Ipsilaterální zadní luxace ramene a sternoklavikulárního skloubení – case report

Overview

Cíl práce:
Cílem práce je představit diagnostický a terapeutický postup při raritním poranění ramenního pletence u muže středního věku.

Materiál a metody:
Autoři popisují diagnostickou a chirurgickou intervenci u 40letého pacienta s akutním poraněním pravého ramenního pletence. U pacienta byla diagnostikována zadní luxace ramenního a sternoklavikulárního kloubu na téže straně. Autoři se v literatuře nesetkali s obdobným případem koincidentního poranění. Předmětem terapeutického postupu autorů bylo ošetření obou postižených lokalit. Zadní luxace ramene byla nejprve reponována pod artroskopickou kontrolou, následně byla otevřeně z miniiarthrotomie provedena refixace šlachy m. subscapularis kotvou Helix k řešení impresivní fraktury hlavice pažní kosti (charakteru reverzního Hill-Sachsova defektu). Sternoklavikulární luxace byla otevřeně reponována a mediální konec klíčku byl fixován v reponované poloze do sterna pomocí ortokordových vláken. Po výkonu byla pacientovi naložena ortéza na čtyři týdny, následně pacient absolvoval rehabilitaci.

Výsledky:
Pacient je šest měsíců od poranění a po léčbě spokojený s funkčností končetiny, není omezen v denních činnostech, pracuje bez omezení a taktéž sportuje bez omezení, flexe v rameni dosahuje 170°, zevní rotace 75°, vnitřní rotace 45° a abdukce 140 st. Klíční kosti jsou symetrické.

Závěr:
Zmíněný operační postup představuje možnost léčby daného typu poranění, z našeho pohledu jej doporučujeme.

Klíčová slova:
Zadní luxace ramene, zadní sternoklavikulární luxace, reverzní Hill-Sachsův defekt, příznak žárovky.

ÚVOD

Zadní luxace hlavice humeru tvoří přibližně 3 % všech luxací ramene (literární zdroje udávají rozmezí 1 - 5 %) a u více než 60 % případů dochází k pozdní diagnostice poranění s následným rozvojem poškození zdraví pacienta (literární zdroje uvádějí rozmezí 60–79 %) [11, 15]. Mezi klinické příznaky zadní luxace ramene patří hmatná prominence processus coracoideus lopatky, hmatná prominence hlavice humeru dorzálně a výrazné nebo úplné omezení zevní rotace paže [2]. Nepoznání resp. přehlédnutí zadní luxace ramene z pros-tého předozadního (AP) snímku postiženého ramene bývá přítomno přibližně u dvou třetin případů. Rentgenologické indikátory k rozpoznání zadní luxace ramene, a tím vedoucí ke snížení počtu nepoznaných luxací, jsou příznak žárovky, rim sign a trough line sign [5]. Proximální část humeru u zadní luxace svým tvarem na předozadní RTG projekci připomíná žárovku. Tento tvar je dán tím, že ve vnitřní rotaci paže se velký hrbol rotuje dopředu, čím se na RTG stává jeho kontura „neviditelnou“, tudíž tvar hlavice připomíná kruh. Rim sign (český ekvivalent chybí) je vzdálenost mediálního okraje hlavice humeru a přední části glenoidu lopatky. Tato vzdálenost může být i u zadní luxace ramene normální, avšak pokud je přítomné překrytí těchto dvou anatomických struktur, nebo naopak je kloubní štěrbina větší než 6 mm, musíme mít podezření na zadní luxaci ramene. Korýtkový příznak (trough line sign) je označení dvou paralelních kontur mediálního okraje hlavice humeru, které jsou vytvářeny kortikální kostí. První kontura tvoří skutečný mediální okraj hlavice humeru, do druhé kontury se promítá dno (korýtka) impaktní zlomeniny přední plochy hlavice humeru, známé jako rever-zní Hill-Sachsův defekt. Při pečlivém zhodnocení klinického a rentgenologického (RTG) nálezu lze vyslovit podezření na přítomnost zadní luxaci ramene, úplnou jistotu správné diagnózy však dodá až CT vyšetření. Terapie zadní luxace ramene se odvíjí od porepoziční stability kloubu a od rozsahu kostního defektu na hlavici humeru v případě reverzního Hill-Sachsova defektu.

Repozice akutní dorzální luxace ramene by měla být provedena v celkové anestezii a svalové relaxaci pacienta. Provádí se flexí a addukcí za axiálního tahu paže, přímý tlak ze zadní strany na hlavici humeru může usnadnit repozici. Pokud je po repozici rameno i ve vnitřní rotaci stabilní, imobilizuje se v neutrálním postavení po dobu tří týdnů. Rozsah defektu artikulační plochy hlavice humeru předurčuje způsob chirurgického řešení [4]. Defekty hlavice humeru do rozsahu 25 % artikulační plochy se považují za malé, mohou být řešeny otevřeně i zavřeně. Pokud je rameno po repozici nestabilní, lze použít všití šlachy m. subscapularis do defektu. Defekty středního rozsahu, postihující 25–50 % artikulační plochy hlavice, mohou být řešeny transpozicí malého hrbolu humeru. U defektů větších než 50 % kloubní plochy hlavice může být řešením náhrada hlavice humeru.

Sternoklavikulární luxace je relativně ojedinělé poranění, představuje asi jen 3 % ze všech luxačních úrazů ramenního pletence [7]. Většina pacientů se sternoklavikulární luxací má přední dislokaci mediálního konce klíčku (asi 9 z 10), která je méně nebezpečná. Zadní sternoklavikulární dislokace (zbylých 10 % pacientů, literární údaje mají rozptyl 5–27 % [3]) mohou být spojeny se závažnými komplikacemi, jako je dušnost, dysfagie, cyanóza, otok ipsilaterální končetiny, parestézie, které jsou způsobeny kompresí průdušnice, jícnu nebo velkých cév. Tyto život ohrožující komplikace se mohou projevovat již v době úrazu, ale mohou se vyvinout i později.

Klinicky se zadní sternoklavikulární luxace projevuje addukčním postavením paže a její vnitřní rotací, otokem a bolestivostí sternoklavikulárního skloubení. Pacient si může ulevovat od bolesti ukloněním hlavy k poraněnému kloubu [8]. Prostý RTG snímek sternoklavikulárního skloubení je obtížný na interpretaci. Existuje celá řada nad sebou uložených kostních struktur, které ztěžují správné vyhodnocení RTG nálezu, proto lze zlomeninu i dislokaci v této lokalizaci snadno přehlédnout. Serendipity projekce pomůže odhalit sternoklavikulární dislokaci [9]. Tato rentgenová projekce může určit i směr sternoklavikulární dislokace a pro lékaře je více informativní než standardní AP snímek. (Serendipity projekce je předozadní projekce klíčních kostí, provádí se u pa-cienta ležícího na zádech se 40° kraniálním sklonem paprsku, u pacienta bez poranění jsou mediální konce klíčků ve stejné výšce, dopředu luxovaný mediální klíček se zobrazí výš a dozadu luxovaný mediální klíček naopak níž, než na neporaněné straně). Alternativně lze využít CT skenů k překonání obtíží, se kterými se lékaři setkávají při hodnocení prostých rentgenových snímků [6]. Rozpoznání sternoklavikulární luxace u pacienta při vědomí většinou nečiní větší diagnostické potíže. Terapie sternoklavikulární luxace závisí od typu luxace (od lokalizace mediálního konce klíčku v dislokované poloze) a od potíží pacienta. Přední luxace sternoklavikulálního kloubu jsou často léčeny konzervativním způsobem pomocí osmičkového obvazu. Standardem léčby zadní sternoklavikulární luxace je zavřená nebo otevřená repozice. Popsaných operačních způsobů je vícero, patří mezi ně například resekce mediálního konce klíčku, stabilizace skloubení pomocí drátů, pinů, dlahová syntéza a rekonstrukce stability kloubu pomocí šlachového štěpu nebo tenodézy.

KAZUISTIKA

40letý muž, svalnaté postavy (189 cm, 97 kg), přišel na traumatologickou ambulanci naší nemocnice v brzkých ranních hodinách poté, co předchozí večer upadl při jízdě na kole na pravé rameno. V ambulanci udal jako příčinu svého příchodu zhoršující se bolesti a křeče v oblasti mediálního konce pravé klíční kosti. Krátce po pádu pacient udával plnou hybnost ramene vpravo, následně se rozvinulo výrazné omezení hybnosti. Do ambulance pacient přišel v antalgickém postoji, v předklonu s hlavou skloněnou doprava, pravá paže byla addukována k tělu, loket byl flektován s předloktím přiloženým k břichu. Objektivním nálezem byla u pacienta zjevná deformita v oblasti mediálního konce pravé klíční kosti, mediální konec klíčku byl hmatný v podkoží a od sterna dislokován kraniálním směrem, pohmatem se nezdála přední nebo zadní poloha vůči sternu, manipulace byla velmi bolestivá. Akromioklavikulární skloubení pacienta nebolelo. Aktivní hybnost v rameni neměl pacient téměř žádnou, pro vynucené antalgické postavení těla pacienta ošetřující lékař nenalezl zjevné klinické příznaky luxace ramene pohmatem, pacient nebyl schopen zevně rotovat paži a opakovaně si stěžoval hlavně na výraznou bolest v oblasti mediálního konce klíční kosti. Na zadní ploše ramene nad spinou lopatky se nacházela kožní oděrka velikosti 5krát tři centimetry. Periferní neurocirkulace byla u pacienta bez deficitu. Ze zobrazovacích metod jsme provedli rentgenové snímky pravého ramene a srovnávací snímek obou klíčních kostí s nálezem zadní luxace ramene (obr. 1) a sternoklavikulárního skloubení na téže straně (obr. 2). Pro potvrzení a upřesnění diagnózy jsme provedli CT vyšetření, které prokázalo dorzální „zaklíněnou“ luxaci hlavice humeru s reverzním Hill-Sachsovým defektem (obr. 3) a kraniodorzální luxaci mediálního konce klíční kosti (obr. 4). Pacientovi byla nasazena ramenní ortéza a byl přijat k repozici a chirurgické intervenci v celkové anestezii.

Operační výkon byl proveden plánovaně v další den dopoledne. Pacient byl operován v celkové anestezii, pod clonou antibiotik (Cefazoline 1,0 g, podáno nitrožilně) a v poloze plážového křesla. Výkon jsme zahájili prvně artroskopickou (ASK) revizí pravého ramena z předního přístupu, verifikovali jsme zadní luxaci ramena se zaklíněním hlavice humeru, zaklínění bylo nalezeno v místě defektu hlavice, která byla naražena za zadní okraj kloubní plochy lopatky. Následně byla provedena pod ASK kontrolou šetrná repozice luxace hlavice humeru do anatomického postavení. Poté jsme ze standardního portu provedli revizi kloubu, irrigaci, ze zadního portu jsme verifikovali horní okraje „reverzního“ HillSachsova defektu, ten byl v celém jeho rozsahu viditelný z předního portu. Defekt v hlavici humeru byl rozsáhlý, jistě 8x8 mm, a poměrně hluboký. Rozhodli jsme se pro tenodézu šlachy m. subscapularis do defektu operační technikou podle McLaughlina. Pro nepřehlednost artroskopického terénu byl výkon konvertován. Provedli jsme limitovaný deltoideopektorální přístup, po podélném rozpolcení klavipektorální fascie jsme pronikli k malému hrbolu a šlaše m. subscapularis, přes kterou byl hmatný defekt v hlavici. Transmuskulárně jsme zavedli Helix kotvu do defektu (obr. 5), poté jsme v zevní rotaci paže vyvedli vlákna mediálním směrem - jedno proximálněji, druhé distálněji - a matracovými stehy, uzlenými na přední straně m. subscapularis, jsme docílili jeho přitažení do defektu hlavice. Přístupová incize byla sešita po vrstvách.

Během stejné anestezie jsme pokračovali operačním výkonem pro současnou, předoperačně verifikovanou, zadní sternoklavikulární luxaci. Překvapením pro nás bylo, že po repozici pravého ramena do anatomického postavení, se zadní luxace mediálního konce klíčku změnila na luxaci přední, prominující mediální konec klíční kosti byl hmatný ventrálně. Kožní řez jsme vedli nad sternálním koncem klíční kosti a incisura clavicularis manubrii sterni. Při revizi kloubu byla odhalena léze sternoklavikulární artikulace s poraněním jak ventrálních, tak i dorzálních sternoklavikulárních vazů, bylo přetrženo i sternokostální ligamentum. Roztržený kloubní disk byl resekován a zbytky sternokostálního ligamenta byly přešity. Kostní steh nebylo možné korektně naložit, proto jsme předvrtali kostní kanálky z ventrální plochy manubria sterni a z ventrální plochy sternálního konce klíční kosti tak, aby vyústily do kloubní plochy facies articularis sternalis claviculae a do kloubní plochy incisura clavicularis manubrii sterni. Kanálky jsme protáhli dvě vlákna (Ortocord), zreponovali jsme kloub a zauzlili vlákna. Následně jsme sešili pahýly ventrálního sternoklavikulárního vazu a provedli jejich augmentaci překrytím pomocí transpozice distálního okraje inzerční šlachy m. sternocleidomastoideus (bez odetnutí jeho anatomické inzerce). Přístupovou incisi jsme uzavřeli suturou po vrstvách. Po výkonu byla pacientovi ihned nasazena ortéza ramenního kloubu.

Pooperační hospitalizační vývoj byl bez komplikací, pacient byl následující den propuštěn domů. Měsíc od operace zahájil řízenou rehabilitaci.

VÝSLEDKY

Kontrolní RTG snímky s časovým odstupem (šest týdnů od operace) prokázaly příznivé postavení v obou lokalitách (obr. 6 a 7).

Pacient byl na kontrole šest měsíců od operace spokojený s funkčností končetiny, nebyl omezen v denních činnostech, pracoval a taktéž sportoval bez omezení. Rozsah pohybu byl následující: flexe v rameni dosáhla 170°, zevní rotace 75°, vnitřní rotace 45° a abdukce 140 st. Klíční kosti byly uloženy symetricky.

DISKUZE

Uvedená kazuistika prezentuje úspěšnou chirurgickou léčbu raritního poranění ramenního pletence.

Ojedinělost a vysoké riziko přehlédnutí zadní luxace ramene vedla McLaughlina k pojmenování tohoto typu poranění „diagnostickou pastí“ [13]. Klinické příznaky zadní luxace ramene byly u našeho pacienta překryty výraznou bolestí při zadní sternoklavikulární luxaci. Ze všeobecně známých klinických příznaků jsme u něj primárně zjistili jen nemožnost zevně rotovat paží, zatímco Brown popsal všechny typické příznaky ve své práci [2]. Rentgenologicky se u pacienta nalezly tři radiologické diagnostické příznaky, které v nás vzbudili podezření na zadní luxaci ramene. Následné CT vyšetření potvrdilo diagnózu zadní luxace hlavice humeru s reverzním Hill-Sachsovým defektem. Diag-nostika sternoklavikulární luxace nebyla obtížná, pacient měl hmatnou a viditelnou deformitu v oblasti sternoklavikulárního skloubení, žádné z Bucholzem publikovaných závažných klinických příznaků jsme u něj nezjistili [3]. Pacient měl typické držení končetiny a těla, svědčící pro sternoklavikulární luxaci, tak jak jej popsali ve své přehledové práci Gove, Ebraheim a Glass [8]. Asymetrie sternoklavikulárních skloubení byla na RTG evidentní, pro upřesnění typu luxace bylo zhotoveno CT vyšetření, které pacient absolvoval pro současné podezření na zadní luxaci ramene. Provedení Serendipity projekce jsme za této situace neindikovali. Pacienta jsme indikovali k operační stabilizaci obou lokalit. Repozice ramene byla provedena v celkové anestezii a v myorelaxaci tak, jak doporučuje ve své práci Cicak [4]. My jsme reponovali za artroskopické asistence. Pro velikost reverzního Hill-Sachsova defektu (nedosahoval 25 % povrchu hlavice humeru) jsme se rozhodli v souladu s literaturou [4] k fixaci šlachy m. subscapularis do defektu. Pro nepřehlednost artroskopického terénu jsme však výkon konvertovali, byla provedena stabilizace z miniiarthrotomie limitovaným deltoideopektorálním přístupem podle McLaughlina [4, 13]. Zadní sternoklavikulární luxace se překvapivě po repozici ramene změnila na přední. Příčinou patrně byla, peroperačně nalezená, kompletní léze sternoklavikulární artikulace s poraněním kostoklavikulárního, ventrálních a dorzálních sternoklavikulárních vazů. Někteří autoři doporučují provést otevřenou repozici zadní sternoklavikulární luxace až při neúspěchu zavřené repozice, zejména z důvodu možného ohrožení mediastinálních struktur útlakem dislokovaného konce klíčku [1, 14]. Groh, Wirth a Rockwood Jr. obhajují ve své práci resekci mediálního konce klíční kosti a stabilizaci zbytku klíčku pomocí pevného vlákna do kostoklavikulárního ligamenta a periostu prvního žebra (kostoklavikulární cerkláž) [10]. Stejní autoři považují otevřenou repozici a vnitřní fixaci pomocí Kirschnerových drátů a Steinmannových pinů za kontraindikovanou z důvodu častých závažných komplikací. Popisují migraci celých, i zalomených drátů do srdce, plicní artérie nebo aorty. S tímto názorem se ztotožňujeme i my. Některé biomechanické studie prokazují zvýšenou stabilitu rekonstrukce sternoklavikulárního skloubení osmičkovým průvlekem šlachy m. semitendinosus [16], v literatuře jsme se však zatím nesetkali s klinickou studií, potvrzující toto tvrzení. Resekci mediálního konce klíčku jsme neprováděli, jelikož repozice byla snadná. Laffosse a spol. tvrdí, že kostoklavikulární cerkláž vstřebatelným vláknem doplněná o rekonstrukcí kostoklavikulárního vazu stabilnější, než jen prostá rekonstrukce vazu. Uvádí však, že při zavádění vlákna subkostálně může vzniknout pneumothorax [12]. Z tohoto důvodu doporučuje vlákno provést transkostálním kanálem. Riziko vytvoření pneumothoraxu jsme vyhodnotili i při druhé variantě jako zbytečně vysoké, provedli jsme modifikaci cerkláže ortokordovým vláknem přes sternoklavikulární skloubení. Kostní kanály jsme vyvrtali bezpečně za přímé zrakové kontroly, postup jsme preferovali i za cenu menšího poškození chrupavky kloubní plochy (akromioklavikulární luxace se taktéž řeší zavedením Kirschnerových drátů přes kloubní plochu). Rekonstrukcí kostoklavikulárního ligamenta a sternoklavikulární cerkláží jsme dosáhli dobré peroperační stability.

ZÁVĚR

Autoři závěrem doporučují zvolený postup terapie u raritního poranění ramenního pletence, kdy byla pacientovi diagnostikována zadní luxace ramenního a sternoklavikulárního kloubu na téže straně. O ojedinělosti tohoto poranění svědčí i to, že se autoři v literatuře nesetkali s obdobným případem poranění. Zadní luxace ramene byla nejprve reponována pod artroskopickou kontrolou, následně byla otevřeně z miniiarthrotomie provedena refixace šlachy m. subscapularis kotvou Helix k řešení impresivní fraktury hlavice pažní kosti (charakteru reverzního Hill-Sachsova defektu). Sternoklavikulární luxace byla otevřeně reponována a me-diální konec klíčku byl fixován v reponované poloze do sterna pomocí ortokordových vláken. Po výkonu byla pacientovi naložena ortéza na čtyři týdny, následně pacient absolvoval rehabilitaci. Jistě by ošetření zadní luxace ramene s Hill-Sachsovým defektem šlo ošetřit kompletně artroskopicky, autoři pro nepřehlednost terénu zvolili definitivní ošetření z miniarthrotomie.

MUDr. Ján Palčák

jan.palcak@fnol.cz