Zavřená nitrodřeňová stabilizace dráty a dlahová osteosyntéza při léčbě zlomenin distální části pátého metakarpu

Cíl:
Porovnat léčebné výsledky zavřené repozice s nitro­dřeňovou stabilizací Kirschnerovými dráty a osteosyntézy pomocí zamykatelné dlahy v léčbě zlomenin distální části pátého metakarpu.

Materiál a metoda:
Skupina označená „KDR“ zahrnuje 14 pacientů se zlomeninami hlavičky a krčku pátého metakarpu ošetřené zavřenou repozicí a retrográdně zavedenými Kirschnerovými dráty. Skupina „APT“ obsahuje 16 stejných typů zlomenin ošetřených metodou otevřené repozice z dorzolaterálního přístupu a stabilizace zamykatelnou dlahou Aptus.

Výsledky:
Ve skupině KDR došlo ke zhojení zlomenin ve všech případech, přičemž v pěti případech (35,7 %) v neuspokojivém postavení. Ve skupině APT došlo ke zhojení v 15 případech (93,8 %), jedenkrát (6,3 %) došlo k částečné nekróze hlavičky pátého metakarpu. Zhojení ve špatném postavení ve skupině APT nastalo ve dvou případech (12,5 %). Ve skupině KDR se podařilo plně obnovit plnou flexi v metakarpofalangeálním kloubu u devíti pacientů (64,3 %), ve skupině APT ve 14 případech (87,5 %). Ve dvou případech (14,2 %) ve skupině KDR došlo ke zhojení v rotačním postavení periferního fragmentu, ve skupině APT k rotační odchylce nedošlo.

Závěr:
Výhodou dlahové osteosyntézy zlomenin distální části pátého metakarpu je možnost dosažení přesné anatomické repozice, která je základem dobrého funkčního výsledku. Při stabilizaci Kirchnerovými dráty může snáze dojít ke zhojení v rotačním postavení periferního fragmentu, jelikož tato odchylka není vyhodnotitelná pomocí rentgenového vyšetření.

Klíčová slova:
Pátý metakarp, zlomenina, úhlově stabilní dlaha, Kirschnerův drát.

ÚVOD

Zlomeniny metakarpů jsou ve věkové skupině od 18 do 34 let nejčastějšími zlomeninami [11]. Úderem ruky sevřené do pěsti v ose předloktí nebo pádem na ruku sevřenou v pěst dochází nejčastěji k odlomení distální části pátého metakarpu. Tato zlomenina bývá ne zcela výstižně nazývána „boxerská zlomenina“, jelikož při bojových sportech nevzniká často [8]. Nejčastěji bývá následkem úderu do tvrdých předmětů v afektu [2] a typicky postihuje dominantní končetinu mladých mužů o víkendu [6]. V závislosti na intenzitě úderu dochází k angulaci distální části kosti palmárně. Cílem naší studie je porovnat léčebné výsledky dvou operačních metod: zavřené repozice a nitrodřeňové stabilizace Kirschnerovými dráty s osteosyntézyou pomocí zamykatelné dlahy.

MATERIÁL A METODA

V letech 2011–2014 bylo na 1. Ortopedické klinice 1. LF UK Praha a FN v Motole operačně léčeno 30 zlomenin distální části pátého metakarpu. Pacienti byli rozděleni do dvou skupin dle použité operační techniky. První skupina označená „KDR“ zahrnuje 14 pacientů se zlomeninami hlavičky a krčku pátého metakarpu ošetřené zavřenou repozicí a retrográdně zavedenými Kirschnerovými dráty (dále Ki dráty, Medin, a. s., Nové Město na Moravě, Česká republika). Ve druhé skupině označené „APT“ byla pro 16 stejných typů zlomenin použita metoda otevřené repozice z dorzolaterálního přístupu a stabilizace zamykatelnou dlahou Aptus (firma Medartis, Basel, Švýcarsko), (obr. 1). Charakteristika obou souborů je zachycena v tabulce (tab. 1). Nejčastějšími mechanizmy úrazu v obou skupinách byly údery pěstí do tuhého předmětu a prostý pád (graf 1). Hodnoceny byly rentgenové a funkční výsledky v odstupu tří měsíců od operace. Na rentgenových snímkách v předozadní a šikmé bočné projekci bylo hodnoceno zkrácení délky kosti, posun periferního fragmentu v radioulnárním směru a volární angulace. Zaznamenávány byly sekundární redislokace kostních fragmentů v průběhu hojení a poruchy hojení. Při hodnocení klinických výsledků léčby byl zaznamenáván rozsah pohybu v metakarpofalangeálním kloubu a rotační úchylka pátého prstu ruky.

VÝSLEDKY

Rentgenové výsledky

Ve skupině KDR došlo ke zhojení zlomenin ve všech případech, přičemž v pěti případech (35,7 %) v neuspokojivém postavení (třikrát zkrat délky kosti o více než tři milimetry a dvakrát angulace periferního fragmentu větší než 30° volárně). V jednom případě byla příčinou špatná operační technika spojená s nesprávným zavedením drátů vedoucí k nedostatečné fixaci fragmentů (obr. 2). Ve čtyřech případech nebylo dosaženo uspokojivého postavení již během operace. V žádném z případů však nebyla indikována reoperace. Extrakce osteosyntetického materiálu byla provedena ve všech případech.

Ve skupině APT došlo ke zhojení v 15 případech (93,8 %), jedenkrát (6,3 %) došlo k částečné nekróze hlavičky pátého metakarpu. Ve dvou případech došlo ke zhojení v neuspokojivém postavení, vždy v důsledku nedosažení anatomického postavení během operace. V obou případech došlo ke zkratu délky kosti o více než tři mm, neadekvátní volární angulace ani posun distálního fragmentu v radioulnárním směru pozorovány nebyly. Ke ztrátě repozičního postavení v průběhu hojení nedošlo v žádném z případů. Korekční operační výkon indikován nebyl, osteosyntetický materiál byl extrahován ve třech případech, kdy implantát iritoval měkké tkáně.

Funkční výsledky

Ve skupině KDR se podařilo po rehabilitaci obnovit plnou flexi v metakarpofalangeálním kloubu u devíti pacientů (64,3 %), ve skupině APT ve 14 případech (87,5 %). Ve dvou případech ve skupině KDR (14,2 %) však v důsledku zhojení v rotačním postavení periferního fragmentu docházelo při plné flexi současně k uchylování malíku radiálním směrem (obr. 3).

Komplikace

Neuroalgodystrofický syndrom byl pozorován jedenkrát ve skupině KDR (7,1 %), ve druhé skupině tato komplikace nenastala. Neurologická ani šlachová léze se nevyskytla v žádné skupině. Ve skupině KDR došlo dvakrát (14,2 %) k rozvoji infekce v oblasti vstupů Ki drátů, v obou případech byla potlačena po extrakci drátů a aplikaci antibiotik. U jednoho pacienta skupiny APT (6,3 %) bylo pro obnovu plné hybnosti nutno v souvislosti s extrakcí osteosyntetického materiálu provést redres v pátém metakarpofalangeálním kloubu pro ztuhlost.

DISKUZE

Vhodná léčba zlomenin distální části pátého metakarpu je stále předmětem diskuze [10,12,17]. Starší odborné studie neprokazovaly souvztažnost mezi volární angulací a mírou poruchy funkce ruky [16]. Indikace k operačnímu řešení byly dále upřesňovány nejen na základě vyhodnocení klinických souborů [18], ale i pomocí studií na kadaverech [1]. V současnosti volíme některou z operačních metod léčby při dislokaci periferního fragmentu volárně o více než 30° v bočné projekci a při zkrácení kosti o více než 5 mm [14]. Dle některých autorů lze přistupovat ke konzervativní léčbě i při angulaci do 45° volárně [4]. Zejména však jakákoli rotační odchylka vyžaduje operační korekci postavení ve zlomenině [17], zásadním problémem je však nemožnost spolehlivého vyhodnocení této odchylky dle rentgenových snímků. Přestože lze pomocí různých operačních technik dosahovat dobrých rentgenových výsledků, je nutné myslet na možnost omezení funkčnosti ruky v kontextu s operací. Operační terapie by měla být indikována pouze pokud nelze uspokojivého postavení ve zlomenině dosáhnou pomocí konzervativní terapie [15].

Techniku repozice volárně dislokované zlomeniny popsal již v roce 1938 Jahss – repozice je dosahováno pomocí tlaku v dorzálním směru na střední článek malíku při 90° flexi v metakarpofalangeálním kloubu a proximálním interfalangeálním kloubu malíku [9]. Nevýhodou konzervativní terapie je ztuhlost a možnost rozvoje kožních defektů z otlaku při sádrové fixaci po dobu tří týdnů v tomto repozičním postavení. Dosažení dobrého repozičního postavení bez ztráty repozice v průběhu hojení bylo však popsáno i u techniky, při které k repozici dochází pomocí kombinace sádrové fixace ruky a náplasťové fixace čtvrtého a pátého prstu po trakci za pátý prst v ose předloktí [8].

U našich pacientů bylo hůře dosahováno nápravy volární angulace periferního fragmentu, ať již během repozice, či v důsledku sekundární dislokace v průběhu hojení při užití techniky pomocí stabilizace Ki dráty. Ve skupině APT tato komplikace zaznamenána nebyla. Podle zpráv z recentní literatury však i při užití Ki drátů lze dosahovat anatomické repozice [4], výhodné je použití metody tzv. „perkutánního joysticku“ [22]. Jiné současné studie shodně s námi poukazují na možnost dosažení lepších rentgenových výsledků při užití dlahových osteosyntéz, které dávají do souvislosti s dobrými funkčními výsledky [21]. Při hodnocení úspěšnosti léčby obecně nelze k rentgenovým a funkčním výsledkům přistupovat odděleně, při hodnocení výsledků léčby zlomenin distální části pátého metakarpu je nutnost komplexního vyhodnocení obzvlášť důležitá. Nejpodstatnější chybou léčby distální části pátého metakarpu je zhojení v rotační odchylce periferního fragmentu, kterou však nelze vyhodnotit na rentgenovém snímku. Vyhodnocení rotační odchylky během operace z klinického nálezu bývá rovněž obtížné z důvodu častého otoku a nemožnosti vykonat aktivní flexi pacientem. Z tohoto aspektu je podstatnou výhodou otevřené repozice a dlahové osteosyntézy možnost předejít rotační chybě vizuální kontrolou anatomické repozice kostních fragmentů. V našem souboru APT tato chyba nenastala, zatímco ve skupině KDR byla pozorována dvakrát. Stanovení velikosti volární angulace bývá též obtížné z důvodu nepřesných rentgenových projekcí [19]. Mírná angulační odchylka od anatomického standardu však stále na rozdíl od rotační odchylky umožnuje obnovu plné funkčnosti ruky.

Předností dlahových osteosyntéz v našich souborech byla absence infekčních komplikací. Ve skupině KDR došlo k rozvoji infekce ve dvou případech, prevencí by mohlo být zanoření konců Ki drátů pod kůži.

U dlahových osteosyntéz distálních částí pátého metakarpu bývají popisovány nekrózy hlavice [4]. V našem souboru APT nastala jedenkrát, avšak byla jen parciální a klinicky asymptomatická s dobrým rozsahem pohybu pátého prstu. Z tohoto pohledu je metoda miniinvazivní stabilizace šetrnější. Řešení komplikací pozorovaných v našem souboru pacientů lze hledat v pečlivější operační technice a v jiných operačních metodách. Alternativou je zavedení Ki drátů v odlišných směrech [20]. Možnost časné obnovy plné funkčnosti přináší metoda dle Fouchera spočívající v jejich antegrádním zavedení z trepanačního otvoru u baze kosti, kdy není limitována rehabilitace pohybu v metakarpofalangeálním kloubu prominencí konců drátů u kloubu [5]. Dobré funkční výsledky přináší i metoda transfixace pátého metakarpu se čtvrtým pomocí drátů [13]. Zvýšení stability nitrodřeňové osteosyntézy může přinést použití kanylovaných šroubů zavedených z metakarpofalangeálního kloubu [3].

ZÁVĚR

Zlomeniny distální části pátého metakarpu lze léčit dlahovou osteosyntézou i nitrodřeňovou stabilizací retrográdně zavedenými Kirschnerovými dráty. Výhodou dlahové osteosyntézy je možnost dosažení přesné anatomické repozice, která je základem dobrého funkčního výsledku. Při stabilizaci Kirchnerovými dráty může snáze dojít ke zhojení v rotačním postavení periferního fragmentu, jelikož tato odchylka není vyhodnotitelná pomocí rentgenového vyšetření.

„Podpořeno projektem (Ministerstva zdravotnictví) koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00064203 (FN MOTOL)“.

Korespondující autor

MUDr. Martin Vlček, Ph.D.

dr.martinvlcek@gmail.com

---

Komentář k článku „Zavřená nitrodřeňová stabilizace dráty a dlahová osteosyntéza při léčbě zlomenin distální části pátého metakarpu“

Tzv. boxerské zlomeniny pátého metakarpu patří k častým poraněním a v literatuře existuje mnoho názorů na způsob jejich ošetření. Autoři práce srovnávají výsledky léčení stabilní osteosyntézou zamykatelnými dlahami APTUS (Medartis, Švýcarsko) a retrográdně zavedenými Kirschnerovými dráty (Medin, ČR). Podle autorů svědčí výsledky uvedeného srovnání ve prospěch stabilní osteosyntézy.

Na základě vlastních zkušeností pokládám fixaci zavřené „boxerské“ zlomeniny 5. metakarpu retrográdně zavedenými Kirschnerovými dráty za a priori nevýhodnou z následujících důvodů:

1. Dráty jsou zaváděny do hlavičky metakarpu tlakem ve směru jeho dlouhé osy, tedy stejným mechanizmem, kterým došlo ke zlomenině a dislokaci.
2. Tento způsob osteosyntézy nelze většinou považovat za dostatečně stabilní a měl by být doplněn zevní imobilizací, o které se autoři v článku nezmiňují.
3. Perkutánně zavedené Kirscherovy dráty mohou tangovat extenzorový aparát, případně vazy.

V literatuře jsou popsány jiné, spolehlivější způsoby fixace uvedené zlomeniny Kirschnerovými dráty: Foucherova „bouquet“ osteosyntéza nebo Kapandjiho repozice angulované hlavičky 5. metakarpu intramedulárně zavedeným Kirschnerovým drátem s následnou fixací do hlavičky 4. metakarpu. U obou metod není imobilizace nutná a lze zahájit časnou rehabilitaci. Na rozdíl od zamykatelných švýcarských dlah APTUS se jedná o nesrovnatelně levnější způsob ošetření.

Kontrolu případné rotační odchylky (dislocatio ad periphe­riam) lze na prstech provést poměrně snadno sledováním roviny nehtů při pasivní flexi PIP kloubů, pokud větší flexi MCP kloubů brání poúrazový edém.

Uvedený komentář v žádném případě nehodlá kritizovat uvedenou práci, pouze upozornit, že nelze zavrhnout všechny metody fixace „boxerské“ zlomeniny Kirschnerovými dráty jen na základě uvedeného srovnání autorů.

Pavel Maňák