TRAUMATICKÁ PLICNÍ PSEUDOCYSTA

ÚVOD:
Lacerace plicního parenchymu s pseudocystou s intraparenchymatózní hemoragií je vzácná diagnóza zejména u mladých pacientů při tupém poranění hrudníku. Tupé trauma hrudníku většinou rezultuje v kontuzi plicního parenchymu a ve zlomeniny žeber. Zřídkakdy může být nálezem na prostém snímku hrudníku nebo CT kavita, jejíž netraumatickou příčinu je nutno z anamnézy nejdříve vyloučit.

KAZUISTIKA:
Alkoholem intoxikovaný 20letý muž byl přijat do nemocnice v režimu polytraumatizovaného pacienta. Ze záznamů primárního ošetření bylo možno vydedukovat jen nespecifikovaný pád z výše. Na vstupním CT vyšetření nebyly žádné známky skeletálního poranění. Z orgánového postižení byly pozorovány jen oboustranné plicní kontuze a nejasné cystické léze v dolním levém plicním laloku. Vzhledem k pokračujícímu krvácení z dýchacích cest (hemoptýza) byla indikována a provedena akutní dolní plicní lobektomie vlevo s velmi dobrým výsledkem.

DISKUZE:
Takzvaná traumatická plicní pseudocysta je zpravidla onemocnění, které se spontánně zhojí ad integrum i bez speciální intervence. Důvody, pozorování a zkušenosti dalších autorů jsou diskutovány v textu.

ZÁVĔR:
Traumatická plicní pseudocysta je vzácná jednotka, která bývá diagnostikována zejména na CT u mladých jedinců s anamnézou tupého úrazu hrudníku. Konzervativní přístup a pečlivé sledování je v naprosté většině případů efektním řešením této poměrně vzácné patologie. Invazivní a operační postupy by měly být vyhrazeny jen pro komplikace.

KLÍČOVÁ SLOVA:
Lacerace, pneumatokéla, pseudocysta.

ÚVOD

TPP je dutina v plicním parenchymu, která vzniká velmi zřídka, a to následkem tupého úrazu hrudníku. Typicky se tak děje u pacientů mladších 30 let [6, 10, 18, 21, 25]. Mladší pacienti s větší elasticitou hrudní stěny umožní lepší převod sil na plicní tkáň, pevná a elastická viscerální pleura udrží většinu energií v plicním parenchymu a umožní těžkou kontuzi a laceraci a při následné rychlé reexpanzi vznikají kavitace.

Pokud nedojde ke zlomenině žeber, tak při vysokoenergetickém poranění s malou exkurzí hrudní stěny vznikají periferní léze, při nízkoenergetickém poranění s velkou exkurzí stěny vznikají léze centrální. U centrálních lézí je možným mechanizmem i extrémní nárůst tlaku endobronchiálně při uzavřené glottis během inzultu a lacerace stěny bronchu s přilehlou plicní tkání. Stěna lacerovaného bronchu pak vytvoří jakousi chlopeň a dojde k entrapmentu vzduchu v lacerovaném parenchymu. K rozvoji pseudocysty dochází do 24 hodin, ale jsou známy i případy, kdy se objevují až několik dní po úrazu. Typické jsou nespecifické příznaky jako kašel, bolesti na hrudi, hemoptýza a dušnost [16, 17]. Nález může být doprovázen pneumotoraxem nebo hemopneumotoraxem [5]. Typický nález na RTG snímku je oválná léze někdy s hydro-aerickým fenoménem při částečném vyplnění krví [11, 12]. Při menší lézi nebo při lézi v terénu silně zhmožděné plíce nebo při pneumotoraxu či hemotoraxu nemusí být pseudocysta na prostém RTG snímku identifikovatelná. V časném stadiu je v diagnostice užitečnější a senzitivnější CT vyšetření [2, 23]. V diferenciální diagnostice lze myslet na bakteriální nebo plísňovou infekci, zhoubný nádor s rozpadem, TBC, pneumatokélu nebo absces před úrazem. Po těchto entitách je nutno v anamnéze cíleně pátrat. Často není nutná specifická intervenční léčba, běžná je spontánní (self-limiting) rezoluce pseudocysty v řádu 1–3 měsíců. Zpravidla postačí podpůrná léčba v podobě oxygenace maskou, dechová rehabilitace a analgetika [10, 16].

Histologicky je termín „pseudocysta“ definován dutinou bez přítomnosti epiteliální výstelky.

Termín „pneumatokéla“ bývá používán spíše v souvislosti s pozánětlivě vzniklou kavitou, kde došlo k vyprázdnění rozpuštěného parenchymu do bronchiálního stromu a ventilovým mechanizmem k zachycení vzduchu například při kašli. Bývá výsledkem infekčního procesu hlavně u dětí. Tendence ke spontánnímu vyhojení pozánětlivé pneumatokély je výrazně menší než je tomu u traumatické pseudocysty [4, 17].

KAZUISTIKA

20letý pacient byl přivezen primárně na urgentní příjem po úrazu ne zcela nejasné etiologie. Úraz (výzva v 1:30 hod) veden jako pád z výše cca 5 metrů v přítomnosti ebriety (dle dechové zkoušky 1.7 promile). Vzhledem k alteraci vědomí a hemoptýze v terénu zaintubován. Při příjmu vyšetřen v režimu polytraumatu, FAST (UZ), CT scan. Kromě patologického nálezu na plicích bez další větší patologie.

CT polytrauma protokol: Závěr: Kontuze plic s lacerací a s kavitami (největší 40mm) s maximem v dolním laloku vlevo, drobná dutina vyplněná krví též vpravo v bazálním segmentu S10. Lobární bronchus pro dolní lalok vlevo obturován pravděpodobně krví (obr.1, 2, 3, 4, 5, 6).

Labor: vstupně LE 24.5 x10⁹/l, Hb 142 g/l, před operací Hb 115 g/l.

Pro pokračující hemoptýzu (4:30) indikována akutní dolní plicní lobektomie vlevo. Výkon byl proveden z posterola-terální torakotomie bez komplikací. Peroperačně byl pak ozřejmen nález zcela kondenzovaného, palpačně tuhého a na pohled prokrváceného parenchymu levé plíce (fotodokumentace nekvalitní). Postižení odpovídalo anatomicky celému dolnímu laloku. Horní lalok se makroskopicky jevil jako intaktní. Pooperační průběh byl bez komplikací, bez nutnosti antibiotické léčby či dalších intervencí.

Dimise proběhla 8. pooperační den zcela v pořádku. Zpětně byla od svědků zjištěna anamnéza úrazu. Při chůzi po hraně strže uklouzl nebo zakopl a kutálel se přes deset metrů, než narazil bokem do stromu, o který se tím zastavil. Kamarádi jej ze strže vyprostili svépomocí.

DISKUZE

Traumatická plicní pseudocysta je vzácným onemocněním úrazové etiologie postihujícím zpravidla mladé jedince s velkou elasticitou hrudní stěny. Je třeba vyloučit možnost přítomnosti cystického útvaru jiné etiologie již v předchorobí úrazu. K diagnostice TPP je CT výrazně senzitivnější metodou než prostý hrudní snímek. Pseudocysty mohou být i vícečetné (jako v této kazuistice)nebo dokonce oboustranné [19, 22]. Anamnéza čerstvého úrazu, rychlý vývoj změn na rtg vyšetřeních v řádu dnů a přítomnost plicních kontuzí v přilehlém parenchymu prakticky s jistotou stanoví diagnózu [13, 20, 24]. Onemocnění má výraznou tendenci ke spontánnímu vyhojení. O této skutečnosti je třeba vědět, aby nedocházelo ke zbytečně indikovaným intervencím. V průměru dochází ke kompletní involuci pseudocysty do tří měsíců (ve většině případů během jednoho měsíce). V tomto intervalu vymizí nejen pseudocysty, ale i konzolidace v okolním parenchymu. Dochází ke zhojení ad integrum.

Primární i sekundární PNO při ruptuře pseudocysty se řeší standardní hrudní drenáží.

Na profylaktické podávání antibiotik není striktně jasný názor. Zvýšená teplota a leukocytóza jsou doprovodným jevem i u nekomplikovaných případů. Sekundární infekce není běžná a rutinní profylaktické podávání ATB není nezbytné. Problém nastává při nutnosti umělé plicní ventilace. Umělá plicní ventilace může bránit spontánní involuci a zvyšuje pravděpodobnost infikování pseudocysty. V tomto případě se profylaktické podávání antibiotik spíše doporučuje. Někteří autoři v této indikaci preferují šetrnější nekonvenční metody umělé plicní ventilace jako je vysokofrekvenční oscilační ventilace [3].

Chirurgická intervence v podobě resekce je indikována při pokračujícím endobronchiálním nebo intratorakálním krvácení, při zhoršování stavu při konzervativním postupu a nebo pokud pseudocysta v řádu měsíců neinvoluje. Capitonnage je téměř vymizelý termín pro operační ošetření cysty sešitím vzájemně protilehlých stěn, které se v současnosti již prakticky nepoužívá. Přístup k infikované pseudocystě je obdobný jako u plicního abscesu. Jestliže je infikovaná pseudocysta větší než 2 cm, nebo pacient jeví známky neodeznívající sepse po 72hodinové kůře antibiotiky, měla by být pseudocysta drénována. Abscedovanou pseudocystu možno řešit perkutánní CT navigovanou drenáží s přiměřeným rizikem vytvoření bronchopleurální píštěle či empyému. Popisovanou alternativou je u neventilovaných i ventilovaných pacientů drenáž endobronchiální [1, 8]. Akutní torakotomie a resekce bývá nutná pro pokračující výraznou hemoptýzu, která však téměř nikdy nebývá život ohrožující [14].

Indikace k diagnosticko-terapeutické bronchoskopii jsou endobronchiální krvácení, zahuštěné sputum a endobronchiální „zátky“, velký air leak, mediastinální emfyzém a lobární nebo alární kolaps. Bronchoskopicky lze prokázat drenující bronchus, nebyla však nikdy - z principu vzniku pseudocysty - opticky prokázana komunikace pseudocysty s bronchiálním stromem.

ZÁVĚR

Traumatická plicní pseudocysta je vzácná jednotka, která bývá diagnostikována zejména na CT u mladých jedinců s anamnézou tupého úrazu hrudníku. Konzervativní přístup a pečlivé sledování je v naprosté většině případu efektním řešením této poměrně vzácné patologie. Invazivní a operační postupy by měly být vyhrazeny jen pro komplikace.

MUDr. Jiří Škach

jiri.skach@nemlib.cz