NESTABILNÉ ZLOMENINY PANVY A KRVÁCANIE – ÚVODNÉ OPATRENIA

Cieľ:
Zlomeniny panvy patria k závažným poraneniam. Cieľom predkladanej práce je zhodnotiť diagnostickoterapeutické možnosti pri rozsiahlom krvácaní doprevádzajúcom komplexné poranenia panvy v iniciálnej fáze po príjme poraneného pacienta do nemocničného zariadenia.

Materiál a metódy:
V práci sú uvedené diagnostické postupy a algoritmy primárnych terapeutických opatrení u pacientov s nestabilným poranením panvy.

Záver:
V prípadoch kombinácie panvovej instability s hemodynamickou instabilitou je nutné aplikovať štandardizovaný protokol založený na stabilizácii panvy a chirurgickej hemostáze – tamponáde panvy.

Kľúčové slová:
poranenie panvového kruhu, neodkladná liečba, Csvorka, tamponáda panvy.

Úvod

Zlomeniny panvy sa vyskytujú menej často ako zlomeniny skeletu v iných regiónoch tela, ale patria medzi najzávažnejšie muskuloskeletárne poranenia [6, 11, 12, 13, 20, 23, 24, 31, 35, 38]. O závažnosti celkového stavu pri zlomenine panvy rozhodujú predovšetkým pridružené poranenia. Kombinácia osteoligamentóznej lézie panvy s viscerálnym, urogenitálnym, neurovaskulárnym poranením alebo porušením kožného krytu umožňujúcim komunikáciu

oblasti zlomeniny s vonkajším prostredím je označovaná ako komplexné poranenie panvy [6, 26]. V prípade, keď sú tieto poranenia doprevádzané veľkými krvnými stratami s  následnou obehovou instabilitou, sú zaťažené vysokou letalitou [6, 8, 11, 12, 17, 20, 26]. U pacientov s hypotenziou pri príjme sa letalita pohybuje medzi 38 až 42 %, u normotenzných len okolo 3 % [19, 37].

Včasné rozpoznanie zdroja krvácania a adekvátna hemostáza predstavujú kľúč k  záchrane týchto pacientov. Cieľom predkladanej práce je zhodnotiť diagnostickoterapeutické možnosti pri rozsiahlom krvácaní doprevádzajúcom komplexné poranenia panvy v iniciálnej fáze po príjme poraneného pacienta do nemocničného zariadenia.

ZDROJE KRVÁCANIA

Sú uvádzané tri hlavné zdroje krvácania [7, 27, 35]:

1. Venózne plexy (plexus venosus sacralis, rectalis, vesicalis, prostaticus, uterinus, vaginalis) – sú najčastejším zdrojom krvácania.
2. Lomné plochy – krvácanie pretrváva pri dislokácii a býva často podceňované, ale jeho rozsah môže byť významný, lebo v spongióznej kosti nedochádza k spazmu artérií.
3. Artérie (a. iliaca interna, a. iliaca externa, a. iliolumbalis, a. glutea sup., a. obturatoria, a. pudenda inter., corona mortis Hesselbachi – spojka a. epigastrica inf. a a. obturatoria) – sú najmenej častým zdrojom krvácania, ktoré však má vždy dramatický a život ohrozujúci priebeh.

Významný vplyv na rozsah krvácania má aj dislokácia. Trojcentimetrová diastáza symfýzy panvy zodpovedá okamžitej strate objemu v rozmedzí 1,5 až 3 l [37]. Samotné retroperitoneum môže pojať až 4 l krvi [38].

Iniciálna diagnostika a rozhodovací algoritmus

Primárnym cieľom je rozpoznanie hemodynamickej nestability a určenie typu poranenia panvy s detekciou instability poraneného skeletu panvy. Za jednoduché známky hemodynamickej nestability je považovaná hypotenzia so systolickým tlakom pod 80 mm Hg a pokles hladiny hemoglobínu pod 80 g/l. Na možnosť nestabilného poranenia panvy nás musí upozorniť nález rozsiahleho hematómu či progredujúceho opuchu v oblasti panvy a proximálnej časti stehna, krvácajúcej rany v oblasti panvy, genitálií, perinea a okolia konečníka, pocit nestability panvy či krepitácie pri manuálnom vyšetrení pomocou laterálnej a predozadnej kompresie, prípadne neprítomnosť pulzácie na dolných končatinách [22, 11, 24, 35]. Nestabilné poranenie panvového kruhu potvrdí prehľadná predozadná RTG snímka [6, 23, 32].

Ďalší postup záleží na vyhodnotení hemodynamického stavu a nálezu na panve. U pacientov so stabilnou hemodynamikou a nestabilnou panvou musí byť urobená detailná diagnostika pred korektným rozhodnutím o chirurgickej stabilizačnej technike preferuje sa CT vyšetrenie pomocou multidetektorových CT prístrojov [6]. Toto vyšetrenie je však obvykle súčasťou ďalšieho diagnostického procesu, doporučovaného u polytraumatizovaného pacienta (USG brucha, celotelové helikálne CT, retrográdna uretrocystografia) [11, 24, 35]. Nález nestabilného poranenia panvy a nestabilnej hemodynamiky s profúznym krvácaním musí viesť k okamžitej chirurgickej resuscitácii. Tento stav je absolútnou indikáciou pre okamžitú, život zachraňujúcu intervenciu (od použitia panvového pásu, Csvorky, vonkajšieho fixátora, až k otvorenej tamponáde panvy) [1, 4, 6, 11, 20, 24, 25, 29].

Pre všetkých pacientov s mnohopočetnými pora neniami je užívaný štandardizovaný protokol (obr. 1). Je založený na troch základných rozhodnutiach, ktoré by mali byť urobené do 30 minút po príjme [6, 7, 12, 24].

1. Vzhľadom na to, že je len veľmi málo prípadov s panvovým krvácaním, ktoré vyžadujú okamžitú chirurgickú intervenciu (crush trauma, ťažké externé krvácanie), u väčšiny je čas na primárnu diagnostiku (klinické vyšetrenie, predozadná RTG snímka panvy a USG brucha).
2. Ak je obehová instabilita následkom panvovej instability, je nevyhnutná okamžitá stabilizácia panvového kruhu. Použitie Csvorky umožňuje stabilizáciu do 10–15 minút po prijatí pacienta. Ak nie je dostupná, je možné použiť vonkajší fixátor i s vedomím, že ten môže v niektorých prípadoch zhoršiť postavenie poraneného zadného segmentu [19, 20]. Súčasne je nutná resuscitácia obehu, doporučuje sa podanie 3000 ml kryštaloidov a erytrocytovej masy. Samotná objemová resuscitácia bez stabilizácie panvy je neefektívna.
3. Pokiaľ po 10–15 minútach po aplikácii Csvorky a resuscitácii obehu nie je pacient stabilizovaný, je nutná chirurgická intervencia s exploráciou retroperitonea a tamponádou panvy.

Primárna stabilizácia panvy

Je zabezpečovaná buď v rámci iniciálnej fázy (pánvový pás, Csvorka, vonkajší fixátor) alebo pri explorácii retroperitonea a tamponáde panvy (Csvorka, vonkajší fixátor).

Panvový pás. Je možné ho použiť ako rýchlu pomoc pri stabilizácii nestabilného poranenia panvy [11, 36]. Panvový pás možno improvizovať z prestieradla, ale originálne sú vyrábané z neelastickej textílie v šírke obvykle okolo 10 cm a dĺžke 150 cm. Štúdia na ľudských kadaveroch dokázala, že pre dobrú repozíciu a kompresiu panvy je najvýhodnejšie umiestnenie pásu v oblasti trochanterov [4]. Niektorí autori doporučujú používať panvový pás už v přednemocničnej fáze ošetrenia [5, 14, 37].

Csvorka. Indikáciou sú nestabilné poranenia panvy typu B a C podľa AO klasifikácie v kombinácii s obehovou nestabilitou podmienenou krvácaním do oblasti panvy [23, 24, 26]. Absolútnou kontraindikáciou je transiliakálne poškodenie, rovnako ako aj transiliakálna luxačná zlomenina v oblasti SI kĺbov, pri ktorých môžu tŕne svorky centrálne perforovať do panvy [2, 33]. Túto nevýhodu eliminuje zavedenie Csvorky do trochanterických oblastí oboch femurov v prípadoch, kedy sú femury intaktné [1]. Relatívnou kontraindikáciou použitia Csvorky je trieštivá zlomenina sakra s nebezpečenstvom hyperkompresie nervov, pričom pri život ohrozujúcom krvácaní to však za kontraindikáciu nemožno považovať [22, 24]. Csvorka sa dá aplikovať na príjmovom mieste alebo ako stabilizácia pri explorácii retroperitonea [36].

Pri veľkej vertikálnej dislokácii je nutné zlomeninu reponovať ťahom za dolnú končatinu. Vstupné body sú definované ako priesečník dlhej osi femuru a kolmice vedenej cez spina iliaca anterior superior [23]. Pri nakladaní Csvorky sa po krátkej incízii kože najprv naloží hrot na zdravej strane, dotlčie sa kladivom, aby prešiel cez jednu kortikalis, potom sa panva zreponuje tlakom zo strán, zavedie sa krátkou incíziou hrot na postihnutej strane, dotlčie sa kladivom a kompresia sa dokončí dotiahnutím závitu svorky.

Vonkajší fixátor. Aj pri vonkajšej fixácii, ako dočasnej primárnej stabilizácii na príjmovom mieste, je indikáciou nestabilné poranenie panvy typu B a C. Na rozdiel od Csvorky sú fixačné skrutky zavádzané do oblasti spina iliaca anterior superior alebo do crista iliaca [36]. Preto je možné ju použiť i pri transiliakálnych líniách zlomeniny. Avšak, ako už bolo uvedené, jej nevýhodou je nedostatočná stabilizácia zadného segmentu, preto je všeobecne preferovaná v rámci primárnej stabilizácie Csvorka [22, 24, 34]. Pri použití vonkajšieho fixátora po explorácii retroperitonea, ako definitívneho ošetrenia pri zlomeninách typu B, je vhodné použiť dve skrutky do každej polovice panvy (jeden supraacetabulárne a jeden do oblasti spina iliaca anterior superior) pre zvýšenie jej stability [16, 19, 20, 22, 24, 34, 38]. V týchto prípadoch zavedenie skrutiek vyžaduje peroperačnú RTG kontrolu [36].

Explorácia retroperitonea a tamponáda panvy

Indikáciou sú málo časté veľmi závažné poranenia (crush trauma, ťažké externé krvácanie) alebo pretrvávajúca obehová nestabilita 10–15 minút po primárnej stabilizácii panvového kruhu a resuscitácii obehu.

Poloha pacienta je na chrbte. V prípadoch, u ktorých na primárnom a kontrolnom USG brucha nebola detekovaná žiadna alebo bolo detekované len minimálne množstvo intraperitoneálnej tekutiny, využíva sa dolná stredná incízia s ponechaním intaktného peritonea. Ak bola tekutina detekovaná aj intraperitoneálne, robí sa laparotómia. Vo väčšine prípadov je prítomná disrupcia endopelvickej fascie, preto priamo cez pravý alebo ľavý paravezikálny priestor sa možno dostať k sakru. Primárne je zastavenie arteriálneho krvácania (ligatúra, cievna svorka, cievny steh). Pri masívnom krvácaní môže pomôcť dočasná cievna svorka na infrarenálny úsek aorty alebo arteria iliaca communis, k tomu je potrebná laparotómia. Vo väčšine prípadov špecifický zdroj krvácania nenájdeme, pretože pochádza z venóznych plexov a lomných kostných plôch. Pri poraneniach panvy typu B je krvácanie zvyčajne lokalizované blízko prednej časti kruhu, pri pora neniach typu C presakrálne, preto kontrolu krvácania možno realizovať aplikáciou tamponády presakrálne alebo paravezikálne [36]. Tamponáda môže byť efektívna len ak je stabilizovaný panvový kruh. Pri veľkej zadnej dislokácii identifikovateľnej palpačne možno repozíciu optimalizovať za manuálnej kontroly, potom stabilizovať svorkou a  aplikovať tamponádu. Predný segment kruhu je stabilizovaný na konci výkonu buď dlahou alebo vonkajším fixátorom.

Ostatné orgánové poškodenia sú ošetrené podľa chirurgických pravidiel a podľa celkového stavu pacienta. V závažných prípadoch je možné urobiť len urgentné výkony (suprapubická epicystostómia, aplikácia močového katétra a  sutúra močového mechúra pri urologických poraneniach, kolostómia s drenážou pri poraneniach rekta, resp. „damage control surgery“) [11]. Tamponáda sa ponecháva 24 až 48 hodín a vyberá sa alebo vymieňa v plánovanej „second look“ revízii. Tamponáda ponechaná viac ako 48 hodín môže potencovať panvovú sepsu! Ak perzistuje panvová strata krvi napriek tamponáde, je doporučená angiografia a angioinvazívna embolizácia [20, 24, 29].

Úloha angiografie v iniciálnom manažmente

Pohľad na úlohu angiografie je nejednotný, ale jej význam v iniciálnej fáze v posledných rokoch narástol. Niektorí autori doporučujú angiografiu neodkladne bez naloženej panvovej svorky resp. vonkajšieho fixátora u obehovo nestabilných pacientov [3, 12]. Takto indikovaná angiografia býva označovaná ako „emergency angiography“ a je považovaná za pokus o miniinvazívne riešenie u pacientov vyžadujúcich „damage control laparotomy“ – DCL [15]. Argumentom pre tento postup je, že pacienti, ktorí mali urobenú angiografiu do 3 hodín po príjme, mali 14% mortalitu, tí, ktorí ju mali urobenú po 3 hodinách, mali mortalitu 75% [8]. „Emergentnú“ angiografiu s následnou embolizáciou je však možné zaradiť do štandardizovaného protokolu iba na pracoviskách, kde je nepretržite dosažiteľný skúsený angiografický tým [15]. Najväčším prínosom tejto metódy v liečbe ťažkých poranení brucha a panvy je schopnosť presne lokalizovať zdroj krvácania a okamžite ho zastaviť menej invazívne než chirurgickou cestou. Na pracoviskách so skúsenosťami s uvedenými miniinvazívnymi metódami je efektivita selektivnej embolizácie až 85% [28, 33]. Existuje dokonca aj doporučenie takzvanej „damage control angiography“ u ťažko poranených a znamená, že je urobený rýchly angiogram, ktorý je nasledovaný aplikáciou embolizačnej látky do oboch arteriae iliacae internae, čo zabezpečí hemostázu a umožní eliminovať stratu času kvôli pokusom subselektovať malé artérie a  embolizovať ich [10].

Iným prístupom k využitiu angiografie je jej neskoršie zaradenie pri liečení pacientov s poranením panvy. Časť autorov indikuje angiografiu v prípadoch, kedy pri neprítomnosti väčšieho intraperitoneálneho krvácania a napriek urobenej stabilizácii panvy pokračuje hemodynamická instabilita, ktorá si vyžiadala transfúzie 4 jednotiek za 24 hodín alebo 6 jednotiek za 48 hodín [19, 20, 21, 38].

Ďalšou možnosťou je indikovať angiografiu pri náleze extravazácie kontrastnej látky v arteriálnej fáze CT vyšetrenia, pričom senzitivita tejto indikácie je 80–84 % a špecificita 85–90 % [9, 18, 30].

Možno zhrnúť, že angiografia s následnou embolizáciou pred DCL sa indikuje len u pacientov, u ktorých nestabilná hemodynamika nie je spojená s veľkým hemoperitoneom [19, 20, 21, 38]. Po DCL je miniinvazivný postup doporučovaný k riešeniu nedostupných, pomaly expandujúcich hematómov u pacientov s koagulopatiou [15].

Záver

Krvácanie a následný hemoragický šok sú najčastejšou príčinou smrti u pacientov s komplexným poranením panvy. Dodržanie optimálnej stratégie pri diagnostike a neodkladnej liečbe nestabilných zlomenín panvy s nestabilitou obehu v iniciálnej fáze s cieľom zastaviť krvácanie a stabilizovať zlomeninu je rozhodujúce pre prežitie poraneného.

MUDr. Peter Rovder

Oddelenie úrazovej chirurgie

Nemocnica Štefana Kukuru

Špitálska 1

071 01 Michalovce

rowder@post.sk