Předvrtané a nepředvrtané hřebování diafyzárních zlomenin tibie - vlastní soubor pacientů a přehled současného stavu problematiky

Cíl:
Vyhodnocení vlastních výsledků léčby diafyzárních zlomenin tibie nitrodřeňovou osteosyntézou a porovnání s výsledky ostatních autorů.

Materiál a metoda:
Retrospektivní analýza výsledků léčby souboru pacientů léčených na naší klinice pro diafyzární zlomeninu tibie v letech 2002–2004. Všichni pacienti byli operováni nepředvrtaným zajištěným hřebem. Při kontrole s minimálním odstupem jednoho roku byl sledován typ zlomeniny, stupeň poranění měkkých tkání, celková doba léčby, výskyt časných i pozdních komplikací a funkční výsledek hodnocený IOWA skóre.

Výsledky:
Z celkového počtu 108 se ke kontrole dostavilo 48 pacientů (45 %). U tří pacientů (6,25 %) byla zaznamenána neinfekční ranná komplikace. Nebyla zjištěna žádná infekční ranná komplikace. U dvou pacientů (4,2 %) se zavřenou zlomeninou se pooperačně rozvinul kompartment syndrom. Průměrná doba hojení dle RTG byla 17,1 týdne. Průměrná doba do plné zátěže byla 24,1 týdne. Prodloužené hojení se vyskytlo u pěti (10,5 %) pacientů. Nebyl zaznamenán pakloub. Bolesti kolene nutící k extrakci hřebu se vyskytly u šesti pacientů (12,5 %). Zlomeniny zajišťovacích šroubů ani jiné selhání implantátu se nevyskytly.

Diskuze:
U zavřených zlomenin se studie shodují na kratší době hojení při předvrtaném hřebování, kde se uplatňuje vyšší mechanická stabilita. Uvádí se ovšem delší délka operace, RTG osvitu a množství krevních ztrát ve srovnání s nepředvrtaným hřebováním. U otevřených zlomenin je popisováno více infekčních komplikací u předvrtaného hřebování, u nepředvrtaného hřebování častější zlomeniny zajišťovacích šroubů, doba hojení je v této skupině srovnatelná.

Závěr:
Naše výsledky nekorespondují s výsledky některých autorů, zejména pokud jde o výsledky nepředvrtaného hřebování zavřených zlomenin. Možným vysvětlením je, že nedostatky v technice provedení mohou být u předvrtaného hřebu vyváženy větší stabilitou, zatímco u nepředvrtaného hřebu se většina těchto chyb promítne do doby hojení a případného výskytu komplikací.

Klíčová slova:
zlomenina, bérec, diafýza, hřeb.

ÚVOD

Diafyzární zlomeniny tibie patří mezi nejčastější poranění skeletu dlouhých kostí jako monotrauma i jako součást polytraumatu. V této lokalitě se vyskytuje řada typů i kombinací zlomenin spojená navíc s pestrou problematikou poranění měkkých tkání. Proto zde platí víc než jinde známé úsloví, že „zlomenina je především poranění měkkých tkání komplikované poraněním kosti“.

V léčbě diafyzárních fraktur tibie je v současné době metodou volby nitrodřeňová osteosyntéza zajištěným hřebem, kterou provádíme nejčastěji primárně. V případě špatného stavu měkkých tkání nebo celkově závažného stavu pacienta bývá primárně naložen zevní fixátor.

VLASTNÍ SOUBOR PACIENTŮ

Nepředvrtané hřebování diafyzárních zlomenin tibie je na našem pracovišti používáno od roku 1994. Po zavedení metodiky byli pacienti v letech 1994–1997 prospektivně sledováni a po vyhodnocení výsledků bylo nadále používáno pouze nepředvrtané hřebování (hřeb UTN, Synthes®). Respektive předvrtané hřebování je na našem pracovišti používáno pouze ve vybraných případech například při úzké dřeňové dutině, při konverzi z nepředvrtaného hřebu (prodloužené hojení) apod.

S novou vlnou diskuzí o předvrtaném versus nepředvrtaném hřebování v odborné literatuře [2, 12,16] jsme retrospektivně vyhodnotili soubor pacientů z let 2002–2004. Byl sledován typ zlomeniny dle AO klasifikace. Stupeň poranění měkkých tkání byl klasifikován u zavřených zlomenin dle Tscherneho u otevřených dle Gustila et all. Byly sledovány komplikace časné i pozdní. Zhojení zlomeniny dle RTG bylo hodnoceno jako přehojení ¾ obvodu kortiky ve dvou projekcích, zhojení klinické jako plná zátěž bez bolestí [3, 6, 8, 13]. Funkční hodnocení bylo prováděno pomocí IOWA score [15].

K osteosyntéze jsme používali hřeb UTN, Synthes®. Hřeb byl zajištěn dle charakteru zlomeniny staticky nebo dynamicky. Při statickém zajištění byla v indikovaných případech provedena dynamizace v průměru za 10 týdnů (8–12).

Z celkového počtu 108 se ke kontrole dostavilo 48 pacientů (45 %). Průměrný věk byl 39 (17–71) let. Jednalo se o 34 mužů a 14 žen. Průměrná doba hospitalizace byla 10 (3–43) dnů. U tří pacientů (6,25 %; jeden s otevřenou a dva se zavřenou zlomeninou) byla zaznamenána neinfekční ranná komplikace (serózní sekrece bez prodloužení doby hospitalizace). Sekrece u pacienta s otevřenou zlomeninou byla z úrazové rány, u pacientů se zavřenou zlomeninou byla sekrece z operační rány v oblasti zavedení hřebu. Nebyla zjištěna žádná infekční ranná komplikace. U dvou pacientů se zavřenou zlomeninou (4,2 %) se pooperačně rozvinul kompartment syndrom. Průměrná doba hojení zlomeniny dle RTG byla 17,1 týdne (16,04 zavřené; 17,5 otevřené). Průměrná doba do plné zátěže byla 24,1 týdne (22,13 zavřené; 26,25 otevřené). Prodloužené hojení zlomeniny (6–8 měsíců) bylo zaznamenáno u 10,5 % pacientů (6,25 % zavřené; 12,5 % otevřené). U žádného z kontrolovaných pacientů nebyl zaznamenán pakloub. Zlomeniny zajišťovacích šroubů ani jiné selhání implantátu se v hodnoceném souboru nevyskytly. Bolesti kolene nutící k extrakci hřebu (po nekomplikovaném zhojení) se vyskytly u šesti pacientů (12,5 %). Tyto bolesti po extrakci hřebu odezněli jen částečně, zůstává bolestivost v oblasti trepanace dřeňové dutiny zejména při kleku na koleno. Procento těchto obtíží i výsledný stav odpovídá i výsledkům jiných autorů [7, 11].

V tabulkách 1. a 2. je zaznamenán počet pacientů dle typu poranění měkkých tkání a dle typu zlomeniny (AO klasifikace). Současně je zaznamenána průměrné délka hojení skeletu v každé skupině. Lze zde vysledovat nárůst doby hojení zlomeniny s narůstající závažností poranění měkkých tkání nebo typu zlomeniny. Podrobněji lze tento trend možno vysledovat na grafu 1.a 2.

Výsledky IOWA score byly v průměru 96,6 pro koleno a 96,9 pro hlezno. Pouze pět pacientů mělo výsledek score 90 a nižší (74–90), u dvou byla současná zlomenina stehenní kosti, u dalších dvou současná trimalleolární zlomenina a u jednoho již před úrazem přítomná těžká bilaterální gonartróza. V grafu č. 3 je znázorněna závislost výsledku IOWA score na závažnosti poranění měkkých tkání.

DISKUZE

Od zavedení nepředvrtaného hřebování k nitrodřeňové osteosyntéze diafyzárních zlomenin tibie se objevuje řada studií retro,- i prospektivních se zaměřením na srovnávání výsledků předvrtaného a nepředvrtaného hřebu. Kromě klinických studií proběhla řada studií experimentálních dokládajících ovlivnění cévního zásobení skeletu, mikroembolizace a zvýšení tlaku ve svalových kompartmentech při předvrtaném hřebování [5].

Biologické faktory hovoří ve prospěch hřebu nepředvrtaného. Při předvrtání dřeňové dutiny dochází k devastaci endostální výživy a poškození kortiky [10]. Je prokázáno, že po předvrtání se endostální výživa plně obnovuje za 10–12 týdnů, zatímco u nepředvrtaného hřebu za 6–8 týdnů [6, 14]. Mechanické faktory naopak zvýhodňují hřeb předvrtaný, vzhledem k jeho většímu průměru, a tím delšímu kontaktu ve střední l/3 diafýzy. Nepředvrtaný hřeb s menším průměrem hřebu i šroubů, má při působení střižných sil větší riziko selhání implantátu (šrouby) a poruchy kostního hojení [1, 3, 13].

Většina prospektivních prací obsahuje jen malý soubor pacientů, který bývá navíc vymezen jen určitým typem zlomeniny nebo poraněním měkkých tkání (zlomeniny typu A nebo C, otevřené zlomeniny apod.) Větší soubory pacientů nabízejí studie retrospektivní, ale jsou bohužel zatíženy nedostatky retrospektivní analýzy.

Asi největší a nejkvalitnější retrospektivní analýzou hřebování diafyzárních zlomenin tibie je práce Court-Browna C.M. [6] zahrnující celkem 1106 případů. Jsou srovnávány výsledky léčby a počty komplikací u předvrtaného a nepředvrtaného hřebování. Dále je diskutována možnost léčby zevním fixátorem i sádrovou fixací. Jsou komentovány kompartment syndrom, termická nekróza a ARDS jako komplikace především předvrtaného hřebování. Bolesti kolene v místě trepanace dřeňové dutiny se vyskytují u 57–92 % pacientů a hodnotí ji jako nejčastější komplikaci nitrodřeňové osteosyntézy, která je často jediným problémem nutícím k extrakci hřebu. Závěrem se zamýšlí nad budoucností nitrodřeňové osteosyntézy v souvislosti s vývojem nové generace hřebů rozšiřujících indikace jejich použití.

Z prospektivních prací mne nejvíce zaujala studie Finkemeiera Ch.G. [9] zahrnující 94 pacientů. Do studie byly zahrnuti všichni pacienti s diafyzární zlomeninou tibie včetně otevřených zlomenin. Vyloučeni byly pouze pacienti s otevřenou zlomeninou typu IIIB a IIIC. Randomizace byla prováděna službu konajícím lékařem s tím, že tři lékaři aplikovali pouze hřeby předvrtané a další tři pouze hřeby nepředvrtané. Ve výsledcích je hodnocena pouze délka hojení a výskyt některých komplikací. U délky hojení nejsou přesně popsány hodnocené parametry. V předchozí retrospektivní analýze Court-Browna je zhojení na RTG popisováno jako přehojení nejméně ¾ kortiky ve dvou projekcích a řada autorů ji udává jako dobu do plné zátěže končetiny bez subjektiv-ních bolestí. Z komplikací jsou v práci Finkemeiera hodnoceny prodloužené hojení, selhání implantátu, infekce a kompartment syndrom. Kromě nestandardní randomizace mi chybí ve výsledcích zhodnocení rozsahu hybnosti, subjektivních obtíží pacientů nebo nějaké funkční skóre. Nicméně je tato práce přínosná počtem pacientů zahrnujícím celé spektrum různých typů zlomenin s různým rozsahem poranění měkkých tkání. Autoři nezjistili rozdíl ve výsledcích při léčbě otevřených zlomenin. Nebyl zjištěn nárůst komplikací ani u předvrtaného hřebu. U zavřených zlomenin bylo větší procento zhojeno do čtyř měsíců u předvrtaného hřebu, ale nebyl zaznamenán statisticky významný rozdíl. Jedinou statisticky významnou komplikací nepředvrtaného hřebu bylo zlomení zajišťovacích šroubů u šesti pacientů. U předvrtaného hřebu k této komplikaci nedošlo. Přesto autoři v závěru doporučují k léčbě zavřených zlomenin užívat hřeb nepředvrtaný.

V  tabulce 3 jsem se pokusil shrnout výsledky některých studií [6, 9].

Závěrem tohoto přehledu dlužno říci, že i přes jasný signál, že převrtané hřebování má srovnatelné nebo lepší výsledky pouze u méně závažných poranění měkkých tkání [4, 6, 12], jsou tyto hřeby dále na řadě pracovišť používány ve všech indikacích.

Naše výsledky léčby zejména u zavřených zlomenin, při použití nepředvrtaného hřebu, jsou minimálně srovnatelné s výsledky předvrtaného hřebu citovaných autorů. Možné vysvětlení tohoto rozdílu vidíme v technice provádění nepředvrtaného hřebování tibie.

Pro srovnání uvádím v  tabulce 4 přehled našich výsledků.

Dle našeho názoru není osteosyntéza předvrtaným a nepředvrtaným hřebem, s ohledem na techniku provedení, totožným typem osteosyntézy. Zatímco u předvrtaného hřebu aplikujeme co nejsilnější hřeb za účelem dosažení co největší stability, tak u nepředvrtaného hřebu jsme nuceni stabilitu lomné linie zajistit především exaktní repozicí, správně zvoleným bodem pro trepanaci dřeňové dutiny a správným zavedením hřebu a v případě potřeby použitím vymezovacích šroubů. Jinými slovy určité nedostatky v technice provedení mohou být u předvrtaného hřebu vyváženy větší stabilitou, zatímco u nepředvrtaného hřebu se většina těchto chyb promít-ne do doby hojení a případného výskytu komplikací. Logicky se pak výhody biologicky výhodnější osteosyntézy ozřejmí až u zlomenin spojených s těžším stupněm poranění měkkých tkání.

ZÁVĚR

Obě metody hřebování diafyzárních zlomenin tibie lze použít se srovnatelnými výsledky u zlomenin s nižším stupněm poranění měkkých tkání při dodržení technicky provedení.

Při vyhodnocení komplikací u těchto typů zlomenin lze většinou najít technickou chybu v provedení primární osteosyntézy. Při těžším poranění měkkých tkání přibývá komplikací u obou typů osteosyntézy, ale výrazněji u osteosyntézy předvrtaným hřebem.

U zlomenin s méně závažným poraněním měkkých tkání bychom doporučovali použít ten typ osteosyntézy, který je na pracovišti běžně používán, se kterou jsou větší zkušenosti a tedy menší pravděpodobnost technické chyby provedení. Naopak u těžšího poranění měkkých tkání doporučujeme použít nepřevrtaný hřeb s důrazem na exaktní provedení osteosyntézy.

Doufáme, že výsledky nových prospektivních multicentrických studií na velkém souboru pacientů (SPRINT) dokáží oprávněnost našich závěrů. Abychom ale nebyli pouze pasivními účastníky této stále probíhající celosvětové diskuze, zahájili jsme v roce 2007 na vlastním pracovišti randomizovanou pros-pektivní studii na téma „Předvrtané versus nepředvrtané hřebování diafyzárních zlomenin tibie“.

MUDr. Jan Trlica

Chirurgická klinika

FN Hradec Králové, 50005

Email: trlica@fnhk.cz