Poranění růstové ploténky distální tibie v dětském věku – epidemiologická studie

Cíl:
Zlomeniny distálního bérce představují 25–35 % všech zlomenin u dětí a svojí četností se řadí hned za poranění distálního předloktí. Přibližně 4 % těchto úrazů atakují růstovou ploténku (RP) v oblasti distální tibie. Cílem předkládané epidemiologické studie byla analýza fyzárních poranění dolního konce holenní kosti a zhodnocení výsledků léčebného schématu tohoto typu poranění na KDCHOT FN Brno za posledních jedenáct let.

Metodika:
Soubor pacientů tvořilo 207 dětí ve věku 5–18 let s diagnózou poranění oblasti epifýzy distální části holenní kosti komplexně léčených na naší klinice v rozmezí 1. 1. 1997–31. 12. 2007. Ke každému pacientovi byl doplněn RTG nález úrazový, nálezy při následných kontrolách, způsob léčby a výskyt možných komplikací. Za úspěšnou léčbu bylo považováno zhojení epifyzeolýzy bez významné angulace, bez klinicky významného zkratku dolní končetiny a nepřítomnost žádné z ostatních komplikací.

Výsledky:
Celkem bylo 141 (68,3 %) pacientů léčeno konzervativně a 66 (31,8 %) pacientů podstoupilo řešení v celkové anestezii. V celém souboru pacientů nebyly zaznamenány komplikace ve smyslu klinických obtíží (bolestivost, omezení hybnosti hlezenního kloubu). V osmi případech byla při kontrolním vyšetření zaznamenána angulace větší než 5 °. Další četnou komplikací byla redislokace po zavřené repozici (7 případů) zaznamenána výhradně u SH II (17 % ze všech dislokovaných SH II). Řešením byla v pěti pří-padech opakovaná repozice, ve dvou případech osteosyntéza.

Závěr:
Sledovaný diagnosticko–terapeutický postup při ošetření tohoto typu poranění dětského skeletu přináší dlouhodobě uspokojivý výsledek u 93 % pacientů. Procento komplikací je lehce nižší než hodnoty uváděné v podobných retrospektivních studiích, postup je možné na základě této studie formulovat jako vhodný léčebný standard.

Klíčová slova:
tibie, růstová zóna, dětský věk, epifyzeolýza.

ÚVOD

Zlomeniny v oblasti distálního bérce představují 25–35 % všech zlomenin u dětí a svojí četností se řadí hned za poranění distálního předloktí [10]. Přibližně 4 % těchto úrazů atakují růstovou ploténku (RP) v oblasti distální tibie [14].

Hlezenný kloub je zpevněn bohatým ligamentózním komplexem. Mediálně je tvořen velmi pevným ligamentum deltoideum, fixující distální tibii ke všem třem nejbližšími tarzálním kůstkám (talus, calcaneus, os naviculare), laterálně potom volnějším laterálním komplexem. Relativně pevné spojení tibiální epifýzy tak může v případě epifyzeolýzy zapříčinit snazší a výraznější dislokaci proximálního (diafyzárního) fragmentu. Četnost výskytu epifyzeolýzy stoupá s věkem dítěte, zatímco v prvních letech věku je nejslabším místem diafýza tibie.

RP distální tibie je velmi důležitá pro růst holenní kosti do délky. Její špatné zhojení může vést k poruše růstu kosti, častěji se však setkáváme s úhlovými deformitami s následnými klinickými obtížemi. Větší potenciál ke vzniku takové deformity je u malých dětí, u kterých je očekáván delší časový úsek růstu. Separace epifýzy a epifyzární zlomeniny v této oblasti je tedy třeba ošetřit přísně lege artis a i u malých dětí neotálet v indikovaných případech s operační léčbou.

Na Klinice dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie v Brně (KDCHOT) jsme provedli rozsáhlou epidemiologickou studii, která mapuje všechna izolovaná fyzární poranění dolního konce holenní kosti léčených na naší klinice za posledních jedenáct let. Předkládané výsledky jsou nejen analýzou in-cidence jednotlivých typů poranění RP, ale také retrospektivním zhodnocením výsledků našeho léčebného schématu.

Metodika

Vlastnímu hodnocení výsledků předcházelo sestavení souboru pacientů. Ten byl definován věkem (0–19 let), diagnózou (separace epifýzy nebo epifyzární zlomenina SH I–VI distální epifýzy holenní kosti včetně triplane a Tillaux zlomenin) a skutečností, že byl pacient komplexně léčen na naší klinice v rozmezí 1. 1. 1997–31. 12. 2007. Tomuto souboru odpovídalo 207 pacientů, věkové hranice byly 5–18 let (medián 7,4 let).

Dalším krokem bylo vyhledat v dokumentaci, jakým způsobem bylo postupováno v průběhu terapie a následné rehabilitaci. Ke každému pacientovi jsme doplnili RTG nález úrazový, nálezy při následných kontrolách (v případě diagnostických rozpaků při RTG vyšetření doplněno CT), způsob léčby a výskyt možných komplikací [15]. Povedlo se získat kompletní údaje pro všechny pacienty.

Zásady klasifikace a ošetření poranění RP distální tibie na KDCHOT vychází z evropské dětské traumatologické školy (Von Lear, Slongo) a jsou shrnuty v tabulce 1. Kontrolní RTG snímky byly prováděny 3., 10., 21., 35. den a dále 2. a 3. měsíc od úrazu nebo operace. U přibližně 30 % pacientů bylo v rámci diagnostiky provedeno CT vyšetření. Převážně se jednalo o pacienty s epifyzární frakturou SH III a SH IV. CT odhalí nejen další linie lomu, které mohou být v zákrytu při běžném RTG vyšetření, ale slouží také jako východisko pro plánování operace a umístění ostesyntetického materiálu.

Za úspěšnou léčbu jsme považovali zhojení epifyzeolýzy nebo epifyzeofraktury bez významné angulace (méně jak 5 °), bez klinicky významného zkrácení dolní končetiny (<1cm) a nepřítomnost žádné z ostatních komplikací (tabulka 4). Všichni pacienti byli léčeni a sledováni dle výše uvedeného schématu, data byla shromážděna pomocí NIS AMIS H a díky systému ukládání a sdílení obrazové dokumentace PACS. Poslední klinické vyšetření pacienta včetně kontrol hybnosti okolních kloubů bylo 3. měsíc po úraze.

Výsledky

V uvedeném období bylo na KDCHOT léčeno 207 epifyzeolýz a epifyzeofraktur distální tibie. Přesnou incidenci jednotlivých typů a způsob léčby uvádí tabulka 2 a 3. Celkem bylo 141 (68,3 %) pacientů léčeno konzervativně a 66 (31,8 %) pacientů podstoupilo řešení v celkové anestezii.

Ve skupině pacientů operovaných pro epifyzeolýzu SH II (obr. 1) bylo nejčastěji použito kanalizovaného šroubu (18 pacientů – 62 %) (obr. 2), ve 4 (14 %) případech Ki drát a v 7 (24 %) případech FFS, někdy i osteosyntéza kombinovaná. Z celkového počtu 30 epifyzárních fraktur typu SH III byly celkem 2 (7 %) typu Tillaux. Všechny operované zlomeniny byly řešeny kanalizovaným šroubem. Ve skupině epifyzárních fraktur typu SH IV byl použit ve 12 (71 %) případech kanalizovaný šroub a v 5 (29 %) případech Ki drát. Triplane zlomenina byla zachycena v sedmi (25 %) případech a byla vždy operována tahovým šroubem.

V celém souboru pacientů nebyly zaznamenány komplikace ve smyslu klinických obtíží (bolestivost, omezení hybnosti hlezenního kloubu). V 8 případech byla při kontrolním vyšetření zaznamenána angulace větší než 5 °. Nejčastější komplikací byla redislokace po zavřené repozici (7 případů) zaznamenána výhradně u SH II (17 % ze všech dislokovaných SH II). Řešením byla v 5 případech rerepozice, ve 2 případech osteosyntéza. Celková četnost komplikací léčby poranění RP distální tibie na KDCHOT za uvedené období je 7 % (tabulka 4).

Diskuze

Distální růstová zóna holenní kosti zajišťuje 40 % růstu kosti do délky a prodlužuje kost asi o 6 mm ročně [2, 7, 9]. Nebezpečí vzniku kostního můstku v oblasti distální růstové zóny tibie s klinickou manifestací stoupá s věkem a je největší kolem 13 let věku u chlapců a 12 let u dívek [15]. 10 % epifyzeolýz a epifyzeofraktur v této oblasti manifestuje v klinicky významnou poruchu růstu [16]. Některé tenké kostní můstky mohou být spontánně rozrušeny dalším růstem [3], případné recidivy jsou možné v pubertě, podobně jako v oblasti distálního femuru.

Poraněním distální růstové ploténky tibie se zabývá již řadu let mnoho studií. Jednu z prvních provedl Poland et al. [13] na anatomických preparátech, který prokázal, že častější je kombinace zlomeniny distální metafýzy se separací fýzy. Studie provedena Aitkenem [1] sledovala 21 epifyzeolýz, z toho 16 bylo ve věkové skupině 11–15 let. Carothers and Crenshaw [5] vysledovali ve studii 54 případů poranění distální růstové zóny tibie, že častěji dochází k rozvoji růstové deformity po addukčním typu zlomeniny. Zjistili dále, že stupeň dislokace nekoreluje s četností vzniku kostního můstku. Dle jejich studie je lepší akceptovat nedokonalou repozici, než riskovat poničení růstové zóny při následné další manipulaci.

Komplikovanost diagnostiky poranění distální tibie stále více pomáhá řešit CT vyšetření. Některé studie dokonce považují CT vyšetření za jednoznačně prospěšné pro výsledek osteosyntézy. Například Cutler et al. [6] předkládají signifikantně lepší výsledky operace při CT plánování zavedení šroubu. I z našich zkušeností plyne, že u poranění typu SH III a SH IV je předoperační CT velmi výhodné.

V terapii dominuje použití tahového šroubu. U nás využíváme výhody kanylovaného systému (vodící Ki drát – kanylovaný vrták – kanylovaný šroub i šroubovák), který umožňuje kontrolované zavedení tahového šroubu. V některých případech postačí pouze adaptační osteosyntéza Ki dráty. Na našem pracovišti má rovněž své místo použití systému FFS, který kombinuje výhody malého implantátu, miniinvazivity a tahového mechanizmu osteosyntézy (obr. 3).

Poměrně zajímavá je studie kanadských autorů, kteří sledovali 12 epifyzeolýz způsobených úrazem (průměrný věk 9–13 let) rezultujících v posttraumatickou deformitu [7].

Metody korekce byly různé (epifyzeodéza, excize kostního můstku, klínovitá osteotomie), výsledkem bylo zjištění, že je nutné přistoupit k ortopedické korekci co nejdříve. Kromě těchto tradičních metod léčby následků fyzárních poranění stále častěji nacházíme studie hledající preventivní opatření. Experimentální metody se pokouší primárně nahradit defekt růstové zóny. V zajímavé studii ze Švýcarska prováděli rekonstrukci poraněné fýzy autologním štěpem z pánve s využitím jeho apofyzární chrupavky [8]. Daleko propracovanější jsou potom studie, které používají transplantaci autologních chondrocytů do vzniklého defektu. Zcela nové výsledky se očekávají od transplantace kmenových buněk [4, 11, 12].

Závěr

Epidemiologická studie prokázala nejčastější výskyt epipfyzeolýz typu SH II v oblasti distální tibie. Námi používaný diagnosticko–terapeutický postup při ošetření tohoto typu poranění dětského skeletu přináší dlouhodobě uspokojivý výsledek u 93 % pacientů. Naše procento komplikací je lehce nižší, než hodnoty uváděné v podobných retrospektivních studiích, postup je tedy možné na základě této studie formulovat jako doporučovaný standard léčby.

MUDr. Ladislav Plánka, Ph.D.

Klinika dětské chirurgie, ortopedie

a traumatologie FN Brno

lplanka@fnbrno.cz, lplanka@seznam.cz