ORIF (otvorená repozícia a interná fixácia) u dislokovaných intraartikulárnych zlomenín kalkanea, 2. - praktická časť

Ciele štúdie:
Kalkaneus patrí svojou morfológiou medzi najzložitejšie kosti tela. Anatomické obnovenie jeho tvaru pri intraartikulárnych zlomeninách je náročné a zhojenie zlomeniny v dislokovanom postavení zapríčiňuje vážne trvalé následky s výraznými obmedzeniami v bežnom a pracovnom živote.

Cieľom tejto prospektívnej štúdie bolo overenie správnosti indikácií dlahovej osteosyntézy u vnútrokĺbnych zlomenín pätovej kosti uvedených v internom algoritme operačnej liečby nášho pracoviska [11, 12].

Materiál:
Za 5ročné obdobie (3/20063/2011) bolo operačne ošetrených na Klinike úrazovej chirurgie BratislavaKramáre 59 pacientov, pričom. 45 bolo mužov (76 %) a 14 žien (24 %)/. Súčasné postihnutie oboch piet sa vyskytlo u 12 prípadov (24 %). Celkový súbor operačne liečených zlomenín predstavoval n=71 vnútrokĺbnych zlomenín pätovej kosti. 39 zlomenín bolo typu Sanders II (55 %), 23 typu Sanders III (32 %) a 9 typu Sanders IV (13 %).

Metódy:
Z celého súboru zlomenín (n=71) sme dlahovú osteosyntézu použili v 46 prípadoch (64,5 %), a to u 22 zlomenín typu Sanders II depression (31 %), všetkých zlomenín Sanders III 23 (32 %) a v jednom prípade zlomeniny Sanders IV (1,5 %). Vo všetkých prípadoch ORIF boli prísne dodržané všetky indikačné kritéria. Z operačných prístupov autori zvolili v 44 prípadoch rozšírený laterálny prístup Seattle a v dvoch prípadoch Mc Raynoldsov mediálny prístup. Priemerný čas úrazoperácia bol 8,2 dňa.

Výsledky:
Pacienti boli sledovaní v odstupe 636 mesiacov a autori hodnotili funkciu podľa dvoch skórovacích systémov CreightonNebraska Healt Foundation Assessment score (CN skóre) a Ankle – Hindfoot scale AOFAS (AH skóre). V súbore pacientov po ORIF n=46 sa u 26 zlomenín (56,5 %) dosiahli výborné a v 9 prípadoch (19,5 %) dobré výsledky. Výborných a dobrých výsledkov bolo spolu 35 (76 %). U 8 zlomenín (17,5 %) bola funkcia uspokojivá a u 3 (6,5 %) zlá. Celkovo boli zaznamenané tri komplikácie hojenia rán (6,5 %). Vo všetkých prípadoch išlo o okrajové nekrózy rany. V jednom prípade (2,2 %) sa vyskytol algodystrofický syndróm.

Záver:
ORIF metóda liečby patrí medzi spoľahlivé metódy operačnej liečby vnútrokĺbnych zlomenín pätovej kosti Sanders II depressions typ a Sanders III.

Kľúčové slová:
ORIF – otvorená repozícia a interná fixácia, dlahová osteosyntéza.

Úvod

Zlomeniny kalkanea sú najčastejšími zlomeninami tarzálnych kostí a predstavujú 2–3 % všetkých zlomenín dospelého človeka. Až 75 % zlomenín päty postihuje jednu z kĺbnych plôch kalkanea. Častejšie sa vyskytujú u mužov ako u žien, a to v pomere asi 5 : 1. Prevažná väčšina ich vzniká pri páde z výšky, potom nasledujú dopravné a športové úrazy [1, 3, 4, 15, 16, 17].

Pri prvotnej diagnostike sú stálym štandartom základné RTG projekcie, ktoré postačujú pri rozhodovaní indikácie operačnej liečby. Pre taktiku samotnej operácie je však nevyhnutná počítačová tomografia, ktorá podáva presné informácie o lomných líniách a dislokácii fragmentov.

Na Klinike úrazovej chirurgie BratislavaKramáre klasifikujeme intraartikulárne zlomeniny kalkanea podľa EssexLoprestiho klasifikácie a Sandersovej klasifikácie [5, 15].

Indikačné kritéria ORIF

• zlomeniny Sanders II depresný typ,
• všetky zlomeniny Sanders III,
• deformita kalkanea skrátenie, zníženie, rozšírenie kalkanea a s osovou dislokáciou valgus viac ako 10° a varus viac ako 5°,
• dobrý lokálny stav mäkkých tkanív,
• vek do 65 rokov,
• pacient bez pridružených ochorení ciev dolných končatín (ischemický sy., diabetes melitus) [17].

Materiál a metóda

Súbor pacientov

Za 5ročné obdobie (3/2006–3/2011) sme na Klinike úrazovej chirurgie BratislavaKramáre celkovo ošetrili 112 pacientov. Väčšina týchto pacientov bola primárne ošetrená na periférnych chirurgických pracoviskách a na našu kliniku boli zaslaní po konzultácii za účelom operačnej liečby. Na základe indikačných kritérií a interného algoritmu sme indikovali k operácii 59 pacientov, pričom 45 bolo mužov (76 %) a 14 žien (24 %) [11, 12].

Súčasné postihnutie oboch piet sa vyskytlo v 12 prípadoch (24 %), pričom 10 bolo mužov a 2 ženy. Celkový súbor predstavoval 71 vnútrokĺbnych zlomenín päty. Priemerný vek nášho súboru bol 40,5 roka (16–64). Najčastejším mechanizmom boli pády z výšky v počte 56 (95 %) a traja pacienti boli súčasťou dopravnej nehody (5 %). Z pridružených úrazov sme zaznamenali 7 zlomenín ThL chrbtice (11,8 %), 5 ďalších zlomenín (8,4 %) na tej istej končatine, pričom 1 bola zlomenina talu (1,7 %), 2 (3,4 %) zlomeniny pilonu tibiae, 1 (1,7 %) zlomenina vonkajšieho členka a v jednom prípade zlomeniny metatarzov a os. naviculare (1,7 %). Štyria pacienti boli polytraumatizovaní (6,8 %).

Na základe RTG sme zlomeniny zaklasifikovali podľa EssexLoprestiho. V 45 prípadoch (63 %) išlo o kĺbnodepresný typ (depression), 17 (24 %) bolo jazykovitého typu (longue) a 9 kominutívnych (13 %).

Na základe analýzy počítačovej tomografie jednotlivých zlomenín sme zistili, že 39 zlomenín bolo typu Sanders II (55 %), 23 typu Sanders III (32 %) a 9 typu Sanders IV (13 %). Rozdelenie zlomenín súboru podľa oboch klasifikácií ukazuje tab. 1.

Metódy liečby

Na našom pracovisku v súčasnosti používame tri spôsoby operačného ošetrenia dislokovaných vnitrokĺbnych zlomenín pätovej kosti. Základným kľúčom pri voľbe typu operácie sú morfológia zlomeniny a lokálny stav mäkkých tkanív. Medzi ďalšie indikačné kritéria patria pridružené cievne ochorenia dolných končatín, pridružené úrazy, vek pacienta a jeho spolupráca [17].

ORIF indikujeme u depression typ, Saders II, III, pričom väčšinou využívame rozšírený laterálny prístup Seattle, z ktorého zrekonštruujeme najprv mediálnu stenu kalkanea,  postupne laterálne fragmenty zadnej artrikulačnej plochy a nakoniec úlomky a kĺbnu plochu predného kalkaneokuboidálneho výbežku [1, 2, 3, 16, 17]. Zlomeniny Sanders II tongue typ sa vyznačujú tým, že zadná kĺbna plocha je spojená s tuberóznym fragmentom, čo využívame pri perkutánnej repozícii a na retenciu fragmentov používame celozávitové spongiózne kanalizované skrutky. Zlomeniny Sanders IV vznikajú veľmi silným násilím a kosť kalkanea je rozdrvená na drobné fragmenty, ktoré pod kožou plávajú v hematóme. Pri otvorení takejto zlomeniny retencia drobných fragmentov nie je možná a je vysoké riziko infektu. Preto u tohto typu zlomenín využívame externú fixáciu a väčšie fragmenty zadnej artikulačnej plochy retinujeme Kirschnerovými drôtmi. V tomto prípade sa uspokojujeme s obnovením vonkajšej konfigurácie kalkanea (obnovenie dĺžky, výšky a osi) a najneskôr do 2 rokov od úrazu, indikujeme subtalárnu dézu [10].

Z celého súboru zlomenín (n=71) sme dlahovú osteosyntézu použili u 22 zlomenín typu Sanders II depression (31 %), všetkých zlomenín Sanders III 23 (32 %) a v jednom prípade zlomeniny Sanders IV (1,5 %). Súbor pacientov s ORIF predstavoval 46 pacientov (64,5 %) všetkých operačne ošetrených zlomenín päty. V ostatných prípadoch u 17 zlomenín (24 %) Sanders IItongue sme použili perkutánnu osteosyntézu kanalizovanými skrutkami a v 8 prípadoch bola použitá externá fixácia s Kirsnerove drôty (11,5 %).

Otvorenú osteosyntézu sme kontraindikovali pri zlom lokálnom náleze (opuch, buly, otvorená zlomenina), u pacientov s ichémiou dolných končatín (diabetici, fajčiari...) a pri celkovom zlom stave pacienta. Horná veková hranica pre ORIF bola 60 rokov. V 44 prípadoch sme použili rozšírený laterálny prístup Seattle a len v dvoch izolovaný mediálny prístup podľa Mc Reynoldsa [15, 17]. V oboch prípadoch išlo o jednoduché intraartikulárne zlomeniny, kde prevažovala dislokácia na mediálnej strane a laterálna stena bola zachovalá. Kombinovaný prístup, pre veľké riziko vzniku nekrózy kalkanea, sme nepoužili [14].

Čas úraz operácia

Väčšinu pacientov indikovaných na ORIF sme operovali odložene najskôr po odoznení opuchu, a to až po ústupe búl. Časový interval operácia úraz bol od 6 hodín do 17 dní, s priemerom 8,2 dňa.

Pooperačná liečba

Do 14 dní po ORIF sme vždy naložili ortézu a prebiehala antiedematózna liečba. Dva týždne od operácie sme odstránili stehy a začali sme s pasívnou a aktívnou rehabilitáciou nohy. So záťažou pacienti začali 8–12 týždňov po operácii, a to v závislosti od charakteru zlomeniny a kvality kosti.

Výsledky

Všetky zoperované zlomeniny ORIF metódou n=46 sme ambulantne sledovali s odstupom 12–36 mesiacov, pričom sme sa zamerali na hodnotenie bolesti a funkcie postihnutej nohy podľa dvoch skórovacích systémov CreightonNebraska Healt Foundation Assessment score (CN skóre) a Ankle – Hindfoot scale AOFAS (AH skóre) [7, 14]. Zámerne sme použili oba skórovacie systémy, lebo okrem společného hodnotenia bolesti, aktivity a funkcie sa oba systémy odlišujú v hodnotení návratu do zamestnania, stability a osového postavenia nohy.

Ďalej sme hodnotili RTG snímky, kde sme si všímali:

• správnosť repozície (Böhlerov a Preisov uhol)
• osovú dislokáciu

Za dôležité sme pokladali aj vyhodnotenie komplikácií, ktoré sme rozdelili na:

• skoré komplikácie (povrchový a hlboký infekt)
• neskoré komplikácie (poruchy hojenia zlomeniny, zmeny postavenia úlomkov a algodystrofický syndrom)

Predpokladali sme, že prognóza liečby bude hlavne závisieť od charakteru zlomeniny. Preto všetky zlomeniny boli rozdelené a zvlášť vyhodnotené na základe CT klasifikácie na tri podskupiny Sanders IIIV.

U zlomenín Sanders IIdepressions typ (n=22) bola použitá ORIF metóda a u Sanders II tongue (n= 17) MIOS.

Predmetom nášho hodnotenia boli zlomeniny ošetrené ORIF metódou. V prípade 20 zlomenín sme použili rozšírený laterálny prístup a len u dvoch mediálny prístup Mc Raynolds. Po vyhodnotení funkcie všetkých zlomenín sme zistili, že priemerné AH skóre predstavovalo hodnotu 95b a CN 97b. Z tejto podkupiny v 19 prípadoch sme zaznamenali výborné a dobré výsledky (86 %) s AH skóre 80–100b. Len v troch prípadoch sme funkciu operovanej nohy hodnotili ako uspokojivý výsledok s AH skóre 70–80b. U jedného z týchto dvoch pacientov došlo po dlahovej osteosyntéze k dislokácii zlomeniny následkom pádu pacienta zo schodov dva týždne po operácii a u druhý pacient bol nedisciplinovaný a predčasne zaťažoval. Zlý výsledok liečby sme v tejto skupine nezaznamenali. V podskupine Sanders II sa vyskytla po ORIF jedna okrajová nekróza rany, ktorá si vyžiadala nekrektómiu a včasné odstránenie kovového materiálu.

Hodnotenie RTG výsledkov

Vyhodnotením RTG výsledkov sme zistili, že uhlovo stabilná dlaha zabezpečovala spoľahlivo veľkosť Böhlerovho uhla a tým aj výšku kalkanea. Pri vyhodnotení Preisovho uhla boli výsledky porovnateľné.

Len v jednom prípade pri použití len mediálneho prístupu podľa Mc Reynoldsa došlo k väčšej osovej uhlovej odchýlke 18°, oproti možnej tolerancii (5–10°). Pacientovi táto dislokácia však výrazne neprekážala v bežnom živote, preto sme nepristúpili ku korekcii. Vyhodnotenie pooperačných RTG výsledkov podskupiny zlomenín Sanders II ukazuje tab. 2.

Všetci pacienti tejto podskupiny n = 23 (32 % z celého súboru) boli liečení ORIF metódou. Výborné a dobré výsledky (80–100b) sme dosiahli u 16 zlomenín, v 4 prípadoch uspokojivé (65–79b) a 3 zlomeniny skončili zlým efektom liečby (menej ako 64b). Celkové priemerné AH skóre predstavovalo hodnotu 81 bodov a CN 83 bodov.

Analýza zlých výsledkov:

V prvých dvoch prípadoch išlo o bilaterálnu zlomeninu kalkanea, kde došlo k redislokácii fragmenttov pri predčasnom zaťažovaní pacienta a s poklesom Böhlerovho uhla na 13° a 18°. Vzhľadom na typ pacienta, sme ďalšiu operáciu neindikovali. V jednom prípade sa nám nepodarilo dosiahnuť presné anatomické postavenie zadnej kĺbnej plochy. Preto sme museli rok po primárnej operácii vykonať extrakciu osteosyntetického materiálu a subtalárnu dézu z Palmerovho prístupu [10]. Po tomto výkone stúplo AH skóre z 61b na 83b, čo sme hodnotili ako celkový dobrý výsledok liečby.

Rovnako ako pri predchádzajúcej podskupine aj pri zlomeninách Sanders III sa potvrdilo, že uhlovostabilná dlaha pri správnej pooperačnej liečbe zachovala dobré hodnoty Böhlerovho uhla.

V tejto podskupine sme zaznamenali aj dve okrajové nekrózy rany, ktoré sa zvládli ambulantnou liečbou a jeden algoneurodystrofický syndróm.

RTG výsledky zobrazuje tab. 3

Väčšina pacientov s týmto typom zlomeniny bolo primárne liečených nasadením EF a zachytením väčších fragmentov Ki drôtmi. Takýmto spôsobom bolo ošetrených 8 zlomenín. Len v jednom prípade, kde boli prítomné väčšie fragmenty v oblasti zadnej artikulačnej plochy, sme použili ORIF. Pacienta sme vyhodnotili rok po úraze, kde AH skóre bolo 71b a CN 75b. Výsledok sme hodnotili ako uspokojivý. U pacienta nevnikla žiadna komplikácia.

Podskupina Sanders IV bola preto taká malá, lebo u trieštivých maloúlomkových zlomenín sa v mieste päty nachádza kostná drť zmiešaná s hematómom a retencia úlomkov nie je možná. Zároveň je tu aj veľké riziko hlbokej infekcie. Preto sme pri týchto typoch zlomenín indikovali inú operačnú metódu.

Celkové výsledky

Výsledky liečby sme hodnotili podľa CN CreightonNebraska Health Foundation Assessment score a Ankle – Hindfoot scale AOFAS (AH skóre). Za výborný výsledok liečby sme pokladali interval 90–100b, za dobrý 80–89b, uspokojivý 65–79b a menej ako 64 za zlý(podľa CreightonNebraska Health Foundation Assessment score).

Zo 46 zlomenín kalkanea liečených ORIF sme u 26 zlomenín (56,5 %) dosiahli výborné a v 9 prípadoch dobré výsledky liečby (19,5 %). Výborných a dobrých výsledkov bolo spolu 35 (76 %). U 8 zlomenín (17,5 %) bola funkcia uspokojivá a po 3 (6,5 %) zlá.

Celkovo sme zaznamenali tri komplikácie hojenia rán po ORIF (6,5 %). Išlo o okrajové nekrózy rany. V jednom prípade (2,2 %) sa vyskytol algodystrofický syndróm.

Z RTG výsledkov sa hodnotil výsledný Böhlerov uhol, ktorý po liečbe predstavoval priemernú hodnotu 28°. Výsledky liečby znázorňuje tab. 5 a graf 2.

Diskusia

Zástancovia ORIF Zwipp a  kol. referovali o 72 % výborných a dobrých výsledkoch vo veľkom súbore 453 zoperovaných zlomenín, pričom okrajová nekróza rany sa objavila len v 6,7 %,  povrchový infekt v 4,3 % a hlboký infekt kosti v 2,2 %. Ani v jednom prípade nemuseli končatinu amputovať [17]. Sanders dosiahol u 546 pacientov liečených dlahovou osteosyntézou až 86 % výborných a dobrých výsledkov a z komplikácií sa vyskytlo len 10,2 %. Tu išlo o okrajovú nekrózu rany, v 2,2 % o hlboký infekt kosti. V 0,3 % došlo ku amputácii a v 0,2 % k neprehojeniu zlomeniny [15]. Kočiš a spol. u 32 pacientov použili dlahovú osteosyntézu a v 36 % mali veľmi dobré výsledky, 44 % bolo s dobrou funkciou, 17 % s uspokojivou a 3 % mali zlú funkci [8].

Na Klinike úrazovej chirurgie BratislavaKramáre pri liečbe zlomenín vnútrokĺbnych zlomenín pätovej kosti postupujeme podľa algoritmu operačnej liečby, ktorý sme uverejnili v teoretickej časti. ORIF indikujeme u zlomenín Sanders II depresions typ, všetkých zlomenín Sanders III a veľkoúlomkových zlomenín Sanders IV. Z našich výsledkov vyplýva, že výborných a dobrých výsledkov bolo našom súbore 35 (76 %), čo sú porovnateľné výsledky s Zwipom (72 %) a horšie výsledky so Sandersom (86 %). Okrajová nekróza rany sa vyskytla v našom súbore u 3 operovaných zlomenín (6,5 %), bez hlbokého infektu, čo bolo menej komplikácií ako u hlavných protagonistov ORIF. RTG výsledky potvrdili, že uhlovostabilná osteosyntéza je spoľahlivá metóda a pri zachovaní pooperačnej liečby nedošlo ku zlyhaniu osteosyntézy a k výraznému posunu zadnej artikulačnej plochy, osi, dĺžky a výšky kalkanea.

Záver

Cieľom tejto prospektívnej štúdie bolo overenie si správnosti indikácií dlahovej osteosyntézy u intraartikulárnych zlomenín pätovej kosti uvedených v internom algorizme operačnej liečby nášho pracoviska.

Na základe našich výsledkov môžeme konštatovať, že  otvorená repozícia a osteosyntéza vnútrokĺbnych zlomenín päty z rozšíreného laterálneho prístupu je správnou indikáciou operačnej liečby zlomenín Sanders II – depresions typ a zlomenín Sanders III. Práve tieto podskupiny predstavujú väčšinu dislokovaných intraartikulárnych zlomenín päty. Pri použití uhlovostabilného implantátu bez spongioplastiky nedochádza v pooperačnom období k ďalšej depresii zadnej artikulačnej plochy. Správnu voľbu liečby potvrdzuje rovnako aj nízke percento komplikácií, bez prítomnosti hlbokého infektu.

47ročný pacient s dislokovanou zlomeninou Sanders II po ORIF (obr. 3, 4, 5, 6, 7, 8)

52ročný pacient s luxačnou zlomeninou päty Sanders III a zlomeninou fibulárneho členku (obr. 9, 10, 11, 12)

Chybne vykonaná osteosyntéza zadnej artikulačnej plochy zlomeniny Sanders III u 56ročného pacienta (obr. 13, 14, 15, 16)

MUDr. Vladimír Popelka PhD.

Klinika úrazovej chirurgie SZU

83303 Bratislava - Kramáre

popelkavlado@centrum.sk

V tomto článku sa autori sústredili na dlahovú osteosyntézu a niektoré časti a štruktúra tejto publikácie sú podobné ako v publikácii v Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae čechoslovaca 1/2011, ktorý sa zaoberá výsledkami všetkých operačných metód.