zlomenin klíční kosti (z toho bylo 97 % lokalizováno v střední třetině klíčku). K pseudoartróze došlo v 15,1 % případech léčených konzervativně oproti 2,2 % léčených dlahovou osteosyntézou a dvě procenta léčených intramedulární osteosyntézou.

Operační stabilizace zlomenin střední třetiny klíčku má mít vyšší výskyt pseudartróz než při konzervativní terapii [6, 45]. Je ovšem pravděpodobné, že výskyt pakloubu je podpořen inadekvátní operační technikou [22]. Podle Böhmeho et al. [3] je výskyt pseudartróz v oblasti střední diafýzy klíční kosti kolem 4,5 %. Výskyt komplikací operačního řešení byl na podkladě vypracování standardů snížen. V retrospektivních studiích měli pacienti po operační stabilizaci signifikantně méně bolestí a lepší funkční výsledky. Po konzervativním léčení dojde ke zkrácení klavikuly. Ačkoliv výsledky jednotlivých metod stabilizace klíčku jsou podobné, pacienti, kteří mají velkou funkční zátěž horní končetiny (dělníci, sportovci), by měli být ošetřeni dlahovou osteosyntézou.

Pro stabilizaci střední části klíční kosti dlahovou osteosyntézou je možná poloha dlahy na proximální ploše kosti (superior) nebo na přední (anterior-inferior) (obr. 6). Robertson et al. [32] potvrdili v biomechanické studii na syntetické kosti, že předně uložené dlahy mají vyšší biomechanické vlastnosti než proximálně uložené, a to jak v axiální kompresi, tak v torzi. Iannoti et al. [21] měli ovšem opačné výsledky.

Proximální plocha kosti je dostatečně široká pro standardní dlažky 3.5 mm, při aplikaci zepředu leží dlažka na hranaté ploše (obr. 5).

Anatomický tvar klíčku vyžaduje variace dlah: při proximální poloze může být dlaha rovná, (obr. 6a) nebo esovitě tvarovaná v plošní rovině (obr. 6b). Toto tvarování jde pouze s implantátem typu rekonstrukční dlahy. Při poloze ventrálně nutno všechny použité dlahy natvarovat (obr. 6c).

Nová koncepce úhlově stabilních implantátů respektuje tyto anatomické skutečnosti. Přitom pro „filozofii“ úhlově stabilních implantátů dlaha nemusí přiléhat přesně k tvaru klíční kosti (obr. 7). Většina autorů používala úhlově stabilní dlahy jen výjimečně (převážně ale u víceúlomkových zlomenin). Campochiaro et al. [7] zdůrazňuje výhody tvarovaných úhlově stabilních dlah též u jednoduchých zlomenin.

Protože šířka klíční kosti je v horizontální rovině větší než v sagitální rovině, zdá se osteosyntéza s polohou dlahy zepředu biomechanicky výhodnější, poněvadž lze použít delší šrouby. Robertson et al. [32] zdůrazňuje, že se dlahy na proximální ploše po operaci signifikantně častěji ohýbají, než dlahy přišroubovány na přední straně. V rozporu je sdělení v „AO-Manualu“ [35]. Tvrdí, že biomechanický rozdíl mezi dlahami uloženými na proximální ploše a dlahami na ventrální straně není. Zároveň ale uvádějí, že šrouby zepředu jsou delší a méně se povolují. Dlahy zepředu mají menší riziko poranění a. subklavia, mají ale nevýhodu špatného kosmetického výsledku u štíhlých osob.

Dlahové osteosyntézy vyžadují dodržování „principů osteosyntézy“ vedoucí buď k absolutní nebo k relativní stabilitě [35, 43]. Při dodržování těchto principů lze dlahy používat jako „přemosťující“ (princip relativní stability) nebo neutralizační („chránící“) u principu absolutní stability. Tzv. „autokompresní“ dlahy typu DCP lze ohýbat pouze v jedné rovině, zakroutit jen omezeně, esovité tvarování podle anatomického tvaru klíčku z proximálního pohledu nejde. Naopak, rekonstrukční dlahy lze ohýbat ve všech rovinách, nemají ovšem možnost aplikace šroubu způsobem interfragmentární komprese, jak tomu je použitím dlah typu DCP („autokompresních“). Jako neutralizační („chránící“) lze používat oba typy dlah.

Cílem naší retrospektivní práce bylo zjistit, jaký typ dlažek má lepší výsledky, a jestli nedodržování „principů“ má vliv na výskyt komplikací. Rešeršovali jsme, co doporučuje výuková literatura.

Rüedi et al. [35] doporučují v „principech“ oba typy 3.5 mm dlažek (LC-DCP nebo rekonstrukční dlahy). Upozorňují ovšem na to, že rekonstrukční dlahy jsou mechanicky méně odolné než dlahy typu LCP.

P. Giannoudis a H. Pape [13] poukazují na „individuální“ rozhodnutí (case-by-case-basis), přičemž doporučují jako neutralizační použít jak 3.5 mm rekonstrukční dlahy, tak úhlově stabilní dlahy typu LCP. Úhlově stabilní dlahy jsou doménou pro stabilizaci přemosťujícího principu (relativní stabilita). U dvou a tříúlomkových zlomenin doporučují zastánci dlahové techniky se vždy pokusit o založení kompresního šroubu podle „principů“ absolutní stability.

Skupina AO doporučuje ve své směrnici [46] stabilizovat dvou a tříúlomkové zlomeniny střední části klíčku (typ 15.2 A a B) vždy principem „absolutní stability“. Jako kritéria pro operační přístup se uvádí zkrácení anebo dislokace více než dva centimetry. V postupech (skills) je uvedana pouze aplikace dlah na proximální stranu klíční kosti. Doporučují se jak prekonturované dlahy (LCP), tak konvenční dlahy. Snaha je docílit meziúlomkovou kompresi u dvouúlomkových zlomenin buď jednotlivým kompresním šroubem (lag screw) a doplněním neutralizační dlahou, nebo docílit meziúlomkovou kompresi dynamickou kompresní dlahou (DCP). Doporučuje se též tahový šroub přes dlahu. Jedná-li se o tříúlomkovou zlomeninu je doporučeno trojúhelníkový mezifragment na jedné straně stabilně spojit s jedním hlavním fragmentem, druhou stranu pak komprimovat pomocí dlahy (DCP).

Vyhodnocení našeho klinického materiálu poukázalo na problém. Snaha mezifragment přišroubovat jedním kompresním šroubem (3.5 mm nebo 2.7 mm) ve smyslu docílení „absolutní“ stability, nevedla vždy k uspokojivým výsledkům. Někdy se fragment rozštípnul při vrtání nebo zavedení šroubu, jindy se fragment pro nedostatečnou rotační stabilitu sekundárně dislokoval (obr. 8). V některých případech to byl začátek selhání osteosyntézy, v jiných zase došlo i přesto ke kostnímu zhojení.

Překvapil nás vysoký počet sekundárních deformit (ohýbání) rekonstrukčních dlah. Vede téměř vždy k prodloužení kostního hojení. Rozhodnutí k revizní operaci je sporné, poněvadž ve většině případů přece jenom dojde k zhojení, i když s angulací klíčku. Z tohoto hlediska mají zřejmě tzv. rekonstrukční dlahy větší tendenci k selhání než dlahy typu DCP. Toto pozorování koreluje se sdělením Rüediho et al. [34]. Adaptace mezifragmentu resorpčním stehem negarantuje hojení bez komplikací, v mnoha případech našeho souboru ovšem zajistila zhojení bez komplikace. Případ demonstrován obrázkem čtyři; zdůrazňuje indikaci k použití úhlově stabilních implantátů i u mladších pacientů.

Ashman et al. [2] referují o nutnosti reoperace pro selhání osteosyntézy s dlahou ve 20 %. Böstmann et al. [4] sledovali komplikace (infekce, povolení dlah, ohýbání dlah, zlomení dlah, paklouby, refraktury) v 9,5 % operovaných pacientů. Komplikace, které nás zajímají v porovnání s naší studií (selhání implantátů), jsou v 1,4 %. Avšak také zbytek, zvláště vznik pakloubů a prodloužení hojení (1,8 %) je významný. Friedberg et al. [12] měli u pěti procent pacientů operovaných dlahovou osteosyntézou (n=105) selhání osteosyntézy. V biomechanické studii na syntetické kosti s pevným upevněním medialního konce klíčku (candilever bending) došlo vždy k uvolnění krajního mediálního šroubu, a to u obou typů dlažek (DCP, LCP).

Wijdicks et al. [44] provedli systematickou recenzi literatury. Jen málo z nich má dostatečnou evidenci. Selhání dlahových osteosyntéz se pohybuje mezi 9 a 64 % (11 studií, tři z nich EBM level I). Analýzu vztahující se na typ dlahy nedělali.

Selhání osteosyntézy ohýbáním nebo zlomením dlah v našem souboru činilo 20,8 %. Překvapující je nárůst na téměř trojnásobek v třetím roce sledovaného materiálu (tab. 4).

S otázkou vyndání dlah po zhojení zlomeniny se zabývá studie Vos a Verhofstad [41].

Wang et al. [42, 43] poukazují na diskomfort pro pacienty pro kožní hypestézií a parestézie následkem operačního přístupu.

ZÁVĚR

Z naší retrospektivní studie nelze doporučit „směrnici“ pro osteosyntézu diafýzy klíční kosti. Na podkladě analyzovaných výsledků a rešeršované literatury však si dovolíme následné poznámky:

1. Ačkoliv je aplikace dlahy na proximální stranu u zlomenin střední 2/4 klíční kosti častěji použitá, poloha na ventrální straně se zdá biomechanicky výhodnější.
2. Dlahy typu DCP mají vyšší pevnost oproti běžným zátěžovým pohybům (ohýbání, rotaci) než tzv. rekonstrukční dlahy.
3. V pooperační péči by se více měla uplatňovat imobilizace ramena a kontrolovat spolehlivost (compliance) pacienta.
4. U zlomenin s více než třemi úlomky je přemosťující osteosyntéza (bridging plate) jako metoda „relativní stability“ metodou volby. Uplatňují se úhlově stabilní dlahy.
5. U dvouúlomkových příčných zlomenin doporučena osteosyntéza vždy tzv. „autokompresními“ dlahami (DCP) – docílit meziúlomkovou kompresi (princip „absolutní stability“).
6. U dvouúlomkových šikmých a spirálních zlomenin aplikovat kompresní osteosyntézu (princip „absolutní stability“) použitím izolovaných kompresních (tahových) šroubů nebo kompresním šroubem skrze dlahu.
7. U tříúlomkových zlomenin (ohybový fragment) se pokusit o interfragmentární kompresi mezifragmentu k obojím hlavním fragmentům.

prof. MUDr. Peter Wendsche, CSc.

p.wendsche@unbr.cz