NESTABILNÍ HRUDNÍK A PORANĚNÍ SRDCE – KAZUISTIKA

V kazuistice autoři popisují případ 36letého chodce sraženého osobním autem. Při přijetí na TC bylo zjištěno polytrauma, přítomnost pneumo- a hemotoraxu s obrazem sériové fraktury žeber vlevo, zlomenina proximálního konce kosti pažní a střední třetiny těla kosti stehenní vlevo, zlomenina pánve vlevo, menší kolekce tekutiny kolem sleziny. Provedena drenáž levé poloviny hrudníku s jednorázovou evakuací 800 ml krve, převoz pacienta na operační sál s následnou stabilizací zlomenin humeru a stehenní kosti. Pacient v průběhu operace oběhově stabilní, sekrece z hrudního drénu kolem 50 ml za 1 hodinu. Krátce po ukončení stabilizace zlomenin se objevuje zvýšená krvavá sekrece z hrudního drénu (1000 ml v průběhu 1 hodiny) s projevy oběhové nestability. Provedena posterolaterální torakotomie s nálezem perforace levé komory srdeční, laterálně od hrotu srdečního, s perforací perikardu asi 1 cm, provedeno otevření perikardu v místě tohoto otvoru (obr. 1). Nalezena centrální perforace stěny myokardu asi 1 cm, v ložisku myokardiální kontuze asi 3 cm v průměru, sutura provedena pomocí Prolene 3/0 stehu přes Portex záplaty (obr. 2). Po zvládnutí krvácení pak provedena stabilizace hrudní stěny pomocí systému Medin dlah – stabilizace on retreat (obr. 3). Pacient zhojen primárně, po stabilizaci stavu přeložen k ústavní rehabilitaci.

Klíčová slova:
tupé poranění hrudníku, nestabilní hrudník, poranění srdce.

ÚVOD

Tupá poranění hrudníku představují velice závažný důsledek působení úrazové síly na stěnu hrudní. Až 75 % traumatických úmrtí na tupá poranění má v podtextu právě anamnézu tupého poranění hrudníku [10], obdobné je to asi ve 25 % všech traumatických úmrtí [15].

Tupá poranění hrudníku v 75 % jsou součástí polytraumat a naopak polytrauma mají asi ve 2/3 případů ve své sestavě přítomno tupé poranění hrudníku [15]. Jednu z nejzávažnějších forem tupého poranění hrudníku představuje nestabilní hrudník, který nejenom může interferovat s mechanikou ventilace, ale velice často je spojen se závažným nitrohrudním poraněním a často, jak bylo uvedeno, je součástí polytraumatu, takže asi v 54 % je spojen s přítomností poranění končetin, ve 45 % s poraněním CNS a asi ve 21 % s poraněním břicha [2]. Tupé poranění hrudníku asi ve 44 % se vyskytuje s plicní kontuzí, ve 33 % s pneumotoraxem, ve 30 % s hemotoraxem, v 7 % jsou přítomny zlomeniny žeber a poranění velkých cév [2]. Je nutno říct, že tyto hodnoty se týkají průměru všech tupých poranění, s rostoucí energií působící síly, a tím i závažností poranění hrudní stěny narůstá i procento přítomných projevů a komplikací tohoto poranění.

KAZUISTIKA

Případ 36letého muže, který byl sražen jako chodec osobním autem. Krátkodobé bezvědomí na místě úrazu, při příjezdu RZP již při vědomí, při projevech dechové nedostatečnosti zajištění cest dýchacích endotracheální intubací, jednoznačný paradoxní pohyb hrudní stěny pozorován na místě ošetření nebyl, po příjezdu do nemocnice provedeno rtg vyšetření s nálezem fluidotoraxu l. sin., sériová fraktura žeber vlevo, kominutivní fraktura horního konce kosti pažní a střední třetiny těla kosti stehenní vlevo, zlomenina pánve (lopata kosti kyčelní a acetabulum) bez dislokace vlevo. Provedena drenáž levé poloviny hrudníku s evakuací 800 ml krve (2x drén) a s jednorázovým únikem většího množství vzduchu. Zahájena protišoková terapie při projevech oběhové nestability, provedeno CT vyšetření s nálezem přetrvávajícího fluidotoraxu, menšího lemu tekutiny kolerm sleziny, negativním nálezem na mozku.

Po hemodynamické stabilizaci převoz na operační sál, kde bylo provedeno ošetření zlomenin kosti pažní a kosti stehenní, bez projevů oběhové nestability, sekrece z hrudních drénů kolem 50 ml krve za 1 h., což nebylo indikací k provedení torakotomie [9].

Krátce po ukončení stabilizace zlomenin dochází ke zvýšení krvavé sekrece z hrudního drénu (1000 ml za 1 hodinu) se zhoršením oběhových parametrů pacienta, byla provedena posterolaterální levostranná torakotomie s nálezem perforace perikardu asi 1 cm poblíž hrotu srdečního, následuje perikardiotomie laterálně od hrotu. V levé komoře srdeční, v centru ložiska kontuze s průměrem asi 3 cm, nalezena centrální perforace myokardu asi 1 cm. Provedena sutura Prolen 3/0 přes Portex záplaty sérií opichů. Peroperačně nalezeny rozsáhlé kontuzní ložiska plic v obou lalocích s maximem v dolním laloku. Vzhledem k nestabilitě hrudní stěny (nestabilita 2. typu) [6] při mnohočetných frakturách hlavně 7. a 8. žebra, provedena stabilizace Medin dlahami, tzv. on retreat na konci torakotomie. Pacient po zhojení přeložen k ústavní rehabilitační léčbě.

Je nutné se zamyslet nad etiopatogenézou srdeční perforace v daném případě. Každopádně je velice pravděpodobné různě intenzivní působení obou základních mechanizmů tupého poranění srdce tj. decelerace a komprese. Samotný mechanizmus komprese mohl být umocněn přítomností dislokované ostré hrany žebra. Není zcela jasné, jestli potom k perforaci došlo přímo nebo sekundárně v kontuzním terénu. V první fázi dochází k poranění perikardu a v další potom k perforaci myokardu samotného s významným podílem přítomné kontuze stěny levé srdeční komory. Otvor v perikardu slouží jako spádová drenáž, a tak nedochází k tamponádě srdce. Je vidět, že při kombinaci nestabilního hrudníku a masivního hemotoraxu, i přes prakticky minimální nález na vstupním CT vyšetření, je vždy nutné myslet na závažné poranění srdce.

DISKUZE

Nestabilní hrudník se vyskytuje ve dvou základních formách, a to buď zlomeniny interferují s mechanikou ventilace, nebo při značné dislokaci jednotlivých žeber může dojít přímo k poranění některého orgánu pleurální dutiny či předního mediastina. V případě kombinovaného deceleračního a kompresivního násilí může přistoupit kombinace obou poranění – komplexní nestabilita hrudní stěny [6]. K poranění srdce u tupého poranění hrudníku nejčastěji dochází mechanizmem decelerace, méně často komprese nebo kombinací obou dějů, a to obvykle při dopravních nehodách, které jsou odpovědny až za 70 % těchto poranění [2] nebo pádech z výšky, vzácněji přímou kompresí stěny hrudní [11].

Poranění srdce se vyskytuje podle různých souborů od 0–76 % tupých poranění hrudníku [11]. Nejčastější je kontuze srdce, která je přítomna u 5–50 % tupých poranění stěny hrudní [3]. Podle lokalizace může jít o epikardiální, transmurální nebo subendokardiální ložisko prokrvácení, ruptury myofibril, leukocytární infiltrace a intersticiálního edému [11]. Echokardiograficky je častější lokalizace kontuze vpravo, hlavně na pravé komoře, a to až 2x častěji než na levé komoře [4].

Kontuze myokardu se projevuje hlavně redukcí minutového volumu srdečního o 30–40 % v trvání několika týdnů s projevy arteriální hypotenze, co s dispozicí k dysrytmiím při elektrické srdeční nestabilitě značně zvyšuje riziko event. peroperačních komplikací a také procento peri- a postoperační mortality (7, 9 resp. 22,9 %) [14]. Co se týče akutních ruptur myokardu, tyto jsou nejčastěji lokalizované na pravé komoře, následuje levá komora, pravá a levá síň [17].

V souvislosti s náhlými a nejasnými úmrtími hlavně u mladých sportovců se často mluví o komoci srdeční, která patří do skupiny úrazů hrudníku, kde se působení úrazové síly velice špatně prokazuje. Zdánlivě nevýrazná komprese, hlavně oblasti levé komory, působí v okamžiku vulnerabilního okna před vrcholem vlny T na EKG s následnou zvýšenou aktivitou mechanosenzitivních iontových kanálů (mechano-electric coupling effect) a následnou augmentací repolarizace s nejednotnou myokardiální aktivací, co může být příčinou předčasné ventrikulární depolarizace s následnou letální komorovou fibrilací [7]. Ostatní poranění srdce (izolovaná poranění perikardu, léze chlopní vodivého systému, poranění koronárních artérií jsou relativně vzácná a většinou netvoří více než 5 % poranění) [17].

Diagnostika tupého poranění srdce se opírá o několik postupů:

1. Anamnéza tupého poranění hrudní stěny
2. EKG záznam nejlépe 12svodový – změny jsou časně nebo opožděně pozorovány asi v 40–83 % (mimo změn ST segmentu, jsou to hlavně sinusové tachykardie v 72 % a komorové extrasystoly asi v 54 %, v 60 % změny v délce trvání QT intervalu, vznik patologické Q vlny jako u akutního infarktu také nejsou výjimkou [14].
3. Stanovení hladiny kreatinkinázy a její myokardiální frakce ve vzájemném poměru a stanovení hladin tzv. myokardiálních markerů (troponin I a troponin T, které se u zdravých osob tvoří jenom v myokardu, normálně je jejich hladina pod hranicí detekce, proto jejich pozitiviva vždy svědčí pro poranění myokardu [11].

Zvýšené hodnoty troponin I mohou být také u hemoragického a traumatického šoku, přičemž zvýšená hodnota ukazuje na postižení myokardu, které může, ale nemusí být následkem kontuze srdce [14]. Vyšší specifita je pro troponin I. Zvýšené hodnoty přetrvávají 4–7 dnů a je nutné opakované vyšetření [14]. EKG záznam bývá většinou průkazný již při přijetí, hodnoty troponinu mohou elevovat až po několika hodinách [1]. Kombinace EKG záznamu a opakovaného stanovení hodnot troponinu mohou představovat vhodný skriningový test přítomnosti závažného srdečního poranění [4]. Další nutná vyšetření jsou

• RTG srdce a plic
• spirální CT vyšetření,
• scintigrafie izotopy technecia a thalia je suverenní, ale ne vždy dostupnou metodou ke stanovení poškození myokardu,
• transtorakální a transezofageální echokardiografie,
• positron emisní tomografie s použitím 18F-fluorodeoxyglukózy [12].

ZÁVĚR

Závěrem nutno říci, že tupé poranění srdce je pravděpodobně mnohem častější skutečností než jsme schopni objektivizovat. Souvisí to s faktem že na základě anamnestických údajů a na základě výsledků fyzikálního vyšetření jsme schopni verifikovat tupé trauma srdce pouze v 70–80 %. Ve zbylých 20–30 % je tupé poranění srdce špatně průkazné [4] a může se projevit až některou z komplikací, která může mít letální následek (projevy tamponády srdeční, maligní dysrytmie typu komorové fibrilace či náhlá smrt) tak, jak to vidíme u případů komoce myokardu.

MUDr. Ladislav Lukáč, Ph.D.

Traumatologické centrum FN Ostrava

lukac.l@email.cz