Operační řešení zlomeniny proximální části pažní kosti pomocí Humerusbloku u starších pacientů

CÍL PRÁCE:
Chirurgická léčba tří a čtyř úlomkových zlomenin proximálního humeru u starších pacientů s osteoporózou je obtížná a dodnes není zcela dořešená. Cílem tohoto sdělení je prezentovat výsledky prospektivní studie u pacientů ošetřených pomocí humerusbloku a podělit se o zkušenosti s touto metodou.

MATERIÁL A METODY:
Do prospektivní studie byli zařazeni pacienti starší 60 let, kteří byli od 1. dubna 2010 do 31. března 2012 ošetřeni na I. chirurgické klinice 1. LFUK a VFN Praha pro zlomeninu horního konce pažní kosti typu 11A2-11C2 podle AO klasifikace, a kterým byla provedena osteosyntéza Humerusblokem. Pacienti byli sledováni při pravidelných kontrolách po operaci s odstupem 3, 6 a 12 měsíců. Pro zhodnocení funkčních výsledků bylo použito Constant skórovací techniky.

VÝSLEDKY:
V období od 1. dubna 2010 do 31. března 2012 jsme ošetřili na našem pracovišti 107 pacientů starších 60 let se zlomeninou proximálního humeru, z toho 56 pacientů bylo operováno. Osteosyntézu podle Resche jsme provedli u 26 pacientů, ale pouze 23 pacientů bylo možno následně zhodnotit. Pro přehlednost jsme rozdělili hodnocení výsledků podle poč-tu úlomku na dvouúlomkové - 10 pacientů s průměrnou hodnotou Constant skóre 62,3 bodů (v rozmezí 37-90 bodů), tříúlomkové – 8 pacientů s průměrnou hodnotou Constant skóre 53,6 bodů (v rozmezí 31-80 bodů) a čtyřúlomkové – 5 pacientů s průměrnou hodnotou Constant skóre 40 bodů (v rozmezí 16-76 bodů). Ve dvou případech došlo k selhání osteosyntézy s dislokací úlomků při protruzi Ki drátů přes hlavici. U jednoho pacienta jsme pozorovali opožděné hojení, jinak jsme se v našem souboru nesetkali pro tuto oblast s typickými komplikacemi jako je nekróza hlavice humeru, pakloub, hluboký infekt či poranění axilárního nervu.

ZÁVĚR:
Osteosyntéza pomocí Humerusbloku se stává díky své miniivazivitě, dostatečné stabilitě, dobré toleranci pacienta a cenové dostupnosti metodou volby při řešení zlomenin horního konce pažní kosti u starších pacientů.

KLÍČOVÁ SLOVA:
zlomeniny horního konce pažní kosti, Humerusblok.

ÚVOD

Chirurgická léčba tří a čtyř úlomkových zlomenin proximálního humeru u starších pacientů s osteoporózou je obtížná a dodnes není zcela dořešená. Běžně užívané metody, jako je osteosyntéza anatomicky tvarovanou zamykatelnou dlahou, nitrodřeňové hřebování nebo implantace cervikokapitální endoprotézy, jsou pro převážně gerontologické pacienty poměrně náročné výkony. Operace podle Hackethala-Zifka je pro pacienty sice méně zatěžující, na druhou stranu je spojena s častějším výskytem komplikací v podobě vycestování jednotlivých prutů. Od dubna 2010 máme na I. chirurgické klinice 1. LFUK a VFN Praha k dispozici instrumentárium Humerusblok od firmy Synthes pro osteosyntézu podle Resche. Jedná se o metodu miniinvazní, s minimálním výskytem komplikací, která u starších pacientů umožňuje rychlý návrat k aktivní činnosti a rehabilitaci a stává se tak metodou volby vedle artroplastik či klasických typů osteosyntézy. Cílem tohoto sdělení je seznámit čtenáře s výsledky prospektivní studie u pacientů ošetřených pomocí humerusbloku a podělit se o zkušenosti s touto metodou.

MATERIÁL A METODIKA

Do prospektivní studie byli zařazeni pacienti starší 60 let, kteří byli od 1. dubna 2010 do 31. března 2012 ošetřeni na I. chirurgické klinice 1. LFUK a VFN Praha pro zlomeninu horního konce pažní kosti typu 11A2- 11C2 podle AO klasifikace, a kterým byla provedena osteosyntéza Humerusblokem. Pacienti byli sledováni při pravidelných kontrolách po operaci s odstupem 3, 6 a 12 měsíců. Pro zhodnocení funkčních výsledků bylo použito Constant skórovací techniky, která zohledňuje subjektivní (bolest a schopnost každodenní činnosti) i objektivní (rozsah pohybu a svalovou sílu) stav pacienta s maximální hodnotou 100 bodů (tab.1) [7]

Hodnotili jsme pacienty, kteří byli minimálně 6 měsíců od operace.

Zakladatelem metody osteosyntézy pomocí humerusbloku je Herbert Resch z Traumatologické kliniky SALK v Salzburgu, který společně se skupinou techniků pak v Davosu nechal vzniknout prvotní Humerusblok. Princip této osteosyntézy je jednoduchý. Z malého řezu v oblasti úponu deltového svalu připevníme pomocí šroubu ocelový bloček k pažní kosti, provedeme repozici zlomeniny pod rtg kontrolou a následně pomocí cíliče zavedeme přes humerusblok dva Kirschnerovy dráty přes zlomeninu do hlavice humeru. Tyto dráty pak zafixujeme proti vycestování utažením připravených šroubků v bločku. Případně doplníme osteosyntézu šrouby odlomených hrbolů pažní kosti [11]. Výkon se provádí v pozici na plážovém lehátku a při nekomplikovaném průběhu trvá 30 minut, většinou v kombinované celkové anestesii s interskalenickým blokem. Po operaci imobilizujeme pacientovi na týden končetinu v ramenní ortéze a od 2. pooperačního dne začínáme s pasivní rehabilitací na motorové dlaze. Od třetího týdne dovolujeme pacientovi aktivní pohyb a po 6-8 týdnech extrahujeme osteosyntetický materiál, což je možno provést během krátkého výkonu v lokální anestézii. Cena Humerusbloku od firmy Synthes je 7 364,-Kč.

VÝSLEDKY

V období od 1. dubna 2010 do 31. března 2012 jsme ošetřili na našem pracovišti 107 pacientů starších 60 let s zlomeninou proximálního humeru, z toho 56 pacientů bylo operováno a 51 léčeno konzervativně. Osteosyntézu podle Resche jsme použili u 26 pacientů, anatomicky preformovanou dlahu u 9 pacientů, nitro-dřeňový hřebu 6 pacientů, 6krát jsme použili metody podle Hackethala-Zifka, u 8 pacientů jsme implantovali cerfikokapitální endoprotézu a u jednoho reverzní totální endoprotézu.

Indikací pro osteosyntézu podle Resche byly zpočátku dvouúlomkové dislokované zlomeniny, ale s přibývajícími zkušenostmi jsme rozšířili spektrum indikaci i o víceúlomkové zlomeniny, při zachování podmínky neporušené kloubní plochy hlavice. Z 26 pacientů, u kterých byla provedena osteosyntéza podle Resche, jsme zařadili do studie pouze 23, protože u třech pa-cientů vzhledem ke krátké době od operace nebylo možno seriózně zhodnotit výsledky léčby. Průměrný věk pacientů byl 76 let (v rozmezí 60-87 let), převažovaly ženy v poměru 13 : 8. Pro přehlednost jsme rozdělili hodnocení výsledků podle počtu úlomku na dvouúlomkové - 10 pacientů s průměrnou hodnotou Constant skóre 62,3 bodů (v rozmezí 37-90 bodů), tříúlomkové – 8 pacientů s průměrnou hodnotou Constant skóre 53,6 bodů (v rozmezí 31-80 bodů) a čtyřúlomkové – 5 pacienti s průměrnou hodnotou Constant skóre 40 bodů (v rozmezí 16-76 bodů). Osteosyntézu Humerusblokem jsme doplnili v 7 případech jedním kanalizovaným šroubem a ve třech případech dvěma šrouby k přichycení hrbolů pažní kosti. Ve dvou případech došlo k selhání osteosyntézy s dislokací úlomků při protruzi Ki drátů přes hlavici. Poprvé to bylo způsobeno technickou chybou v počátku zavádění metody na našem pracovišti, podruhé chybnou indikací u víceúlomkové zlomeniny.

Oba případy pak byly vyřešeny sekundárně implantací náhrady ramenního kloubu a hodnocení bylo provedeno před sekundární operací. U jednoho pacienta jsme pozorovali opožděné hojení, jinak jsme se v našem souboru nesetkali pro tuto oblast s typickými komplikacemi, jako je nekróza hlavice humeru, pakloub, hluboký infekt či poranění axilárního nervu. Průměrná doba hospitalizace je poměrně krátká 3,4 dne i díky absenci poruch hojení rány při limitovaném přístupu, minimálním krevním ztrátám a dobré pooperační toleranci bolesti.

DISKUZE

Zlomeniny proximálního humeru, které patří mezi jedny z pěti nejčastějších zlomenin u gerontologických pacientů, tvoří asi 5 % všech zlomenin [8]. Incidence stoupá u pacientů nad 70 let věku až na 405/100 000 osob a rok a poměr pohlaví muži : ženy je 1:3 [3, 8].

Ačkoli většina autorů se shoduje, že dislokované nebo nestabilní zlomeniny proximálního humeru by měly být léčeny operačně, v otázce metody volby již panuje značná polemika a dosud žádná metoda nebyla stanovena jako zlatý standard [1, 6, 7, 8]. Léčebná strategie a volba implantátu se odvíjí od celé řady faktorů, jako je věk, tělesná kondice, přidružená onemocnění, spolupráce a rodinné zázemí pacienta. Neméně důležitým faktorem je i kvalita kosti, protože každý pacient v této věkové kategorii má více či méně kost postiženou osteoporózou.

Základními směry, kterými se diskuze v současné době ubírá, je použití tzv. rigidních implantátů (zamykatelná dlaha, nitrodřeňový hřeb), semirigidních (Humerus blok, Hackethal-Zifko), či primární hemiartroplastika [5, 6]. Rigidní implantáty vynikají maximální stabilitou, ale v osteoporotické kosti může dojít vlivem značného silového momentu na rozhraní kost-kov k selhání právě v této oblasti. Naproti tomu semirigidní implantáty umožňují mikro pohyby mezi úlomky, čímž snižují napětí na rozhraní kost-kov a jsou tak vhodnější pro pacienty se sníženou kostní kvalitou [5 ,6, 9, 11]. Další výhodou semirigidních implantátů je fakt, že při operaci není poškozena rotátorová manžeta a během zavádění není otevřeno kloubní pouzdro. Studie ukazují, že otevřená repozice zdvojnásobuje riziko vzniku avaskulární nekrózy hlavice v porovnání se zavřenou léčbou [6, 11]. Nedotčený mediální okraj kloubního pouzdra je důležitý pro cévní zásobení hlavice pažní kosti a tudíž i pro prognózu [12].

Studie hodnotící Humerusblok zaznamenaly relativně nízký počet komplikací. Většinou se jednalo o méně závažné komplikace s minimálním výskytem avaskulární nekrózy hlavice [6, 11, 12]. Nejčastější komplikací pak byla protruze Kirschnerových drátů se sekundární impakcí hlavice pažní kosti [1, 12]. Výsledky Constant skórovací techniky osteosyntézy Humerusblokem pak byly srovnatelné s výsledky osteosyntézy pomocí anatomicky tvarované zamykatelné dlahy, a to s průměrnou hodnotou 72 bodů ( rozmezí 66-80 bodů) [10]. Pacienti především oceňovali značnou úlevu od bolesti a časnou mobilitu. Zajímavá je i ekonomická stránka osteosyntézy. Cena za Humerusblok je téměř poloviční v porovnání s ostatními implantáty renomovaných firem. K výraznému snížení nákladů přispívá i krátká doba hospitalizace [12]. Humerusblok, jako semirigidní implantát, obstál velice dobře při biomechanických testech [4, 6]. Biomechanická stabilita je dána i ukotvením obou Kirschnerových drátů do posteromediální kortiky, která je nejpevnější částí hlavice postižené osteoporózou [9].

Tato studie je první svého druhu hodnotící výsledky osteosyntézy podle Resche v České republice, a přestože se jedná o studii krátkodobou, výsledky potvrzují přednosti užité metodiky.

ZÁVĚR

Výhodou operační techniky podle Resche je její miniinvazivita a s tím spojena i menší operační zátěž pro pa-cienta, nižší riziko komplikací a kratší doba hospitalizace. V neposlední řadě je třeba zmínit i cenovou dostupnost implantátu. Nicméně nadále platí, že volba implantátu pro zlomeniny v oblasti horního konce pažní kosti není jednoznačná a vyžaduje individuální rozvahu vzhledem k charakteru pacienta a zkušenostem operatéra. Zavedením osteosyntézy pomocí Humerusbloku se nám však podařilo rozšířit spektrum možností léčby v této traumatologicky komplikované oblasti.

MUDr. Filip Burget

filip.burget@vfn.cz