Etiopatogeneza zlomenin hlezna přechodného období

Cíl studie:
V etiopatogeze zlomenin hlezna přechodného období, speciálně tzv. Kleigerovy zlomeniny, je všeobecně uznávána teorie, že zlomenina laterální části distální epifýzy tibie je způsobena avulzním mechanizmem, tedy tahem předního tibiofibulárního vazu. Pouze Ogden předpokládá, že při zevní rotaci nohy vyvíjí talus torzně kompresní tlak na distální epifýzu tibie a tím ji v oblasti Chaputova hrbolu střižným mechanizmem rozlamuje. Tato teorie však není v dostupných literárních pramenech podložena klinickými důkazy. Cílem naší studie bylo na základě zhodnocení souboru pacientů ověřit tyto dvě teorie.

Materiál a metody:
Hodnotili jsme soubor pacientů léčených na naší klinice v letech 1990 až 2009 se zlomeninou hlezna přechodného typu (Kleigerova zlomenina a třírovinná zlomenina). Nad to jsme hodnotili soubor pacientů s osteochondrální zlomeninou trochley talu, léčených na naší klinice v témže období. Při ověřování každé z daných dvou teorií jsme vycházeli z anatomické studie vazů novorozeneckého hlezna, která byla provedena dříve a je tématem jiné publikace.

Výsledky:
Za období dvaceti let (1990–2009) jsme ošetřili 159 dětí s diagnózou zlomeniny hlezna přechodného období. Kleigerova zlomenina byla diagnostikována u 50 dětí a třírovinná zlomenina pak u 109 dětí. V souboru byli nalezeni čtyři pacienti s intraepifyzární zlomeninou distální epifýzy tibie v oblasti Chaputova hrbolu, mimo úpon předního tibiofibulárního vazu. Osteochodrální zlomenina talu byla zjištěna u 25 adolescentů s již zaniklými růstovými chrupavkami distální tibie i fibuly. V sedmnácti případech byla zlomenina lokalizována do laterálního okraje trochley.

Závěr:
Osteochonrální zlomeniny laterálního okraje trochley talu a intraepifyzární zlomeniny distální epifýzy tibie v oblasti Chaputova hrbolu, uložené mimo úpon předního tibiofibulárního vazu, podporují Ogdenovu „střižnou“ teorii vzniku zlomenin hlezna přechodného období spíše, než teorii „avulzní“.

Klíčová slova:
tibie, talus, osteochondrální zlomenina, růstová ploténka, zlomenina, dítě.

ÚVOD

Za zlomeniny hlezna přechodného období se považují Kleigerova zlomenina anterolaterální porce distální epifýzy tibie typu Salter Harris III a třírovinná zlomenina distální epifýzy tibie typu Salter Harris IV. Vyskytují se u dětí v adolescentním věku, v době postupného fyziologického zániku růstové ploténky distální tibie. Tato probíhá svým typicky asymetrickým způsobem, tedy z oblasti Polandova hrbolu (též Kumpův hrbol - anteromediální undulace růstové ploténky) směrem mediálním a posléze se šíří laterálně. Posledním zbytkem fýzy pak zůstává její anterolaterální porce v oblasti Chaputova hrbolu. Zlomeniny hlezna přechodného období jsou způsobeny zevně rotačním násilím.

Z mechanického pohledu je nejslabší zónou růstové ploténky její hypertrofická zóna a střižné síly mohou v této zóně způsobit separaci celé epifýzy, eventuálně i fragmentu metafýzy různé velikosti. Avšak v pozdně adolescentním věku tato hypertrofická zóna při fyziologickém zániku fýzy mineralizuje a je proto pevnější, než zbývající nemineralizovaná hypertrofická zóna ještě funkční fýzy. Mechanické násilí, které by při plně funkční růstové ploténce způsobilo separaci celé epifýzy, separuje pouze nemineralizovanou část fýzy a pak je linie lomu již mineralizovanou částí fýzy odkloněna šikmo na kloubní plochu [17]. Většina autorů považuje za hlavní mechanický faktor zlomenin přechodného věku avulzní sílu tahem předního tibiofibulárního vazu [2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 14, 17]. Pouze Ogden [13] považuje za hlavní etiologický činitel tlak talu vůči kloubní ploše epifýzy distální tibie, který střižným mechanizmem epifýzu rozlamuje. Přední tibiofibulární vaz pak pouze určuje směr dislokace fragmentů. Cílem této studie je na vlastním klinickém souboru prověřit obě teorie a nalézt tu nejpravděpodobnější.

Vzhledem k tomu, že tlak trochley talu na kloubní plochu tibie je s největší pravděpodobností etiopato-genetickým faktorem vzniku i osteochondrálních zlomenin trochley talu, byli i pacienti s těmito zlomeninami do studie zavzati.

MATERIÁL A METODY

Hodnotili jsme soubor pacientů ošetřených na naší klinice za dvacetileté období (1990 až 2009) se zlomeninou hlezna přechodného typu. Sledovali jsme typ poranění a věkovou kategorii pacientů (6-10, 11-15 a nad 16 let). Nad to jsme hodnotili soubor pacientů léčených s osteochondrální zlomeninou trochley talu, ošetřených na naší klinice v témže období. Osteochondrální zlomeniny jsme dělili podle Berndtovy a Hartyho klasifikace (tab. 1) a rovněž jsme sledovali výše uvedené věkové kategorie. U obou skupin pacientů (jak zlomeniny hlezna přechodného období, tak osteochondrální zlomeniny trochley talu), jsme sledovali i mechanizmus úrazu.

Při ověřování každé z daných dvou teorií, jsme vycházeli z anatomické studie vazů novorozeneckého hlezna, která byla provedena dříve a je tématem jiné publikace [16].

VÝSLEDKY

Zlomeniny distální epifýzy tibie přechodného období

Za dvacetileté období (1990–2009) jsme na našem pracovišti ošetřili 159 dětí se zlomeninou hlezna přechodného období, což je 19 % ze všech fyzárních poranění distální tibie. Třírovinná zlomenina distální tibie (obr. 1a, 1b, 1c) byla diagnostikována u 109 dětí (69 %), a Kleigerova zlomenina (obr. 2a, 2b) byla diagnostikována u 50 dětí (31 %). V 89 % případů byla zlomenina způsobena nepřímým mechanizmem (podvrtnutí, uklouznutí, pád, špatný doskok aj.) a v 11 % pak přímým mechanizmem úrazu (poranění protihráčem při kopané), ale nikdy se z anamnestických údajů poraněného dítěte nedalo přesně určit, jakým mechanizmem (dle klasifikace Diase a Tachdjiana). Nejčastěji byly poraněny děti ve skupině 11-15 let a to u Kleigerovy zlomeniny v 86 % a třírovinné zlomeniny v dokonce v 94 %. Dále pak ve věkové kategorii nad 16 let, kdy se Kleigerova zlomenina vyskytla ve 12 % a třírovinná zlomenina v 5 %. Poranění ve věkové skupině 6–10 let bylo vzácné. Kleigerova zlomenina se vyskytla ve 2 % a u třírovinná zlomenina pak pouze v 1 % (tab. 2).

V souboru jsme nalezli 4 případy Kleigerovy zlomeniny, kdy linie lomu nezasahovala růstovou ploténku (intraepifyzární zlomenina typu Ogden 7) a kdy fragment epifýzy v oblasti Chaputova hrbolu byl uložen mimo tibiální úpon předního tibiofibulárního vazu [15].

Osteochondrální zlomeniny talu

V souboru jsme za dané dvacetileté období ošetřili 94 pacientů se zlomeninou hlezenní kosti, z toho u 25 z nich byla diagnostikována osteochondrální zlomenina trochley (27 %). V 17 případech (68 %) byl postižen anterolaterální okraj trochley a v 8 (32 %) případech pak okraj posteromediální. Nejčastěji poraněnou věkovou kategorií byli pacienti nad 16 let v 16 případech (64 %), děti ve věkové kategorii 11–15 let byly postiženy v 7 případech (28 %). Ve věkové skupině pod 10 let bylo poranění vzácné, pouze ve dvou případech (8 %) (tab. 2). Pouze u čtyř pacientů (16 %) s osteochondrální zlomeninou tro-chley talu byla růstová ploténka distální tibie ještě funkční. Podle Berndtova a Hartyho klasifikačního schématu bylo 1. stadium diagnostikováno ve 2 případech (8 %), stadia 2. a 3. se dala obtížně odlišit. Obě spolu se vyskytla nejčastěji, v 19 případech (76 %). 4. stadium bylo diagnostikováno ve 4 případech (16 %) (tab. 3). Pacienti se 4. stadiem osteochondrální zlomeniny byli ošetřeni otevřenou repozicí a osteosyntézou vstřebatelným implantátem (obr. 3a, 3b, 3c). Co se týká mechanizmu úrazu, bylo 92 pacientů poraněno nepřímo, pouze 2 pak přímým mechanizmem. Směr násilí se ani u těchto poraněných při odebírání anamnézy nepodařil přesně určit.

DISKUZE

Von Laer [17] uvádí, že incidence zlomenin přechodného období v literárních odkazech kolísá od 10 do 50 % všech fyzárních poranění distální tibie. Tomu odpovídá i 19 % incidence v našem souboru. Zevní rotace nohy, nebo vnitřní rotace bérce při fixované noze jsou všeobecně považovány za vedoucí mechanizmus úrazu [2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 14, 17], přičemž jako hlavní mechanický faktor je považován tah předního tibiofibulárního vazu. Takto ve své podstatě jsou zlomeniny hlezna přechodného období považovány za avulzní zlomeniny. Crawford [3] ale na druhé straně uvádí, že není v podstatě možné získat od pacientů, či jejich doprovodu relevantní anamnestické údaje o vzniku poranění. Ogden [13], na rozdíl od předchozích autorů, uvádí teorii, která je založena na mechanickém působení trochley talu při extrémní zevní rotaci nohy proti kloubní ploše distální epifýzy tibie, kterou rozlamuje střižným mechanizmem. Přední tibiofibulární vaz pak jen určuje směr dislokace. V našem souboru se rovněž nedařilo přesnou anamnézu úrazu určit a podle našeho názoru není ani pro diagnostiku a léčbu těchto poranění určující.

V našem souboru jsme zaznamenali čtyři případy intraepifyzární zlomeniny laterální porce epifýzy tibie v oblasti Chaputova hrbolu, kde odlomený fragment neměl kontakt s tibiálním úponem předního tibiofibulárního vazu [15]. Tento fakt by spíše svědčil pro větší pravděpodobnost Ogdenovy střižné teorie.

Další oporu pak Ogdenova teorie může mít ve výskytu osteochondrálních zlomenin laterálního okraje trochley talu. Crawford [3] uvádí, že mírně častější jsou osteochondrální zlomeniny posteromediálního okraje trochley, než okraje anterolaterálního. V našem souboru ale osteochondrální zlomeniny postihovaly anterolaterální okraj trochley dvakrát častěji, než okraj posteromediální. Osteochondrální zlomeniny anterolaterálního okraje trochley talu se v našem souboru nejvíce vyskytly ve věkové kategorii nad 16 let, čímž navazují na věkovou kategorii 11–15 let, kdy se nejvíce vyskytují zlomeniny hlezna přechodného období. Tuto skutečnost lze vysvětlit tím, že dokud je na distální tibii ještě přítomna růstová ploténka, pak dochází ke zlomenině epifýzy distální tibie, neboť oblast růstové ploténky je zlomenině méně odolná. Po zániku růstové ploténky distální tibie pak dochází k poranění anterolaterálního okraje trochley talu, která se o kloubní plochu distální tibie v oblasti Chaputova hrbolu odlamuje. Osteochondrální zlomeniny trochley talu jsme hodnotili podle Berndtova a Hartyho schématu [1], které tyto léze dělí do čtyř stadií. První stadium, komprese subchondrální kosti, jsme v našem souboru zachytili pouze ve dvou případech. Na prostých RTG snímcích bylo obtížné zhodnotit částečně oddělený fragment od kompletně odděleného fragmentu bez dislokace, proto jsme tato dvě stadia hodnotili jako jedno, léčba byla konzervativní v obou případech. Druhé a třetí stadium společně byly nejčastěji diagnostikované, ve třech čtvrtinách případů. U čtyř pacientů bylo diag-nostikováno 4. stadium a všichni byli operováni. Ve všech čtyřech případech byla provedena otevřená repozice z anterolaterálního přístupu a osteosyntéza vstřebatelným implantátem. Všichni se zhojili bez následků.

ZÁVĚR

Rozborem našeho klinického souboru jsme, na základě anatomických preparátů vazů dětského hlezna a RTG dokumentace pacientů se zlomeninami hlezna přechodného období a osteochondrálních zlomenin trochley talu, zjistili, že Ogdenova střižná teorie je v etiologii zlomenin přechodného období mnohem pravděpodobnější než všeobecně uznávaná teorie avulzní.

MUDr. Tomáš Pešl, Ph.D.

tomas.pesl@ftn.cz