Poranění bránice

Úvod:
Poranění bránice je poměrně málo často se vyskytující poranění, většinou jako součást sdruženého poranění či polytraumatu. Cílem naší práce bylo vyhodnotit incidenci tohoto poranění a jeho dopad na morbiditu a letalitu.

Materiál a metodika:
Do souboru byli zahrnuti všichni pacienti z databáze Traumacentra FN Hradec Králové, kteří byli přivezeni zdravotnickou záchrannou službou a u nichž byla diagnostikována ruptura bránice v šestiletém období (1. 1. 2008 – 31. 12. 2013).

Výsledky:
Během uvedeného období bylo do FN Hradec Králové přijato celkem 3309 pacientů, u 18 z nich byla diagnostikována ruptura bránice. Jasně převažoval tupý mechanizmus úrazu (n=14), nejčastěji zaklínění ve vozidle (n=9). Celkem zemřelo šest pacientů (33 %).

Závěr:
Diagnostika poranění bránice je při její nízké incidenci nadále velmi problematická. Ani negativní vstupní CT vyšetření jasně nevyloučí jeho pozdní manifestaci. Proto při náhle vzniklé dušnosti či kolapsu a anamnéze závažného úrazu je nutné na toto poranění myslet jako na jednu z možných příčin.

Klíčová slova:
Ruptura bránice, polytrauma.

ÚVOD

Traumatická ruptura bránice je vždy spojena se závažným poraněním břicha nebo hrudníku. Jedná se vždy o velmi závažný stav. Dislokace orgánů dutiny břišní do hrudníku má za následek velmi závažné hemodynamické a plicní postižení při akutní manifestaci. Při pozdní manifestaci může dojít k uskřinutí orgánů dutiny břišní s následnou velmi závažnou sepsí. Toto poranění se vyskytuje ve 2–3 % případů tupých traumat a v 10–15 % případů penetrujících traumat [8]. Pokud je však rána penetrujícího traumatu vpředu v úrovni prsní bradavky, je četnost poranění bránice až v 50 % případů [2]. V těchto souborech však je prováděna různá selekce. Celkově v rámci databáze National Trauma Data Bank (NTDB) v USA je incidence tohoto poranění v 0,43 % případů [6]. Projevy tohoto poranění nejsou vždy během primárního vyšetření zřejmé. Vzhledem k závažným následkům nepoznané ruptury bránice je proto nutné u všech penetrujících traumat dolní poloviny hrudníku a závažných tupých traumat břicha na toto poranění myslet a v diagnostice se na toto cíleně zaměřit.

Cílem naší práce bylo zhodnotit incidenci, způsob detekce (diagnózy) a dopad na morbiditu a letalitu v souboru pacientů Traumacentra Fakultní nemocnice Hradec Králové.

MATERIÁL A METODA

Jednalo se o analýzu prospektivně sbíraných dat v databázi traumacentra v období 1. 1. 2008 – 31. 12. 2013. Jednalo se o pacienty transportované zdravotnickou záchrannou službou (primárně i sekundárně) a přijaté do nemocnice. V souboru byly sledovány tyto údaje: mechanizmus úrazu, přidružená poranění, způsob diagnózy a dopad na morbiditu a letalitu.

VÝSLEDKY

V uvedeném období bylo do Traumacentra přijato celkem 3309 pacientů. Poranění bránice bylo zjištěno u celkem 18 pacientů (0,54 % celkově) (tab. 1). Průměrný věk těchto pacientů byl 38 let (25,5–63 let), průměrné ISS 34 (13–57). Převažovalo poranění levostranné bránice (tab. 2). Ve 14 případech se jednalo o tupý mechanizmus úrazu, u čtyřech pacientů byl zaznamenán mechanizmus pronikající. U tupých traumat převažovalo zaklínění ve vozidle, celkem u devíti pacientů (64 %) (tab. 3). Charakteristika poranění, tedy zastoupení poranění jednotlivých tělesných regionů je uvedena v tabulce 4. Je patrno, že se vždy jednalo o sdružená poranění. Tabulka 5 zobrazuje způsoby diagnózy poranění bránice, jedná se o jednotlivé chirurgické úkony při primárním vyšetření a ošetření – jako jsou emergentní torakotomie a laparotomie, průkazně při provádění hrudní drenáže, kdy při palpaci před zavedením drénu byl detekován žaludek.

DISKUZE

Výskyt poranění bránice je poměrně nízký. V našem souboru se vyskytuje u 0,54 % pacientů, což je incidence odpovídající i velkým statistikám ze Spojených států, kde v rámci NTDB bylo vyhodnoceno 10 128 (0,43 %) pacientů s poraněním bránice z celkového počtu 2 349 554 [6]. Incidence v našem databázovém souboru je srovnatelná.

Diagnostika poranění bránice zůstává velkou výzvou a někdy je diagnostikováno až v rámci revize dutiny břišní či hrudní pro jiné poranění tak, jako v našem souboru u celkem pěti pacientů. Vzhledem k patofyziologii vzniku ruptury bránice u tupých traumat, tedy velká energie působící na stěnu hrudníku či břicha [10], je na ni možno pomýšlet již při předání pacienta zdravotnickou záchrannou službou. Zásadní indicií je zaklínění trupu pacienta v automobilu. Toto se v našem souboru potvrdilo u devíti pacientů ze 14 s tupým mechanizmem úrazu. V případě penetrujících traumat je nutné na poranění bránice pomýšlet u všech poranění pod bradavkou prsní [2].

Projevy ruptury bránice Grimes [4] rozděluje na tři fáze. První, bezprostřední, nebo během jednoho týdne od poranění. Zde dominují spíše příznaky přidružených poranění. Druhá fáze, latentní, zde jsou pacienti bez jasné symptomatiky a toto poranění je zjištěno náhodně v rámci vyšetřování jiné choroby (např. při RTG plic). Třetí fáze, fáze obstrukce, je vlastně pokračování fáze latentní, kdy již jsou vytvořeny závažné kardiovaskulární příznaky (známky obstrukčního šoku) anebo příznaky obstrukce GIT či již vytvořené perforace při uskřinutí. Incidence fáze obstrukce se vyskytuje ve 3 –15 % případů [5, 7]. V našem souboru je většina pacientů s bezprostředními projevy. Jejich diagnóza byla stanovena již předoperačně, respektive peroperačně. Pouze u jediného pacienta došlo k pozdní manifestaci ruptury bránice. Toto se projevilo rozvojem obstrukčního šoku. Tento pacient měl negativní vstupní CT vyšetření.

Na diagnózu ruptury bránice je možno pomýšlet během primary survey při vyhodnocení rentgenového snímku hrudníku [1]. Zde se zaměřujeme na transparenci obou plicních křídel. Dále je nutné vidět přesně kontury obou bránic. Při nejasné kontuře bránice či propagaci dutých orgánů dutiny břišní do pohrudniční dutiny jde o nepřímé známky tohoto poranění. Jistotu přinese CT vyšetření [11], či je toto ozřejměno během operační revize dutiny břišní pro jiné poranění. Při nedostupnosti CT lze ozřejmit rupturu levé bránice zavedením žaludeční sondy, pokud došlo k dislokaci žaludku. Tato sonda je pak na RTG odečitatelná v pohrudniční dutině.

Diagnostika obstrukční fáze, tedy fáze, kdy je pacient bezprostředně ohrožen na životě, se zakládá na anamnéze závažného tupého či pronikajícího traumatu. Dále může být přítomna dyspnoe, dysfagie, bolest na hrudi, známky šokového stavu [5]. Tato fáze je velmi nebezpečná a ani negativní iniciální CT vyšetření nevylučuje její možné rozvinutí [3, 9].

V našem souboru došlo k celkem šesti úmrtím pacientů (tab. 6). V pěti případech došlo k úmrtí v prvních čtyřiadvaceti hodinách následkem hemoragického šoku v rámci sdruženého poranění. V jednom případě došlo k úmrtí z důvodu septického šoku druhý týden po přijetí. Injury Severity Score všech zemřelých pacientů bylo nad 40. Úmrtí pacientů byla hodnocena v rámci preventability během seminářů morbidity a mortality. Žádné úmrtí nebylo shledáno jako preventabilní.

ZÁVĚR

Ruptura bránice je málo časté poranění. Jeho diagnostika je velmi obtížná. Jeho morbidita je však velmi závažná. Proto při tupých vysokoenergetických úrazech trupu (zejména zaklínění ve vozidle) je nutno na tuto diagnózu myslet. Při diag­nostických rozpacích je možné zvážit laparoskopii.

MUDr. Lukáš Nechvátal

lnechvatal@gmail.com