Extraartikulární zlomeniny distálního bérce – LCP versus nitrodřeňový hřeb, část I.

ÚVOD:
Léčení zlomenin distální metafýzy bérce patří mezi komplikované otázky, jejichž řešení je výzvou pro traumatologii. K dispozici je řada postupů zahrnující konzervativní léčení, zevní fixaci, nitrodřeňové hřebování a dlahovou osteosyntézu.

DISKUZE:
Konzervativní postup nese riziko špatného udržení korektního postavení při hojení. V dnešní době je používán výjimečně. Podobně při zevní fixaci je obtížná repozice, větší výskyt malpozic a též infektu kolem pinů fixátoru. Zevní fixace je indikována pro zlomeniny s rozsáhlým poškozením měkkých tkání, u polytraumatizovaných pacientů a při léčbě infekčních komplikací. Nitrodřeňové hřebování je optimální metodou pro léčení zlomenin diafýzy tibie, jeho použití u zlomenin distální metafýzy je ale komplikovanější. Důvodem jsou technické obtíže s distálním jištěním, riziko propagace hřebu do talokrurálního kloubu a nepoměr mezi diafyzárním a metafyzárním průměrem dřeňové dutiny. Výhodou nových hřebů je rozšíření možností distálního jištění. Otevřená repozice a vnitřní fixace dlahou je lepší pro dosažení správného postavení, ale velký operační přístup má větší riziko infekčních komplikací. Miniinvazivní osteosyntéza s použitím LCP implantátů zmenšuje rizika komplikací spojených s konvenční dlahovou osteosyntézou.

ZÁVĚR:
Indikace pro osteosyntézu hřebem nebo dlahou se v oblasti distální metafýzy tibie překrývají. Výhodou nitrodřeňového hřebování je menší riziko ranných komplikací, dlahová osteosyntéza zajistí lepší postavení zlomeniny. Obě metody, tedy osteosyntézu LCP i nitrodřeňové hřebování, lze v současnosti považovat za standardní postupy, které mají své místo v léčení zlomenin distální metafýzy bérce.

KLÍČOVÁ SLOVA:
zlomenina, distální metafýza tibie, dlaha, hřeb.

ÚVOD

Optimální léčebný postup pro zlomeniny distální metafýzy tibie je stále předmětem diskuze. V porovnání se zlomeninami diafýzy je léčení složitější s ohledem na blízkost talokrurálního kloubu. Prognóza je nicméně příznivější než u intraartikulárních zlomenin pylonu tibie. Možnosti léčení zahrnují širokou škálu od konzervativního přes dlahovou osteosyntézu a nitrodřeňové hřebování až po stabilizaci zevním fixátorem. Konzervativně se postupuje jen výjimečně u zcela nedislokovaných zlomenin anebo u pacientů, u nichž je vzhledem k celkovému zdravotnímu stavu kontraindikován operační výkon. Většinou jsou tyto zlomeniny indikovány k osteosyntéze. Zevní fixace v této lokalizaci má své místo jako přechodná nebo definitivní fixace v případech, kdy z celkových nebo lokálního příčin nelze použít vnitřní osteosyntézu. Pokud je zlomenina indikována k vnitřní fixaci, jsou k dispozici dvě možnosti: zavřená repozice a fixace nitrodřeňovým zajištěným hřebem nebo dlahová osteosyntéza. Každá z těchto metod má své výhody i svá úskalí. Nitrodřeňové hřebování je metodou volby pro vnitřní fixaci diafýzy tibie. U intraartikulárních zlomenin pylonu je dosahováno nejlepších výsledků s dlahovou osteosyntézou. V oblasti distální metafýzy tibie se indikace pro osteosyntézu hřebem nebo dlahou překrývají. Dlahovou osteosyntézou lze snadněji dosáhnout dobrého postavení. Tato metoda ale vyžaduje extenzivnější operační přístup a vyšší riziko poškození měkkých tkání. To pak může vést k častějšímu výskytu ranných komplikací. U hřebování metafyzárních zlomenin je obtížnější zavřená repozice, správné zavedení hřebu i následná retence dobrého postavení. Oba dva druhy vnitřní osteosyntézy prošly v posledních letech velkým vývojem. Nové implantáty přinášejí rozšíření indikací a menší riziko komplikací. Následující přehled je snahou o zmapování současných možností i pohledů na tuto problematiku.

EPIDEMIOLOGIE

Zlomeniny distálního bérce patří mezi méně časté zlomeniny, zastupují 0,7 % ze všech zlomenin. Jejich incidence je 10,2/100 000 obyvatel za rok, asi polovinu z nich tvoří zlomeniny extraartikulární. Zastoupení otevřených zlomenin se udává v rozmezí 4–17 %. Poměr mužů a žen je 62/38. U mužů je distribuce unimodální se vzestupem v mladém věku, u starších mužů pak těchto zlomenin ubývá. U žen je pak distribuce bimodální. Kromě typického vzestupu v postmenopauzálním období je zde navíc menší vrchol v mladší věkové kategorii (9,59).

DIAGNOSTIKA

Kromě neopomenutelné anamnézy a klinického vyšetření je základní zobrazovací metodou prostý rtg snímek ve dvou na sebe kolmých projekcích. Standardně se provádějí projekce předozadní a bočná. Třetí projekce k diagnostice poranění tibiofibulární syndesmózy je ve dvaceti stupních vnitřní rotace od předozadní projekce. V převážné většině extraartikulárních zlomenin distální tibie postačí klasický rtg snímek k určení typu zlomeniny a k rozhodnutí o dalším terapeutickém postupu. CT (výpočetní tomografie) v oblasti distálního bérce se používá především k diagnostice nitrokloubních zlomenin. U extraartikulárních zlomenin může posloužit především v případě, kdy máme podezření, že zlomenina do kloubu zasahuje (9,56). Při podezření na poškození cév je indikována angiografie. V oblasti bérce je to především u otevřených zlomenin. V dnešní době je většinou prováděna technikou CT angiografie, při které je kontrastní látka podávána intravenózně. Klasická angiografie s aplikací kontrastní látky přímo do tepny po její punkci se dnes využívá spíše k peroperační kontrole průchodnosti tepny po její rekonstrukci. K diagnostickým účelům se již používá minimálně. Ultrasonografie se u těchto úrazů používá především v následné péči, nejčastěji při podezření na hlubokou žilní trombózu.

KLASIFIKACE

Při klasifikaci zlomenin hodnotíme jednak poranění kostí a jednak poranění měkkých tkání. Ke klasifikaci kostního poranění je standardně užívána AO klasifikace. Zlomeniny, kterými se tato práce zabývá, nesou podle ní na začátku označení 43A. Další dělení ukazuje tab. 1. K popisu poranění měkkých tkání bylo vypracováno několik klasifikací. U nás je používána klasifikace Tscherneho. Ta popisuje poškození měkkých tkání u otevřených i zavřených zlomenin (tab. 2).

TERAPIE

Konzervativní terapie

Při konzervativním léčení je obtížná repozice i retence zlomeniny ve správném postavení, snadno dochází k redislokaci a následnému zhojení ve špatném postavení. Každá další repozice vede k poškozování okolních měkkých tkání, tím zvyšuje riziko vzniku kompartment syndromu a zhoršuje podmínky pro případné operační řešení. Dlouhodobá fixace a imobilizace s sebou nese navíc riziko flebotrombózy, svalové atrofie, omezení pohybu kloubů a následně obtížné rehabilitace. Konzervativně jsou proto léčeny pouze zcela nedislokované nebo nekompletní fissury bez nutnosti dlouhodobé fixace nebo zlomeniny u pacientů, u nichž je operace kontraindikována kvůli jejich špatnému celkovému zdravotnímu stavu. U nestabilních zlomenin je nutná vysoká sádrová fixace celé končetiny s kolenem ve flexi 10–15 st. a kotníkem v neutrálním postavení. Zpočátku je zcela vyloučena zátěž. Po vytvoření svalku je možné změnit fixaci na kratší sádru pod koleno, výhodná je funkční léčba dle Sarmienta. Podle výsledků rentgenových kontrolních snímků je možná postupná limitovaná zátěž. U nedislokovaných stabilních zlomenin je možné použití fixace pod koleno hned od počátku léčení [64]. Ve větší míře je konzervativní léčba používána především u dětí, kde se jedná o zlomeniny s dobrou tendencí k rychlému zahojení a malým výskytem komplikací [13].

Dlahová osteosyntéza

K dlahové osteosyntéze existují dva základní typy implantátů.

1. Konvenční dlahy fungují na principech, které formulovala na konci padesátých let AO. Ty vyžadují operační přístup s otevřením místa zlomeniny, anatomickou repozici a pevný kontakt dlahy s kostí. Osteosyntéza funguje na principu „absolutní stability“. Při tomto postupu se nevyhneme  poškození kryjících měkkých tkání, a tím i výživy. Z toho vyplývají častější ischemické a infekční komplikace hojení zlomeniny i kožního krytu. Nespornou výhodou je snazší exaktní repozice a dosažení dobrého postavení zlomeniny po osteosyntéze.
2. Úhlově stabilní dlahy s uzamykatelnými šrouby (LCP, Locking compression plate), které byly postupně zavedeny do klinické praxe v posledních dvou desetiletích, zásadně změnily vnitřní osteosyntézu [3]. Uzamykatelnost šroubů do dlahy a jejich úhlová stabilita přináší nové výhodné vlastnosti proti konvenčnímu dlahování. Z biomechanického hlediska je rozložení sil přenášených ze šroubů na kost u LCP zcela odlišné. Rozdíly při zatížení v ose a v ohybu ukazuje obr. 1. Z těchto rozdílů vyplývá větší stabilita této osteosyntézy, což je důležité především v méně pevné osteoporotické kosti [68]. Jsou zde ale i výhody další. Tato osteosyntéza může fungovat na principu „relativní stability“. V této souvislosti je používán termín „vnitřní fixátor“, který umožňuje mikropohyby ve zlomenině. Axiální mikropohyby zlepšují tvorbu svalku, a tím příznivě ovlivňují hojení [53, 65, 75]. Tuto vlastnost lze dobře využít například pro přemostění kominutivních zlomenin [21]. Jednou z posledních novinek, výhodnou právě pro přemosťující osteosyntézy, jsou šrouby DLS (dynamic locking screw) pro úhlově stabilní dlahy. Dřík DLS šroubu je tvořen pláštěm nasazeným na čepu. Zatímco standardní zamykatelný šroub umožňuje mikropohyby pouze na straně protilehlé vzhledem k poloze dlahy, při použití DLS k nim dochází i pod dlahou. DLS tak zlepšují rozložení sil v konstrukci LCP systému a ke stimulaci svalku dochází po celém obvodu.

LCP nevyžaduje přímý kontakt dlahy s kostí [1]. Je tedy snazší dlahu podvléci podkožním tunelem a provést osteosyntézu z miniinvazivního přístupu [2, 6, 12, 30, 31, 51]. V anglické terminologii je používána zkratka MIPO (minimally invasive plate osteosynthesis). Pro usnadnění takové aplikace jsou k dlahám dodávány speciální rámové cíliče, které slouží k přesnému zavedení proximálních šroubů z miniincizí bez kontroly zraku. První systém úhlově stabilní dlahy s takovým cíličem byl vyroben pro oblast distálního femuru. S ním byla zavedena zkratka LISS (less invasive stabilization system). V současné době jsou firmou Synthes dodávány podobné cíliče i pro další lokalizace na skeletu, včetně cíliče pro distální tibii. V této lokalizaci lze ale dlahu poměrně snadno zavést miniinvazivně s pomocí rtg i bez tohoto cíliče díky tenké vrstvě měkkých tkání. Mnozí autoři popisují miniinvazivní techniku již s konvenčními dlahami [8, 24, 32, 45, 50, 57, 83].  Konvenční dlahy ale, na rozdíl od LCP, stále vyžadují pevný kontakt s kostí. Při použití LCP je menší riziko poškození periostu a kost není zbavena výživy v takovém rozsahu jako při konvenčním dlahování. Z toho pak vyplývá menší riziko výskytu ischemických a infekčních komplikací hojení zlomeniny i měkkých tkání. Miniinvazivní postup z mediální strany ale nese větší riziko poranění v. saphena magna a n. saphenus [51].

Výrobci úhlově stabilních implantátů nabízí kromě univerzálních přímých dlah celou řadu dlah anatomicky tvarovaných pro různé lokalizace na skeletu. Pro oblast distální tibie jsou k dispozici dlahy anteromediální a anterolaterální. Pro extraartikulární zlomeniny jsou zpravidla používány dlahy anteromediální. Komplex nových vlastností LCP implantátů rozšiřuje indikace jejich použití na zlomeniny lokalizované blíže ke středu diafýzy, i když pro typickou diafyzární zlomeninu je stále metodou volby hřebová osteosyntéza.

Osteosyntéza nitrodřeňovým zajištěným hřebem

Zajištěné nitrodřeňové hřebování bylo uvedeno do klinické praxe na počátku sedmdesátých let. Podle prvních doporučení bylo určeno k osteosyntéze zlomenin dlouhých kostí dolních končetin, kde proximální ani distální metafýza nejsou postiženy [38].  Hřebování zlomenin metafyzární oblasti je komplikovanější než léčení zlomenin diafyzárních. Čím distálněji je zlomenina lokalizována, tím více hrozí selhání hřebu, propagace do talokrurálního kloubu a nedokonalá retence správného postavení [16, 27].  S postupem času se ale indikace pro hřebovou osteosyntézu tibie rozšířila na zlomeniny, které nezasahují nad tuberositas tibiae a jsou vzdáleny alespoň 34 cm od distální kloubní plochy [10]. Hřeby starší konstrukce osteosyntézu samotných metafýz neumožňovaly. Jejich otvory pro jištění byly přizpůsobeny k osteosyntéze diafýzy, pro kterou nejsou nutné jistící otvory na samém konci hřebu, a většinou ani není nutné jištění ve více rovinách. Některé bylo možno jistit jen v rovině frontální, některé i v rovině sagitální. Za průkopníky hřebové osteosyntézy distální metafýzy tibie lze označit autory, kteří popisují stabilizace těchto zlomenin i těmito hřeby. Před osteosyntézou provedli jejich úpravu zkrácením části pod distálním jistícím otvorem tak, aby tento otvor byl co nejblíže konci hřebu [16, 23, 27, 80]. Hřeby, které jsou vyráběny v současnosti, mají v distální části více jistících otvorů, včetně možnosti jištění co nejblíže u svého konce. Někteří výrobci mají ve svém portfoliu speciální implantáty pro osteosyntézu distální tibie, kde jsou navíc kromě distálních jistících otvorů v rovině frontální a sagitální i otvory pro zavedení šroubů v šikmém směru (např. ETN firmy Synthes). Možnosti distálního jištění u některých hřebů ukazuje obrázek 2.

Indikace pro hřebovou osteosyntézu se tak rozšiřuje na zlomeniny lokalizované blíže ke kloubní ploše a kontraindikací není ani lomná linie zasahující do kloubu [48, 59, 60]. Musí být splněna podmínka, aby byl distální fragment zajištěn minimálně dvěma jistícími šrouby, zavedenými nejlépe ve dvou rovinách [23, 33, 34, 47, 60]. Zvýšení stability osteosyntézy by měly přinést i úhlově stabilní zamykatelné jistící šrouby (ASLS – angular stable locking system [28, 29].  Existuje však i kadaverózní biomechanická studie, která zvýšení stability tohoto systému v cyklické axiální zátěži nepotvrdila [33].

Na našem pracovišti používáme k osteosyntéze tři druhy hřebů: UTN (Unreamed tibial nail) a ETN (Expert tibial nail) firmy Synthes a tibiální hřeby firmy Medin. UTN je nepředvrtávaný plný hřeb. Hřeby Medin a ETN jsou k dispozici plné i kanylované a je možné je použít jako předvrtávané i nepředvrtávané. Při volbě implantátu rozhoduje více kritérií. Kritérium specifické pro distální bérec je velikost distálního fragmentu a z toho vyplývající nároky na distální jištění. Nejméně možností distálního jištění z těchto hřebů má UTN, více jich mají hřeby Medin a nejlepší jištění pro menší fragmenty má implantát ETN. Dále pak rozhodují obecná kritéria pro volbu hřebu.

Předvrtání dřeňové dutiny a následná možnost použití silnějšího hřebu zlepšuje stabilitu osteosyntézy. Jeho nevýhodou je poškození endostálního cévního zásobení kortiky, což může způsobit vyšší riziko infekce hlavně u otevřených zlomenin. Toto poškození cévního zásobení je krátkodobé, reverzibilní do 8–12 týdnů. V konečném důsledku stimuluje revaskularizaci a urychluje hojení. Výhody nepředvrtaného hřebování jsou v menším zahřívání kosti, menším výskytu kostních nekróz, zavedení tenčího hřebu méně poškozuje endostální cévní zásobení kosti a z toho plyne menší riziko infekce. Předvrtání dřeňové dutiny může v organismu vyvolat i systémové nežádoucí účinky. Zvýšená teplota kosti při vrtání způsobuje změny koagulace, humorální, imunologickou a zánětlivou reakci. Dalším rizikem je průnik mikrotrombů do žilního řečistě s následnou plicní embolizací hlavně u polytraumatizovaných pacientů se současným poraněním hrudníku. Měřením intramedulárního tlaku při předvrtávání byly zjištěny hodnoty kolem 420 mmHg, při zavádění nevrtaného hřebu pouze 40–70 mmHg. Tato rizika jsou však popisována hlavně v souvislosti se zlomeninami femuru. Incidence intravasace intramedulárního obsahu při předvrtávání a jeho následná embolizace je u zlomenin tibie významně nižší (až 4x) pro menší venózní drenáž tibie proti femuru. V experimentálních studiích ani předvrtané ani nevrtané hřebování tibie plicní funkci nepoškodilo. Otázka, zda použít předvrtané či nepředvrtané hřebování, je u tibie ovlivněna spíše lokálními faktory než rizikem embolizace. Při volbě mezi kanylovaným a plným hřebem rozhoduje riziko infekce. Kanylované hřeby mají toto riziko signifikantně vyšší než hřeby plné, a to z důvodu volného prostoru uvnitř hřebu. Jejich výhodou je snazší zavedení po vodiči. Z uvedených skutečností vyplývají indikace pro použití hřebů. Pro zavřené zlomeniny je metodou volby předvrtávané hřebování s možností použít kanylovaný hřeb. U otevřených zlomenin je indikováno použití plného nepředvrtávaného hřebu. Jeho použití nezvyšuje riziko infekce v porovnání se zevní fixací nezávisle na stupni klasifikace otevřených zlomenin a naopak snižuje počet sekundárních operací [61].

Nitrodřeňové hřebování provádíme v poloze na zádech s operovanou končetinou s kolenem ve flexi. Končetina je buď upevněna na trakčním nástavci stolu, nebo podložena podložkou ve tvaru stříšky. Také je možno zavádět hřeb v semiextenzi 30 st. [43]. Při přípravě pacienta a upevnění končetiny na trakci provedeme pod rtg kontrolou repozici zlomeniny tak, aby byla správná délka a rotace končetiny. Repozice dislokace ad latus je v této fázi operace někdy jen přibližná. Po desinfekci a rouškování provedeme incizi nad ligamentum patellae. Vstup do dřeňové dutiny je transligamentózní, nebo paraligamentózní. Podle některých autorů paraligamentózní přístup zmenšuje výskyt pooperačních bolestí kolene [37], podle jiných ale mezi oběma přístupy není rozdíl [14, 69].  Místo trepanace dutiny na přední hraně hlavice tibie cílíme pod kontrolou rtg zesilovače tak, aby v AP projekci bylo v blízkosti eminentia intercondylaris lateralis. U předvrtávaných hřebů po trepanaci zavádíme do dutiny diafýzy flexibilní vodič zakončený kuličkou za současné manuální repozice a rentgenové kontroly místa zlomeniny tak, aby vodič spolehlivě prošel přes lomnou linii do distálního fragmentu. Předvrtáváme pak flexibilními frézami po zavedeném vodiči. Po dostatečném předvrtání zavedeme hřeb s průměrem o 1–1,5mm menším, než byla největší použitá fréza. Délku hřebu měříme kovovým měřidlem z instrumentária pomocí rtg zesilovače. Nepředvrtané hřeby zavádíme do dutiny po trepanaci bez vodiče. Jejich průměr určíme podle měření kovovým měřidlem pomocí rtg. Hřeb pak zavádíme přes lomnou linii za současné konečné repozice, která musí být ve chvíli zavádění do distálního fragmentu co nejdokonalejší, a to i v osovém postavení. Pokud provádíme hřebovou osteosyntézu zlomeniny ve střední části diafýzy, postačí nám, zejména u jednoduchých zlomenin, zpočátku jen přibližná repozice dislokace ad latus. Ta je jistě nutná k tomu, aby se distální konec hřebu po průchodu lomnou linií vsunul do distálního fragmentu. Po zavedení hřebu do distálního fragmentu pak k dokončení dokonalé repozice výrazně napomáhá tvar dřeňové dutiny. Ve střední části diafýzy má dutina trubicový průřez a mezi jejím vnitřním průměrem a vnějším průměrem hřebu je malý rozdíl. Z toho vyplývá, že repozici by způsobilo již jen samotné zavedení hřebu. Repozici ale samozřejmě napomáháme i tlakem na úlomky z potřebné strany tak, abychom předešli vzniku další zlomeniny, kterou by mohlo způsobit páčení kosti zaváděným hřebem. Zcela odlišná situace je ale při zavádění hřebu do distálního fragmentu metafyzárních zlomenin. Dřeňová dutina se v metafýze rozšiřuje a přechází do spongiózní kosti v epifýze. Pokud není zlomenina při zavádění hřebu do distálního fragmentu dobře zreponována, hřeb se při průchodu rozšířenou částí dutiny snadno dostane mimo střed kosti a do spongiózy se pak zanoří v nežádoucím postavení [80]. Tento kanál ve spongióze již další repozici neumožní a pokud by bylo repozice dosaženo násilím, vedlo by to k rozšíření tohoto spongiózního kanálu. K podobnému výsledku pak vede i povytažení hřebu a jeho následné správné zavedení, protože původní kanál se špatným směrem je v těsném sousedství a hřeb se do něj může posouvat. U předvrtávaných hřebů musíme dbát již na správné zavedení vodícího drátu a udržování reponovaného postavení při průchodu frézy [49]. Správné zavedení konce hřebu do spongiózy distálního fragmentu vede k tzv. kortikalizaci spongiózy v okolí konce hřebu a zvyšuje stabilitu osteosyntézy. Repozici a retenci správného postavení může ještě pomoci zavedení vymezovacích šroubů v distálním fragmentu [42, 80]. Hřeb zavádíme co nejblíže k distální kloubní ploše tak, aby nedošlo k jejímu poranění, ale aby bylo možné dostatečné distální jištění i při krátkém distálním fragmentu. Distální jištění provádíme bez cíliče za průběžné kontroly rtg zesilovačem. Je zapotřebí jištění alespoň dvěma šrouby zavedenými v různých rovinách [23, 33, 34, 47, 60]. Pokud je hřeb distálně zajištěn šrouby zavedenými pouze ve frontální rovině, může se v široké dřeňové dutině po šroubech posouvat, a tím způsobit i dislokaci zlomeniny. Výhodnější je zavedení tří šroubů, pokud to velikost distálního fragmentu umožňuje [11, 76]. Někteří autoři doporučují využití všech možností distálního jištění [61]. Právě při malém distálním fragmentu je výhodné využití speciálních hřebů pro metafyzární oblasti, které mají v distální části blízko u konce hřebu více jistících možností ve frontálním, sagitálním a někdy i šikmém směru. Proximální jištění provádíme přes cílič a má dvě možnosti, oválný a kulatý otvor. Použitím šroubu v oválném otvoru zajistíme hřeb dynamicky, což zabraňuje rotacím a umožňuje kompresi lomné linie při došlapu. Takto by měly být zajištěny stabilní typy zlomenin (většina zlomenin typu 43A1 a A2, u nichž velikost interfragmentu nepřesahuje třetinu obvodu kosti). U nestabilních zlomenin (dlouze šikmé zlomeniny 43A1, A2 s větším interfragmentem a A3) zavedeme šrouby do obou otvorů, a tím zlomeninu zajistíme staticky. Dynamizace se pak provádí po vytvoření svalku kolem třetího měsíce od úrazu. Pokud dosedání zlomeniny tibie brání rychleji zhojená nebo intaktní fibula, je nutné provedení osteotomie fibuly.

Zevní fixace

Vzhledem k tenkému kožnímu krytu jsou zlomeniny bérce spojeny často s poraněním měkkých tkání. Otevřené zlomeniny do druhého stupně je možné primárně ošetřit dlahou, až do třetího stupně pak nitrodřeňovým hřebem [66]. U otevřených zlomenin s cévním poraněním vyžadujícím rychlou rekonstrukci, nebo s defekty měkkých tkání, které není možno primárně uzavřít, je nutné  použít osteosyntézu zevním fixátorem. Jedná se mnohdy o komplikované úrazy vyžadující multioborovou spolupráci. Dalším důvodem k použití zevního fixátoru je výrazný otok a prohmoždění měkkých tkání a z toho vyplývající riziko komplikací jejich hojení. Výhodami zevní fixace je miniinvazivita a rychlost osteosyntézy, proto je indikována také u pacientů, kde zlomenina bérce je součástí polytraumatu a v celkovém stavu pacienta dominují závažnější poranění. Zevní fixace může být použita jako dočasná, kdy po ústupu otoku, zahojení rány otevřené zlomeniny, nebo překonání akutní fáze polytraumatu provedeme konverzi na vnitřní fixaci [4, 5, 36]. Do dvou týdnů od úrazu pro hřeb a do týdne pro dlahovou osteosyntézu je možné konverzi provést v jedné době. Po uplynutí této doby je nutné po extrakci fixátoru ponechat volný interval se sádrovou fixací do zklidnění vstupů po pinech fixátoru po čas 1/3 doby zevní fixace. Vnitřní fixace se pak provádí ve druhé době [35, 81]. Pokud je konverze na vnitřní osteosyntézu kontraindikována pro špatné hojení měkkých tkání nebo z jiného důvodu, je možné zevní fixaci ponechat jako definitivní do zhojení zlomeniny. Primární zevní fixace je většinou přemosťující. Proximální piny jsou umístěny do tibie nad zlomeninou, distální pak do patní kosti a metatarsálních kostí. Pokud konverze na vnitřní osteosyntézu není možná, je výhodná alespoň změna na fixátor hybridní. Proximální ukotvení v tibii se nemění, distální fragment je fixován Ki dráty zavedenými křížem přes kruhový rám do kosti těsně nad kloubní plochou distální tibie. Tím je umožněn pohyb a rehabilitace ve všech kloubech distálně od tibie. U definitivní zevní fixace je výhodné i využití fixátorů s možností dynamizace (Mefisto, Orthofix).

Nevýhodou zevní fixace je obtížná repozice, relativní stabilita montáže a horší retence zlomeniny ve správném postavení. Z toho vyplývá častější zhojení v malpozici [35, 54]. Riziko poranění anatomických struktur piny fixátoru je malé, pokud použijeme anteromediální bezpečnou zónu. Při použití hybridního fixátoru je větší riziko při zavádění Ki drátů do distální tibie. Jsou popsány bezpečné zóny, jejichž respektováním omezíme poranění cév a nervů. Poranění šlach je ale popisováno až v 55 % zavedených drátů [59, 74]. Další častou komplikací je kanálkový infekt kolem pinů fixátoru (pin tract infekt). Jedná se o průnik infekce do kosti podél pinu s jeho následným uvolněním. Může vzniknout v důsledku nedostatečné hygieny okolí pinů, ale též jako následek tepelné nekrózy kosti při nešetrném zavádění pinů nebo při použití tupého vrtáku. Z toho vyplývá i prevence této komplikace.

Neopomenutelnou indikací k aplikaci zevního fixátoru je léčba osteomyelitid a septických pakloubů po původně vnitřní osteosyntéze, kdy je nutno zlomeninu stabilizovat a z oblasti infektu odstranit veškerý osteosyntetický materiál.

Osteosyntéza zlomeniny fibuly

Neopomenutelnou problematikou je stabilizace současné zlomeniny fibuly, a to bez ohledu na zvolený druh osteosyntézy tibie. Osteosyntézu konkomitantní zlomeniny fibuly provádíme, pokud je lokalizována v distální třetině nebo maximálně polovině délky. Je to první a základní krok k dosažení exaktní délky, rotace a pevnosti rámové konstrukce bérce, který usnadní i následnou repozici zlomeniny tibie [16, 17, 20, 40, 48, 70, 72, 78, 79]. Většinou je prováděna otevřená repozice a dlahová osteosyntéza. Někdy je možné použít osteosyntézu Ki drátem intramedulárně zavedeným ze zevního kotníku s výhodou dynamické semistability obou kostí. Tato osteosyntéza je vhodná u příčných zlomenin, které jsou lokalizovány  proximálněji, tedy nad hranicí spongiózní kosti kotníku, kde je již jasně formovaná úzká dřeňová dutina a Ki drát do ní zavedený zajistí dobrou retenci postavení. Je to osteosyntéza méně stabilní než dlahová, ale je miniinvazivní, což je výhodné především u otevřených zlomenin a při výrazném otoku [22]. Názory na přínos stabilizace současné zlomeniny distální fibuly při zlomenině tibie  nejsou jednotné. Někteří autoři popisují, že fixace fibuly nemá vliv na hojení ani postavení zlomeniny [63, 66, 72] a uvádějí větší výskyt pakloubů tibie u pacientů s provedenou osteosyntézou fibuly, proti těm, u kterých tato osteosyntéza provedena nebyla. A to bez závislosti na tom, zda byl na tibii použit hřeb či dlaha. Také je popsáno horší hojení zlomeniny tibie, pokud je fibula intaktní [67, 71, 72]. Klinické studie zaměřené přímo na tuto problematiku ale popisují větší výskyt dislokací u pacientů, u kterých nebyla fibula rutinně stabilizována [18, 20, 46, 78]. Kadaverózní studie prokázala zvýšení odolnosti osteosyntézy tibie po dlahové osteosyntéze zlomeniny distální fibuly proti angulární dislokaci. V téže studii nebyl prokázán rozdíl v rotační pevnosti mezi skupinou s fixací a bez fixace fibuly [44]. 

KOMPLIKACE

Infekce

Vzhledem k tenkému kožnímu krytu a horšímu prokrvení jsou infekční komplikace v oblasti distálního bérce častější a obtížněji léčitelné než v jiných lokalizacích, jako například na femuru nebo na horních končetinách. Infekční komplikace mohou být primární, nebo častěji může dojít k rozvoji infektu v terénu ischemické nekrózy. Infekce můžeme rozdělit na časné, které vznikají v pooperačním období ještě před zhojením rány, a pozdní, které se rozvinou v odstupu až několika týdnů po operaci, kdy dojde k pomnožení mikrobiálního agens, které bylo původně jen potlačeno antibiotickou profylaxí a nebylo zcela eradikováno. Další hledisko dělení je na povrchové a hluboké. U povrchových infektů jsou postiženy jen měkké tkáně nad zlomeninou. Může se jednat o pouhé sekundární hojení rány, s delším, ale spontánním zahojením nebo resuturou. Plošné defekty, které nezasahují ke kosti, se řeší po sanaci infektu většinou zakrytím volným dermoepidermálním štěpem. U větších defektů je pak nutná laloková plastika. U hlubokých infektů dochází k rozvoji osteomyelitidy. Je častější u otevřených zlomenin, které jsou primárně infikovány úrazem. Může ale vzniknout též jako komplikace v souvislosti s operačním výkonem, nebo propagací původně povrchové infekční komplikace. Kromě antibiotické terapie je řešení především chirurgické. Je nutné odstranění vnitřního osteosyntetického materiálu a sekvestrů, stabilizace zevní fixací a zavedení proplachové laváže. Osteomyelitida je často spojena s defekty měkkých tkání, které je nutné řešit ve spolupráci s plastickými chirurgy. K překrytí menších defektů se používají místní posuny, k řešení defektů větších pak volné laloky na cévní stopce napojené mikrochirurgickou technikou. Jedná se o složitou otázku rekonstrukční traumatologie. Z hlediska infekce je za rizikovější vnitřní osteosyntézu považována osteosyntéza dlahová [34, 71, 72, 80, 82]. Při miniinvazivní dlahové osteosyntéze je popsáno riziko menší než při klasické otevřené repozici s vnitřní fixací [2, 8, 12, 24, 30, 31, 32, 45, 50, 57, 83]. I když ale při miniinvazivitě použijeme zavřenou repozici a incize není nad místem lomu, přesto je v jeho těsné blízkosti. Riziko narůstá zvláště v případech, kdy je kůže nad zlomeninou, nebo v místě plánované incize poškozena prohmožděním, oděrkami, nebo pokud je zlomenina otevřená. Z toho důvodu je u takových poranění vhodnější zavřená repozice a nitrodřeňová osteosyntéza hřebem.

Malpozice zlomeniny

Při osteosyntéze je nutno dbát především na správnou délku a osu kosti. Samotná malá dislokace ad latus, pokud neovlivňuje osu kosti, nemá funkční význam. Za přípustnou osovou odchylku se považuje angulace do 5 st. Někteří autoři uvádí jako přípustnou odchylku do 5 st. ve frontální rovině a do 10 st. v rovině sagitální. Rotační odchylka je možná zevní do 5 st. Zlomenina může být ve špatném postavení fixována již při operaci, nebo může ke zhoršení postavení dojít v následujícím období. Příčinou může být uvolnění šroubů v osteoporotickém terénu, jejich zlomení pro předčasně povolenou zátěž nebo špatnou spolupráci pacienta, u hřebu pak nedostatečný počet šroubů distálního jištění [62]. V krajním případě může dojít k úplnému selhání osteosyntézy s nutností reoperace. Z výsledků dlouhodobého sledování [73] vyplývá velký význam osové odchylky pro rozvoj poúrazové artrózy. Zhojení s angulací je častější po hřebové osteosyntéze než po osteosyntéze dlahové [7, 34, 39, 71, 72, 80].  V literatuře je udáván výskyt angulace zlomenin distální tibie po hřebové osteosyntéze 0–30 % [7, 25, 34, 39, 41, 70, 71, 72, 77, 80, 82]. Na tak velkém rozptylu se jistě podílí individuální zkušenosti různých autorů s hřebováním zlomenin distální tibie, které je technicky náročnější než u zlomenin střední části diafýzy. Je důležitá pečlivá repozice, dostatečné distální jištění [23, 33, 34, 47, 60] a případné využití vymezovacích šroubů [42, 80].

Pseudoartróza

Za fyziologickou průměrnou délku hojení zlomenin tibie je považováno 20 týdnů. Pokud se zlomenina hojí déle, nazýváme stav jako prodloužené hojení. Pokud nedojde ke zhojení zlomeniny ani za dobu dvojnásobnou, než je obvyklé, hovoříme již o pseudoartróze [19]. Častější výskyt pseudoartróz je popisován u otevřených zlomenin jako důsledek traumatické deperiostalizace [12, 19, 59, 71, 72]. Pro terapii platí obecné zásady léčení pakloubů. U hypertrofického pakloubu je to především odstranění nestability. U hřebové osteosyntézy se většinou provádí přehřebování na silnější hřeb s předvrtáním dřeňové dutiny. U dlahové osteosyntézy bývá přítomno zlomení dlahy nebo šroubů popřípadě jejich uvolnění. Řešením u hypertrofických pakloubů je reosteosyntéza buď novou dlahou nebo konverze na hřebovou osteosyntézu [58]. U avitálních pakloubů se provádí kromě reosteosyntézy navíc spongioplastika s dekortikací, v případě přítomného sekvestru jeho odstranění. Pokud je pakloub infikovaný, je řešení podobné jako v případě osteomyelitid. Je nutné chirurgické odstranění infikovaných a avitálních tkání s laváží. Stabilizace se provádí  většinou nejdříve zevním fixátorem a případná konverze na vnitřní fixaci až ve druhé době po sanaci infektu. Je ale popisována i metoda chirurgického ošetření infikovaného pakloubu s vnitřní fixací v jedné době, hned při první reoperaci [79]. Léčení je často dlouhodobé, mnohdy musí být současně řešeny defekty měkkých tkání [15]. V literatuře je popisován výskyt pseudoartróz u těchto zlomenin 3–10 %. Výsledky u hřebové i dlahové osteosyntézy se liší, většina autorů ale udává v konkrétní srovnávací studii vyšší výskyt pseudoartróz po osteosyntéze nitrodřeňovým hřebem. Je to vysvětlováno tím, že ve skupině pacientů s hřebovou osteosyntézou je vyšší procento otevřených zlomenin, u nichž je větší riziko výskytu pseudoartróz, a to bez ohledu na způsob osteosyntézy [12, 19, 59, 71, 72, 80, 82].

Kompartment syndrom

Jeho výskyt je nejčastěji spojen se zlomeninami diafýzy tibie, vyskytuje se ale i u zlomenin její proximální a distální částí. Prvním subjektivním příznakem kompartment syndromu je intenzivní klidová bolest, která se zvětšuje při jemném pasivním protažení svalů, které postiženým ložem prochází. Klinicky zjišťujeme otok, v pokročilých fázích pak lesklý vzhled kůže s tvorbou bul. Na periferii se projevují parestezie a později hypestezie v postiženém inervačním okrsku. Oslabení pulzace na periferii je nespolehlivým příznakem. Pulzace může být zachována i při tlaku v kompartmentu vyšším než 60 mm Hg, přičemž perfuze ve tkáních je postižena dříve. Porucha motoriky je již pozdním příznakem. Léčebným postupem u kompartment syndromu je neodkladná dermofasciotomie. Indikaci k ní můžeme stanovit na základě klinického vyšetření, nebo i pomocí měření tlaku v kompartmentu jehlou do něho zavedenou. Normální tlak ve svalovém loži je 0–5 mm Hg. Vzestup tlaku nad 30–40 mm Hg je indikací k dermofasciotomii [19, 52, 55]. Výkon provádíme z parafibulární incize, ze které je možné otevřít všechny čtyři kompartmenty. Druhou možností je provedení dermofasciotomie ze dvou řezů. Z laterálního přístupu otevíráme kompartment přední a fibulární a z mediálního řezu oba zadní kompartmenty. Všechna lože musí být otevřena, a to v dostatečném rozsahu. Indikace k dermofasciotomii musí být včasná již při vážném podezření na vznik kompartment syndromu. Vzniklý kožní defekt zakrýváme provizorním krytem a je postupně uzavírán po ústupu otoku při následných převazech v celkové anestezii. Kromě dlouhodobě užívaného syntetického krytu (technické označení Synkryt) je v posledních letech zaváděna nová metoda, podtlaková terapie (NPWT – negative pressure wound therapy, např. systémy V.A.C. nebo Vivano). Jedná se o uzavřený systém s polyuretanovou pěnou krytou fólií vybavený kontinuálním odsáváním. Výhodou uzavřeného systému je menší riziko infekce, podtlak pak odvádí exsudát z rány a má příznivý vliv na ústup otoku a  tvorbu granulací. Uzávěr defektu se podaří buď resuturou, nebo je nutné krytí volným dermoepidermálním štěpem [9, 55]. Studie zaměřená na sledování dlouhodobých výsledků u pacientů s kompartment syndromem prokazuje, že i při správné léčbě pacienti mohou po zhojení trpět potížemi, jako snížená svalová síla, omezení pohybu a bolesti [26]. 

Tepelná nekróza kosti

Je důsledkem zvýšené teploty kosti při předvrtávání u hřebové osteosyntézy. Je popisovaná u předvrtávání primárně úzkých dřeňových dutin, které jsou zvětšovány o několik milimetrů (až 60 % tloušťky kostní tkáně). Následkem této nekrózy může být osteomyelitida tibie [9]. Její prevencí je opatrné a pomalé předvrtávání. Tepelné nekrózy menšího rozsahu a závažnosti mohou vzniknout i po vrtání neostrým vrtákem u šroubů vnitřní fixace nebo u pinů zevního fixátoru.

Další komplikace

Jako další možné komplikace po zlomeninách distálního bérce se vyskytují neuropatie n. peroneus, Sudeckova dystrofie, v delším časovém horizontu pak může dojít k rozvoji posttraumatické artrózy (73).

ZÁVĚR

Oba popsané druhy vnitřní osteosyntézy, tedy nitrodřeňové zajištěné hřebování i osteosyntéza LCP dlahou, jsou vhodné k osteosyntéze extraartikulárních zlomenin distálního bérce. Největším rizikem dlahové osteosyntézy je rozvoj infekčních komplikací. Toto riziko se snížilo zavedením miniinvazivní aplikace a LCP implantátů. Nejčastější komplikací hřebové osteosyntézy je zhojení v malpozici. V tomto směru jsou nadějné nové implantáty s vylepšeným jištěním, dlouhodobé výsledky však zatím nejsou k dispozici. Zevní fixace těchto zlomenin není konkurující metodou. Má své jasné indikace jako provizorní nebo definitivní fixace otevřených zlomenin vyššího stupně, k překlenutí období otoku u zavřených zlomenin nebo jako miniinvazivní výkon u polytraumatizovaných pacientů. Její nezastupitelné místo je v léčbě infekčních komplikací. Ke zvolení způsobu fixace je nutné komplexní posouzení poranění kosti, měkkých tkání a celkového zdravotního stavu pacienta. Indikace pro nové implantáty se více překrývají a dávají větší možnosti volby. Rozhodnout mohou i zkušenosti a preference operatéra.

MUDr. Vojtěch Pokorný

Fakultní nemocnice BrnoBohunice

vojtech.pokorny@seznam.cz