CHIRURGICKÁ LÉČBA INVETEROVANÉ PERILUNÁTNÍ LUXACE U POLYTRAUMATIZOVANÉHO PACIENTA METODOU PROXIMÁLNÍ KARPEKTOMIE – CASE REPORT

Úvod:
Kolektiv autorů prezentuje případ osmnáctiletého pacienta, který v rámci závažného polytraumatu (ISS 41) utrpěl vzácné těžké poranění zápěstí, jehož chirurgické ošetření bylo modifikováno časově odloženým řešením.

Materiál:
Kazuistika popisuje klinický průběh, diag-nostiku a timing péče o výše uvedeného pacienta v časové posloupnosti. Transskafoid-transtriquetro-perilunátní luxace byla chirurgicky řešena s odstupem osm týdnů od úrazu kvůli pozdnímu stanovení diagnózy poranění a nutnosti odložení operačního výkonu pro reaktivní perikarditidu rozvinutou v důsledku kontuze srdce, která vedla k časné fázi srdeční tamponády. Vzhledem k předpokládanému rozvoji avaskulární nekrózy proximálního pólu os scaphoideum v důsledku malpozice fragmentů a dislokace radiokarpálního kloubu, nebyla již primární rekonstrukce kloubu možná a pacient byl indikován k proximální karpektomii – princip metody je podrobně psán v textu, terapeutickou rozvahu shrnuje diskuze. Po 18 měsících od operačního výkonu byl pacient bez reziduální bolesti zápěstí, nevykazoval známky nestability radiokapitátního kloubu, zaznamenaný rozsah hybnosti poraněného zápěstí a předloktí dosahoval 80 % rozsahu hybnosti nepostižené končetiny a síla stisku ruky činila 95 % síly stisku nepostižené končetiny. Výsledek léčby lze hodnotit jako velmi dobrý.

Diskuze:
Přidružená poranění kostí karpu a perilunátní luxace bývají často při závažných poraněních a polytraumatu primárně nezjištěny, proto je důležité na ně mys-let a časně diagnostikovat, aby se předešlo závažným komplikacím rezultujícím z odloženého ošetření, které vedou k trvalým funkčním následkům. Při závažném poranění způsobeném vysokoenergetickým mechanismem lze úraz horních končetin předpokládat a bylo by vhodné v rámci primární diagnostiky provádět rentgenové snímky zápěstí ve dvou projekcích, vyšetření lze provést po překlenutí akutní fáze polytraumatu.

Závěr:
Proximální karpektomie je chirurgickou metodou volby v léčbě inveterovaných perilunátních luxací a zlomenin s dobrými funkčními výsledky.

Klíčová slova:
Proximální karpektomie, perilunátní luxace, perilunátní zlomeniny.

ÚVOD

Práce kolektivu autorů prezentuje případ poranění zápěstí, jehož chirurgické ošetření bylo modifikováno časově odloženým řešením v důsledku pozdní diagnózy poranění při polytraumatu. Cílem práce je prezentovat chirurgickou metodu proximální karpektomie jako možnost řešení inveterovaných perilunátních luxací a zlomenin v indikovaných případech s dobrými funkčními výsledky.

MATERIÁL

V červnu 2013 osmnáctiletý pacient během večírku v ebrietě vypadnul z okna z výše 12 metrů. Pacient byl vstupně oběhově nestabilní a v těžkém celkovém stavu (GCS 8), na místě byla provedena endotracheální intubace a analgosedace a byl primárně letecky transportován do Traumacentra MNUL. Při urgentním příjmu bylo provedeno FAST vyšetření dutin a následně spirální CT s kontrastem s diagnostickým závěrem – zlomenina pánve (fraktura sakra Pohlemann Ib, fraktura raménka levé sedací kosti), zavřená tříštivá zlomenina levého femuru (AO 32-B1), kontuze srdce s elevací srdečních enzymů, kontuze levé plíce s pneumotoraxem, komoce mozková a mnohočetné zlomeniny obličejového skeletu (fraktura levé maxilly, duplexní fraktura mandibuly, mnohočetné fraktury zubů). Závažný celkový stav polytraumatizovaného pa-cienta (ISS 41) byl komplikován aspirací žaludečního obsahu do plic. V rámci primární stabilizace celkového stavu byla na akutním příjmu zavedena hrudní drenáž levého hemitoraxu a následně na operačním sále byla provedena osteosyntéza zlomeniny diafýzy femuru antegrádním intramedulárním hřebem. Zlomenina pánve vzhledem k stabilitě pánevního kruhu nebyla indikována k operační léčbě, poranění dutiny ústní bylo provizorně ošetřeno extrakcí volných zubů a prakovým obvazem brady. Pa-cient byl po výkonu umístěn na Anesteziologicko-resuscitační oddělení MNUL, kde postupně došlo k stabilizaci celkového stavu, po dvou dnech bylo možné odtlumení a extubace pacienta. Podle kontrolního RTG hrudníku třetí den od úrazu došlo ke kompletní resorpci kontuzních ložisek a rozvinutí levé plíce bez atelektázy a reziduálního pneumotoraxu. Infekce dolních cest dýchacích aspirační etiologie byla přeléčena antibiotiky s pozitivním efektem. Pátý den od úrazu dochází k postupnému rozvoji dyspnoe, tachykardie a elevace centrálního žilního tlaku, urgentně provedená echokardiografie prokazuje perikardiální výpotek v důsledku reaktivní perikarditidy při kontuzi srdce hemodynamicky lehce závažného významu (kolísání objemu komor při respiraci). Výpotek perikardiální dutiny nebyl vzhledem k velikosti primárně indikován k punkci (10 mm za levou komorou, 11 mm před boční stěnou, 5 mm před srdečním hrotem) a byl zvolen konzervativní postup léčby – farmakoterapie (NSAID, Colchicum Dispert), intenzivní monitorace a pravidelné kontrolní echokardiografie, které neprokázaly progresi výpotku, osmý den od úrazu byla zaznamenána významná regrese nálezu. Poranění obličejového skeletu bylo řešeno na stomatochirurgii ošetřením zubů a aplikací mezičelistní fixace. Pacient byl devátý den od úrazu přeložen na spádové chirurgické pracoviště k doléčení v celkově kompenzovaném stavu.

Ve stínu závažných poranění při polytraumatu došlo primárně na našem pracovišti k přehlédnutí vzácného závažného poranění zápěstí. Jednalo se o transskafo-transtriquetro-perilunátní luxaci, která byla tvořena kominutivní luxační zlomeninou os scaphoideum (typ B4 podle Herbertovy klasifikace [6]), kominutivní zlomeninou os triquetrum a dorzální luxací mediokarpálního kloubu. Poranění bylo diagnostikováno na RTG snímcích zápěstí (obr. 1) s odstupem šest týdnů od úrazu na spádovém pracovišti, když se po zahájení vertikalizace po konzervativní léčbě zlomeniny pánve objevila přetrvávající bolestivost levého zápěstí.

Pacient byl odeslán zpět na naše pracoviště, kde bylo provedeno HR3D-CT vyšetření k přesné diagnostice poranění zápěstí a MRI s kontrastem gadolinia k posouzení perfuse fragmentů kosti člunkové. Vyšetření prokázalo výrazné snížení prokrvení proximálního pólu os scaphoideum a normální stav chrupavek kloubních ploch radia a os capitatum. Po terapeutické rozvaze byl pacient vzhledem k odstupu od úrazu a předpokládanému rozvoji avaskulární nekrózy člunkové kosti indikován k proximální karpektomii.

V rámci předoperačního vyšetření byla provedena kontrolní echokardiografie, která prokázala velký cirkulární perikardiální výpotek (40 mm za zadní stěnou, 25 mm před srdečním hrotem) při časné fázi srdeční tamponády s obrazem „swingujícího srdce“ – diastolický kolaps pravé síně ze 30 %, naznačený kolaps pravé komory, omezený pohyb levé komory. Pacient byl bez jakýchkoliv subjektivních obtíží, vykazoval pouze známky námahové dušnosti. Vzhledem ke kardiálním komplikacím musel být plánovaný operační výkon na zápěstí odložen. Byla provedena urgentní perkutánní perikardiocentéza v katetrizační laboratoři při echokardiografickém a elektrokardiografickém monitorování, následně byl pacient dlouhodobě farmakologicky zajištěn kortikoidy a Colchicum Dispert.

Po stabilizaci kardiologického nálezu byla osmý týden od úrazu provedena plánovaná proximální karpektomie levého zápěstí. Operační výkon proběhl v kombinované anestézii (TIVA a periferní nervová blokáda) a v bezkrevném terénu při tlaku manžety pneumatického turniketu 250 mmHg. Kožní řez byl veden na dorzální straně zápěstí podélně od Listerova hrbolu distálně k bázi třetího metakarpu, bylo protnuto retinaculum extensorum nad III. extenzorovým kompartmentem a šlacha m. extensor policis longus retrahována radiálním směrem. Následně byla provedena incize retinakula mezi III. a IV. a další incize mezi IV. a V. extenzorovým kompartmentem, kterými bylo proniknuto ke kloubnímu pouzdru (obr. 2).

Kloubní pouzdro bylo otevřeno řezem ve tvaru invertovaného písmene T a následně byla provedena exstirpace os lunatum a fragmentů os scaphoideum a os triquetrum při ponechání os pisiforme [1]. Radiokarpální kloub nyní tvoří fossa lunata radii a caput ossis capitati. Po vizuální a RTG kontrole byla provedena sutura kloubního pouzdra, extenzorového retinakula, podkoží a kůže. Následně byla aplikována nízká sádrová fixace zápěstí z palmární strany za kontroly RTG, aby nedošlo k decentraci hlavice os capitatum [2]. Imobilizace byla ponechána na dobu pěti týdnů, poté byla zahájena řízená rehabilitace, plná zátěž byla povolena tři měsíce od operace.

Hodnocení funkčních a rentgenových výsledků léčby bylo prováděno v rámci pooperačního sledování při pravidelných klinických kontrolách v odstupech šest týdnů, třech měsíců, šest měsíců a dále v intervalu šesti měsíců. Sledován byl funkční stav pacienta (zvládání sebeobsluhy, běžných denních aktivit, specifických činností a zátěže), výskyt bolestí zápěstí, rozsah aktivní hybnosti zápěstí a předloktí, svalová síla ruky a postavení novotvořeného radiokapitátního kloubu na základě RTG snímků zhotovených během každé klinické kontroly.

Nezaznamenali jsme žádný výskyt pooperačních komplikací. Opakovaná kontrolní echokardiografická vyšetření prokázala kompletní regresi perikardiálního výpotku a žádné známky poškození myokardu. Kultivační vyšetření výpotku vyloučilo parainfekční perikarditidu při aspirační pneumonii a v následném průběhu již byl kardiologický nález bez alterace. Po 18 měsících od provedení proximální karpektomie byl pacient bez reziduální bolestivosti a nevykazoval známky nestability radiokapitátního kloubu při klinickém vyšetření. V rámci hodnocení rentgenologických výsledků léčby byla zaznamenána dobrá centrace radiokapitátního kloubu na RTG bez známek posttraumatické osteoartrózy (obr. 3).

Zaznamenaný rozsah hybnosti poraněného zápěstí a předloktí byl ve flexi 80°, v extenzi 90°, v pronaci 90°, v supinaci 90°, v radiální dukci 5° a v ulnární dukci 15°, což představuje 80 % rozsahu hybnosti kontralaterální nepostižené končetiny s maximem omezení v radiální dukci (obr. 4).

Dynamometricky zjištěná síla stisku poraněné končetiny činila průměrně 95 % síly stisku nepostižené končetiny. Podle QuickDASH Questionnaire byl výsledek léčby po stabilizaci funkčního stavu 2,5 bodu (hodnota odpovídá výsledku zdravé populace), pacient se vrátil ke všem aktivitám, které vykonával před úrazem.

DISKUZE

Zlomeniny kostí karpu a perilunátní luxace bývají až v 25 % případů primárně přehlédnuty, zvláště při sdružených poraněních a polytraumatu [5]. Při závažném poranění způsobeném vysokoenergetickým mechanizmem, jako v případě uvedené kazuistiky, lze poranění horních končetin předpokládat a bylo by vhodné v rámci primární diagnostiky provést prosté rentgenové snímky zápěstí ve dvou projekcích, protože na celotělovém CT skenu není možné poranění zápěstí spolehlivě diagnostikovat na rozdíl od poranění dlouhých kostí a velkých kloubů horní končetiny. Nutno konstatovat, že při závažném celkovém stavu pacienta při polytraumatu je jistě poranění zápěstí druhořadou záležitostí, nicméně dobrý funkční stav zápěstí je pro mladého aktivního pa-cienta a jeho budoucí život a práci zcela zásadní. Proto časná diagnostika je nezbytná k prevenci vzniku závažných komplikací perilunátních luxací vedoucích k trvalým funkčním následkům (rozvoj avaskulární nekrózy kostí karpu, rozvoj nervově-cévní léze při odložené repozici, destrukce kloubních ploch, apod.). Doplňující vyšetření lze provést po překlenutí akutní fáze ve II. stadiu péče o polytraumatizovaného pacienta.

Pokud by bylo toto poranění zápěstí diagnostikováno časně, byla by na našem pracovišti provedena osteosyntéza os scaphoideum a transfixace radiokarpálního a mediokarpálního kloubu Kirschnerovými dráty. Vzhledem k odstupu od úrazu a předpokládanému rozvoji avaskulární nekrózy proximálního pólu člunkové kosti byl ale již léčebný algoritmus odlišný. Osteosyntéza os scaphoideum v terénu avaskulární nekrózy by primárně vedla k jejímu časnému selhání a možnému poškození chondrálních ploch radiokarpálního kloubu. Radioskafolunátní artrodéza není v této indikaci přípustná, vedla by k limitaci rozsahu hybnosti zápěstí a s odstupem času k těžké posttraumatické osteoartróze mediokarpálního kloubu. Exstirpace os scaphoideum a čtyřrohá fúze byla vzhledem k tříštivé zlomenině os triquetrum kontraindikována. Lunokapitátní artrodéza s exstirpací os scaphoideum a os triquetrum je spojena s vysokým rizikem nezhojení (až 33 %) a následnou nutností totální radiokarpální artrodézy [1], která je záchovnou metodou poslední volby.

Proximální karpektomie je technicky jednoduchou chirurgickou metodou k léčbě inveterovaných perilunátních luxací a degenerativních změn zápěstního kloubu (SNAC, SLAC, morbus Kienböck, morbus Preiser), která umožňuje zachování 50–70 % rozsahu hybnosti zápěstí a 60–94 % svalové síly [1, 2, 4, 7]. Výkon je kontraindikován při centrálním defektu chondrální plochy caput ossis capitati větším než 3 mm nebo destrukci fossa lunata radii [1, 2, 7], primární stav chondrálních ploch u pacienta byl však výborný a provedený výkon vedl k vynikajícímu funkčnímu a rentgenovému výsledku. V případě destrukce chrupavky kloubních ploch lze provést distrakční resekční artroplastiku zápěstí podle Fitzgeralda, která spočívá v interpozici laloku kloubního pouzdra mezi hlavici os capitatum a lunátní facetu radia [1, 2, 3]. Limitovaná radiální styloidektomie k prevenci vzniku impingement syndromu mezi processus styloideus radii a os trapeziuem ani resurfacing podle Fitzgeralda nebyl u našeho pacienta primárně indikován vzhledem k dobrým anatomickým poměrům a výbornému stavu chondrálních ploch.

ZÁVĚR

Přidružená poranění kostí karpu a perilunátní luxace bývají často při závažných poraněních a polytraumatu primárně nezjištěny, proto je důležité na ně myslet a časně diagnostikovat, aby se předešlo závažným komplikacím rezultujícím z odloženého ošetření. Proximální karpektomie je chirurgickou metodou volby v léčbě nejzávažnějších inveterovaných perilunátních luxací a zlomenin s dobrými funkčními výsledky.

MUDr. Petra Meluzinová

petra.meluzinova@kzcr.eu