PC.C.P. (percutaneous compression plate) v terapii zlomenin proximálního femuru

Cíl práce:
Jedná se o prospektivní studii pacientů se zlomeninou proximálního femuru dle AO klasifikace typu 31A1, 31A2 a 31 B1 léčených pomocí implantátu PC.C.P. v období od prosince 2006 do září 2009 v Úrazové nemocnici v Brně.

Materiál a metodika:
Ve sledovaném období jsme ošetřili touto metodou 21 pacientů. Mužů bylo 10 a žen 11. Věkové rozložení bylo od 45 do 93 s průměrem 72 let. U pacientů jsme sledovali čas operačního výkonu, peroperační krevní ztráty, známky kostního hojení na RTG a komplikace.

Výsledky:
Čas výkonu se pohyboval od 45 do 55 min, krevní ztráty byly od 40 ml do 200 ml. Z 21 pacientů jsme konstatovali u 18 pacientů kostní zhojení do tří měsíců. Peroperační komplikace jsme nezaznamenali. Jednou jsme pozorovali uvolnění distálního krčkového šroubu. U třech pacientů došlo k selhání osteosyntézy, byla nutná konverze, u jednoho z nich jsme zaznamenali i infekční komplikaci.

Závěr:
Na základě našich a doposud publikovaných výsledků z jiných pracovišť doporučujeme tento typ osteosyntézy použít v indikovaných případech zejména u starších pacientů. Vzhledem k menší invazivitě operačního přístupu a stabilitě implantátu preferujeme PC.C.P. před stabilizací pomocí DHS.

Klíčová slova:
Zlomeniny proximálního femuru, percutaneous compression plate, miniinvazivní metoda.

ÚVOD

Zlomeniny proximálního femuru patří obecně k častým úrazům pacientů staršího věku, kde je nutno zvolit co nejšetrnější a nejstabilnější metodu fixace, abychom docílili časné mobilizace na podkladě minimálního operačního traumatu. Vzhledem k různorodosti názorů na léčení zlomenin proximálního femuru a počtu implantátů (např. DHS - dynamický skluzný šroub, PFN – proximální femorální hřeb, uhlově stabilní dlaha) přestavují tyto zlomeniny významnou problematiku traumatologie.

V roce 1997 prezentoval tým pod vedením prof. Gotfrieda miniinvazivní operační metodu k ošetření zlomeniny díky konstrukci nového typu implantátu PC.C.P. – Percutaneus compression plate [1].

Na našem pracovišti tuto metodu používáme od roku 2006.

Cílem této práce je informovat o technice ošetření trochanterických zlomenin pomocí PC.C.P. a o našich zkušenostech s tímto implantátem v Úrazové nemocnici (zkr. ÚN).

MATERIÁL A METODY

Technika osteosyntézy pomocí PC.C.P. je založena na čtyřech principech:

• Zavřená repozice bez nutnosti expozice zlomeniny
• Miniinvazivita – snížení krevních ztrát
• Prevence kolapsu zlomeniny
• Zajistění rotační stability

Z literatury víme, že pro biomechaniku hojení zlomeniny a správnou impakci fragmentů je důležitá obnova kolodia-fyzárního úhlu 135 stupňů – což implantát PC.C.P. splňuje [2].

K usnadnění repozice a retence slouží zařízení PORD – Posterior Reduction Device, které je součástí instrumentária. Tahem končetiny v ose na extenčním stole reponujeme a korigujeme dislokaci v AP projekci, s pomocí PORD v axiál-ní projekci, čímž docílíme spolehlivou retenci zlomeniny po dobu osteosyntézy.

Například v porovnání s DHS, představuje PC.C.P. miniinvazivní metodu, kde nedochází k zbytečné expozici zlomeniny (jenom dvě malé kožní incize) a dodatečnému narušení laterální kortiky, která je důležitá pro udržení fraktury a prevenci kolapsu (obr. 1) Minimalizujeme tím peroperační trauma u již tak polymorbidních pacientů.

Zlomeniny proximálního femuru lze dělit podle různých kritérií a klasifikací – dle AO klasifikace jsou indikací k OS pomocí PC.C.P. zlomeniny typu 31 A1, 31 A2 a 31 B1, tj. pertrochanterické a bazicervikální, jedná se o extra-artikulární zlomeniny.

V ÚN bylo od prosince 2006 do září 2009 celkově ošetřeno touto metodou 21 pacientů v poměru Muži 10 : Ženy 11, věkové rozložení od 45 do 93 let s průměrem 72 let, stranové zastoupení vpravo 11 : vlevo 10 případů. Minimální Follow-up byl šest měsíců, hodnotily se známky kostního hojení na RTG.

Před operací podáváme profylaktickou dávku antibiotik jednorázově, dle průběhu operace a stavu pacientaeventuelně pokračujeme následujících 24 hodin. Prevenci trombemboli-cké nemoci zabezpe-čujeme antikoagulační terapii LMWH (clexane, zibor, fragmin). Uložení pacienta po operaci na traumatologické JIP umožňuje jeho sledování, dostatečnou analgetizaci a ošetřovatelskou péči. Druhý den je na JIP nebo standardním oddělení započata rehabilitace – jak pasivní na lůžku, tak i aktivní chůze o berlích nebo v chodítku, dle celkového stavu pacienta. Pacientům je povolen došlap na operovanou končetinu do omezení bolestí cílem je co nejrychlejší vertikalizace a mobilizace pacienta. Po zklidnění rány, vzhledem k tomu, že se jedná o starší pacienty, jsou přeloženi na rehabilitační oddělení, nebo při celkově dobrém zvládnutí chůze a rehabilitace propuštěni domů.

VÝSLEDKY

Hodnotili jsme soubor 21 pacientů se zlomeninou proxi-málního femuru, u kterých byla provedena osteosyntéza pomocí PC.C.P. (obr. 2) na našem pracovišti v období od prosince 2006 do září 2009. Čas výkonu se pohyboval v rozmezí od 45 do 55 min, krevní ztráty nepřesahovaly 40 – 200 ml, velikost rány od 5 do 7 cm, peroperační komplikace jsme nezaznamenali, kostní zhojení do tří měsíců jsme zaznamenali u 18 pacientů, u třech nastaly komplikace a jednou jsme pozorovali dynamizaci distálního krčkového šroubu.

Komplikace, které nastaly:

• implantát zvolen k stabilizaci nevhodné zlomeniny – mediocervikální fraktura – po 5. měsících nekróza krčku a nutnost konverze na TEP (obr. 3),
• u osmdesátileté ženy, vzhledem k poróze kosti došlo ke cut out fenoménu přes hlavici do acetabula – následná konverze na CKP (obr. 4),
• u muže, 62 let – došlo týden od OS ke kolapsu zlomeniny (i při dobře zvoleném typu zlomeniny a implantátu) následná konverze na PFN, tři týdny od operace revize pro infekt, po dvou měsících extrakce kovu (insuficience OS) + laváž, po sedmi měsících od úrazu při RTG kontrole patrný mohutný svalek – chodí o berlích, zatěžuje (obr. 5), u pacienta následně zjištěn typ IV Osteogenesis imperfecta,
• jednou jsme pozorovali dynamizaci distálního šroubu – bez nutnosti extrakce, zhojeno, pacientka plně zatěžuje.

DISKUZE

Hlavním cílem léčby trochanterických zlomenin je časný návrat pacienta do běžného života. Proto jsou v dnešní době kladeny vysoké nároky na stabilitu osteosyntézy při minimalizaci operačního traumatu. I přes pokrok medicíny se ale stále setkáváme s neúspěchy při léčbě těchto zlomenin. Na základě těchto požadavků byla vyvinuta technika perkutánního dlahování PC.C.P. s možností komprese v místě zlomeniny, která splňuje základní principy osteosyntézy [1].

Pro dobré hojení zlomeniny je nutné nejen dosažení dostatečné stability fragmentů, ale je nutný i biomechanický pohled na vlastní proces hojení [2].

Princip osteosyntézy dynamickým skluzním šroubem, zajišťuje teleskopickou stabilizaci v místě šroub + dlaha, neposkytuje dostatečnou rotační stabilitu. Tato částečná nestabilita tak může být komplikovaná nejen postupným varózním sklonem krčku a proříznutím šroubu, ale i kolapsem v místě fraktury s medializací femuru. Konstrukce implantátu PC.C.P. se svojí dvouosou teleskopickou stabilizací tak poskytuje dostatečně pevnou osteosyntézu se zajištěním rotační stability, kompresí fragmentů a postupnou impakcí zlomeniny, čímž předchází možným komplikacím při použití jednoho šroubu [1].

Jednou z důležitých podmínek úspěchu osteosyntézy je neporušená laterální kortika, která tvoří oporu pro proximální fragment krčku – u víceúlomkových zlomenin může být velmi křehká nebo dokonce i porušena, přičemž pak chybí potřebná opora a dochází ke kolapsu zlomeniny. Při použití implantátu PC.C.P minimalizujeme další zbytečné porušení laterální kortiky, tento fakt Gotfried připisuje relativně malému průměru otvorů vrtaných pro krčkové šrouby a pouzdra (7 a 9,3 mm) ve srovnání s kanálem vrtaným při použití DHS (16 až 32 mm) [1, 2]. Langford tento fakt prokázal radiografickým intra a perioperačním měřením poškození laterální kortiky ve své studii na 337 pacientech, kde skupina s implantátem PC.C.P měla signifikantně nižší incidenci porušení laterální kortiky (1,4 %) než skupina s implantátem DHS (20 %), rozdíl incidence poškození se výrazně zvýšil, při analýze jenom nestabilních pertrochanterických zlomenin [4]. Šimeček a kolektiv prokázali ve své studii vhodnost implantátu PC.C.P i při vysokých subtrochanterických zlomeninách typu 31 A3. 1-3 [6]. Tyto zlomeniny tj. intra-artikulární a subtrochanterické, dále patologické a zlomeniny, které nelze zavřeně reponovat (typ A3) jsou autory implantátu kontraindikovány k syntéze pomocí PC.C.P. Relativní kontraindikace je obezita [5].

V porovnáni s intramedulární osyteosyntézou gama hřebem, kde se jako komplikace občas vyskytuje zaklínění hřebu nebo dokonce rozlomení proximální části diafýzy femuru, se při dlahové osteosyntéze nesetkáme. Studie ale signifikantní rozdíly v použití hřebu nebo PC.C.P. u stabilních pertrochanterických zlomeniny neuvádějí [3].

Gotfried prokázal, že užití PC.C.P. dlahy k ošetření trochanterických zlomenin minimálně invazivním přístupem umožňuje snížení krevních ztrát a operačního traumatu, což přímo souvisí s poklesem mortality [1].

ZÁVĚR

Osteosyntéza pomocí implantátu PC.C.P. poskytuje následné výhody, snížení krevních ztrát použitím minimálního chirurgického přístupu – menší zátěž pro polymorbidní pacienty, není nutná expozice zlomeniny - dlaha zavedena perkutánně. Svou dvouosou teleskopickou konstrukcí zabezpečuje rotační stabilitu a kompresy fraktury. Princip zachování a podpora laterální kortikalis přispívá k prevenci „cut outs“ a kolapsu zlomeniny. V neposlední řadě umožňuje časné zatěžování a rehabilitaci, z čehož plyne rychlý návrat pacienta zpět ke své životní aktivitě. Představuje dobrou alternativu k hřebové osteosyntéze stabilních pertrochanterických zlomenin, závisí pak již jenom na zvyklostech a finančních možnostech konkrétního pracoviště.

MUDr. Ján Kužma

jankuzma12@gmail.com

Článek byl recenzován a přijat do tisku v roce 2013. Vzhledem k technickým a organizačním problémům redakce byl tiskem vydán v roce 2014. Za problémy se redakce autorům omlouvá.

Redakce časopisu Úrazová chirurgie