NEKRÓZA OS LUNATUM – RIEŠENIE OPERÁCIOU PODĽA SAFFARA

Cieľ:
Nekróza mesiačikovitej kosti je veľmi zriedkavá diagnóza. Cieľom prekladanej práce je kazuistika operačnej liečby tohto ochorenia revaskularizáciou – prenosom os pisiforme na cievnej stopke do os lunatum – operáciou podľa Saffara.

Materiál a metódy:
V práci sú uvedené diagnosticko-terapeutické možnosti liečby Morbus Kienböck s detailnejším anatomickým popisom a operačným postupom.

Záver:
Námi uvádzanou operačnou technikou predpokladáme zachovanie celistvosti proximálnej karpálnej rady a základných biomechanických a geometrických parametrov zápästia a ruky s navrátením pacienta do bežného života bez výraznejších obmedzení.

Kľúčové slová:
nekróza os lunatum, revaskularizácia lunáta, operácia podľa Saffara.

Úvod

Aseptická idiopatická nekróza os lunatum je diagnózou, s  ktorou sa stretávame zriedka a pri zachytení ktorej vyvstáva pred chirurgom množstvo otázok, týkajúcich sa ďalšej diagnostiky k upresneniu štádia ochorenia a tomu zodpovedajúcej liečbe.

Konzervatívna liečba, ktorá je v ojedinelých prípadoch pacientom želaná a lekárom ordinovaná je vo väčšine prípadov neefektívna a neúspešná a zároveň oddiaľuje definitívnu chirurgickú liečbu. Predstavuje viacmenej len zmiernenie bolestí na úkor výrazného dlhodobého šetrenia postihnutej končatiny v počiatočnych štádiach ochorenia (štádium I.). Jediným správnym riešením je na-pokon chirurgická liečba, ktorá je zaťažená dilemou – rekonštrukčná operácia so záchranou anatomických štruktúr a funkcie karpu, alebo záchranná tzv. salvage operácia, napr. parciálna popr. totálna déza karpu.

Ak sa na základe predoperačných vyšetrení vrátane rtg, MR a stanovení štádia ochorenia rozhodneme pre jednu z horeuvedených typov operácii, t.j. rekonštrukciu kosti a alebo záchrannú operáciu je potrebné zvážiť, ktorý typ operácie z konkrétnej skupiny je indikovaný.

Cieľom tejto práce je kazuistika operačnej liečby Kienböckovho ochorenia pomocou revaskularizačnej operácie podľa Saffara v Kuhlmanovej modifikácii [4, 5], ktorá bola na Slovensku prvýkrát vykonaná na našom pracovisku.

Etiológia morbus Kienböck (ďalej MK) nie je stále definitívne doriešená. Keďže etiológia nie je dostatočne objasnená , neexistuje ani kauzálna terapia. Genéza ochorenia môže byť traumatická, na cievnom podklade, existuje predispozícia pri vrodenej plus prípadne mínus variante ulny, ktorá má podľa Hultena dôležitú úlohu pri mikrotraumatizácii lunata [3, 8].

V súčasnosti je používaná 4stupňová RTG klasifikácia podľa Decoulxa (obr. 5), ktorá bola podrobnejšie modifikovaná Lichtmannom (obr. 6), ktoré nahradili v minulosti používanú Swansonovu, Stahlovu, a iné klasifikácie [2, 3, 4, 5, 8]. Evidentný RTG nález svedčí pre II. prípadne III. stupeň nekrózy Decoulxovej klasifikácie (obr. 1), zatialčo v štádiu I. je rtg vyšetrenie s normálnym nálezom na os lunatum a tým aj bez možnosti stanovenia správnej a včasnej diagnózy. Okrem základného RTG vyšetrenia sú prínosné CT a  najmä MR k  záchytu štádia I. a k vylúčeniu iných, najmä tumoróznych procesov a spolu s natívnym rtg vyšetrením k posúdeniu krvného zásobenia, ev. nekrotických zmien a tým aj k upresneniu štádia medzi II.–III. a–b.

Operačná liečba sa dá rozdeliť do 7 skupín:

1. Exstirpačné výkony – dnes na ústupe, v pokročilých štádiách má stále opodstatnenie a pre pacienta dobrý efekt proximálna karpektómia.
2. Revaskularizačné výkony (operácia podľa Kuhlmana, Saffara, Horiho), ktoré sú prognosticky najvýhodnejšie, ak su indikované vo vhodnom štádiu.
3. Kĺbne normalizujúce výkony – abreviačná osteotómia ulny alebo rádia, nivelizačné operácie ulny.
4. Limitované karpálne dézy – ktoré majú dekompresný efekt, možné len do II. štádia.
5. Dézy zápästia – indikované v neskorých štádiách a pri zlyhaní predchádzajúcich výkonov.
6. Exstirpácia lunáta a jeho náhrada - kosťou (operácia podľa Granera), silikónom (v súčasnosti pre známu problematiku silikónu len zriedkavo vykonávaná), kovom (titan, vitalium ) - tiež len ojedinele vykonávaná.
7. Náhrada kĺbu protézou zápästia.

Voľba operačnej metódy závisí od štádia ocho-renia, rtg a MR nálezu a preferencií jednotlivých pracovísk.

Anatómia

U primátov je os pisiforme ekvivalentom kalkanea. Umožňuje okrem flexie a extenzie proximálnej karpálnej rady aj pronačno-supinačné pohyby karpu, čo je jedna z podmienok účinného úchopu ruky. U ľudského embrya sa os pisiforme znázorňuje pred znázornením svalového základu k 46. dňu intrauterinného života, tým nie je podla Saffara sezamskou kosťou [8], čo iní autori popierajú a klasifikujú pi-siforme jednoznačne ako sezamskú kosť [2, 3, 5, 6].

Os pisiforme je hrubo zaoblená kosť, ktorá má vpredu, t.j. anteriórne artikulačnú fazetu, ktorá je konkávna pre spojenie s os triquetrum [1,8]. Jej rozmery bývajú rôzne. Vo vzťahu k rozmerom os lunatum - jej výška je vo všeobecnosti prinajmenšom rovnaká ako lunatum, šírka a predozadný rozmer sú trochu menšie. Vaskularizácia os pisiforme bola dobre preskúmaná Bonnelom de Montpeliér, ktorý nástrekom ciev dokázal existenciu vetvy a. ulnaris, ktorá odstupuje proximálne 3–4cm pred rozvetvením z a. ulnaris a smeruje k hornému pólu os pisiforme (obr.7) [1,7,8].

Do tela kosti vstupujú najčastejšie pri jej proximálnom a distálnom póle 1–3 cievne vetvy, ktoré vytvárajú cievnu sieť a vo  vnútri kosti vzájomne anastomozujú. Týmto zabezpečujú (po pripojení ďalších malých vetiev) nezávislú vaskularizáciu kosti, ktorá dáva možnosť transferu do os lunatum na cievnej stopke.

Z nutričných ciev je najdôležitejšia proximálna, ktorej dĺžka je zhruba o tretinu väčšia než vzdialenosť medzi stredom os pisiforme a os lunatum, a preto sa dá výhodne použiť pri transpozícii os pisiforme (4, 5, 8).

Operačný postup

V našom prípade sme operovali bez použitia turniketu v supinačnej polohe pacienta s hornou končatinou v abdukcii na RTG transparentnom operačnom stolíku. Operácia je pre prehľadnosť v operačnom poli a identifikáciu cievnej stopky os pisiforme, ktorý má priemer menší ako 1mm výhodnejšia v bezkrvnom poli, kde po vypreparovaní os lunatum a os pisiforme a jeho cievnej stopky je nutné turniket uvoľnit, skontrolovať prekrvenie os pisiforme a kde je potom možné po starostlivej hemostáze pokračovať v operácii v bezkrvnom poli. Operačný prístup podľa pôvodnej Saffarovej práce: bajonetovitý rez s vertikálnou vetvou, ktorá ide pozdlž ventrálnej plochy ulny a potom sa stočí na ohybovej ryhe zápästia a neskôr znovu vertikálne k osi 4. záprstnej kosti [8]. Nasledovalo otvorenie retinaculum flexorum, vypreparovanie a. a  n. ulnaris s vizualizáciou vetvenia a. ulnaris. Postupne sme preparovali mediálnu vetvu v kontakte s kostou až k os pisiforme bez toho, aby sme sa ju snažili mobilizovať a aby sme nenarušili vetvy tvoriace cievny nutritívny okruh kosti. Ďalším krokom bola preparácia šľachy m. flexor carpi ulnaris (ďalej FCU), preťatie púzdra pisotriquetrálneho klbu spolu s lig. pisohamatum a pisometacarpeum a v distálnej časti úponu m. abductor digiti minimi a uvoľnenie kapsuly pisotriquetrálneho klbu a proximálne lôžka šľachy FCU. Po tomto kľúčovom bode sme preťatím lig. carpi trans-versum a odtiahnutím šliach a n. medianus radiálne obnažili volárne klbne púzdro, incidovali ho vertikálne a po RTG verifikácii os lunatum nasledovala jeho excochleácia ostrou lyžičkou. Keďže steny lunáta boli pevné, išlo o II. štádium podľa Lichtmana, ktoré bolo stanovené aj pred-operačne na základe rtg a MR vyšetrenia. Os pisiforme bolo zmenšené opatrne do bločku veľkosti defektu v os lunatum a vložené spolu s voľnou spongiózou do dutiny pri dobrej pulzácii nu-tritívnej vetvy a. ulnaris (obr. 2). V danom momente je dôležité zabrániť pretočeniu a torzii artérie, ktoré by mohlo zmariť dobrý výsledok. Nakoľko štep vyklzával z dutiny os lunatum, bola nutná jeho fixácia Kirschnerovým drôtom cez processus styloideus radii. Nakoniec uzatvárame klbne púzdro s vložením R (Redonového drénu), ktorý vkladáme z ulnárnej strany pred uzatvorením retinaculum flexorum. Naložená sádrová dlaha na zápästie - pod lakeť, peroperačne a pooperačne podaná antibiotickú profylaxia cefalosporínovej rady.

Pooperačná starostlivosť

Dôležitým bodom následnej starostlivosti je antiedémová liečba - ako medikamentózna, tak fyzikálna (elevácia končatiny, kryoterapia). Pooperačne robíme RTG snímky kvôli kontrole postavenia os pisiforme a orientácie Kirschnerovho drôtu. Na druhý pooperačný deň bol pacient po preväze prepustený do ambulantnej starostlivosti. Rana pri preväze bola kľudná, bol ešte opuch okolia operačnej rany, cíp kožného laloka smerujúci radiálne bol ľahko livídny, bez známok nekrózy. Kirschnerove drôty boli odstránené v 4. týždni, bola zložená sádrova dlaha s čiastočnou mobilizáciou v 4. týždni od operačného zákroku následne 4 týždne ortéza, tak rehabilitácia len pozvoľná, po hranicu bolesti. Liečba bola ukončená pol roka od výkonu po RTG vyšetrení (obr. 8).

Záver

Cieľom našej práce je prezentácia operačného riešenia avaskulárnej nekrozy os lunatum operáciou podľa Saffara v modifikácii podľa Kuhlmana (obr. 4) [4, 5], ktorú sme uskutočnili (po naštudovaní problematiky a konzultácii operačnej techniky) na našom pracovisku. Výsledkom je zachovanie celistvosti proximálnej karpálnej rady a základných biomechanických a geometrických parametrov zápästia a ruky a tak navrátenie pacienta do bežného života bez výraznejších obmedzení –  čo sa v danom prípade podarilo. Pacient ½ roka od operácie nastúpil do pôvodného zamestnania, pracuje manuálne, lieky pravidelne neužíva. Bolesti pociťuje len večer, čo vníma ako únavu po práci. Na RTG snímkach ½ roka a rok od operácie (obr. 8, 9) sú známky dobrej vaskularizácie kosti no s oploštením lunáta s ľahkým DISI postavením. Hybnosť redukovaná: dorzálna flexia – 30 stupňov, volárna flexia 50 st, dukcia 15st. obojstranne. Sila stisku rovnaká ako na nedominantnej končatine. Pacient je spokojný s výsledkom, čo nám potvrdilo správnosť nášho postupu.

MUDr. Maroš Eľko

Oddelenie úrazovej chirurgie

NsP Štefana Kukuru v Michalovciach, n.o.

maros60@post.sk