Chirurgické ošetření intraartikulárních zlomenin proximálního humeru

ÚVOD:
Intraartikulární zlomeninu proximálního humeru považujeme za závažnou traumatologickou diagnózu. Operační řešení je stále oblastí rozsáhlé diskuze a předmětem mnoha odborných článků.

CÍL:
Cílem této práce je porovnání funkčního výsledku jednotlivých metod osteosyntéz i konzervativního řešení s ohledem na věk pacienta. V naší studii jsme si položili 3 otázky.

1. Jsou zlomeniny C 1.1, C 1.2, C 1.3, C 2.1 indikovány ke konzervativní terapii?

2. Jsou zlomeniny C 2.2, C 2.3, C 3.1, C 3.2, C 3.3 pod 65 let věku pacienta indikovány k osteosyntéze úhlově stabilní dlahou?

3. Jsou zlomeniny C 2.2, C 2.3, C 3.1, C 3.2, C 3.3 nad 65 let věku pacienta indikovány k implantaci hemiartroplastiky (CKP)?

MATERIÁL A METODIKA:
Do naší studie jsme zařadili celkem 159 pacientů s intraartikulárními zlomeninami proximálního humeru ošetřovaných na našem pracovišti v letech 2009 – 2013. Pacienti absolvovali RTG a CT vyšetření a byli klasifikováni dle AO (Arbeitsgemeinschaft für osteosynthesefragen) klasifikace [13]. Dle klasifikace zlomeniny, biologického věku, přidružených onemocnění, lokálního stavu a nároků pacienta na pohyblivost a funkci, byl volen konzervativní či operační postup a daný typ osteosyntézy. Pacienty jsme následně sledovali do 1 roku od úrazu, kdy jsme prováděli pravidelné RTG kon-troly (6 týdnů, 3 měsíce a 1 rok od úrazu) a zhodnotili jsme CSS (Constant-Murley Shoulder Score) [5] jeden rok od úrazu.

VÝSLEDKY:
Dle naší studie u zlomenin C 1 a C 2.1 operační léčba nemá signifikantně lepší výsledky než léčba konzervativní. Pouze mladší pacienti měli signifikantně lepší funkční výsledky bez ohledu na terapeutický přístup.

U C 2.
2, 2.3 a C 3 zlomenin jsme signifikantně neprokázali lepší funkční výsledky PHILOS (Proximal Humeral Internal Locking System) dlahy pod 65 let proti hemiartroplastice. A taktéž jsme u C 2.2, 2.3 a C 3 zlomenin neprokázali lepší funkční výsledky hemiartroplastiky nad 65 let věku proti PHILOS dlaze.

ZÁVĚR:
Výsledky naší studie potvrzují složitost a nejednoznačnost postupu ošetřování intraartikulárních zlomenin proximálního humeru.

Klíčová slova:
zlomeniny proximálního humeru, hemiartroplastika (CKP), PHILOS.

ÚVOD

Zlomeniny proximálního humeru tvoří cca 4–5 % všech zlomenin a z toho intraartikulární zlomeniny tvoří přibližně 25 % [22]. Jedná se o dominantní úraz žen (cca 70 %) [1].

Incidence je pohybuje od 70 až 100/100 000 obyvatel [22]. Incidence těchto zlomenin narůstá exponencionálně od 50 roku věku [1]. V poslední době jsme zaznamenali nárůst intraartikulárních zlomenin v 2.–3. dekádě následkem velké energie, v souvislosti s rozvojem adrenalinových sportů – kolečkové brusle, carvingové a freeridové lyžování. Dále je to „úraz epileptiků a alkoholiků“, příčinou bývá nekoordinovaný pád na nechráněnou končetinu. Mechanizmus pádu je přímý - náraz na rameno nebo nepřímý, což je pád v ose na nataženou horní končetinu.

Na našem pracovišti vycházíme z klasifikace AO [1], kde intraartikulární jsou zlomeniny  C 1.1 až C 3.3.

Terapie zlomenin zohledňuje lokální faktory, jako je typ zlomeniny, kvalita kostní tkáně a kloubu a celkové faktory, ke kterým patří biologický věk pacienta, nároky pacienta na funkci končetiny a doprovázející poranění.

Léčebná strategie záleží na výše uvedených faktorech, stejně jako na schopnosti aktivní spolupráce pacienta [15]. Výsledky operačního řešení intraartikulárních zlomenin proximálního humeru, které se funkčními výsledky často příliš neliší od léčení konzervativního, vedou na jedné straně k určitému nihilismu v aktivním přístupu k těmto zlomeninám, na druhé straně podminují hledání stále nových způsobů operací a implantátů [22].

METODIKA

Od 1. 1. 2009 do 1. 1. 2013 jsme na našem pracovišti ošetřili 438 zlomenin proximálního humeru. Intraartikulárních zlomenin bylo 198. Z uvedeného počtu jsme vyhodnotili 159 pacientů. Ostatní pacienti se nedostavili na kontroly nebo s námi nespolupracovali. Polytraumatizované pacienty jsme do naší studie nezařadili pro odlišnou strategii léčby zlomenin. Věk, pohlaví, typ zlomeniny, způsob ošetření, stranové postižení a končetinová dominance hodnocených pacientů jsou uvedeny v tabulce 1. Průměrný věk pacientů byl 67.2 (SD+- 14,9) let. Ošetřeno bylo 111 (70 %) žen a 48 (30 %) mužů. Průměrný věk pacientů byl 67.2 (SD+-14.9) let. Nejmladší pacientka měla 22 let, nejstarší 85 let. Pa-cienty jsme následně pro statistickou analýzu rozdělili do dvou skupin, pacienti do 65 let a nad 65 let.

K diagnostice byly u všech poraněných provedeny 2 RTG projekce. CT vyšetření bylo indikováno, pokud jsme zvažovali operační řešení nebo při nejistotě o počtu či dislokaci úlomků.

Před jakoukoliv manipulací zaznamenáme neurologickou či cévní patologii, případně indikujeme neurologické vyšetření nebo CT angiografii.

Používáme rozdělení zlomenin dle AO klasifikace [13], kdy intraartikulární zlomeniny jsou zlomeniny typu C 1.1 až C 3.3.

Dle klasifikace zlomeniny, biologického věku, přidružených onemocnění, lokálního stavu a nároků pacienta na pohyblivost a funkci, byl volen konzervativní či operační přístup a typ osteosyntézy.

Konzervativní řešení intraartikulárních zlomenin proximálního humeru jsme indikovali pro starší pacienty s nízkými funkčními požadavky, s předpokladem krátké doby přežití, kognitivním deficitem, nízkým stupněm compliance nebo při terapii kortikoidy.

Operační řešení LCP dlahou jsme indikovali pro mladší pacienty. Věk pacientů hrál klíčovou roli při rozhodování mezi LCP dlahou a hemiartroplastikou. Operační léčba hemiartroplastikou byla na našem pracovišti určena pro starší pacienty nad 65 let nebo pacienty, kde jsme zhodnotili vysoké riziko selhání osteosyntézy či osteonekrózy hlavice. Na našem pracovišti používáme LCP dlahu PHILOS^® a cervikokapitální protézu GLOBAL^® FX Shoulder Fracture System od firmy DePuySynthes.

Pacienty jsme následně sledovali do 1 roku od úrazu, kdy jsme prováděli pravidelné RTG kontroly (6 týdnů, 3 měsíce a 1 rok od úrazu) a zhodnotili jsme CSS (Constant-Murley Shoulder Score) [5] 1 rok od úrazu.

Statistická analýza - metoda

K popisu souboru pacientů byly použity základní sumární statistiky (počty, procenta, průměr±SD, medián (minimum – maximum).

Zhodnocení vlivu léčebného postupu na celkový funkční výsledek bylo provedeno pomocí analýzy rozptylu (ANOVA). V univariantním modelu byl hodnocen efekt léčebného postupu na CSS skóre. K zohlednění možného vlivu věku pacienta na CSS byl hodnocen jak věk, tak léčebný postup v multivariantním modelu. Statistická analýza byla provedena pomocí softwaru R verze 2.12.0. Výsledky statistických testů byly hodnoceny k hladině významnosti alfa=0,05.

VÝSLEDKY

C1 zlomeniny

U C 1.1 zlomenin byli 2 pacienti indikováni k osteosyntéze dlahou PHILOS. Prvním byl pacient, u kterého při konzervativní terapii a následné rehabilitaci (RHB), došlo k redislokaci zlomeniny. Operace byla prováděna 10. den od úrazu, zlomenina byla zhojena bez komplikací. Druhý pacient vyžadoval osteosyntézu pro zvýšení stability a urychlení RHB režimu. U zlomenin C 1.1 a C 1.2 se objevují téměř identické funkční výsledky (CSS 67 a 69). Zlomeniny C 1.3 se vyskytly pouze ve 3 případech. Postupovali jsme konzervativně pro špatný celkový stav pacientů a vysoký biologický věk. V této skupině jsme dosáhli průměrného CSS po 1 roce 53.3.

C2 zlomeniny

Konzervativní řešení C 2.2 a C 2.3 zlomenin bylo indikováno pro pacienty nespolupracující nebo v celkově špatném stavu (např. polymorbidita,  vysoké riziko pooperačních komplikací, plegie poraněné končetiny nebo kognitivní deficit). U všech typů C 2 zlomenin, dle výsledků naší studie, má operační léčba lepší funkční výsledky (průměrné CSS 73.5) než léčba konzervativní (průměrné CSS 51.3). U konzervativní léčby CSS postupně klesá z hodnoty CSS 64 u C 2.1 zlomenin na CSS 31 u C 2.3 zlomenin (operační léčba C 2.3 zlomenin má průměrné CSS 77).

C3 zlomeniny

Funkční výsledek C 3 zlomenin je špatný u konzervativní (průměrné CSS 36.4) i operační léčby (průměrné CSS 59.3), nicméně lehce lepší výsledky jsme zhodnotili u léčby operační.

Cílem naší práce je porovnání jednotlivých metod osteosyntéz i konzervativního řešení s/bez ohledu na věk pacienta.

A) Vliv terapeutického postupu na funkční výsledek u zlomenin C 1.1, C 1.2, C 1.3, C 2.1

První otázkou bylo, zda-li jsou zlomeniny C 1.1, C 1.2, C 1.3, C 2.1 indikovány ke konzervativní terapii?

V univariantním modelu měl operační postup signifikantně lepší výsledky (dle CSS). Po zohlednění věku pacientů jsou však lepší výsledky operačního postupu za hranicí statistické významnosti. Mladší pacienti mají signifikantně lepší výsledky bez ohledu na terapeutický přístup. Výsledky univariantního a multivariantního modelu sumarizuje Tabulka 3 a zobrazuje Graf 1.

B) Vliv terapeutického postupu na funkční výsledek u zlomenin C 2.2, C 2.3, C 3

Dále jsme si položili otázky, zda-li jsou zlomeniny C 2.2, C 2.3 a C 3 pod 65 let věku pacienta indikovány k osteosyntéze LCP dlahou PHILOS? A zda-li jsou zlomeniny C 2.2, C 2.3 a C 3 nad 65 let věku pacienta indikovány k hemiartroplastice (CKP)?

V univariantním modelu byl nalezen signifikantní rozdíl mezi terapeutickými postupy (konzervativně, CKP, PHILOS). Porovnání jednotlivých skupin ukázalo, že signifikantní rozdíl je dán zejména rozdílem mezi konzervativním postupem a operačním řešením PHILOS. Rozdíl mezi přístupem CKP a PHILOS nedosáhl statistické významnosti. V multivariantním modelu byl zohledněn věk, který však neměl signifikantní vliv na funkční výsledek u těchto typů zlomeniny. Nejlepších výsledků je dosaženo u operačního postupu PHILOS, horší výsledky jsou u CKP a nejhorších výsledků je dosahováno při konzervativním postupu, a to bez ohledu na věk pacienta. Zůstal signifikantní rozdíl pouze mezi PHILOS dlahou a konzervativním řešením. Výsledky modelů sumarizuje tabulka 4 a graficky jsou znázorněny v grafu 2.

DISKUZE

Intraartikulární zlomeniny proximálního konce humeru představují stále závažný léčebný problém. Léčebná strategie záleží na celé řadě faktorů, jako jsou typ zlomeniny, rozsah poranění měkkých tkání v oblasti proximálního humeru, biologický věk, schopnosti aktivní spolupráce a přidružená onemocnění pacienta [11, 20]. Taktéž stupeň osteoporózy limituje možnosti spolehlivé fixace osteosyntetickým materiálem [18]. Silný abusus nikotinu či terapie kortikosteroidy je spojena s vyšší četností komplikací u operačního řešení [24].

Dle většiny autorů procento zhojení konzervativně léčených je téměř 100 % u nedislokovaných či minimálně dislokovaných zlomenin a většina pacientů dosáhne nebolestivého či minimálně bolestivého stavu [6, 7, 8, 10, 16]. Konečný rozsah pohybu se pohybuje okolo 90 % oproti neporaněné končetině a většina pacientů je spokojena se svým funkčním výsledkem [16].

Dle výsledků naší studie nemá operační léčba u zlomenin C 1 a C 2.1. signifikantně lepší funkční výsledky než léčba konzervativní. Pouze mladší pacienti měli signifi-

kantně lepší výsledky bez ohledu na terapeutický přístup. U konzervativně léčených bylo procento zhojení 100%, průměrné CSS 66, po 1 roce byli všichni pacienti subjektivně spokojeni. Z toho 42 % pacientů dosáhlo minimálně bolestivého ramena a 58 % pacientů do-sáhlo nebolestivého ramena.

Objevuje se ale i práce, např. autorů Fan a spol. [9], která poukazuje na srovnatelné funkční výsledky operační a neoperační léčby u 3 a 4 úlomkových zlomenin. Ve své studii porovnával 35 pacientů – operační vs. konzervativní terapie, kde CSS po cca 1 roce byla 64.7 (SD+-9.9) u operační léčby a 66.8 (SD+-11.8) u konzervativně léčených.

Pro operační řešení intraratikulárních dislokovaných zlomenin proximálního humeru se stává nejčastější indikací LCP dlaha. Brorson a spol. [3] v rozsáhlé studii zhodnotil 282 pacientů se zlomeninou typu C dle AO klasifikace, léčených LCP dlahou a naměřil průměrné CSS 71 (53-75). V našem souboru 30 pacientů s intraartikulární zlomeninou proximálního humeru ošetřených LCP dlahou bylo průměrné CSS 68. Tyto výsledky jsou srovnatelné s citovanou prací.

Před několika lety si pamatujeme „nadšení“ z LCP dlah pro proximální humerus, které byly hojně využity i pro komplikované zlomeniny proximálního humeru včetně intraartikulárních. Nicméně postupem času se začaly objevovat komplikace charakteru selhávání osteosyntetického materiálu, prořezávání („cut-out“) šroubů či avaskulární nekrózy hlavice a indikace pro osteosyntézu LCP dlahou byly omezeny ve prospěch hemiartroplastiky či konzervativního řešení.

Grawe [11] a spol. ve své práci poukázal na srovnatelné funkční výsledky při použití LCP dlah u 3 a 4 úlomkových zlomenin bez ohledu na věk pacienta. V jeho souboru 45 pacientů (20 pacientů pod 65 let, 25 pacientů nad 65 let) bylo relativní CSS 88.58 v.s. 82.5. V našem souboru pacientů (21 pacientů pod 65 let, 3 pacienti nad 65 let) jsme taktéž dosáhli lehce lepšího funkčního výsledku u mladších pacientů. Absolutní hodnota CSS byla 70 (SD+-24) pod 65 let a 61 (SD+-21) nad 65 let věku. Nicméně nejenom funkční výsledky rozhodují o kvalitě léčby. Srovnatelné funkční výsledky mohou mít rozdílné procento komplikací, které se zvyšuje s věkem pacienta.

Operační řešení LCP dlahou jsme indikovali pro mladší pacienty pod 65 let věku. Věk pacientů hrál klíčovou roli při rozhodování mezi LCP dlahou a hemiartroplastikou.

Nicméně na základě naší studie jsme neprokázali u C 2.2, C 2.3 a C 3 zlomenin signifikantně lepší funkční výsledky PHILOS dlahy proti hemiartroplastice u pacientů pod 65 let věku. Nejlepších funkčních výsledků bylo dosaženo u PHILOS dlahy, horší výsledky byly u hemiartroplastiky a nejhorších výsledků bylo dosaženo při konzervativním postupu, a to bez ohledu na věk pacienta (věk neměl signifikantní vliv na funkční výsledek u těchto typů zlomenin). Zůstal signifikantní rozdíl pouze mezi PHILOS dlahou a konzervativním řešením.

Existuje mnoho studií porovnávajících jednotlivé operační techniky. Cai a spol. [4] při porovnání ORIF (open reduction internal fixation) vs. hemiartroplastika u 32 pacientů (67-86 let) prokázal lepší funkční výsledky (CSS, DASH score, HRQoL) u hemiartroplastiky. Průměrná anteflexe 129° u hemiartroplastiky, 117° u ORIF, průměrná abdukce 123° u hemiartroplastiky, 111° u ORIF. V našem souboru 13 pacientů (60–82 let, kteří rehabilitovali pod odborným dohledem) byla průměrná anteflexe 110° u hemiartroplastiky (5 pacientů), 113° u ORIF (8 pacientů), průměrná abdukce 106° u hemiartroplastiky, 118° u ORIF. V našem souboru jsme prokázali lehce lepší výsledek abdukce a anteflexe u ORIF, který ale není statisticky významný. Diskrepance s citovanou prací je pravděpodobně dána nižším poč-tem a průměrným věkem pacientů našeho souboru.

V poslední době se objevují nové periartikulární LCP dlahy pro proximální humerus (např. DePuySynthes uvádí v portfoliu i 3.5 mm LCP periartikulární dlahu pro proximální humerus). Tato dlaha je modifikací jejich stávající LCP dlahy pro proximální humerus. Dlaha je uložena distálněji pro prevenci poranění či impingementu rotátorové manžety, je uložena lehce ventrálněji pro omezení impingementu deltového svalu. Prozatím nejsou studie pro porovnání s původními LCP dlahami pro proximální humerus.

Dislokované víceúlomkové zlomeniny u starších pa-cientů s problematickou vitalitou hlavice jsou indikovány k primární náhradě ramenního kloubu hemiartroplastikou [23, 25].

Operační léčba hemiartroplastikou byla na našem pracovišti určena pro starší pacienty, nad 65 let, nebo pacienty, kde jsme zhodnotili vysoké riziko selhání osteosyntézy či osteonekrózy hlavice.

Na základě naší studie u C 2.2, C 2.3 a C 3 zlomenin jsme ale neprokázali signifikantně lepší funkční výsledky hemiartroplastiky nad 65 let věku proti PHILOS dlaze či konzervativní terapii. Nejlepších funkčních výsledků bylo dosaženo u PHILOS dlahy, horší výsledky byly u hemiartroplastiky a nejhorších výsledků bylo dosaženo při konzervativním postupu, a to bez ohledu na věk pacienta (věk neměl signifikantní vliv na funkční výsledek u těchto typů zlomenin).

Výsledkem léčby hemiartroplastikou je podle většiny autorů relativně svalově slabé, „zatuhlé“, ale nebolestivé rameno [2, 17, 21, 26]. Většina pacientů námi léčených jako hlavní výhodu hemiartroplastiky udali nebolestivost nebo výrazné snížení bolestivosti při pohybu. S daným výsledkem byli subjektivně spokojeni i za cenu ztuhlosti či omezení pohybu. Pacienti se „naučili s tímto omezením žít“.

V poslední době taktéž roste oblíbenost reverzních totálních endoprotéz a vznikají odborné diskuze v porovnání s hemiartroplastikou [14, 19]. 

ZÁVĚR

Tato práce potvrzuje složitost a nejednoznačnost postupu ošetřování intraartikulárních  zlomenin proximálního humeru. Nejenom chirurgické ošetření, ale i následná časná rehabilitace je důležitá pro finální funkční výsledek. Preferujeme co nejkratší imobilizaci. Rehabilitace by měla být odborně vedená s cílem co nejkratšího trvání pracovní či sportovní neschopnosti. Důležitou součástí je compliance a motivace pacienta.

MUDr. Pikula Radek

rpikula@fnbrno.cz

Článek byl recenzován a přijat do tisku v roce 2013. Vzhledem k technických a organizačním problémům redakce byl tiskem vydán v roce 2014.

Za problémy  se redakce autorům omlouvá.

Redakce časopisu Úrazová chirurgie