Operace v časné poúrazové fázi u triage pozitivních traumat

Úvod:
Včasná indikace operace v poúrazovém období je jedním z limitujících faktorů výsledku léčby závažných traumat s triage pozitivitou. Zastavení krvácení, dekomprese tělní dutiny a zabránění pokračování kontaminace jsou prioritní cíle urgentních operací u tupých i pe­netrujících poranění. Signifikantní snížení letality u triage pozitivních poranění je spojeno i se zařazením damagecontrol operací, a to u poranění hrudníku, břicha, pánve a končetin.

Materiál, metodika, výsledky:
V retrospektivní studii bylo zhodnoceno 1735 zraněných s triage pozitivitou, u kterých byla provedena akutní nebo odložená operace v období 2008-2014, přijatých do Traumatologického centra. Z celkového počtu bylo 1334 mužů a 401 žen. 1447 (83 %) zraněných mělo při přijetí ISS<16. Většina příjmů bylo primárních (1439 nemocných - 82,9  %). Úrazy byly nejčastěji následkem dopravních nehod u 51 % zraněných, u 36 % byl příčinou úrazu pád. Z celkového počtu byla triage pozitivita u 45 % s polytraumatem, u 33 % s izolovaným kraniocerebrálním poraněním, u 15 % se sdruženým poraněním a u 7 % s monotraumatem. Nejčastěji byla u zraněných poraněna hlava (79 %), dále hrudník (49 %) a končetiny (41 %). Operace byla provedena u 1320 zraněných, z toho u 72 % jako akutní operace. Odložený výkon byl indikován u 24 %, a reoperace u čtyřech procent pacientů. Letalita v souboru byla 17,9 %, z toho více než 65 % u zraněných s ISS 40 a více.

Závěr:
Včasná indikace a provedení urgentní nebo akutní operace u poranění s triage pozitivitou s cílem kontroly zdroje krvácení, kontaminace a dekomprese tělní dutiny je zásadním léčebným opatřením. Timing operací je stanoven na základě klinického vyšetření a výsledku zobrazovacích metod. Podle lokalizace poranění jsou nejčastějšími výkony v časné poúrazové fázi u triage pozitivních zraněných osteosyntézy zlomenin končetin, pánve, trepanace a laparotomie. Fázové operační řešení (damage control surgery, orthopedics) jsou metodou volby u zraněných s protrahovanou hypotenzí, metabolickou acidózou, hypotermií a koagulopatií.

Klíčová slova:
Triage pozitivní úrazy, akutní operace, odložené operace.

ÚVOD

Načasování operací je jedním z limitujících faktorů výsledku léčebného postupu u závažných poranění s triage pozitivitou. Zastavení krvácení, dekomprese tělní dutiny a zabránění pokračování v kontaminaci jsou prioritní cíle urgentních operaci u tupých i penetrujících závažných poranění [4, 7, 10]. Signifikantní snížení letality u triage pozitivních poranění je spojeno i se zařazením damage control operací, a to u poranění hrudníku břicha pánve a končetin (damage control surgery, orthopedics)[4, 5]. Primární indikací damage control operací je očekávaný rozvoj letální triády (hypotermie, acidóza, koagulo patie), která se vyskytuje u triage pozitivních úrazů s ISS nad 20–30. Operační taktika damage control obsahuje časově omezený výkon směřující k akutní dekompresi tělních dutin (drenáž tenzního pneumotoraxu, hemopneumotoraxu, okamžitá torakotomie, kraniotomie pro perakutní epidurální hematom), ke kontrole exsangiunačního krvácení (masivní hemotorax, intraabdominální krvácení, zlomenina pánve s masivním retroperitoneálním hematomem, penetrující a tupé cévní poranění končetiny) a k zabránění další kontaminace (perforace GIT)[2, 4, 5]. Ostatní akutní operace v časné poúrazové fázi jsou provedeny na základě klinického vyšetření a nálezu zobrazovacích metod (především multidetektorové výpočetní tomografie, MDCT) u zraněných s pozitivní odpovědí na pokračující resuscitaci nebo hemodynamickou stabilitou [7].

MATERIÁL, METODIKA, VÝSLEDKY

V retrospektivní studii bylo zhodnoceno 1735 zraněných s triage pozitivitou, u kterých byla provedena akutní i odložená operace v období od roku 2008–2014, přijatých do Traumatologického centra (tab. 1). Z celkového počtu bylo 1334 mužů a 401 žen. Průměrný věk u mužů byl 44,8 let a u žen 50,2 let. 1447 (83 %) zraněných mělo při přijetí ISS<16. Průměr ISS byl 25. Většina příjmů do Traumatologického centra bylo primárních (1439 nemocných – 82,9 %). K sekundárnímu příjmu byli zranění odesláni po provedení základního vyšetření včetně zobrazovacích metod a po zajištění byli transportováni z nemocnic spádové oblasti Středočeského kraje. Úrazy byly nejčastěji následkem dopravních nehod u 51 % zraněných. Dalším nejčastějším mechanizmem úrazu byl pád u 36 % pacientů (graf 1). Z jednotlivých úrazů byla triage pozitivita z celkového počtu u 45 % s polytraumatem, u 33 % s izolovaným kraniocerebrálním poraněním (graf 2). Vedle sdružených poranění u 15 % byly triage pozitivní i závažná monotraumatu (dutinová poranění a komplikované zlomeniny končetin) u sedmi procent pacientů. Nejčastěji byla poraněním postižena hlava (79 %) dále hrudník (49 %) a končetiny (41 %) (graf 3). Zlomeniny pánve (17 %) a páteře (18 %) byly součástí polytraumat nebo sdružených poranění. Operace byla provedena u 1320 zraněných, z toho u 72 % jako akutní operace (graf 4). Odložený výkon byl proveden u 24 % zraněných. K reoperaci (4 %) byli indikováni zranění v rámci fázové operace u damage control a dále zranění s poúrazovými a pooperačními komplikacemi. Akutní operace byly provedeny v průběhu časné poúrazové fáze do 24 hodin.

Nejčastěji byli operováni zranění s otevřenými zlomeninami a zlomeninami pánve, a to cestou zevní fixace (graf 5). Další nejčastější indikací k akutní operaci bylo kraniocerebrální poranění (intrakraniální krvácení), poranění hrudníku (masivní nebo pokračující krvácení z hrudního drénu, významný únik vzduchu hrudním drénem, lacerace plíce a ruptura pravé poloviny bránice). Z břišních traumat byla akutní operace indikována pro poranění parenchymových orgánů s velkým hemoperitonem a u poranění střeva s únikem střevního obsahu a peritonitidou (obr. 1 , 2). Z ostatních akutních operací vedle poranění uropoetického systému (ledvina a močový měchýř) a výkonů plastika pro poranění v obličejové části a při ztrátovém poranění byla v rámci akutní výkonů provedena u 19 zraněných radiointervence, a to pro poranění cévního systému jater (obr. 3) a dále zavedení stentů u disekce aorty. Z odložených operací (graf 6) byly vedle osteosyntéz zlomenin kostí končetin provedeny i výkony pro maxilofaciální poranění (nejčastěji zlomeniny horní a dolní čelisti). Letalita v souboru byla v 17,9 %, z toho více než 65 % u zraněných s ISS 40 a více (graf 7).

DISKUZE

Triage pozitivita u závažných poranění podle mechanizmu úrazu se v současné době vyskytuje nejčastěji jako následek dopravního úrazu [1, 6]. Zvyšující se počet zraněných s triage pozitivitou po pádu je dán řadou příčin včetně poruchy stability ve vyšším věku a dále i narůstajícím počtem pádů z vyšší výšky [6]. Z jednotlivých typů úrazů převažuje polytrauma a dále i izolované kraniotrauma. Změny v algoritmu ošetření závažných poranění s triage pozitivitou představují významný přínos ke zlepšení výsledků léčby u polytraumat v poslední době. Týká se to jak přednemocniční péče, která směřuje k převozu zraněného k definitivnímu ošetření s cílem rychlého transportu a minimalizace léčby, a to jen co je nezbytné k udržení vitálních funkcí. Dále i dodržení náplně trauma systému s odesláním zraněného do traumatologického centra (zvyšující se počet primárních příjmů). Použití regionálního trauma triage protokolu vztaženého k stavu zraněného se týká i postupu po příjetí zraněného do centra. Timing chirurgické intervence je dán fyziologickými parametry zraněného. Doporučený časově závislý postup jednotlivých fází v prvních 24 hodinách obsahuje: a) damage control výkony u hemodynamicky nestabilních zraněných, kteří nereagují na iniciální resuscitaci, b) výkony u hemodynamicky stabilních zraněných s kompletní diagnostikou, zahrnující i zobrazovací metody (celotělovou multidetektorovou výpočetní tomografii), c) odložené operace v léčení ne život ohrožujících poranění (dočasná fixace zlomenin, spinální damage control, maxilofaciální poranění) [1, 3, 8, 9]. Prvních 24 hodin po úraze lze u stabilního zraněného provést časné definitivní ošetření a u nestabilního postup zkráceného výkonu (damage control). Zlepšení výsledků damage control laparotomie bylo dosaženo při postupu v kombinaci s damage control resuscitation, a to použitím optimalizace složení volumové léčby. Podání omezeného příjmu krystaloidů více mražené plazmy, dodržením stanoveného poměru podání erymasy, mražené plazmy a koncentrátu krevních destiček bylo spojeno se zvýšením počtu přežití a zkrácením doby pobytu na intenzivní péči u nemocných se závažným traumatem spojeným s velkým krvácením [2]. Použití sofistikovaných zobrazovacích metod (především celotělové multidetektorové výpočetní tomografie) v akutní poúrazové fázi je možné i během resuscitace. Přínosem zobrazovací diagnostiky je upřesnění rozsahu poranění a i důležitá informace k volbě chirurgické/radiologické intervence. Koncept damage control surgery, etapový postup v léčbě závažných traumat prokázal vitální důležitost v léčbě především zraněných s masivním krevní ztrátou (exsanguinační trauma) a je proto převzat do léčebných algoritmů ve většině traumatologických centrech [2, 4, 6, 7, 10]. Týká se to i náplně etapového ošetření zraněných v naší studii, kdy akutní chirurgická intervence byla provedena u 72 % operací. Akutní operační revize u triage pozitivních zraněných je vždy po operaci ve spojení s časným transferem na oddělení intenzivní péče k dosažení zlepšení fyziologického stavu zraněného.

ZÁVĚR

Včasná indikace a provedení urgentní nebo akutní operace u poranění s triage pozitivitou s cílem kontroly zdroje krvácení, kontaminace a dekomprese tělní dutiny je zásadním léčebným opatřením. Timing operací je stanoven na základě klinického vyšetření a výsledku zobrazovacích metod.Podle lokalizace poranění jsou nejčastějšími výkony v časné poúrazové fázi u triage pozitivních zraněných osteosyntézy zlomenin končetin, pánve, trepanace a laparotomie. Fázové operační řešení (damage control surgery, orthopedics) jsou metodou volby u zraněných s protrahovanou hypotenzí, metabolickou acidózou, hypotermií a koagulopatií.

Doc. MUDr. František Vyhnánek, CSc.

vyhnanek@fnkv.cz