Léčba nestabilních zlomenin V. metakarpu zevním fixátorem

CÍL PRÁCE:
Zlomeniny metakarpu patří mezi velmi časté úrazy ruky. Cílem této práce je zhodnotit naše zkušenosti s použitím zevního fixátoru.

MATERIÁL A METODY:
Od února 2009 do listopadu 2012 bylo 60 pacientů se subkapitální zlomeninou a zlomeninou diafýzy V. metakarpu léčeno s použitím zevního fixátoru Ellis mini-fixator (LINK, Ham-burg, Německo). Do studie bylo zařazeno 5 žen a 55 mužů. Průměrný věk v době operace byl 29 let (od 14 do 96 let).

Zevní fixátor je tvořen originálními Kirschnerovými dráty (K-dráty) se závitem a tyto jsou spojeny tělem fixátoru. Dva K dráty byly umístěny do distálního fragmentu, dva do proximálního fragmentu a po zavřené repozici byly propojeny tělem fixátoru. Ve všech případech byla zajištěna náležitá pooperační péče. Pooperační kontroly zahrnovaly klinické a radiografické hodnocení.

VÝSLEDKY:
Zevní fixátor byl ambulantně odstraněn průměrně za 8 týdnů (od 6 do 12 týdnů). V průběhu kontrol byly zaznamenány 2 typy komplikací. V pěti případech (8,3 %) byla zaznamenána pin track infekce, která byla zcela vyhojena po odstranění fixátoru v kombinaci s perorálním podáním antibiotik. Druhým typem zaznamenané komplikace byla refraktura. Ta se vyskytla v jednom případě (1,6 %), čtyři měsíce po odstranění fixátoru.

ZÁVĚR:
Mezi hlavní výhody použití zevního fixátoru Ellis v léčbě zlomenin metakarpů patří miniinvazivita, jednoduché odstranění osteosyntetického materiálu, nízké ekonomické náklady a nižší riziko poškození šlach než při otevřené osteosyntéze. Naše zkušenost s použitím fixátoru jsou uspokojivé, výskyt komplikací nepřesahuje počet komplikací udávaných v literatuře.

KLÍČOVÁ SLOVA:
zevní fixátor, zlomenina V. metakarpu, osteosyntéza.

ÚVOD

Zlomeniny metakarpu jsou velmi častými zlomeninami, se kterými se setkáváme v traumatologických ambulancích. Tvoří až 40 % zlomenin ruky. Zlomeniny V. metakarpu jsou typicky způsobeny nárazem na pevný předmět v dlouhé ose metakarpální kosti při sevřené pěsti nebo přímým nárazem na dorsum ruky [7]. Nejčastěji se zlomeniny metakarpu vyskytují ve věkové skupině adolescentů a mladých dospělých. Konzervativní postup je indikován u zlomenin nedislokovaných, příp. korektně reponovaných.

Indikací k operačnímu řešení jsou nereponovatelné, tříštivé, otevřené nebo redislokované fraktury. Dislokace zlomeniny bývá charakterizována zkratem, úhlovou nebo rotační deviací. Úhlovou dislokaci způsobuje dysbalance mezi silou flexorů a extensorů. Malrotace je nejzávažnější dislokací zlomeniny metakarpu. Rotační abnormality se nejlépe hodnotí klinicky. Projevují se překřížením prstů při flexi v metakarpofalangeálních kloubech. Při operačním řešení zlomenin lze využít zavřenou repozici s fixací Kirschnerovými dráty (K-dráty), otevřenou repozici s osteosyntézou šrouby nebo dlahou, příp. intramedulární fixaci K- dráty.

Cílem této práce je zhodnotit výsledky léčby nestabilních zlomenin V. metakarpu pomocí zevního fixátoru podle Ellise. Hodnoceny byly počty a typy komplikací a dále rozsah pohybu prstů operované končetiny po odstranění fixátoru.

MATERIÁL A METODA

Od února 2009 do listopadu 2012 bylo na našem oddělení ošetřeno celkem 60 zlomenin V. metakarpu s použitím zevního fixátoru LINK Ellis mini-fixator (Link, Hamburg, Německo). Jednalo se o pacienty s nestabilní zavřenou subkapitální zlomeninou nebo zlomeninou diafýzy V. metakarpu. Z toho bylo 5 žen (8,3 %) a 55 mužů (91,7 %). Průměrný věk v době operace byl 29 let (od 14 do 96 let). Ve 45 případech (75 %) šlo o zlomeninu V. metakarpu vpravo, v 15 případech (25 %) se jednalo o levý metakarp. K operaci byli indikováni pacienti s úhlovou dislokací více než 20 stupňů.

K osteosyntéze byl použit zevní fixátor sestávající se ze čtyř originálních K-drátů šíře 1,5 mm se závitem a těla fixátoru Ellis. K-dráty byly vrtány perkutánně příčně do těla V. metakarpu pod rentgenologickou kontrolou. Dva K-dráty byly umístěny do proximálního fragmentu. Po zavřené repozici zlomeniny byly další dva K-dráty navrtány do distálního fragmentu. Následně byly K-dráty spojeny pomocí těla zevního fixátoru.

Po operaci nebyla použita žádná doplňková fixace. Bezprostředně byla zahájena rehabilitace pod vedením kvalifikovaného fyzioterapeuta. Ve všech případech byla zajištěna náležitá pooperační péče o zevní fixátor, která spočívala v pravidelné dezinfekci okolí Ki drátů, a to minimálně 3krát denně až do odstranění fixátoru. Dezinfekci si prováděl sám pacient, případně člen rodiny po náležité edukaci.

Výsledky léčby byly hodnoceny v průběhu 6 měsíců po provedení osteosyntézy. Hodnocení bylo radiologické a klinické. V rámci rtg diagnostiky byly provedeny dvě standardní projekce (a-p projekce a projekce šikmá) na V. metakarp, na kterých byla měřena dislokace zlomeniny před a po provedení osteosyntézy. Klinicky byl na pravidelných kontrolách hodnocen rozsah pohybu prstůoperované končetiny ve srovnání s neoperovanou končetinou. Dále byl klinicky hodnocen stav měkkých tkání v okolí zevního fixátoru a případné známky infekce.

VÝSLEDKY

Klinické pooperační kontroly byly prováděny za dva, čtyři, šest, osm, dvanáct týdnů a poslední 6 měsíců po operaci. Při těchto kontrolách byly sledovány známky infekce, stabilita fixace a rozsah pohybu prstů. Rentgenologické kontroly byly prováděny bezprostředně po výkonu a následně šest týdnů po operaci. Zevní fixátor byl odstraněn průměrně za osm týdnů po osteosyntéze v závislosti na rentgenologickém nálezu vývoje hojení zlomeniny (od 6 do 12 týdnů). Odstranění bylo provedeno ambulantně bez nutnosti použití lokální anestezie.

V průběhu léčby se vyskytly dva typy komplikací. V pěti případech (8,3 %) byla zjištěna infekce kolem K-drátů, která byla řešena podáváním perorálních antibiotik. Po odstranění zevního fixátoru po zhojení zlomeniny byla infekce ve všech případech rychle vyhojena. Nebyly zaznamenány známky rozvoje osteomyelitidy. Druhou komplikací byla refraktura zlomeniny V. metakarpu. Ta se objevila v jednom případě (1,6 %) čtyři měsíce po odstranění zevního fixátoru po pádu pacienta. Refraktura byla následně řešena dlahovou osteosyntézou. Nebylo zaznamenáno uvolnění fixátoru v žádném z případů.

Při rentgenologickém hodnocení před extrakcí zevního fixátoru byly všechny zlomeniny zhojeny v korektním postavení, s angulací nepřesahující 10 stupňů volárně. Při klinickém hodnocení šest měsíců po operaci byl pohyb prstů, flexe v metakarpofalangeálním kloubu (MCP), možný aktivně v plném rozsahu. Nebyla patrna žádná známka rotační deviace při flexi prstů.

DISKUZE

Převážná většina zlomenin metakarpu nevyžaduje operační řešení. Výhodou užití zevního fixátoru při operačním řešení zlomenin je menší invazivita s minimálním rizikem poškozením měkkých tkání ruky [3]. Použití zevního fixátoru je metoda relativně levná, nevyžadující speciální instrumentárium. V porovnání s aplikací dorzálních dlah je při užití zevního fixátoru výrazně nižší výskyt komplikací ve smyslu omezení hybnosti v MCP kloubu [2. 4]. Další výhodou je také možnost ambulantního odstranění zevního fixátoru.

Mezi nevýhody patří zejména nutná spolupráce pacienta při péči o zevní fixátor, vyžadující pravidelnou dezinfekci okolí Ki drátů. Je zde vyšší riziko infekce než při použití vnitřní fixace. 

Aplikace dorzální dlahy zajišťuje rigidní fixaci zlomeniny, ale její hlavní nevýhodou je signifikantně vyšší výskyt komplikací typu kloubní ztuhlosti a poškození šlach. Tyto komplikace se vyskytují až ve 35–45 % případů [4. 6. 8]. Další nevýhodou dlahové osteosyntézy je nutnost operačního odstranění osteosyntetického materiálu v případě dyskomfortu pacienta nebo selhání osteosyntézy.

Fusetti et al. [5] ve studii s použitím otevření repozice a osteosyntézy dlahami zaznamenal 32 % komplikací. 15 % pacientů mělo poruchu hojení, omezení hybnosti prstů se objevilo u 10 % pacientů.

Botte et al. [1] ve studii sledující 137 pacientů se zlomeninami metakarpu léčených zevní fixací zaznamenal 18 % komplikací, mezi nimi bylo 7 % komplikací infekčních, poškození šlachy flexoru shledal ve 2 %, migraci pinů v 1 % a neinfekční uvolnění pinů ve 4 %.

ZÁVĚR

Cílem naší studie bylo zhodnotit výsledky použití zev-ního fixátoru podle Ellise při léčbě zlomenin V. metakarpu. Hlavní výhodou této metody je miniinvazivita, nízké riziko poškození šlach a jednoduché odstranění osteosyntetického materiálu. Naše zkušenosti s použitím zevního fixátoru podle Ellise jsou velmi dobré. Výskyt infekčních komplikací v naší studii odpovídá výsledkům zjištěných v jiných studiích.

MUDr. Boris Teknědžaj

Boris.teknedzjan@nemzn.cz