Odtržení distálního úponu musculus biceps brachii

Úvod:
Ruptura distálního úponu bicepsu patří mezi vzácnější svalová poranění v oblasti loketního kloubu.

V literatuře je zmiňována poměrně zřídka a mnoho chirurgů se s tímto typem úrazu nemusí za svou praxi setkat. Referované soubory pacientů s tímto typem poranění jsou rovněž poměrně malé. Autoři na základě literárních údajů a vlastních zkušeností doporučují včasnou anatomickou reinzerci úponu na deperiostovanou kost v místě původního úponu modifikovanou Boydovou metodou. Tento typ operace podle experimentálních údajů i vlastních zkušeností zajistí nejrychlejší a nejpevnější zhojení a umožní časnou rehabilitaci a eliminaci nepříznivých důsledků dlouhodobé imobilizace loketního kloubu.

Výsledky:
Autoři prezentují kazuistiky 5 nemocných, léčených pro rupturu distálního úponu bicepsu na I. chirurgické klinice v krátkém období dvou kalendářních měsíců.

KLÍČOVÁ SLOVA:
Sval, ruptura šlachy bicepsu.

CÍL PRÁCE:

Seznámení s neobvyklým, zřídkavým typem poranění loketního kloubu.

ÚVOD

Ruptury šlach dvojhlavého svalu pažního tvoří druhou nejpočetnější skupinu zavřených šlachových poranění, pouze 3 % z nich však připadají na odtržení distálního úponu. Ruptura dlouhé hlavy je zastoupena v 96 % , ruptura krátké hlavy tvoří 1% [1]. Z toho vyplývá, že četnost tohoto poranění není vysoká a mnoho chirurgů  se během své praxe nemusí s tímto  typem traumatu ani setkat. Běhounek a kol. referují soubor 19 pacientů  [2], Frühaufová 5 nemocných [5]. Větší soubory uvádějí v zahraničí  Klonz  a McKee [7, 8]. Na našem pracovišti  bylo za desetileté období 1977–1987 ošetřeno 6 nemocných [10]; reinzercí se zanořením pahýlu do radia v místě původního úponu s velmi dobrými funkčními výsledky.  Dále nebyla tato poranění sledována. Nyní, v krátkém období dvou kalendářních měsíců,  jsme ošetřili 5 nemocných, což nás vedlo k podrobnějšímu sledování, jehož výsledkem je toto sdělení.

MATERIÁL A METODIKA

Opustili jsme původní představy o nutném zanořování šlachy do kostní tkáně a na našem pracovišti dříve užívanou techniku a používáme k fixaci úponu modifikovanou Boydovu metodu [3], jedenkrát jsme provedli fixaci pomocí kotviček Medin.

Do předkládaného souboru bylo zařazeno  5 pacientů, léčených pro rupturu distálního úponu bicepsu  v krátkém období dvou kalendářních měsíců. Všichni nemocní byli muži s  věkovým průměrem 50 let (35–69), fyzicky aktivní, v dobré kondici, vždy byla poraněna dominantní končetina. Ruptura šlachy byla vždy řešena jako akutní poranění, tedy s minimální časovým odstupem od úrazu. Rozhodujícím momentem byl odstup mezi úrazem a návštěvou lékaře. 3x byla operace od úrazu  provedena do druhého dne, jeden nemocný se dostavil 5. den po úrazu a byl tentýž den operován a jeden nemocný se dostavil až s třítýdenní latencí.

Operovali jsme v celkové nebo svodné anestezii (infraklavikulární blok) v poloze na zádech s končetinou položenou na stolku, v turniketu. Doba bezkreví byla v průměru 40 minut. U všech nemocných byla podána profylakticky antibiotika – ve třech dávkách po 8 hodinách Dalacin 600 mg. 4 x byla použita metoda podle Boyda – Andersona, 1x fixace pahýlu kotvičkami Medin.

Při Boyd Andersonově metodě  z limitovaného předního přístupu – zpravidla je dostatečná 5 cm incize – vypreparujeme odtrženou kontrahovanou šlachu a mobilizujeme ji. Poté zakládáme dvě nurolonová vlákna a tupě šetrně preparujeme kanál k tuberozitě radia, raspatoriem provádíme deperiostaci a ze druhé incize pronikáme dorsoradiálně k proximálnímu radiu, vrtáme v místě tuberozity dva otvory 2,5 mm vrtáčkem paralelně a drátěným háčkem protahujeme vlákna, kterými dotažením a zauzlením na zevní straně radia pevně fixujeme pahýl šlachy na deperiostovanou tuberozitu. Pokud je poraněn, tak rekonstrujeme lacertus fibrosus a rány uzavíráme zvykle ve vrstvách. Po operaci končetinu fixujeme v závěsu ve středním postavení kloubu na 3–4 týdny. Fixaci pahýlu kotvičkami provádíme z klasického předního přístupu za vizuální kontroly a podeperiostaci kosti. Doba imobilizace je stejná. Délka hospitalizace byla v průměru 3 dny.

VÝSLEDKY

Z časných pooperačních komplikací jsme zaznamenali 1x neurapraxii ramus superficialis n. radialis u metody fixace kotvičkami. Tuto komplikaci přičítáme nutnosti rozšíření přístupu u selhání kotvičky. Neurapraxie odezněla do týdne. Peroperační poranění cév ani infekci, udávané v literatuře [2],  jsme v našem malém souboru nezaznamenali.

Rozsah hybnosti loketního kloubu u všech nemocných byl  obnoven do původního stavu do 14 dnů po sejmutí imobilizace. Pouze u nemocného, u kterého byla provedena operace s časovým odstupem 3 týdnů po úrazu, přetrvává omezení pronosupinace 10 st. Svalovou sílu jsme se pokusili objektivizovat po uplynutí 3 měsíců svalovými testy [6]. Ani v jednom případě nebylo zjištěno oslabení svalové síly a všichni vykazovali nejvyšší hodnotu 5. Všichni nemocní se navrátili ke své předúrazové fyzické aktivitě - tři sportovci, dva fyzicky pracující.

Anatomické poznámky

Musculus biceps brachii je hlavním svalem ventrální  skupiny  paže [9]. Jeho  dlouhá  hlava začíná nad jamkou ramenního kloubu na lopatce (tuberositas supraarticularis), prochází dutinou kloubní, poté v sulcus intertubercularis. Na přední ploše paže ve střední 1/3 se spojuje s krátkou hlavou začínající na processus coracoideus. Distálně, v místě jamky loketní, se sval upíná na tuberositas radii.  Proximálně od úponové části  šlachy se část aponeurotických snopců odděluje a vytváří lacertus fibrosus. Inervaci svalu zajišťuje n. musculocutaneus. Funkcí svalu je abdukce, addukce a flexe v ramenním kloubu (především dlouhá hlava), společně pak a flexe a supinace v kloubu loketním.

Mechanizmy poranění a etiologie

Nejčastějším  mechanizmem  ruptury distálního úponu je  nepřímé násilí, tj. násilná flexe a supinace proti odporu.  Především jsou postihováni muži  s velmi vyvinutým svalstvem. V našem malém souboru jsme však zaznamenali i přímé násilí - úder hokejkou, jako příčinu úplné ruptury šlachy.

Klinické projevy

Diagnostika ruptury distálního úponu bicepsu  se opírá především o anamnestické údaje. Nemocní většinou udávají pocit rupnutí v oblasti lokte s následnou poruchou svalové síly především ve smyslu flexe a rotačních pohybů v lokti. Klinicky nacházíme defiguraci periferní části svalového bříška. Jen výjimečně je u akutních případů přítomen zřetelný hematom. U inveterovaných poranění  (s odstupem několika dnů) bývá malý hematom častější. Při palpaci  nacházíme jen malou bolestivost a  ne vždy se daří vyhmatat zcela zřetelný defekt šlachy. Protože se většinou jedná o jedince s dobře vyvinutou svalovinou, nelze dostatečně posoudit i aktivní a pasivní hybnost. Postižení  udávají  nižší sílu při flexi v loketním kloubu. Pahýl šlachy nebývá většinou výrazněji retrahován, protože distální  úpon bicepsu není tak pohyblivý jako proximální, a především je někdy  zachováno  pevnější  připojení svalového bříška pomocí aponeurotických pruhů lacertus fibrosus. Sonografické vyšetření, v rukou zkušeného, nalezne pahýl retrahované šlachy, k vyšetření magnetickou rezonancí jsme se v našem souboru nemuseli uchýlit.

Léčení

Časná operační léčba je u tohoto poranění metodou první volby. Konzervativní léčba nepřináší dostatečně uspokojivé výsledky. Zanechává zejména významné omezení  rozsahu pohybů a svalové síly, což u většiny postižených  muskulárních  jedinců  není vítané.

Cílem operace je reinzerce odtržené šlachy a návrat plné funkce svalu.  Přestože se jedná o relativně vzácné poranění, je popsána široká škála operačních postupů. Pro plnou obnovu funkce je nutná anatomická rekonstrukce úponu. Neanatomické rekonstrukce,  např. s  přišitím šlachy k musculus  brachialis, nepřinesly uspokojivé funkční výsledky. Většinou docházelo k omezení rozsahu rotačních pohybů, zejména supinace. Metod reinzerce šlachy je popsána celá řada. Oproti vžité představě, že nejpevnější spojení šlachy a kosti je zajištěno zanořením pahýlu šlachy do  preformovaného kostního otvoru - Key „hole plastika“ apod., jsme v našem malém souboru vycházeli z původní  experimentální práce Fleischmanna [4], která se zabývá problematikou fixace šlach ke kosti. Tato práce  prokazuje, že nejrychlejší a nejpevnější přihojování  šlach se uskutečňuje k aktivovaném deperiostovaném kostním povrchu  „na dotek“ ve formě písmene „T“. Periost se přímo vhojuje do šlachy  a  v pruzích vrůstá do granulační tkáně defektu. Dochází k němu ve dvou formách. Již po 15 dnech jsou v prvním případě vytvořena pevná sharpeyská vlákna. K sufficientní vaskularizaci dochází již po 35 dnech (I typ hojení). Druhý typ hojení – tj. aktivace periostálního růstu kosti a jejího spojení s granulační tkání defektu, které vytváří pevnou vazbu vyzrálou  vazivovou  tkání po 21–25 dnech a vaskularizace je obnovena do 35. dne. Naopak, nejpomaleji se hojí šlachový úpon v případě jeho zanoření do kosti, kdy vlastní reparační procesy začínají rezorbcí šlachového pahýlu zanořeného do kosti. Poté se zaceluje vyvrtaný kostní  defekt a až následně se uplatňuje přihojování konce šlachy ke tkáni periostu. Hojení se oddaluje oproti výše popsanému o více než 10–20 dnů. Vazivová tkáň se vytváří až po 45 dnech. Cévní zásobení v místě sutury se obnovuje  až okolo 59. dne. Z uvedeného teoretického zjištění vychází i nutně délka pooperační imobilizace, která se zkracuje z původních 6–7 na nynější 4–5 týdnů. To nepochybně ovlivňuje i  další průběh doléčování, protože loketní kloub je velmi náchylný k postfixační ztuhlosti (jizevnaté procesy, paraartikulární osifikace, zkrácení kloubního pouzdra atd.).

Kazuistika 1.:

Muž 69 let. Při pádu se zachytil zábradlí, pocítil prasknutí v oblasti loketního kloubu. Dostavil  se k vyšetření pro bolesti.

Lokální nález: hematom v kubitě, palpační bolestivost, svalová síla do flexe výrazně oslabena.

Operace v den přijetí – nález kompletní ruptury distálního úponu bicepsu. Provedena  reinzerce podle Boyda-Andersona. Pooperačně fixace v závěsu  14 dnů, fixaci si sám odstranil, po 3 týdnech od operace se dostavil ke kontrole, hybnost v loketním kloubu plná do flexe extenze i pronosupinace, lokálně úpon pevný.

Kazuistika 2.:

Muž, 48 let. Udeřen hokejkou do pravého lokte, na naší ambulanci se dostavil 3 týdny od úrazu pro bolesti a omezení hybnosti loketního kloubu, lokálně již bez patrného hematomu, omezení flexe i pronosupinace, omezení svalové síly.

Provedeno USG vyšetření s nálezem hematomu v kubitě a v polovině výše paže v oblasti krátké hlavy bicepsu.

Indikován k operační revizi 21. den po úrazu, nalezena retrahovaná šlacha úponu  vysoko na paži, mobilizována a provedena rovněž reinzerce podle Boyda, kdy šlacha se daří stáhnout do místa úponu pouze v 90 stupňové flexi loketního kloubu. Fixace v závěsu 3 týdny. Po 14 denní rehabilitaci obnovena plně hybnost, postupně návrat ke sportovní aktivitě.

Kauzistika 3.:

Muž, 53 let, sanitář. Mechanizmus  úrazu – zvedání břemene (pacienta), pocítil prasknutí v oblasti loketního kloubu, na naší ambulanci se dostavil pro bolesti a omezení hybnosti, klinicky a USG diagnostikována ruptura distálního úponu bicepsu. Operován neodkladně, provedena reinzerce podle Boyda. Fixace v závěsu 3 týdny, poté 14 dnů rehabilitace – LTV, hyperemizační procedury s plným obnovením funkce, pracuje nadále jako sanitář.

Kazuistika 4.:

Muž, 35 let. Poranění při zvedání palety, pocítil rupnutí a pozoroval defiguraci bříška bicepsu, operován v den úrazu, reinzerce dle Boyda, 3 týdenní fixace, řízená rehabilitace. Loket rozcvičen ad integrum, nemocný se navrátil k zaměstnání skladníka.

Kazuistika  5.:

Muž, 45 let. Poranění při práci s montážním klíčem – násilná flexe. Operován 5. den po úrazu, provedena reinzerce kotvičkami Medin, pro selhání implantátu byl rozšířen přední přístup a použity 4 kotvičky. Pooperačně se objevila  neurapraxie ramus superficialis nervi radialis, která odezněla, probíhá rehabilitace.

DISKUZE

Oproti dříve na našem pracovišti užívané metodě reinzerce odtrženého distálního úponu m. biceps brachii zanořením šlachy do  preformovaného kostního  otvoru,  jsme v našem recentním souboru  fixovali šlachu přímo na místo původního úponu. 4 x  jsme zvolili Boyd – Andersenovu metodu, 1 x byla fixace provedena kotvičkami Medin. Oba soubory jsou rozsahem srovnatelné, ani v jednom souboru nedošlo k selhání sutury, funkční výsledky jsou v obou souborech velmi dobré. Ve druhém – recentním souboru – však byla délka fixace loketního kloubu o týden  až 10 dnů kratší a kratší byla i doba rehabilitace do úplné obnovy funkce končetiny. Domníváme se, že metoda přímé reinzerce na místo deperiostovaného úponu je pro nemocného komfortnější, postačí 14 denní, maximálně 3 týdenní imobilizace a rehabilitace probíhá rychleji se stejnými funkčními výsledky.

ZÁVĚR

Odtržení distální úponové šlachy musculus biceps brachii je málo časté poranění, v literatuře jen zřídka zmiňované  a s nevelkými soubory ošetřených nemocných. Mechanizmem úrazu je nejčastěji flexe a supinace proti odporu, kterou jsme v našem souboru zaznamenali ve třech případech, jedenkrát jsme zaznamenali obrácený mechanizmus, tj. násilné převedení flektovaného loketního kloubu do extenze při pokusu zachytit se zábradlí při pádu ze schodů, a jedenkrát jsme zaznamenali poměrně raritní mechanizmus úrazu, a to přímé násilí při úderu hokejkou na přední stranu flektovaného loketního kloubu.

Diagnosticky je nejvýtěžnější anamnéza a klinické vyšetření, z pomocných zobrazovacích metod pak sonografie a  magnetická rezonance.

Otázka strategie léčby tohoto poranění je vyřešena, metodou volby je  neodkladná operační anatomická reinzerce úponu. Konzervativní léčba, ani neanatomické reinzerce nepřinášejí uspokojivé výsledky. Je sice popsáno více přístupů a metod fixace šlachy ke kosti. Vždy by však měl být dodržen požadavek  kolmého směru a deperiostace úponu. Dodržení těchto podmínek vede k nejrychlejšímu a nejpevnějšímu přihojení ke kosti [8].  Na našem pracovišti preferujeme dvouincizní metodu podle Boyda – An-dersona. Tato technika se nám jeví jako v podstatě miniinvazivní – incize v rozsahu 3 cm, avšak zajišťující dostatečný přístup k proximálnímu radiu. V našem souboru jsme při použití této techniky neměli komplikaci a použili jsme jí s dobrým výsledkem i u nejstaršího nemocného (69 let) a  i u pacienta, kterého jsme operovali s třítýdenním odstupem. V dnešní době jsou jistě neoddiskutovatelnou výhodu i minimální náklady na tuto operaci.

MUDr. Martin Sedlář, Ph.D.

mudr.sedlar@seznam.cz