Poúrazové nestability kolenního kloubu při parciálních rupturách předního zkříženého vazu. Konzervativní postup versus operační léčba

Overview

 

Cíl:
Zhodnocení přínosu náhrady předního zkříženého vazu při léčbě jeho parciální ruptury.

Materiál a metoda:
Do retrospektivní studie bylo zahrnuto 72 pacientů s artroskopicky verifikovanou parciální rupturou předního zkříženého vazu od 1/2010 do 12/2012. Z tohoto souboru 40 pacientů podstoupilo náhradu vazu. Sledované parametry byly objektivní nestabilita kloubu, časový interval k plné fyzické aktivitě a subjektivně hodnocená bolest a nestabilita kloubu. Sběr dat byl prováděn retrospektivně z ambulantních záznamů. Vyhodnocení bylo provedeno vzájemným porovnáním výsledků obou skupin.

Výsledky:
Při vyšetření ve třetím měsíci pociťovali subjektivní nestabilitu tři operovaní pacienti a devět neoperovaných při běžné zátěži. V šestém měsíci udali subjektivní nestabilitu dva operovaní pacienti a devět konzervativně léčených při běžné zátěži. Při sportovní zátěži jeden operovaný a 10 neoperovaných. Ve 12. měsíci pociťoval nestabilitu při běžné zátěži jeden operovaný a devět neoperovaných. Při sportovní aktivitě nepociťoval subjektivní nestabilitu žádný operovaný pacient, konzervativně léčených ji udávalo 14 pacientů. V hodnocení subjektivní bolesti při běžné zátěži ve třetím měsíci bylo bez obtíží 16 operovaných a 11 neoperovaných pacientů. V šestém měsíci při sportovní aktivitě bylo bez obtíží 10 operovaných a tři konzervativně léčení pacienti, při běžné zátěži 14 operovaných a 10 neoperovaných pacientů. Ve 12. měsíci u operovaných pacientů bylo při běžné zátěži bez obtíží devět, při sportovních aktivitách 11. U neoperované skupiny bylo devět pacientů bez obtíží u běžné aktivity a tři při sportu.

Závěr:
Pacienti po nahrazení předního zkříženého vazu měli menší obtíže charakteru klidových i pozátěžových bolestí kloubu. Tato skutečnost platila v průběhu celého monitorovaného období a také u nich proběhl plynulejší návrat k původním sportovním aktivitám.

Klíčová slova:
Částečná ruptura, přední zkřížený vaz, artroskopie.

ÚVOD

Poranění předního zkříženého vazu (LCA) patří mezi závažná a častá poranění, která se vyskytují především při sportovních aktivitách (fotbal, lyžování, kontaktní sporty aj.). Nejčastěji vznikají nepřímým mechanizmem při rotačně valgózním stresu nebo násilné hyperextenzi kolena. Poranění LCA je doprovázeno časným hemartrozem v 75 – 80 % případů. U 30 – 50 % pacientů je popisován tzv. „pop“ fenomén, což je slyšitelné prasknutí vazu [6]. Ke stanovení definitivní diagnózy, kromě klinického vyšetření pacienta (přední zásuvkový test, Lachmanův test a pivot shift test), využíváme klasický RTG snímek ve dvou projekcích a nukleární magnetickou rezonanci (MRI). Zcela dominantní je však v dnešní době diagnostická artroskopie kolenního kloubu. Incidence poranění LCA se udává až u 60 případů na 100.000 obyvatel ročně [6]. LCA patří mezi hlavní pasivní stabilizátory kolenního kloubu a jeho poškození způsobuje často porušení stability kolena s následnou progresí degenerativních změn kloubu. Typy poranění vazu můžeme dělit do třech kategorií. Distenzí vazu je jeho mikroskopické poškození (rozvláknění) při zachování jeho kontinuity a pevnosti. Druhým typem je parciální ruptura vazu, která je u LCA definovaná jako izolovaná léze anteromediální (AM) nebo posterolateraní (PL) porce, s klinicky vyjádřenou přední nestabilitou kloubu. Incidence parciální ruptury LCA u izolovaných poranění kolena je 7 – 27 % [9, 18, 19]. Posledním typem je úplná ruptura vazu, při níž je průběh vazu zcela přerušen. V terapii máme několik možností, jak ošetřit toto závažné poranění kolenního kloubu. Důležitým rozhodnutím je indikace k operačnímu řešení („náhradě“) LCA. Při indikaci náhrady LCA by se mělo ke každému pacientovi přistupovat přísně individuálně. Kromě typu a rozsahu poranění LCA je důležité zhodnotit zatížení kolena, sportovní aktivitu, věk, motivaci a přidružená poranění kolenního kloubu.

Cíl práce

Cílem práce bylo zhodnotit, kterou metodu léčby parciální ruptury LCA (nahrazení LCA / konzervativní postup) lze považovat za optimálnější. Hlavní sledované parametry této retrospektivní studie byly objektivní nestabilita kloubu, sledovaný časový interval k plné fyzické aktivitě a subjektivně hodnocená bolest a nestabilita kloubu.

Materiál

Na pracovišti autorů bylo od 1/2010 do 12/2012 provedeno celkem 461 artroskopií kolenního kloubu. Na operačních výkonech se podíleli tři lékaři. Parciální ruptura LCA byla diagnostikována u 72 pacientů, z toho v 54 případech (75 %) se jednalo o lézi PL porce vazu. V 18 případech (25 %) o lézi AM složky. V souboru bylo 10 žen a 62 mužů s průměrným věkem 28 let (16 – 45 let). Z celkového počtu byla u 21 pacientů nalezena přidružená léze mediálního menisku. Z toho v 19 případech byla provedena parciální menisektomie od 10 do

50 % plochy menisku. Ve dvou případech byla provedena sutura menisku metodou all-inside, v zóně red-white. V osmi případech byla provedena parciální menisektomie laterálního menisku do 25 % plochy menisku. Dále bylo ošetřeno 12 chondrálních lézí mediální facety čéšky, devět na zátěžové zóně mediálního kondylu femuru, tři v zátěžové zóně laterálního kondylu femuru. Všechny léze byly ošetřeny technikou Priedeho návrtů. Jedenkrát byla provedena sutura vnitřního postranního vazu. Pooperační infekce kloubu se nevyskytla ani v jednom sledovaném případě.

Metodika

Jednalo se o retrospektivní kohortovou studii. Vstupním kritériem byla artroskopicky diagnostikovaná parciální ruptura LCA. Soubor pacientů byl rozdělen na dvě nehomogenní skupiny (pohlaví, věk a stranová verifikace poranění nebyly zvláště zohledněny). První skupina podstoupila náhradu LCA metodou BTB autologním štěpem (27 případů) nebo náhradou z m. semitendinosus a m. gracilis – tzn. hamstringy (13 případů). První skupina obsahovala celkem 40 pacientů. Druhá skupina obsahovala 32 pacientů, kteří byli léčeni konzervativně, tzn. bez náhrady LCA. Obě skupiny byly sledovány v traumatologické ambulanci (poradna pro sportovní traumatologii) od sedmého pooperačního dne do jednoho roku po operaci. Data byla sbírána ve 3., 6. a 12. pooperačním měsíci. Objektivní vyšetření obsahovalo přední zásuvkový test (PZ), Lachmanův test (LT) a pivot shift test (PST) ve škále proti zdravému kloubu – 5 mm +, 5 – 10 mm ++, více jak 10 mm +++. Vyšetření bylo prováděno jedním lékařem. Součástí každého vyšetření bylo hodnocení subjektivních obtíží a stability kloubu při běžné a sportovní zátěži. Toto hodnocení bylo prováděno pomocí jednoduchého dotazníku. Sběr dat byl prováděn retrospektivně z ambulantních záznamů. Vyhodnocení bylo provedeno vzájemným porovnáním výsledků obou skupin.

Výsledky

Při vyšetření ve třetím měsíci pociťovali subjektivní nestabilitu tři operovaní pacienti (7,5 %) a devět neoperovaných (32 %) při běžné zátěži. Při sportovní zátěži jeden operovaný

(3 %) a 10 (31 %) konzervativně léčených. V šestém měsíci udali subjektivní nestabilitu dva operovaní pacienti (5 %) a devět konzervativně léčených (28 %) při běžné zátěži. Při sportovní zátěži jeden operovaný (1 %) a 10 neoperovaných (31 %). Ve 12. měsíci pociťoval nestabilitu při běžné zátěži jeden operovaný (3 %) a devět neoperovaných (28 %). Při sportovní aktivitě nepociťoval subjektivní nestabilitu žádný operovaný pacient, konzervativně léčených ji udávalo 14 (44 %). Výsledky prezentuje tabulka 1.

V hodnocení subjektivní bolesti při běžné zátěži ve třetím měsíci bylo bez obtíží 16 operovaných (40 %) a 11 neoperovaných (34 %). Při sportovní aktivitě obtíže negovalo šest operovaných (15 %) a jeden (3 %) neoperovaný. V šestém měsíci při sportovní aktivitě bylo bez obtíží 10 (25 %) operovaných a tři (9 %) konzervativně léčených pacientů, při běžné zátěži 14 operovaných (35 %) a 10 neoperovaných (31 %). Ve 12. měsíci u operovaných pacientů bylo při běžné zátěži bez obtíží devět (23 %), při sportovních aktivitách 11 (28 %). U neoperované skupiny devět (28 %) bez obtíží u běžné aktivity a tři (9 %) při sportu. Výsledky prezentuje tabulka 2.

Diskuze

Poranění LCA je nejčastěji se vyskytující léze ligamentozního aparátu kolena [6]. Převažují totální ruptury vazu. Strategie léčby parciálních lézí LCA je zatím nejednoznačná [6, 7, 8, 18, 19]. Nezřídka se jedná o opomíjené poranění i po přesném artroskopickém stanovení diagnózy. Často se jedná o poranění vzniklé při sportovní aktivitě [6, 15, 16, 18, 19], proto je tato diagnóza typická u mladších, aktivních lidí. To potvrzuje i prezentovaná studie, kde průměrný věk pacienta je 28 let (16 – 45 let) a ve všech případech se jednalo o aktivní sportovce.

Na základě prezentované studie se potvrzuje, že menší potíže ve smyslu přední nestability a bolesti kloubu, což je patrno obzvlášť při sportovních aktivitách, mají operovaní pacienti. To platí především ke konci sledovaného období. Subjektivní pocit přední nestability na konci třetího měsíce udali tři operovaní pacienti (7,5 % souboru) vůči devítím pacientům léčeným konzervativně (28 % souboru) v režimu běžná zátěž. Tento poměr se v rámci tohoto režimu prakticky nemění, až do konce sledovaného období (12. měsíc), kdy pocit přední nestability u operované skupiny klesl na jednoho pacienta (3% souboru) a u neoperovaných setrval na devíti pacientech (28 % souboru). Při sportovní zátěži nastal očekávaný posun subjektivní nestability směrem k neoperované skupině pacientů [4, 10]. Ve třetím měsíci u operovaných jeden pacient (3 % souboru) ku 10 pacientům konzervativně léčených (31 % souboru), tento poměr plynule narůstal a ustálil se ve 12. měsíci na 14 pacientech (44 % souboru), kteří byli léčeni konzervativně a žádných pacientů operovaných (tab. 2).

Pozitivita PZT , PST a LT se v objektivním hodnocení (+/+++) od šestého měsíce výrazněji přiklání na stranu neoperovaného souboru pacientů, což koresponduje s výsledky a měřením ostatních autorů [8, 18, 19]. Udává se, že klinický nález i při izolovaných lézích jedné složky vazu (AM – tvořící dominantnější část vazu a podílející se více na přední stabilitě kloubu, zatímco PL – zajišťuje spíše rotační stabilitu kloubu) se v horizontu jednoho roku mnohdy podobá nálezu při kompletní ruptuře LCA [7,18,19].

Hodnocení bolesti je jistě do určité míry limitováno přidruženými poraněními kolena (léze menisků, chondrální léze zátěžových zón kondylů a čéšky) a mírou subjektivního vnímání každého pacienta, což jsou zkreslující, negativní faktory studie. Na pracovišti autorů by byl však soubor čistě izolovaných parciálních lézí LCA k vyhodnocení příliš malý [19]. Při analýze výsledků běžné aktivity na kontrolním vyšetření ve třetím měsíci udalo, že je zcela bez obtíží 16 operovaných (40 % souboru) a 11 neoperovaných (34 % souboru). Na konci sledovaného období (ve 12. měsíci), je zcela bez obtíží nebo pouze s lehkými obtížemi 91 % operovaných, kdežto u neoperované skupiny se poměr více rozvrstvil: 28 % bez obtíží, 38 % má lehké obtíže a 34 % středně těžké bolesti. Při sportovní zátěži dochází nadále k pozvolné postupné větší diferenciaci mezi oběma skupinami pacientů směrem k lépe tolerovaným obtížím u operované skupiny. Což platí téměř výhradně kromě třetího měsíce, kdy středně těžké obtíže udali čtyři operovaní pacienti (10 %), naproti dvou konzervativně léčeným (6 %). Na konci 12. měsíce se tento poměr ustálil a zcela bez obtíží nebo pouze mírné bolesti udávalo 32 pacientů operovaných (80 % ze souboru) proti 14 neoperovaným (43% ze souboru). Limitující bolesti kloubu neudal ani jeden z dotazovaných pacientů v obou hodnotících kritériích. Tato skutečnost je jistě ovlivněna spektrem pacientů, mladých, aktivních sportovců.

Závěr

Otázka vhodného nastavení léčby pacienta s přesně diagnostikovanou parciální lézí LCA, ať již AM nebo PL porce, je velice složitá. Z prezentované retrospektivní studie vyplývá, že pacienti, kteří podstoupili operační léčbu parciální léze LCA, mají ve střednědobém výhledu mírně menší obtíže charakteru klidových i pozátěžových bolestí kloubu. Tato skutečnost platila v průběhu celého monitorovaného období a také u nich proběhl plynulejší návrat k původním sportovním aktivitám. Dále je u operovaných zřejmý pokles subjektivně hodnoceného pocitu nestability kloubu, a to především při plné sportovní zátěži. Což se dominantněji projevuje na konci sledovaného období. Na základě výsledků této studie však nelze jednoznačně doporučit metodu léčby parciální ruptury LCA.

MUDr. Pavel Holeka

P.Holeka@seznam.cz