POSTUP U PORANĚNÍ JATER V TRAUMATOLOGICKÉM CENTRU FAKULTNÍ NEMOCNICE KRÁLOVSKÉ VINOHRADY

ÚVOD:
Játra jsou druhým nejčastěji poraněným orgánem dutiny břišní. U tupého mechanizmu jsou nejčastější příčinou dopravní úrazy, dále pády. Penetrující poranění jater je častěji následkem bodného poranění. Volba adekvátního diagnostického a léčebného postupu u jaterního traumatu má velkou důležitost, protože komplexní poranění jater je u polytraumatizovaného pacienta spojeno s rozvojem poúrazové reakce (hypotermie, acidóza, koagulopatie) a jejími důsledky pro diagnosticko-terapeutický algoritmus. V diagnostice je přínosem vyšetření pomocí multidetektorové výpočetní tomografie (MDCT) umožňující zobrazení rozsahu úrazové léze s její klasifikací a dále i indikaci léčebného postupu. V léčebném postupu je pokrokem vedle neoperační léčby a „damage control surgery “ i angioembolizace. Zraněný s poraněním jater do III. stupně je většinou léčen konzervativně. Velké poranění jater IV. až V. stupně je indikováno k chirurgické revizi s cílem i dočasného zastavení krvácení při etapovém ošetření cestou „ damage control surgery“.

NEMOCNÍ, METODA A VÝSLEDKY: Na základě retrospektivní analýzy je vyhodnocen postup u 42 zraněných s poraněním jater hospitalizovaných v Traumatologickém centru v roce 2012-2014. Tupé poranění jater bylo u 36 zraněných, z toho u 21 v rámci polytraumatu. U čtyř pacientů vzniklo poranění jater při diagnostické punkci a u dvou následkem bodného a střelného poranění. Podle rozsahu poranění převažoval II. a III. stupeň (17 a 18 zraněných). Neoperační léčba byla indikována u 20 pacientů a chirurgická revize u 22 zraněných. Z jednotlivých výkonů na játrech byla sutura parenchymu u 13 pacientů, z toho u šesti doplněna perihepatickým packingem. U čtyř zraněných s poraněním jater III. a IV. stupně byla vedle ligace poraněné větší cevní větve provedena tamponáda. Další dva zranění s poraněním jater IV. stupně byli ošetřeni částečným debridementem devitalizované tkáně s neanatomickou resekcí odtrženého parenchymu. Pro sdružené poranění ledviny u jednoho zraněného a sleziny u dalších dvou byla provedena nefrektomie a splenektomie. Z celkového počtu 22 operovaných byl etapový výkon „damage control surgery“ proveden u 12 zraněných. V poúrazovém období do 30 dnů jsme nezaznamenali úmrtí v souvislosti s poraněním jater.

ZÁVĚR:
Postup u jaterního poranění je dán heterogenicitou anatomické konfigurace poranění jater, stavem hemodynamiky a sdruženými poraněními v rámci polytraumatu. Přestože význam neoperační léčby a počet zraněných narůstá, je koncept „damage control surgery“ metodou volby u velkých jaterních poranění. K dosažení zástavy krvácení je již široce akceptována technika perihepatické tamponády. Zlepšení výsledků v léčbě poranění jater je dáno multidisciplinárním přístupem se zařazením i algoritmu damage control resuscitation a pooperační a poúrazové intenzivní péče o závažnou letální triádu.

KLÍČOVÁ SLOVA:
Poranění jater, diagnostika, zásady léčby.

ÚVOD

Játra jsou často poraněným orgánem jak u tupého, tak i penetrujícího mechanizmu poranění [2, 11]. Játra jsou druhým nejčastěji poraněným orgánem dutiny břišní s přibližně 5 % ze všech přijatých traumat. Velikost jater a jejich uložení je spojeno s rizikem poranění při tupém mechanizmu, ale mohou být zasažena i při penetrujícím traumatu. U tupého poranění jsou nejčastější příčinou dopravní úrazy, dále pády. Při převládajících mechanizmech dochází k rychlé deceleraci, ke stlačení nitrobřišních orgánů nebo zevní kompresi břišní stěny. Při tupém poranění jsou nejčastěji poraněny mimo jaterní parenchym i jaterní žíly. Současný postup u poranění jater je rozšířen o diagnostický přínos zobrazovacího vyšetření multidetektorovou výpočetní tomografií (MDCT), a dále i poznatky o spontání hemostáze u poranění jater. Zásadním přínosem je vedle možnosti neoperačního postupu rozšíření technik chirurgická intervence při rozsáhlém poranění jater, a to zavedením zkrácené laparotomie (damage control surgery) [1, 3, 4, 10, 11]. Přínosem je dále využití angioembolizace při poranění větví jaterní tepny.

ZRANĚNÍ, METODA A VÝSLEDKY

Na základě retrospektivní analýzy je vyhodnocen postup u 42 zraněných s poraněním jater hospitalizovaných v Traumatologickém centru FNKV v Praze 10 v období 2011- 2014. Z celkového počtu bylo 28 mužů a 13 žen ve věku od 21 do 77 let. Tupé poranění bylo u 36 zraněných. Z toho u 21 s polytraumatem. U čtyř pacientů vzniklo poranění jater při diagnostické punkci a u dvou následkem bodného a střelného poranění (tab. 1). Podle rozsahu poranění převažuje druhý a třetí stupeň (tab. 2). Neoperační léčba byla indikována u 20 zraněných s rozsahem poranění jater II. a III. stupně (tab. 3) (obr. 1, 2). Laparotomie byla indikována u 22 zraněných. Z jednotlivých výkonů byla (tab. 4) provedena sutura u 13 zraněných, z toho u šesti doplněna perihepatickým packingem. U čtyř zraněných s poraněním III. a IV. stupně byl rozsah výkonu v rámci damage control surgery omezen pouze na perihepatickou tamponádu (obr. 3, 4). Další dva zranění s poraněním jater IV. stupně byli ošetřeni částečným debridementem devitalizované tkáně s neanatomickou resekcí odtrženého parenchymu, doplněné tamponádou. Pro sdružené poranění ledviny u jednoho zraněného a sleziny u dalších dvou byla provedena nefrektomie a splenektomie. Z celkového počtu 22 operovaných byl etapový výkon technikou damage control surgery s pooperační stabilizací zraněného (dosažení normotermie, acidobazické rovnovány a normokoagulace) s následnou reoperací s odstraněním perihepatické tamponády proveden u 12 zraněných. V poúrazovém období do 30 dnů jsme nezaznamenali úmrtí v souvislosti s poraněním jater.

DISKUZE

Postup u poranění jater se v posledních dvou dekádách velmi změnil. Technický pokrok v medicíně nyní umožňuje upřesnění diagnózy a nové možnosti léčby u jaterního traumatu. Mezi ně patří neoperační léčba, „damage control surgery“ a agioembolizace (obr. 5) větví poraněné jaterní tepny [1, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10]. Nicméně závažná komplexní poranění jater, která jsou součástí polytraumatu znamenají nadále výzvu pro viscerální traumatology nebo hepatobiliární chirurgy a často vedou i při dodržení komplexního algoritmu k úmrtí zraněného. Klasifikace (tab. 5) poranění jater je široce používána. Umožňuje mimo stanovení optimálního postupu i porovnání účinnosti jednotlivých léčebných přístupů. Dostupnost multidetektorové výpočetní tomografie (MDCT) je základní podmínkou pro stanovení rozsahu poranění jater. Zraněný zvláště s komplexním poraněním jater spojeným s hemodynamickou nestabilitou vyžaduje přístup „damage control resuscitation“, kde vedle doplnění krevního objemu krystaloidy je správná volba složení krevních náhrad, a to většinou erytrocytovýma masa, plasma a koncentrát trombocytů v poměru 1:1:1. U zraněných s tupým poraněním jater (tab. 6) se stabilní hemodynamikou při splnění i dalších kritérií (nejsou klinické známky peritonitidy, pomocí CT je poranění v rozsahu I. – III. stupně, nejsou známky významného hemoperitonea (více než 300 ml tekutiny) a známky pokračujícího úniku kontrastu z cévního poranění, dále není prokázáno sdružené poranění v dutině břišní indikované k operaci a se zajištěním další monitorace je indikován neoperační postup [1, 3, 4, 10]. Rozhodnutí k operační intervenci u poranění jater [3, 7, 8, 11] je u:

• a) penetrujícího poranění,
• b) zraněného s nestabilní hemodynamikou,
• c) u s příznaky pokračujícího krvácení na CT,
• d) s klasifikací III. - V. stupně poranění,
• e) se sdruženým poraněním nitrobřišních orgánů indikovaných k revizi.

Po provedené laparotomii cílené podle výsledku předoperačního vyšetření, tj. střední nebo subkostální laparotomie, je v postupu nutno dodržet:

1. Odsát tekutou krev a koagula.
2. Kontrolovat zdroj krvácení kompresí pomocí roušek, dočasným uzávěrem cév v ligamentu hepatoduodenale (Pringleho manévr).
3. Mobilizaci jater.
4. Revizi dutiny břišní.
5. Rozhodnutí a provedení techniky ošetření zdroje krvácení v játrech (koagulací nebo přiložením hemostyptik u povrchních ruptur, hepatotomii s ligaturou krvácející cévy, debridement, perihepatickou tamponádu u komplexních poranění jater).
6. Definitivní nebo dočasný uzávěr laparotomie nebo provedení laparostomie. Z jednotlivých metod hemostázy poraněného parenchymu jater je indikováno provedení:
1. Perihepatické tamponády (je použitelná u lacerace jater s projevy krvácení z větví jaterních žil, nebo u ruptur subkapsulárního hematomu).
2. Přímá sutura jater (je indikována u lacerací do 3 cm hloubky, není doporučena u větších lacerací pro riziko poranění větších cévních struktur nebo žlučovodů).
3. Tamponády omentem (k tamponádě je použita část omenta se zachovaným pravostranným gastroepiploickým cévním pediklem).
4. Dočasné balónkové tamponády (u hlubokých trhlin jater pomocí balónkového Foleyova katetru).
5. Resekce jater. Anatomická resekce jater není vzhledem k stavu zraněného s komplexním poraněním indikována. Je spojena s vysokým rizikem neúspěchu (až 18 % letalita). Lze provést anatomickou nebo neanatomickou resekci u velké devitalizované části jater při poranění jednoho laloku nebo když je větší část laloku odtržena [5, 7, 8, 9, 11].

ZÁVĚR

Postup u jaterního poranění je dán heterogenicitou anatomické konfigurace poranění jater, stavem hemodynamiky a sdruženými poraněními v rámci polytraumatu. Přestože význam neoperační léčby a počet zraněných narůstá je koncept „ damage control surgery“ metodou volby u velkých jaterních poranění. K dosažení zástavy krvácení je již široce akceptována technika perihepatické tamponády. Zlepšení výsledků v léčbě poranění jater je dáno multidiscplinárním přístupem se zařazením i algoritmu „ damage control resuscitation“ a pooperační a poúrazové intenzivní péče o závažnou letální triádu.

MUDr. Jakub Štefka

stefka@fnkv.cz