Kompartment syndrom v traumatologii končetin

CÍL:
Kompartment syndrom (KS) a řešení jeho následků vyžaduje dlouhý časový úsek v léčbě pacienta. Zatímco pro akutní fázi diagnostiky a terapie nejsou pochybnosti o následnosti jednotlivých kroků s dominancí včasné indikace a včasného provedení dostatečně vydatné fasciotomie, tak ve fázi doléčování fasciotomie se objevila nová metoda urychlující uzávěr rány v kratším časovém úseku, a to navíc lineární suturou fasciotomické incize bez sekundárního plastického řešení volnými transplantáty.

METODA:
Jedná se o retrospektivní studii a zhodnocení souboru pacientů s kompartment syndromem končetin, použití systému podtlakové terapie s uvedením 2 kazuistik.

Od roku 2009 jsme ošetřili 51 pacientů s kompartment syndromem končetin. U 25 pacientů (M 22, Ž 3) jsme použili podtlakovou terapii. V souboru 25 pacientů se jednalo ve 20 případech o kompartment syndrom bérce, ve 3 případech o KS stehna a 2 případech o KS předloktí, z toho 1x byl současně kompartment syndrom na paži.

VÝSLEDKY:
Průměrná doba uzávěru fasciotomie lineární suturou byla u stehna a paže 7 dní. Na bérci byla průměrná doba 14,7 dní. U pacientů, kde jsme měli možnosti aplikovat podtlak od 1. dne po fasciotomii, byla doba k uzávěru lineární suturou 8,8 dne a u pacientů, kde byla podtlaková terapie po-užita s odstupem několika dnů, byla doba k lineární sutuře 20,5 dne.

ZÁVĚR:
Užití podtlakové terapie v léčbě fasciotomických incizí na končetinách výrazně zkracuje dobu hospitalizace, snižuje riziko nozokomiálních infekcí, snižuje bakteriální clearance a většině pacientů umožňuje uzavření rány primární suturou, bez použití plastických výkonů.

Klíčová slova:
kompartment syndrom, podtlaková terapie, fasciotomie.

ÚVOD

Kompartment syndrom (KS) je definován jako zvýšení hydrostatického tlaku v uzavřeném osteofasciálním prostoru nebo kompartmentu, které vyústí ve sníženou perfuzi svalů a ischémii všeho obsahu lože včetně cév a nervů se vznikem ischémie a ischemického postižení nervů příslušného kompartmentu.

Příčin zmenšení objemu fasciální lóže může být několik. Pevný uzávěr defektů ve fascii, příliš těsné obvazy, dlouhodobé znehybnění pneumatickými dlahami, cirkulární popáleniny 3. stupně, dlouhodobý zevní tlak uložením při operaci, nebo u osob v bezvědomí či zasypaných, léčení zlomenin příliš velkou, resp. dlouhodobou trakcí, nevhodné či nedbalé  užití  turniketu. Obsah kompartmentu narůstá při krvácení po operacích (po poranění cév, při poruchách krevního srážení), při vzestupu permeability v oblasti kapilár (při edému po ischémii, při tetanických křečích, po intenzivním svalovém cvičení, po zlomeninách a osteotomiích, po popáleninách, při crush-syndromu apod.), při vzestupu kapilárního tlaku (po venózní stáze a intenzivním svalovém cvičení, při křečích, při svalovém zbytnění po intenzivním tréninku, po androgenových preparátech, v důsledku objemných intramuskulárních injekcí nebo infuzí). Snížení hranice tolerance proti tkáňovému tlaku: Poraněné dolní končetiny se zpravidla ukládají na Braunovu dlahu, aby se zlepšením venózního návratu dosáhlo rychlého odeznění otoku. Elevace bérce kolem  padesáti  centimetrů  však vede k poklesu  arteriálního krevního tlaku v oblasti hlezna o 6,0 kPa (45 mm Hg): tím se zhoršuje mikrocirkulace v tkáních a silně klesá tolerance proti zvýšení tkáňového tlaku [4].

Kompartment syndrom způsobuje prudkou bolest, která nezmizí ani přes analgetizaci. Ve vážnějších případech mohou symptomy zahrnovat sníženou citlivost, parestézie, bledost. V anglosaské literatuře se uvádí tzv. „6 P“ spojené s kompartmentem syndromem. Pain, paresthesia, pallor, paralysis, pulselessness,  pressure [3].Kompartment syndrom je především klinická diagnóza. Nicméně, může být testován podle změření tlaku ve fasciální lóži [2]. Nyní je možné relativně snadno měřit podkožní tlaky pomocí snímačů tlaku (s jednoduchým intravenózním katétrem a jehlou), které jsou připojeny k většině moderních anestetických strojů.

Kromě funkčního (hrozící, manifestní, funkční, sekundární) a anatomického dělení kompartment syndromu lze dělit syndrom lóže na akutní, subakutní a chronický. Podle toho přizpůsobujeme i léčbu.

Zatím co akutní a subakutní kompartment syndrom je stav, vyžadující okamžitou chirurgickou léčbu, fasciotomii, chronický kompartment syndrom v dolních končetinách může být léčen konzervativně nebo chirurgicky [5]. Konzervativní léčba zahrnuje odpočinek, fyzikální chlazení a manuální dekompresi. Zvýšená poloha postižené končetiny u pacientů s kompartment syndromem je kontraindikováno, protože vede ke snížení cévního prokrvení postižené oblasti, a tím hromadění toxických metabolitů. V ideálním případě by měly končetiny být umístěny v úrovni srdce. V případech, kdy symptomy přetrvávají, přistupujeme k chirurgické intervenci [1]. Hyperbarická oxygenoterapie může být doplňkovou léčbou kompartment syndromů a jiných akutních traumatických ischemií, přičemž zlepšuje hojení ran a snižuje potřebu opakovaného chirurgického zákroku.

Kompartment syndrom a řešení jeho následků vyžaduje dlouhý časový úsek v léčbě pacienta. Zatímco pro akutní fázi diagnostiky a terapie nejsou pochybnosti o následnosti jednotlivých kroků s dominancí včasné indikace a včasného provedení dostatečně vydatné fasciotomie, tak ve fázi doléčování fasciotomie se objevila nová metoda urychlující uzávěr rány v kratším časovém úseku, a to navíc lineární suturou fasciotomické incize bez sekundárního plastického řešení volnými transplantáty.

Použití nové metody zabraňuje bakteriální kolonizaci defektu, další pozitiva, která tahle metoda přináší, je skutečnost, že zlepšujeme pacientovi kvalitu života během převazů a snižujeme náklady na léčbu odstraněním opakovaných převazů během jednoho dne.

Na oddělení septické a rekonstrukční chirurgie Úrazové nemocnici v Brně používáme k uzávěru ran po fasciotomii systém podtlakové terapie (PT) v kombinaci se systémem elastické ligatury. Máme bohaté zkušenosti se systémem VAC fy KCI a později Vivano fy Hartmann. Počátky podtlakové terapie datujeme v našem ústavu rokem 2009. Doposud jsme systém použili 2200krát a ošetřili 217 pacientů, s chronickými nebo akutními ránami, diabetické komplikace, nebo časné i pozdní jako komplikace chirurgických a traumatologických výkonů.

MATERÁL A METODY

Od roku 2009 jsme ošetřili 51 pacientů s kompartment syndromem končetin. U 25 pacientů (M 22, Ž 3) jsme použili podtlakovou terapii. V akutní fázi po fasciotomii používáme podtlak 125  mm Hg, v režimu kontinuálního odsávání [6]. Obnažené cévní a nervové svazky překrýváme mastným tylem nebo speciální pěnou White foam. Macerované okraje kryjeme Granuflexem. Použitím VAC systému docílíme rychlejší a kompletní uzávěr rány primární suturou. V souboru 25 pacientů se jednalo ve 20 případech o kompartment syndrom bérce, ve 3 případech o KS stehna a 2 případech o KS předloktí, z toho 1x byl současně kompartment syndrom na paži. Na stehně byla provedena jen zevní fasciotomie s dekompresí lože mutulus quadriceps femoris a zadního lože, na předloktí byl ošetřen KS volární fasciotomií s protětím retinaculum mm. flexorum, na paži jsme provedli zevní fasciotomii. Z 20 případů na bérci jsme ošetřili 16 případů po podtlakové terapii lineární suturou, zbylé 4 pacienty bylo nutno dořešit meshovanými volnými transplantáty. Na femuru byly fasciotomické rány uzavřeny lineární suturou ve všech případech, stejně tak na paži, u obou předloketních fasciotomií jsme byli schopní 4/5 rány lineárně sešít a zbytek dořešit malým volným kožním přenosem.

VÝSLEDKY

Průměrná doba uzávěru fasciotomie lineární suturou byla u stehna a paže 7 dní, tedy 2 výměny podtlakového systému, na předloktí, kde v obou případech byl extrémní otok a až 13 cm rozestup fasciotomické rány, činila doba k uzávěru fasciotomie 29 a 18 dní. Na bérci byla průměrná doba 14,7 dní, tedy čtyři výměny podtlakového systému; tuto skupinu ale můžeme rozdělit na 2 části s rozmezím 13 dnů léčení; v první skupině 10 pacientů, kde jsme měli možnosti aplikovat podtlak od 1. dne po fasciotomii, byla doba k uzávěru lineární suturou 8,8 dne, ve 2. skupině s 6 pacienty byla doba k lineární sutuře 20,5 dne a zbylí 4 pacienti byli dořešení přenosem volného štěpu. U 2. skupiny byl začátek aplikace podtlaku s odstupem až 1 týden od provedení fasciotomie a tento faktor považujeme za nejdůležitější pro navýšení doby k lineární sutuře, protože míra odsátého sekretu je dle empiricky zjištěných údajů nejvyšší v prvních 48 hodinách.

DISKUZE

Práce z americké Wake Forest University School of Medicine poukazují na urychlení hojení a kratší dobu hospitalizace při kompartment syndromu bérce až o 10 dní (průměrně 6,7 dní při použití VAC oproti 16,1 bez použití VAC) [6]. Naše práce se zaměřuje na rychlost uzávěru rány a možností jejího uzavření ovlivněním klinického průběhu.

Zatímco není pochyb o aplikaci kontinuálního podtlaku v úrovni 100-125 mmHg, určitou modifikaci doporučujeme do následujících kroků:

1. Podtlakový systém aplikovat hned po fasciotomii jen při dokonalé hemostáze ve fasciotomické ráně, v ostatních případech kvůli riziku krvácení do rány a zahlcení pěny podtlakového systému krví našít raději umělý kožní kryt (COM, Epigard, Synkryt) a podtlakový systém aplikovat s odstupem několika hodin.
2. Při první aplikaci podtlakového systému neprovádět aplikaci sbližovacích stehů a spolehnout se jen na účinek podtlaku.
3. V dalších sezeních (2x za týden) provádět výměnu podtlakových setů spolu s aplikací sbližovacích stehů.
4. Definitivní lineární suturu provést tehdy, kdy je napětí kůže tak mírné, že nehrozí vznik rebound KS.
5. Pokud jsou přítomny výpadové neurologické příznaky jako známka pozdního provedení fasciotomie, tak nespěchat s uzávěrem rány a realizovat ji tehdy, až je kůže zcela bez napětí nebo stav dořešit sekundární plastikou volným přenosem kůže.

Kazuistika 1

Pacient (m. 50 let) přeložen v listopadu 2010 z okresní nemocnice 48 hodin po úrazu levé horní končetiny. K traumatu došlo zavalením levé horní končetiny dřevem. K vyproštění došlo až po 14 hodinách. Přivezen do okresní spádové nemocnice na urgentní příjem, kde byl přeložen na oddělení ortopedie. Po 48hodinové observaci na ortopedické JIP byl pacient přeložen do Úrazové nemocnice v Brně k dalšímu postupu.

Při přijetí do Úrazové nemocnice je končetina oteklá, studená, od lokte distálně přítomná anestezie. Na předloktí byly již vytvořeny buly (obr. 1). Hladina myoglobinu dle propouštěcí zprávy byla 27500 µg/l.

Hybnost končetiny v oblasti ramene i lokte aktivně zachována, ale omezena u zápěstí a prstů aktivní hybnost není. Senzitivita vázne od dist. poloviny paže až k prstům. Pulzace na a. radialis i a. ulnaris nitkovitá. Dle pozdějšího vyšetření EMG postižení ve smyslu axonální léze n. mediaus, ulnaris i radialis.

Provedena urgentně fasciotomie jak v oblasti paže, tak i předloktí, kde byl zvolen Henryho volární přístup. Uvolnění serohemoragického exsudátu, uvolnění povrchních, tak hlubokých flexorů ruky, protětí lig. carpi tranversum a uvolnění n. medianus. Dorzální skupina svalů volná, bez napětí, proto fasciotomii dorzální skupiny neprovádíme. Svalové nekrózy nejsou přítomny (obr. 2). Mezisvalově přítomna četná koagula. Pro větší difuzní krvácení z rány a svalů aplikován na ránu COM (Synkryt). 12 hodin po operaci dochází k poklesu myoglobinu na hodnotu 5104 µg/l.

Další převaz byl uskutečněn za 48 hodin, kdy byl aplikován systém podtlakové terapie. Granufoam velikosti L na předloktí a M na paži. Použity hydrogelové proužky pro větší těsnění. Kontinuální podtlak 125 mmHg, intenzity 35. Použita Y spojka. Další převazy po 72 hodinách (obr. 3).

Po 14 dnech od úrazu provedena při převazu exstirpace šlach m. flexor digit. superficialis a m. pronator teres. Digitoklasticky odstraněny nekrózy. Kultivačně z rány prokázán Staphylococcus aureus a Enterococcus faecalis, oba citlivé na Amoxicilin. Na obnažené šlachy, cévy a nervy byla použita pěna typu White foam. Okraje rány fixovány elastickou ligaturou k zabránění retrakce (obr. 4).

Postupná granulace svalů a okolní tkáně umožňuje 19. den po úraze částečnou suturu a zmenšování velikosti pěny Granufoam. 28. den je rána uzavřena téměř celá, na distálním okraji rány v oblasti zápěstí provedena plastika mashovaným volným kožním štěpem velikosti cca 15x80 mm (obr. 5, 6). Neurologicky trvá plegie ruky, polohocit ulnárně dobrý, anestezie rukavicového typu od horní třetiny předloktí.

Kazuistika 2

Pacient po pádu z kamionu na pravé zápěstí si přivodil otevřenou kominutivní zlomeninu klasifikovanou dle Gustilo-Andersona stupněm II. s 2,5 cm ránou na ulnární straně předloktí (obr. 7).

Primárně naložen zevní fixátor typu Zlín (obr. 8). 12 hodin po operaci přítomen masivní otok, rozsáhlé buly předloktí a přechodná paréza n. medianus. Provedena urgentní fasciotomie s uvolněním lig. carpi tranversum (obr. 9). Defekt kryt syntetickou náhradou kůže (Synkryt).

48 hodin po fasciotomii aplikován Vivano systém s kontinuálním pod tlakem 120 mmHg (obr. 10).

Další převaz po třech dnech, kde již byla použita elastická ligatura ke sblížení okrajů rány (obr. 11).

Šestý den od fasciotomie provedena částečná sutura rány v oblasti dlaně. 18. den uzávěr defektu suturou proximální a distální části rány, na centrální část délky cca 12 cm a šířky 1–2 cm použít mashovaný volný kožní transplantát (obr. 12). Při propuštění byl pacient bez neurologického deficitu. Zevní fixátor byl odstraněn osmý týden od úrazu (obr. 13). Celková délka hospitalizace byla 30 dnů.

ZÁVĚR

Užití podtlakové terapie v léčbě fasciotomických incizí na končetinách výrazně zkracuje dobu hospitalizace, snižuje riziko nozokomiálních infekcí, snižuje bakteriální clearance a u většiny pacientů umožňuje uzavření rány primární suturou, bez použití plastických výkonů. Kromě toho je profitem zjednodušení ošetřovatelské péče a zlepšení komfortu pacienta. Ekonomický přínos metody byl zdůvodněn v jiných souborech a je spolehlivě prokázán.

MUDr. Vladimír Krass

krass.vladimir@gmail.com

Článek byl recenzován a přijat do tisku v roce 2013. Vzhledem k technických a organizačním problémům redakce byl tiskem vydán v roce 2014.

Za problémy  se redakce autorům omlouvá.

Redakce časopisu Úrazová chirurgie