Osteosyntéza zlomeniny lícně-čelistního komplexu jedno až tříbodovou fixací

CÍL:
Ošetření zlomeniny lícně-čelistního komplexu osteosyntézou je v dnešní době považováno za standardní metodu, v odborných kruzích je však stále vedena diskuze nad počtem a umístěním osteosyntetických dlah užitých při ošetření. Zhodnocení 1-3 bodové fixace zlomeniny lícně-čelistního komplexu v klinické praxi.

MATERIÁL A METODA:
Do pětileté studie bylo zahrnuto 45 pacientů s izolovanou zlomeninou lícně-čelistního komplexu, u kterých bylo provedeno celkem 81 osteosyntéz. Z toho 69 z extraorálního přístupu a 12 z přístupu intraorálního. Zhodnocení bylo provedeno na základě pooperačního CT vyšetření, kde byl porovnán objem operované a zdravé očnice.

VÝSLEDKY:
V našem souboru bylo provedeno celkem 81 osteosyntéz u 45 pacientů. Jednobodová fixace byla použita v 10 případech, dvoubodová v 34 a tříbodová pouze v jednom případě. Porovnání objemu očnice na straně operované a zdravé vykazuje ve všech skupinách téměř identické výsledky, skupina o jednom případu tříbodové fixace je k statistickému zpracování nedostatečná.

ZÁVĚR:
Zhodnocení našeho souboru nepotvrdilo nezbytnost tříbodové fixace při ošetření izolované zlomeniny lícně-čelistního komplexu, prokázalo jako vyhovující jedno až dvoubodovou fixaci. I fixace jednobodová je při adekvátní repozici v klinické praxi plně dostačující a poskytuje dobré výsledky.

KLÍČOVÁ SLOVA:
Zlomenina lícně-čelistního komplexu, osteosyntéza, jedno až tříbodová fixace.

ÚVOD

Traumata hlavy a obličejových kostí tvoří podstatnou část úrazů a vzhledem ke svému umístění na obličeji je zlomenina lícně-čelistního komplexu běžným úrazem obličejových kostí, tvoří 53 % zlomenin střední obličejové etáže. V celonárodní statistice muži tvoří naprostou většinu v počtu poraněných (86 %), nejvíce poraněných je ve věku mezi 20–29 roky života, nejčastější příčinou izolovaných poranění střední obličejové třetiny jsou dopravní nehody (přes 49 %). Největší nárůst poranění obličeje nastal v posledních letech při jízdě na kole (přes 24 %) [5].

Zlomenina lícně-čelistního komplexu má na orofaciální oblast dopad funkční i estetický, vede k deformitě lícní krajiny, neurologickým a očním obtížím.

Dlahová osteosyntéza se stala realitou pro ošetření obličejových zlomenin v roce 1970. Švýcarská AO Asociace pro studium vnitřní fixace vyvinula systém minidlah. Úspěch minidlah byl dále podpořen pracemi Micheleta a kol., kteří pokračovali v rozvoji techniky pro repozici a fixaci obličejových zlomenin minidlahami [4]. U nestabilních, dislokovaných zlomenin lícně-čelistní oblasti bylo zjištěno, že minidlahy účinně stabilizují úlomky s minimálním množstvím komplikací. V dnešní době k ošetření zlomeniny lícně-čelistního komplexu používáme konzervativní terapii a chirurgickou léčbu, kterou může být zavřená repozice nebo repozice otevřená se stabilizací fragmentů kostními dlahami.

Cílem léčby zlomeniny zygomatikomaxilárního komplexu je přesná repozice a při nutnosti i stabilní fixace fragmentů za minimalizace komplikací léčby. Tento výsledek je dosažen snadněji několik dní po poranění, kdy ustoupí otok měkkých tkání obličeje a deformita lícně-čelistní krajiny je po poranění lépe patrná. Repozice zlomeniny je indikována u všech pacientů s deformitou lícně-čelistní krajiny, s funkčním, neurologickým či očním deficitem. Z literatury vyplývá, že chirurgické ošetření zlomeniny je indikováno u 77–94 % pacientů se zlomeninou lícně-čelistního komplexu. Mnozí autoři uznávají i zavřenou repozici jako adekvátní přístup k ošetření méně dislokovaných a netříštivých zlomenin, kterým lze dosáhnout dobrého kosmetického a funkčního výsledku. Klíčem k úspěšnému otevřenému chirurgickému ošetření zlomenin lícně-čelistního komplexu je dodržení několika principů. Patří mezi ně adekvátní přístup s přehledným operačním polem, přesná repozice úlomků pod kontrolou zraku a stabilizace fragmentů kostními dlahami [3].

Při otevřené repozici je dalším krokem fixace fragmentů kostními dlahami, v odborné literatuře se vedou spory o jedno až tříbodovou fixaci. Studie Ji Heui Kima a kol. prokázala, že jednobodová fixace v oblasti zygomatikoalveolární kristy z intraorálního přístupu je plně vyhovující k ošetření zlomenin bez tříštivého lomu v oblasti zevního okraje očnice [2]. Počet a umístění minidlah je závislé na charakteru zlomeniny, rozsahu dislokace fragmentů. Je to předmětem mnoha odborných sdělení a diskuzí. Většina chirurgů používá titanové kostní minidlahy. Jde o finančně únosné, chirurgicky vcelku jednoduše aplikovatelné ošetření s minimem komplikací a dobrými estetickými a funkčními výsledky. Fixace drátem je sice metoda ekonomicky výhodnější, ale náročnější časově, s komplikovanější operační technikou. V dětském věku doporučujeme zvážit použití vstřebatelného osteosyntetického materiálu. Klademe důraz na přesnou repozici fragmentů, neboť je prokázáno, že změna objemu očnice o 1 cm³ znamená změnu pozice oční koule i o jeden milimetr, nejčastěji ve významu ptózy očního bulbu nebo enoftalmu [1].

Základní diagnostickou metodou je CT, spolu s fyzikálním vyšetřením.

CÍL

Cílem práce je zhodnocení efektu jedno až tříbodové fixace izolované zlomeniny lícně-čelistního komplexu, která byla ošetřena otevřenou repozicí a fixací minidlahami s důrazem na pooperační pozici fragmentů, a tím i dosažení předúrazového objemu očnice. Byl pooperačně zhodnocen objem zdravé a operované očnice na základě CT vyšetření. Dosažení předúrazového objemu očnice je základním předpokladem správné pozice očního bulbu, tj. minimalizace rizika ptózy nebo enoftalmu.

MATERIÁL A METODIKA

Během pětileté (2007–2011) studie na Klinice ústní, čelistní a obličejové chirurgie FN v Ostravě byla zhodnocena skupina pacientů s izolovanou zlomeninou lícně-čelistního komplexu ošetřenou otevřenou repozicí s dlahovou osteosyntézou a stabilizací úlomků jednou až třemi minidlahami v celkové anestezii, tzn. ze studie byli vyřazeni pacienti s izolovanou zlomeninou lícně-čelistního komplexu, která nebyla indikována k chirurgické intervenci nebo byla provedena zavřená repozice bez osteosyntézy. Dále byli vyřazeni pacienti s kombinovanými zlomeninami obličejového skeletu, ať střední nebo dolní obličejové etáže.

Pooperačně bylo všem pacientům provedeno CT vyšetření, kde bylo subjektivně zhodnoceno postavení fragmentů po ošetření a dále spočítán objem obou očnic. Pro zjednodušení výpočtu objemu očnice byla tato převedena na model kužele s nepravidelnou základnou, tzn. byl zakreslen a změřen obsah základny kužele, tj. vchod do očnice, dále změřena vzdálenost od vchodu k hrotu očnice. Tím byl spočítán objem zdravé a operované očnice, obě hodnoty byly porovnány. Hranicí pro správný výsledek byl rozdíl maximálně 4 % v objemu očnic. Fyziologický rozdíl mezi objemem očnic u dospělého jedince je 3–4 %, normální objem očnice je 27cm³ u mužů a 25cm³ u žen. Několik studií prokázalo, že nárůst objemu očnice o 1 cm³ znamená pokles očního bulbu o jeden milimetr [1].

VÝSLEDKY

V letech 2007–2011 bylo na Klinice ústní, čelistní a obličejové chirurgie FN v Ostravě chirurgicky ošetřeno celkem 164 pacientů s izolovanou zlomeninou lícně-čelistního komplexu, z toho muži tvořili 127 pacientů, ženy 37. Bylo provedeno 119 zavřených transkutánních repozicí zlomenin lícně-čelistního komplexu a 45 osteosyntéz.

Rozložení dle věku a pohlaví je uvedeno v tabulce 1; ve všech věkových skupinách převažují muži nad ženami, kromě skupiny 50–59 let. Průměrný věk pacientů byl do 40 let, což odpovídá obecným statistikám úrazů. Zajímavostí je vyšší výskyt zlomeniny u žen ve skupině 50–59 let, což neodpovídá celostátní statistice úrazů [5].

Dlahová osteosyntéza byla provedena u 45 z 164 pacientů v souboru. U 119 pacientů byla provedena zavřená repozice, tzn. dlahová osteosyntéza s otevřenou repozicí byla provedena téměř v 1/3 všech chirurgicky ošetřených zlomenin lícně-čelistního komplexu (tab. 2).

U 45 pacientů bylo použito celkem 81 kostní dlah, v 34 případech byly použity dvě osteosyntetické dlahy, tzn. u 75 % všech pacientů ošetřených dlahovou osteosyntézou. Jedna kostní dlaha byla užita v 10 případech, tj. 22 % a tři kostní dlahy pouze u jednoho pacienta (tab. 3).

Správného pooperačního objemu očnice, tj. rozdílu do 4 % objemu mezi očnicí zdravou a operovanou, bylo dosaženo celkem u 29 pacientů z 45 ošetřených dlahovou osteosyntézou. Ve skupině s jednobodovou fixací to bylo osm pacientů z 10, tj. 80 %, ve skupině s dvoubodovou fixací 20 z 34, tj. 59 % a v poslední skupině s tříbodovou fixací byl správný objem očnice dosažen u jediného operovaného pacienta, tj. ve 100 %. Tento soubor je však pro malý počet pacientů prakticky nehodnotitelný. V celém souboru 45 pacientů ošetřených dlahovou osteosyntézou bylo méně než 4 % rozdílu mezi zdravou a operovanou očnicí dosaženo u 29 pacientů, tj. v 65 % (tab. 4).

DISKUZE

V taktice počtu osteosyntetických minidlah užitých při dlahové osteosyntéze zlomeniny lícně-čelistního komplexu nejsou literární odkazy jednoznačné; někteří autoři preferují minimální variantu, tzn. použití jedné minidlahy, nejčastěji z intraorálního přístupu. V případě, že kostní fragmenty na zevním a dolním okraji očnice jsou reponovány do anatomické polohy, má výše uvedená operační technika dobrý výsledek. Léčba by měla být minimálně invazivní, tzn. omezit chirurgické přístupy na nezbytně nutný počet, který zajistí plně vyhovující ošetření. Tento přístup přináší snížení rizika pooperačních infekčních komplikací, minimalizuje množství jizev, snižuje riziko pooperačních neurologických komplikací (změny senzitivní a motorické inervace obličeje). Nesmíme však opomenout základní cíl chirurgické léčby, tj. přesnou repozici a stabilní fixaci fragmentů.

Oproti tomu stojí maximální varianta s použitím tří kostních minidlah. Většina autorů se však přiklání ke kompromisní cestě, užití dvou kostních minidlah.

V našem souboru byla nejčastěji použita „zlatá střední cesta“, tj. ošetření zlomeniny lícně-čelistního komplexu dvěma osteosyntetickými dlahami. Při ošetření jednou kostní dlahou však byly dosažené výsledky lepší, než ve skupině s dvěma osteosyntetickými dlahami. Skupinu se třemi osteosyntetickými dlahami pro malý soubor nehodnotíme. Při chirurgické léčbě zlomeniny lícně-čelistního komplexu je nejdůležitější přesná repozice fragmentů a následná řádně provedená stabilní dlahová osteosyntéza, počet a umístění jednotlivých kostních minidlah nejsou již tak podstatné faktory pro úspěšnou léčbu.

ZÁVĚR

Výsledky našeho souboru 45 pacientů s dlahovou osteosyntézou zlomeniny lícně-čelistního komplexu nepotvrdily nezbytnost tříbodové fixace. Při ošetření zlomeniny je nutná přesná repozice fragmentů se stabilní dlahovou osteosyntézou. Na základě našich dlouholetých klinických zkušeností doporučujeme fixaci jedno až dvoubodovou. Dvoubodová fixace má význam při ošetření zlomenin tříštivých, hlavně v oblasti dolního a zevního okraje očnice, dále u zlomenin s laterální, kraniální a kaudální dislokací fragmentů. Její nevýhodou je užití extraorálního přístupu, s jizvou na kůži obličeje, vyšší riziko pooperačních komplikací než při fixaci jednobodové. Ta má rozsáhlé využití v klinické praxi s dobrými výsledky u zlomenin netříštivých, zlomenin s mediodorzální (nejběžnější) dislokací a u zlomenin nestabilních po zavřené repozici, její výhodou je možnost intraorálního přístupu, tj. absence kožní jizvy, minimalizace pooperačních komplikací.

Námi nastavená hranice mezi „úspěchem a neúspěchem“ je velmi ostrá, to je jediný důvod pro celkem 16 „neúspěšných“ dlahových osteosyntéz, byť subjektivně bylo peroperační postavení fragmentů zlomeniny vyhovující. Také na kontrolním CT vyšetření bylo provedení ošetření hodnoceno jako adekvátní. Příčina vcelku početné skupiny „neúspěšných“ ošetření může připadat na vrub nesprávné pozici pacienta při pooperačním CT vyšetření a nepřesnostem v zakreslení plochy vchodu do očnice na CT, ev. i v zhodnocení zadopředního rozměru očnice.

MUDr. Oldřich Res

oldrich.res@fno.cz