Fraktury proximálního femuru - mají pacienti časně operovaní nižší mortalitu než operovaní odloženě?

Overview

Úvod:
V odborném tisku se názory, zda timing operace ovlivňuje mortalitu pacientů s frakturou proximálního femuru, liší. Doporučuje se operovat pacienty s touto diagnózou ideálně do 6 h od přijetí. Práce srovnává mortalitu pacientů operovaných do 6 h od přijetí a později na našem pracovišti a zkoumá, zda odložení operace mělo vliv na její zvýšení.

Metoda:
soubor 411 pacientů s frakturou proximálního femuru operovaných v naší nemocnici v letech 2005-2006 byl zkoumán retrospektivně, byl rozdělen na pacienty operované do 6, 12, 24 a po 24h od přijetí, byla zjištěna mortalita jednotlivých skupin, byla vyhledána interní předoperační vyšetření jednotlivých pacientů a na jejich základě zjištěny ASA skóre pacientů a výskyt jejich vedlejších interních diagnóz. Výsledky pak byly srovnány a statisticky vyhodnoceny.

Výsledky:
Pacienti, operovaní do 6 h od přijetí, měli výrazně nižší mortalitu nežli ostatní skupiny a mortalita se zvětšujícím se intervalem mezi přijetím a operací rostla, nicméně pacienti operovaní později měli vyšší ASA skóre, průměrný věk i vyšší výskyt vedlejších diagnóz, byli tedy nemocnější než pacienti operovaní dříve, což bylo příčinou jejich vyšší mortality, nebyl prokázán vliv timingu operace na mortalitu.

Závěr:
zlomenina proximálního femuru je akutní příhoda v traumatologii, odložení operace pacientů s touto diagnózou o 24 h nevede ke zvýšení jejich mortality, další možné komplikace pozdního operování, jako je ischemická nekróza hlavice s následným selháním osteosyntézy, však studovány nebyly, proto stále platí, že pacienti s touto diagnózou, by měli být operování co nejdříve.

Klíčová slova:
fraktury proximálního femuru, mortalita.

Úvod

Zlomeniny proximálního femuru představují jednu z nejčastějších zlomenin gerontologických pacientů. I přesto, že zavedením operační léčby bylo dosaženo výrazného zlepšení přežívání těchto nemocných, přestavuje tato zlomenina pro značnou část těchto nemocných přímé ohrožení života. Počet těchto zlomenin, vzhledem ke stárnutí populace, rychle narůstá. Všeobecně se soudí, že pacienti s touto diagnózou by měli být odoperovaní co nejdříve, ideálně do 6 h od přijetí, což se často nedaří. Názory, zda má odložení operace vliv na mortalitu nemocných, se v odborném tisku liší. Práce měla za cíl srovnat mortalitu u nemocných operovaných do 6 h od přijetí s nemocnými operovanými později a zjistit, zda odklad operace mortalitu zvyšuje.

Materiál a metodika

Soubor 411 pacientů operovaných pro frakturu proximálního femuru v naší nemocnici v letech 2005–2006 byl zkoumán retrospektivně. Byl rozdělen na pacienty operované do 6, 12, 24 h a po 24 h od přijetí, byla zjištěna nemocniční mortalita pacientů v jednotlivých skupinách (propouštíme průměrně za 2–3 týdny od operace), v jejich dokumentaci bylo vyhledáno jejich předoperační interní vyšetření, z kterého bylo zjištěno jejich ASA skóre udané internistou a vedlejší diagnózy. Zjištěné výsledky pak byly srovnány a statisticky vyhodnoceny.

Výsledky

Jsou shrnuty v přiložených tabulkách. Celková nemocniční mortalita byla 8,3 %. Nejnižší mortalitu 2 % měli pacienti operovaní do 6 h, v jednotlivých skupinách pak mortalita postupně roste a největší mortalitu měli pacienti operovaní po 24 h od přijetí – 10,1 %, tito pacienti měli však také nejvyšší průměrné ASA skóre a nejvyšší počet pacientů s ASA skóre IV a V, kteří se ve skupině operovaných do 6 h prakticky nevyskytovali a tito pacienti také nejčastěji zemřeli a zvyšovali tak mortalitu v poslední skupině. Pokud bychom je ze studie vyloučili, abychom získali zhruba srovnatelně zdravé skupiny pacientů, dostaneme výsledky v tabulce 5. Je patrné, že i tak má skupina operovaných do 6 h nejnižší mortalitu 2,2 %, nicméně po statistickém zpracování – Fischerův test není rozdíl vůči ostatním skupinám statisticky signifikantní (tab. 6).

Diskuze

Zlomeniny proximálního femuru v současnosti představují značný sociálně-terapeutický problém. Vzhledem ke stárnutí populace je patrný jejich strmý nárůst. Současná incidence se udává 1,7 milionů celosvětově [4] a 15,6/10 000 obyvatel České republiky) [11]. Předpokládá se, že do roku 2050 se jejich počet ztrojnásobí [4] nebo až zpětinásobí [1]. Jejich léčba je s výjimkou zaklíněných nedislokovaných subkapitátních fraktur operační. To představuje značný nápor na stávající sít zdravotnických zařízení. Například v naší nemocnici je patrný nárůst z 158 pacientů v roce 2003 na 214 v  roce 2005 a 197 v roce 2006. Pacienti jsou  často polymorbidní, častokrát jsou přijímáni dehydrovaní, anemičtí, v iontovém rozvratu. V chirurgické obci panuje přesvědčení, že tito pacienti by měli být operováni co nejdříve od přijetí, ideálně do 6 h od přijetí, jelikož klid na lůžku vede jen k dalším komplikacím, jako je pneumonie, flebotrombóza. „Starý člověk je nejméně špatný ve chvíli příjmu do nemocnice, potom se jeho stav již jen komplikuje a zhoršuje“ [7]. Naproti tomu anesteziologové mají tendenci zcela opačnou - operaci neustále odkládat s poukazem, že pacient není ještě dokonale připraven. Zároveň tyto pacienty častokrát není možno ihned operovat z „logistických důvodů“ - je jich prostě příliš mnoho, oddělení jsou přetížená, na službě je třeba nejdříve odoperovat pacienty akutnější a podobně. Tyto potíže vzhledem k očekávanému nárůstu incidence těchto úrazů, kterého jsme současné době již svědky, budou patrně v budoucnu ještě dále narůstat. Pokud se podíváme do literatury, výsledky jednotlivých studií na téma, zda má timing operace vliv na mortalitu, se liší. Bezprostřední nemocniční mortalita se udává někde mezi 1,71 % (Maďarsko–10), 3,5 % (Australie–2), 5,6 % (Nizozemí–9), 10 % (Dánsko–6), jednoroční pak od 14 do 36 % [4]. Jsou práce, které vliv zpoždění operace na mortalitu neprokazují [8, 5] nebo ho prokazují až když je zpoždění od úrazu delší než 6 dní [12], naproti tomu některé tvrdí opak-„12h zpoždění operace je asociováno s vyšší mortalitou“ [10] „operace do 24 h redukuje obecné komplikace, do 48 h redukuje mortalitu“ [1], „pacienti schopni operaci podstoupit, kteří měli operaci opožděnu o víc jak 24 h, měli vyšší mortalitu než operovaní do 24 h [3]“.

Studiem našeho souborů pacientů jsme zjistili, že požadavek odoperovat pacienta do 6 h jsme splnili jen u 12 % našich pacientů, do 24h od přijetí jsme odoperovali pouze 52 % pacientů. Studie neprokázala, že by vliv odložení operace o 24 h mělo vliv na zvýšení mortality našich pacientů, pacienti operovaní do 6 h od příjmu měli nižší mortalitu než operovaní později, což však bylo způsobeno tím, že byli zdravější. Máme však za to, že další prodlužování intervalu mezi příjmem a operací by již k zvýšení mortality vedlo.

Statistické srovnání skupiny pacientů operovaných do 6 h od přijetí s pacienty operovanými později – Fischerův test (čísla znamenají počet pacientů)

*Fisher´s exact test - The two-tailed P value equals 0.3340-not statistically significant

Závěr

Fraktury proximálního femuru jsou v současnosti velkým společenským problémem, jejich incidence strmě narůstá, je nutno do budoucna s tímto nárůs-tem počítat a přiměřeně zvýšit kapacitu chirurgických pracovišť tak, aby byla schopna uvedený nárůst zvládnout. Odložení operace o 24 h nevede k zvýšení nemocniční mortality těchto pacientů. Přesto by tito pacienti měli být operováni co nejdříve, jelikož s opožděním operace souvisí i další možné komplikace, jako ischemická nekróza hlavice s následným selháním osteosyntézy, která v této studii nebyla sledována.

MUDr. Aleš Zatloukal

Chirurgické oddělení Městské nemocnice Ostrava

701 00 Nemocniční 20,Ostrava 1

E mail: aleszat@centrum.cz