Národní registr dětských úrazů

Úrazy jsou celosvětově považovány za závažný společenský, sociální a ekonomický problém, jsou nejčastější příčinou morbidity, mortality a trvalého postižení u mladých lidí do 25 let. Myšlenka vytvořit Národní registr dětských úrazů (NRDU) existuje již od roku 2004, postupně a systematicky je rozvíjena v Dětském traumatologickém centru (DTC) Fakultní nemocnice Brno.

Metodika zahrnuje tvorbu platformy úrazové databáze, zajištění její bezpečnosti, vypracování systému její ochrany a přístupů, prověření uživatelské přístupnosti a dostatečné odbornosti a kontrolu validity výstupů. Dále je potřeba sestavit jednotlivé moduly pro zadávání dat (Polytraumata, hospitalizovaná monotraumata, ostatní úrazy) a rozšíření mezi odbornou lékařskou veřejnost.

K dnešnímu dni se podařilo NRDU dokončit a spustit oficiální webovou verzi, provést seznámení a zaškolení lékařů všech osmi DTC v ČR. V roce 2008 probíhá pilotní registrace všech dětských polytraumat, která byla ošetřena v některém z osmi dětských traumatologických center v roce 2008 a dále dětí, které na úraz zemřeli na místě. Analýza za první pololetí 2008 již vydala první zajímavé výsledky.

Vytvoření a rozšíření používání NRDU mezi Dětská traumatologická centra je prvním a zásadním krokem. Možnost provedení analýzy v prvním pololetí roku 2008 a její výsledky jsou důkazem vysoké výtěžnosti a potřebnosti národní úrazové databáze.

Klíčová slova:
polytrauma, dítě, registr, úraz.

Úvod

Národní registr dětských úrazů (NRDU) vznikl z původní platformy Registru úrazů České republiky (RUCR), který již od roku 2004 postupně a syste-maticky formují lékaři Dětského traumatologického centra FN Brně ve spolupráci s lékaři Traumtologického centra FN v Hradci Králové. Celý proces probíhá pod odborným dohledem České společnosti pro úrazovou chirurgii.

Úrazy jsou celosvětově považovány za závažný společenský a ekonomický problém, jsou nejčastější příčinou morbidity, mortality a trvalého postižení u mladých lidí do 25 let. Na následky úrazů zemře více dětí do 15 let, než na všechna ostatní onemocnění dohromady. Vyspělé státy světa vynakládají ročně obrovské finanční prostředky na prevenci a léčbu dětských a ostatních úrazů a základem jejich systému je vždy úrazová databáze.

Úkolem takového úrazového registru je poskytnutí údajů pro statistické zpracování incidence jednotlivých charakteristik úrazů, které je možné vyžít k definici rizikových činností, míst, věkových skupin apod. Na základě těchto statistik je možné vytvářet účinná preventivní opatření a stejným způsobem sledovat jejich účinnost v dalším období. Snížení morbidity a mortality dětí těmito preventivními opatřeními, které je při využívání služeb obdobných registrů ve světě jasně prokázáno, je v zájmu nás všech.

Metodika

Jednotlivé etapy projektu zahrnují tvorbu základní platformy úrazové databáze, zajištění její bezpečnosti, vypracování systému její ochrany a přístupů, prověření uživatelské přístupnosti a dostatečné odbornosti a kontrolu validity výstupů. Dále je potřeba sestavit jednotlivé moduly pro zadávání dat, neboť úrazy budou děleny podle závažnosti a druhu poskytnuté péče (modul pro polytraumata, monotraumata - úrazy léčené za hospitalizace a ambulantně léčené úrazy). Dalším velmi obtížným cílem je rozšíření mezi odbornou lékařskou veřejnost, která se léčbou úrazů zabývá. Seznamování s fungováním registru začne od pracovišť nejvyššího typu a v průběhu realizace budou postupně zapojeni všichni lékaři včetně ambulantních specialistů. Na základě nařízení Ministerstva zdravotnictví bude celý registr formován tak, aby posledními etapami celého projektu došlo k propojení jednotné dětské úrazové databáze ze zeměmi Vyšegrádské čtyřky a aby byly základní informace odesílány do Evropské úrazové databáze (IDB), se kterou budou plně kompatibilní.

Technická specifikace plánované databáze

Technické řešení projektu využívá současné nejmodernější internetové a databázové technologie. Centrální datový sklad je vytvořen v databázovém systému Oracle, přístup do databáze pro zadávání dat je řešen prostřednictvím webového rozhraní, veškerá komunikace mezi klientem a serverem probíhá přes zabezpečený protokol https s použitím 128bitového šifrování. Přístup do databáze je dále chráněn hierarchickým systémem přístupových práv (tzv. účty) chráněných uživatelským jménem a heslem. Nastavení účtů umožňuje jednotlivým centrům správu dat vlastních pacientů bez možnosti prohlížet nebo upravovat data jiná. Kontrolu nad plněním a stavem celé databáze provádí centrální pracoviště ve FN Brno. Toto řešení umožňuje velmi flexibilní a efektivní správu celého systému a okamžité vyhodnocování stavu databáze. Současně je možné využívat pro hodnocení dat lokální software, který komunikuje s centrální databází pomocí šifrovaného přenosu https s použitím 128 bit certifikátu. Lokální software je vytvořen v prostředí jazyka Visual C++ a je schopen tvorby zásadních analýz a přehledných reportů sloužících k základnímu vyhodnocování dat pomocí rozsáhlých statistických knihoven.

Výsledky

K dnešnímu dni se podařilo dosáhnout následujících výsledků: Již v roce 2004 začala vznikat první podoba databáze, nicméně až na začátku roku 2007 se podařilo NRDU dokončit a spustit oficiální webovou verzi. Na pracovním setkání zástupců dětských traumacenter celé ČR proběhlo školení o využívání registru a následovala praktická ukázka, kdy se všichni zúčastnění prakticky naučili zadávat data do registru. Byl vytvořen komplexní manuál v tištěné a elektronické podobě pro zástupce všech traumacenter ČR.

Nyní, v roce 2008, probíhá pilotní provoz NRDU, ve kterém by měla být registrována všechna dětská polytraumata, která byla ošetřena v některém z osmi dětských traumatologických center v roce 2008 a dále děti, které na úraz zemřeli na místě (nebyly vůbec transportovány do DTC). Sestavený tým se letos rovněž setká na dvou pracovních jednáních, kdy budou diskutovány otázky zlepšení uživatelského prostředí databáze, zjednodušení zadávání a případná odborná doplnění obsahu NRDU. Periodické analýzy budou prováděny vždy za půl roku a mimořádné nebo specifické analýzy potom vždy na vyžádání kompetentního orgánu nebo osoby. Kromě základních informací, které bylo doposud možné získat i v jiných databázích, má NRDU možnost analyzovat i odbornou, ekonomickou nebo organizační část péče o polytrumata. Příkladem může být závislost závažnosti úrazu na místě úrazu (obr. 1), sezonalita úrazů dle druhu úrazu (obr. 2), denní doba ve vztahu k mechanismu úrazu (obr. 3) nebo hodnocení času do příjezdu záchranné služby (obr. 4).

Diskuze

Příkladem komplexní organizace péče o dětské trauma mohou být především Spojené státy a státy britského společenství. Mimo rozvinutou síť center dětské traumatologie, která je zcela automaticky napojena na centrální registry, spolupracuje na této problematice značné množství vládních i nevládních institucí.

Tlak argumentů získaných po komplexních rozborech velkých studií většinou vede k úspěchu v pro-sazování legislativních opatření a k úspěchu v organizaci preventivních programů s pozitivním následným efektem. V západní Evropě je situace obdobná. Registry spolehlivě fungují v Nizozemí, Itálii, Španělsku, Dánsku atd. (tab. 1).

V České republice se v polistopadovém vývoji podařilo zcela osamostatnit traumatologii jako lékařský obor a celá odborná společnost se pustila do tvorby a „údržby“ systému traumatologické péče. Proces se týkal rovněž traumatologické péče o děti. V průběhu let bylo deklarováno mnoho doporučení, standardů i plánů v oblasti traumatologie a stále více se začalo volat po nutnosti traumatologickou péči kontrolovat a srovnávat. V této fázi rozvoje narazila česká dětská traumatologie na závažný problém, a sice absenci celostátní jednotné databáze úrazů počínaje diagnostikou a výsledky léčby konče.

V posledním roce nabrala jednání o úrazovém registru na intenzitě, neboť jednou z priorit Ministerstva zdravotnictví se stala traumatologie a jedním ze základních programů prevence dětské úrazovosti. Díky meziresortní pracovní skupině je hotový Národní akční plán „Prevence dětských úrazů“, jehož základním stavebním kamenem je právě Národní registr dětské úrazovosti.

Největším problémem každého registru je získání validních dat. Je zřejmé, že v této oblasti bude třeba najít ještě lepší systém zadávání, neboť lékař v rámci svých povinností není schopen zajistit kompletní a správné vyplnění registrační karty úrazu. Řešením by mohlo být speciální školení technicko – hospodářských pracovníků nebo středního zdravotního personálu.

Systematické zavádění registrace úrazů od polytraumat až po běžné úrazy ambulantně ošetřené má své opodstatnění. Závažných poranění (polytraumat) je poměrně málo, je tak možné snadno kontrolovat jejich zadávání. V tomto „malém“ počtu lze lépe vést diskuzi a najít tak optimální řešení na všech úrovních provozu NRDU. Již s propracovanou a vyzkoušenou metodikou je potom možné předstoupit před širší odbornou traumatologicku veřejnost a zajistit tak zadávání dat o všech hospitalizovaných dětech pro úraz. Provoz takto rozsáhlé databáze už ukáže cestu, kterou je nutné jít pro získání dat o všech úrazech dětí v ČR.

Jedním z hlavních požadavků na registraci úrazů je jednoduchost a přehlednost zadávacího formuláře při zachování maximálních odborných výstupů. Proto byla zvolena elektronická varianta v rámci webového rozhraní (v dnešní době tomu snad již nemůže být jinak) a bylo rozhodnuto o rozdílném obsahu formuláře. Formulář pro polytrauma je velmi podrobný, neboť data o něm jsou zcela zásadní pro snížení dětské morbidity na úraz a incidenci polytraumat vůbec. Naopak formulář pro monotraumata bude velmi jednoduchý, aby jeho vyplnění bylo reálné i při velkém počtu poranění. Základní data bude navíc možné do budoucna získat automatickým přepisem z nemocničního informačního systému (NIS). Tomuto zatím brání různorodost používaných NIS v jed-notlivých nemocnicích.

Jakýkoli registr a provádění analýz na základě jeho dat je zcela závislé na kvalitě a validitě zadaných dat. Má-li však být výsledkem soubor opatření, které povedou ke snížení počtu zemřelých a závažně poraněných dětí, měli bychom toto zadání považovat za maličkost, ať už ho bude provádět kdokoli.

Závěr

Vytvoření a rozšíření používání NRDU mezi Dětská traumatologická centra je prvním a zásadním krokem. Možnost provedení analýzy v prvním pololetí roku 2008 a její výsledky jsou důkazem vysoké výtěžnosti a potřebnosti národní úrazové databáze. Do budoucna bude možné na jeho podkladě definovat účinná preventivní opatření se zpětnou kontrolou a snižovat tak počet zemřelých a poraněných dětí.

MUDr. Ladislav Plánka, Ph.D.

Klinika dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie FN Brno

email: lplanka@seznam.cz