Intraartikulární zlomeniny distální tibie - srovnání způsobů léčby a jejich komplikací

Úvod:
Intraartikulární zlomeniny distální tibie (pilonu) jsou častými a komplikovanými zlomeninami, které pacienty imobilizují na dlouhou dobu a snižují jejich společenské a sociální uplatnění. Optimální metodou léčby je operační stabilizace dlahou nebo zevním fixátorem.

Cíl:
Cílem této práce je retrospektivní srovnání léčby zlomenin pilonu tibie zevním fixátorem a dlahovou osteosyntézou v Úrazové nemocnici v Brně na Klinice traumatologie Lékařské fakulty Masarykovy Univerzity v Brně. Práce se zaměřuje na počet a charakter komplikací obou metod léčby, srovnává je a koreluje je s pracemi publikovanými v zahraničí.

Metodika:
Retrospektivně byly zhodnoceny dvě stejně početné skupiny pacientů se zlomeninou pilonu typu B3, C1 – 3 dle AO klasifikace, které byly léčeny dle indikace operatéra dlahovou osteosyntézou nebo přemosťujícím zevním fixátorem. Práce sleduje dobu hojení, klinické hodnocení dle Weberova protokolu, komplikace v průběhu hojení a vzájemně je srovnává.

Výsledky:
Soubor tvořilo 32 pacientů léčených dlahovou osteosyntézou a 35 pacientů léčených zevním fixátorem. V průběhu 18měsíčního sledování se všechny zlomeniny zhojily a pacienti byli schopni zatěžovat končetinu vlastní váhou těla. U skupiny léčené zevním fixátorem se vyskytlo častěji opožděné kostní hojení – 4 resp. 1. Při dlahové stabilizaci byly častější hluboké infekce 4 resp. 2.

Závěr:
Námi sledovaný soubor prokázal zvýšený výskyt infekcí měkkých tkání při léčbě dlahovou osteosyntézou a vyšší výskyt pakloubů při léčbě zevním fixátorem. Nicméně klinické výsledky v horizontu sledování 18 měsíců nenacházejí rozdíl mezi oběma skupinami. Studie se tímto shoduje s dalšími autory, kteří z dlouhodobého hlediska nenacházejí signifikantního rozdílu mezi způsoby léčby.

Klíčová slova:
Zlomenina distální tibie, dlaha, zevní fixace, komplikace.

ÚVOD

Intraartikulární zlomeniny distální tibie (pilonu) jsou v posledních letech čím dál tím častěji se vyskytující úrazy, tvoří až 1 % zlomenin dolní končetiny a 7–10 % zlomenin tibie [2]. Jedná se o vysokoenergetická poranění, která se nejčastěji vyskytují při motocyklových a automobilových nehodách, pádech z výšky a jsou často součástí sdružených poranění a polytraumat [10]. Dříve byla tato zlomenina charakteristická pro lyžařské úrazy [10]. Otevřené zlomeniny pilonu se vyskytují ve 12 % – 25 % [5].

Zlomeniny pilonu dělíme podle AO klasifikace 43 – B, kde se jedná o částečně intraartikulární zlomeninu bez poranění distální fibuly, AO 43 - C s komplexním intraartikulárním poraněním distální metafýzy tibie i fibuly.

Klasifikace dle Ruedi – Allgower [11] rozděluje zlomeniny pilonu na tři kategorie:

• I typ – vznikající osovým, axiálním zatížením, s odlomeninou zadní hrany tibie,
• II typ – spirální zlomeniny s minimální dislokací fragmentů,
• III typ – zlomeniny se zónou centrální impakce a kominuce.

Podle stupně dislokace fragmentů se dělí na podskupiny A, B a C.

Stav a kvalita měkkých tkání a kožního krytu bývá klíčová ke stanovení způsobu léčby. V závislosti na nich volíme buď operativní řešení otevřenou repozicí a dlahovou osteosyntézou LCP dlahou nebo stabilizaci zlomeniny zevním fixátorem doplněnou o miniosteosyntézu [7].

Ruedi a Allgower stanovili již v roce 1969 základní principy léčby zlomenin pilonu:

1. Obnovení délky a osy fibuly
2. Rekonstrukce kloubní plochy tibie
3. Spongioplastika eventuálního defektu spongiozy tibie
4. Stabilizace tibie mediální dlahou

Tento způsob ošetření je využíván pro nízkoenergetické úrazy. U vysoko energetických je zatížen vysokým procentem komplikací. Někteří autoři se přiklánějí k fázovému způsobu léčby [3] – v první době přibližná repozice a dočasná stabilizace zlomeniny na zevním fixátoru a v druhé době, po opadnutí otoku měkkých tkání, konverze dočasné zevní fixace na dlahovou osteosyntézu [3].

Konzervativní způsob léčby dislokovaných zlomenin pilonu je využíván pouze při interní kontraindikaci k operačnímu výkonu. Cílem léčby je obnovení anatomické kongruence kloubní plochy a zajištění optimálního kostního hojení.

Hojení bývá často komplikováno zejména iniciálním stavem měkkých tkání. V literatuře jsou popisovány komplikace ve smyslu hojení kůže a podkoží 6 –39  % nekrózy, dehiscence rány s nutností dalších operačních výkonů, využívání systému VAC, krytí defektu dermoepidermálním štěpem [7] nebo lokálním lalokem.

METODIKA

Do retrospektivní klinické studie bylo zařazeno celkově 67 pacientů ošetřených v Úrazové nemocnici v Brně. Indikačním kritériem byly intraartikulární zlomeniny distální tibie 43 B3, C1 – 3 dle AO klasifikace. V souboru bylo 46 mužů a 21 žen průměrného věku 45,5 let (19–86). Z celkového množství 67 zlomenin bylo 15 otevřených a 52 zavřených (tab. 1, 2, 3).

Rozhodnutí způsobu léčby bylo z indikace ošetřujícího lékaře s přihlédnutím k míře kominuce zlomeniny, stavu měkkých tkáních a dalších přidružených poraněních.

Nejčastějším mechanizmem poranění byl pád z výšky, motocyklové nebo automobilové nehody.

Skupina pacientů léčených fixátorem byla ošetřována buď hlezno přemosťujícím jedno rovinným fixátorem [24] nebo hybridním zevním fixátorem [11]. V obou skupinách byla repozice prováděna uzavřeně nebo přidanou miniostesyntézou šrouby ke korekci kloubní plochy. Otevřených zlomenin bylo 13, sedm prvního stupně, dva druhého a čtyři třetího, dle Gustilo – Andersonovy klasifikace [14].

Ve skupině léčených LCP dlahou byly využívány anteromediální a anterolaterální LCP dlahy firem Synthes a Medin. Úvodní neutralizace zlomeniny na zevním fixátoru a následná konverze na dlahovou osteosyntézu byla použita u čtyřech pacientů. Zbylých 28 pacientů bylo primárně léčeno dlahovou osteosyntézou.

Současná zlomenina distální fibuly byla ve skupině léčených na fixátoru ošetřena v 17 případech dlahovou osteosyntézou. Ve skupině léčené LCP dlahou byla zlomenina dlahována, a to buď rekonstrukční nebo žlábkovou AO dlahou nebo ošetřena nitrodřeňovou stabilizací Ki dráty. Nemocní byli sledování průměrně 18 měsíců (14–26). Rehabilitace byla zahájena v závislosti na typu ošetření, pacienti ošetřeni LCP dlahou zahájili aktivní cvičení 4–6 týdnů od operace; ve skupině léčené hlezno šetřícím fixátorem byl limitovaný pohyb umožněn již v druhém pooperačním týdnu. Zátěž vahou končetiny byla postupně tolerována od šestého pooperačního týdne. Pacienti ošetřeni přemosťujícím zevním fixátorem začali zatěžovat až po jeho demontáži - průměrně 14 týdnů (11–18).

Hodnocení výsledků léčby bylo provedeno podle Weberova protokolu [6].

VÝSLEDKY

Všechny zlomeniny ošetřeny jak zevním fixátorem, tak dlahovou technikou se zhojily a pacienti byli schopni končetinu schopni plné zátěže bez opory. U jednoho pacienta došlo k rozvoji chronické osteomyelitidy, která vyžadovala dvě hospitalizace k odstranění sekvestrů. T. č. je v remisi, aktivně zatěžuje. U pacientů ošetřených LCP dlahou byla snaha o dosažení anatomické repozice pod přímou kontrolou zraku v průběhu operačního výkonu. Repozice na zevním fixátoru probíhala ligamentotaxí.

Ze skupiny 35 pacientů ošetřených zevním fixátorem se všichni zahojili do stavu schopného zatěžovat končetinu. Zevní fixátor byl naložen průměrně 14 týdnů (11–18). Nejčastější komplikací byla pin tract infekce – 13 pacientů. Tato komplikace byla ve všech případech zvládnuta lokální terapií a režimovým opatřením. Hluboká infekce byla zaznamenaná u dvou pacientů s otevřenou zlomeninou. Defekty měkkých tkání byly v pěti případech kryty dermoepidermálním štěpem a třikrát byla použita laloková plastika. Prodloužené hojení bylo zaznamenáno ve čtyřech případech, které byly vyřešeny použitím spongioplastiky. U jednoho pacienta, ošetřeného miniostesyntézou doplněnou o fixátor, došlo k rozvoji chronické osteomyelitidy, 11 měsíců od prvotní stabilizace, s nutností extrakce osteosyntetického materiálu a ošetření sekvestrů ložiska infekce. T. č. je pacient v remisi bez klinických obtíží a končetinu zatěžuje vahou těla.

Při hodnocení podle Weberova protokolu jsme zaznamenali 60 % pacientů s výbornými a dobrými výsledky [14].

Z celkového počtu 33 pacientů léčených LCP dlahou byl u čtyřech zvolen fázový způsob ošetření. Zlomeniny byly v první době ošetřeny fixátorem a v druhé době, po opadnutí otoku, zklidnění měkkých tkání a úpravě zánětlivých markerů, byly tyto zlomeniny konvertovány na LCP dlahu (10–56 dní). Důvodem konverze po 56 dnech bylo prodloužené hojení kožního krytu s výskytem četných bul a ojedinělých nekróz.

U ostatních zlomenin (29 případů) byla primárně indikována dlahová stabilizace. Dvě zlomeniny ošetřeny LCP dlahou byly klasifikovány jako otevřené – Tscherne I; u obou z nich byl zvolen fázový způsob ošetření. U dvou pacientů jsme zaznamenali nekrózu a dehiscenci kůže v místě operační rány. Tento stav jsme řešili za hospitalizace ostrou nekrektomií, postupným uzávěrem rány metodou VAC a následně krytí dermoepidermálním štěpem. U jednoho pacienta jsme použili k uzávěru defektu suralis lalok. U čtyř pacientů jsme byli nuceni pro perzistující infekt a dehiscenci rány přistoupit k předčasné extrakci dlahy, defekt rány jsme ošetřili metodou VAC doplněnou dermoepidermálním štěpem.

Ve dvou případech jsme zaznamenali neurologické deficity ve smyslu léze senzitivní větve n. peroneus profundus, v jednom případě došlo ke spontánní úpravě po extrakci materiálu.

U všech pacientů došlo ke zhojení zlomenin, zaznamenali jsme jedno opožděné hojení, nezaznamenali jsme rozvoj pakloubu. Dle Weberova protokolu jsme zjistili 63 % pacientů s velmi dobrými a dobrými výsledky.

Mezi skupinou léčenou primárně zevním fixátorem a dlahovou technikou jsme v průběhu sledovaného období nezaznamenali zásadní rozdíl ve výsledcích léčby. U skupiny léčené zevním fixátorem se vyskytlo častěji opožděné kostní hojení – 4 resp. 1. Při dlahové stabilizaci byly častější hluboké infekce 4 resp. 2.

Ve skupině léčené fixátorem byl po ukončení léčby průměrný rozsah pohybu 10-0-33°.

Ve skupině ošetřené dlahovou osteosyntézou jsme zaznamenali průměrný rozsah pohybu v sagitální rovině 14-0-36°.

DISKUZE

Počty vysokoenergetických úrazů distálního bérce narůstají. Léčení těchto zlomenin je složité zejména pro současné poranění skeletu i měkkých tkání. Až čtvrtina těchto zlomenin jsou zlomeniny otevřené [5], což odpovídá i hodnocení našeho souboru, ve kterém jsme zjistili 22 % otevřených zlomenin. Ruedim a Algoverem popsaný operační postup ošetření, který byl dlouhé roky všeobecně akceptován [11], lze s nízkým procentem komplikací použít u nízkoenergetických úrazů vzniklých torzním mechanizmem, např. na lyžích.

U vysokoenergetických úrazů je tento postup zatížen vyšším procentem komplikací [14]. Použití zevního fixátoru jako dočasné, hlezno přemosťující montáže, procento pooperačních komplikací snižuje [3]. Zevní fixátor lze dobře použít i jako definitivní ošetření. Zde je ale lepší použít montáž vícerovinnou [8].

Wyrsch (1996) [12] publikoval randomizovanou studii, ve které bylo 39 pacientů rozděleno na skupiny léčené fázově fixátorem konvertovaným na vnitřní syntézu a čistě fixátorem event. fixátorem doplněným mini osteosyntézou. Výsledky této studie ukazují závažnější komplikace při konverzi na dlahovou osteosyntézu – tři amputace v bérci. Jedná se o jediného autora, který popisuje amputaci jako jednu z komplikací léčby. Důvodem byla MRSA osteomyelitis s defektem měkkých tkání, 14, 20 resp. 24 měsíců od úrazu. Ve skupině léčených fixátorem se čtyři pacienti zhojili v malpozici. Vyšší výskyt infekčních komplikací u dlahové osteosyntézy jsme zaznamenali i my v našem souboru.

Z naší studie je patrné, že prognóza úrazu záleží na možnostech rekonstrukce kloubní plochy, jak publikoval Davidovitch (2006) [3]. Autor prospektivně sledoval 46 pacientů s frakturou pilonu (AO 43C). 21 pacientů bylo léčeno LCP dlahou a 17 pacientů zevním fixátorem doplněným mini osteosyntézou. Po dokončení léčby autor nezaznamenal signifikantní rozdíly mezi jednotlivými skupinami v rozsahu pohybu, vzniku poúrazové artrózy a množství komplikací.

Wang (2010) [14] v randomizované prospektivní studii srovnával léčbu LCP dlahou (fázově fixátor konvertovaný na dlahu) a čistě zevním fixátorem doplněným o mini osteosyntézu u 51 pacientů. Zaznamenal signifikantně vyšší výskyt infekce měkkých tkání u skupiny léčené LCP dlahou. U skupiny léčené fixátorem popisuje vyšší výskyt pakloubů a artrózy, ale statisticky nesignifikantní. Rozsah pohybu po dokončení léčby však nebyl mezi skupinami rozdílný. Prodloužené hojení ve skupině zevních fixátorů jsme zaznamenali ve čtyřech případech i v našem souboru. V literatuře je diskutována otázka rigidní osteosyntézy fibuly, která nemusí umožnit dostatečný kontakt fragmentů zlomeniny v oblasti distální metafýzy tibie [18].

Stejně tak Richards (2012) [9] v prospektivní randomizované studii nenachází po 12 měsících léčby klinicky významný rozdíl mezi způsoby léčby zlomeniny. Pozoruje vyšší výskyt opožděného hojení při léčení na fixátoru.

Ze soudobé literatury je patrný vyšší výskyt infekčních komplikací při použití samotné LCP dlahy. Je tedy na místě se kriticky zamýšlet nad stavem měkkých tkání v okamžiku indikace k operačnímu výkonu. Zda zvolíme ošetření LCP dlahou, která umožní časné cvičení a zvýší subjektivní komfort pa­cienta, ale zatíží jej vyšším rizikem nekrózy a dehiscence rány s nutností následných rekonstrukčních výkonů, předčasné extrakce dlahy nebo konverze.

V případě použití zevního fixátoru (event. doplněného o mini osteosyntézu) nezatěžujeme kůži vyšším rizikem nekrózy, ale riskujeme pin track infekci. Tento ovšem, pokud je kvalitně ošetřen, přináší rizika minimální. Zajímavý je, v některý pracích publikovaný, vyšší výskyt pakloubu a opožděného hojení při použití fixátoru jako definitivní metody léčby. Důvodem může být chybné použití dlahové techniky při stabilizaci fibuly s důsledkem distrakce lomné linie tibie a následně prodloužené kostního hojení.

ZÁVĚR

Námi sledovaný soubor prokázal zvýšený výskyt infekcí a nekróz měkkých tkání pří léčbě dlahovou osteosyntézou, a vyšší výskyt prodlouženého hojení při léčbě zevním fixátorem. Nicméně klinické výsledky v horizontu sledování 18 měsíců nenacházejí rozdíl mezi oběma skupinami. Studie se tímto shoduje s dalšími zahraničními autory [8, 17] kteří, z dlouhodobého hlediska, nenachází rozdílu mezi způsoby léčby. Důležitým faktorem v léčbě je tedy ošetřujícím lékařem správné iniciální posouzení zlomeniny, kvality měkkých tkání a následně i indikace a korektní provedení stabilizačního výkonu. Fázový způsob léčby šetří v úvodním ošetření měkké tkáně a dává možnost, po splnění potřebných kritérii, konvertovat na dlahovou techniku.

Korespondenční autor:

MUDr. Radek Veselý, PhD.

r.vesely@unbr.cz