LÉČENÍ ZLOMENIN KOSTI PATNÍ – ČÁST 1.

Léčba zlomenin kosti patní, která je popisována již od doby Hippokrata (460–385 př. n. l.), nemá přes zlepšené možnosti diagnostiky a taktiky léčby, stále zcela uspokojivé výsledky. Objevení RTG paprsků a zvláště zavedení počítačové tomografie ukázalo složitou problematiku těchto úrazů s nutností přesné repozice zadní kloubní plochy, zachování délky a šířky patní kosti a obnovení Böhlerova a Gissonova úhlu. Přesto i v současné době jsou názory na léčení zlomenin této kosti nejednotné až kontroverzní. Nejčastěji diskutovanými otázkami je volba operačních přístupů, způsob a čas repozice s volbou osteosyntetického materiálu a nutnosti vyplnění dutiny kosti patní spongioplastikou. Přesto, že je četnost zlomenin udávaná mezi 1–2 % všech zlomenin, je nejčastější zlomeninou v oblasti tarzu. Již v roce 1946 jsou vypočítány výdaje na léčbu kosti patní na 1350 dolarů. V roce 1998 na 69. kurzu AO/OSIF uvedl Harald Tscherne, že zlomeniny kosti patní jsou v Německu ekonomicky nejnáročnějšími zlomeninami vůbec.

Klíčová slova:
historie, klasifikace, chirurgická léčba.

HISTORICKÝ ÚVOD

V průběhu 18. a 19. století bylo snahou při poranění v oblasti patní kosti předcházet život ohrožující tetanové infekci nebo plynaté sněti. V době renesance sice již znalosti o anatomii kosti patní pokročily, ale většinou nebylo možné zlomeniny diagnostikovat. Poranění v této krajině byla léčena rozpracovanou obvazovou technikou (obr. 1).

Skutečně   podrobně   se   zabýval   léčbou a popsal anatomii patní kosti Malgaigne, který doporučoval 4–6 týdnů přikládat obklady a poté přiložit pevný obvaz. Teprve po roce 1895, tj. po objevení rentgenových paprsků, můžeme pozorovat zvýšené úsilí v diagnostice a léčbě zlomenin patní kosti. V předchozím, někdy nazývaném konzervativním obdobím, byli téměř všichni léčeni masážemi, obklady a hlavně klidem na lůžku. V dalším tzv. semioperativním období Catton a Anderson [3] uvedli, že výsledky konzervativní léčby jsou často ,,špatné", a musí být nějaká cesta k jejímu zlepšení. Conn [1926] [26] hodnotil výsledky konzervativního léčení zlomenin kosti patní jako neuspokojivé a často končící invaliditou. Repozici zlomenin otevřenou cestou provedl zřejmě poprvé Bell [1] [1882]. V roce 1902 Morestin reponoval zlomeninu laterálním přístupem a poté fixoval patní kost v sádrovém obvazu. V následujícím období můžeme sledovat velký počet navržených a prováděných konzervativních či operačních metod, které byly potom v dalším období opět opuštěny a zavrženy.

1902 - Morestin - krvavá repozice, sádrový obvaz.

1908 - Cotton, Wilson - nekrvavá repozice, uvolnění úlomků pomocí kladiva, tah za Achillovu šlachu, podložený sádrový obvaz.

1913 - Gelinski - uzavřená repozice, extenze drátem za hrbol patní kosti.

1921 - Moreau - primární subtalární artrodéza, někdy exstirpace talu atd. [24, 26].

Za zmínku stojí práce některých autorů, jejichž metody nebo modifikace těchto metod používá řada chirurgů dodnes. Již v roce 1929 diskutovali ve francouzském odborném tisku chirurgové (Leriche, Lenormont, Wilmoth a Laceur, Berard) [26] o výsledcích léčby zlomenin fixací svorkou nebo kostním transplantátem. V Německu prováděl Westhues [25] od roku 1934 repozici zlomenin sagitálně zavedeným hřebem do hrbolu kosti patní a takto zreponovanou zlomeninu zasádroval i s hřebem. Značným přínosem bylo léčení kominutivních zlomenin otevřenou cestou podle Palmera [16] v roce 1948. Palmer [16] sice souhlasil s trakcí za tuber kosti patní podle Böhlera [2] a případnou transfixací, ale také upozornil na pokles určitého entuziasmu samotných autorů. Sám popsal svoji metodu, kdy krátkým prohnutým 6cm řezem kolem zevního kotníku pronikl z laterální strany k místu zlomeniny. Potom se snažil tahem za tuber patní kosti o současnou elevaci úlomků s obnovením kloubní plochy. V případě vzniku velkého defektu (velikosti palce) vtloukl kladivem pánevní kostní štěp (obr. 2).

Modifikaci Westhuesovy metody [25] s možností přímého sledování a repozice subtalárního kloubu podle Palmera [16] publikoval Essex-Lopresti [7], který současně zjednodušil do té doby používanou klasifikaci Böhlerovu [2] rozdělením na dvě hlavní skupiny, tj. skupinu nepostihující subtalární kloub a skupinu s postižením kloubní plochy. V dalším období až do současnosti můžeme sledovat vývoj názorů na způsob léčení jednotlivých typů zlomenin. Zatímco konzervativní postup u nedislokovaných nebo málo dislokovaných extraartikulárních zlomenin a zlomenin u dětí uznává většina autorů, v léčení intraartikulárních zlomenin nacházíme stále určité názorové rozdíly [8, 9, 10, 11, 12, 15, 17]. Ačkoliv takoví „pionýři", jako Leriche, Judet a jiní zahájili primární užití fixace zlomenin patní kosti šrouby nebo dlahou, chirurgické období začíná až koncem 80 let, neboť pomocí přesnější diagnostiky (CT) dochází k aktivnějšímu přístupu v léčbě dislokovaných intraartikulárních zlomenin. Ke zdárnému vyléčení nevede jen obnovení Böhlerova úhlu, ale i rekonstrukce artikulační plochy s obnovením délky a klenby nožní.

ANATOMIE

Přestože je patní kost největší tarzální kostí, má na relativně malém povrchu čtyři kloubní plochy, což vysvětluje, že 3/4 zlomenin zasahují nitrokloubně. Na patní kosti jsou patrné tři hlavní výběžky (obr. 3).

1. Sustentaculum tali: tento výběžek je nejpevnější   a biomechanicky nejstabilnější částí patní kosti.
2. Tuber calcanei je největší výběžek patní kosti vybíhající dozadu a je zároveň místem inserce m. triceps surae.
3. Nejmenším výběžkem je na zevní straně trochlea calcanei, která zároveň chrání a vede šlachy peroneálních svalů. Patní kost zahrnuje čtyři kloubní plochy. Kromě předního kalkaneokuboideálního kloubu je v oblasti sustentakula přední a střední kloubní plocha. Funkčně nejdůležitější je zadní kloubní plocha pro spojení kosti patní a talem.

Průběh trabekulárních siločár je přerušen kloubními plochami, které stojí téměř kolmo na průběh siločár (obr. 4).

Hlavní tibiální systém (A) se rozkládá na zadní kolmější pilíř A1 (Talus – kalkaneus) a přední A2, který přenáší zátěž z talu na I.–III. zanártní kost. Vedlejší přídatný systém na fibulární straně (B) přechází od přední poloviny kosti patní k 4. a 5. zánártní kosti. Je tedy možno srovnat lidskou nohu s trojnožkou (obr. 5).

Díky tomuto uspořádání spongiózní trámčiny je vytvořen uprostřed těla kosti patní tzv. neutrální trojúhelník, kde je kostní tkáň redukována a mechanicky oslabena. Kondenzace kosti je pod zadní facetou talokalkaneárního kloubu v místě, které Destot označil jako kalkaneární talamus (obr. 6).

DIAGNOSTIKA

K většině poranění patní kosti dochází po pádu z různých výšek (1–8 m). Typickými klinickými příznaky je omezené až nemožné zatížení poraněné končetiny s progredujícím otokem měkkých tkání a počínajícím hematomem pod kotníkem. Je indikováno RTG vyšetření poraněné končetiny s případným posouzením RTG zdravé končetiny:

1. Boční projekce pro stanovení Böhlerova úhlu, který je u neporaněné kosti 20–40 st., a Gissonova úhlu k posouzení deformace talamické části.
2. Axiální projekce v 45 st. sklonu nám zobrazí případné zkrácení a rozšíření hrbolu patní kosti pomocí znázornění tzv. Preissova úhlu, který svírají v sagitální projekci přímky mezi nejšíře vystupujícími body kosti patní, a je normálně 17 st.
3. Šikmou Brodenovu projekci

U všech RTG prokázaných zlomenin nebo poranění s negativní RTG diagnózou, ale s výrazným klinickým nálezem, provádíme CT vyšetření v koronální projekci. Třídimenzionální rekonstrukci již nepovažujeme za diagnostický přínos.

KLASIFIKACE

Jako jeden z prvních, kdo uvedl rozsáhlý klasifikační systém zlomenin patní kosti, byl v roce 1934 Böhler [25]. Popsal celkem 8 skupin zlomenin, z toho 1–4 byly zlomeniny extraartikulární a 5–8 zlomeniny nitrokloubní. Tento systém kromě Palmera daleko přehledněji pozměnil Essex - Lopresti [7] na skupinu zlomenin nepostihující subtalární kloub a skupinu zlomenin s postižením subtalárního kloubu (tongue type a joint depression type). V dalším období se objevily další snahy o pozměněné klasifikační systémy (Soeuer a Remy, Eastwood, Crosby a Fitzgibbons) [6 18]. V současné době je užíván Hannoverský klasifikační systém, ale daleko přehlednější a rozšířenější je Sandersova [18, 19] klasifikace, založená na CT nálezu (obr. 7).

Sanders [18, 19] popsal svůj systém jako klasifikaci zlomenin podle Soeuera a Remy. Na základě klasifikace koronálních CT snímků rozdělil zlomeniny podle počtu a průběhu lomných ploch tří částí (pilířů) patní kosti. Tento systém je velmi přehledný s možností určit jak prognózu, tak i částečně způsob léčby.

ZPŮSOB LÉČBY

Na základě RTG projekcí a s doplněním CT u všech zlomenin patní kosti postupujeme konzervativně v případě posunu úlomků pod 2 mm, s min. snížením Böhlerova úhlu či dislokací Gissonova úhlu (Sanders I).

Kromě tohoto kritéria je nutno počítat s konzervativní terapií u rozsáhlých devastujících otevřených zlomenin, kde přiložení zevního fixátoru ohrozí vitalitu končetiny a nezlepší postavení. Dále u skupiny nemocných se závažnými vedlejšími chorobami (diabetes mellitus, II. typu, neurovaskulární onemocnění, celková kondice, nesouhlas nemocného s operací), kde nelze očekávat přínos operačního řešení. Konzervativně léčíme také všechny zlomeniny patní kosti u dětí.

U této skupiny nemocných popsal Omoto a Nakamura [14] možnost řešení zlomenin zavřenou cestou manuální repozicí v pronaci a tahu s následnou sádrovou fixací ve 45 st. plantární flexe. K operativnímu způsobu léčby indikujeme řešitelné otevřené zlomeniny a dislokované zlomeniny tj. Sanders II–IV. Kromě otevřených zlomenin výkon odkládáme až po odeznění rozsáhlých otoků a hematomu měkkých tkání s medikací antiedematik a antiflogistik, polohováním a chlazením místa zlomeniny. Extenzi za patní kost již nepoužíváme.

Polootevřený (minimally-invasive) postup: používáme u starších nemocných s omezenou mobilitou již před úrazem, u nemocných s přetrvávajícím zhmožděním měkkých tkání a tam, kde bychom ohrozili vitalitu kožního krytu. Zavádíme Schanzův hřeb přes hrbol patní kosti do hlavního úlomku (jak popsal Westhues a později Gissane s Essex-Loprestim) [7, 24] a snažíme se o elevaci úlomků, obnovení Böhlerova a Gissanova úhlu a obnovení délky a šířky kosti patní. Někdy použijeme jen krátký řez podle Palmera (3 cm) [16] a snažíme se pod RTG o elevaci úlomků v talamické oblasti. Další možností je repozice úlomků dalším silným K drátem podle Stehlíka [21, 22]. Po dokončení repozice transfixujeme čtyřmi až pěti Ki dráty a přikládáme ortézu nebo sádrovou dlahu.

Otevřená repozice a vnitřní fixace:

Mediální (Mc Reynolds) [13] řez je indikovánu dislokovaných zlomenin Sanders II, III spíše II C a III BC. V poloze na zádech nebo na boku je veden 8cm řez v polovině vzdálenosti mezi vnitřním kotníkem a okrajem nohy. Je nutno identifikovat nervově-cévní svazek a nepoškodit šlachu adduktoru a dlouhého flexoru palce nohy.

Sustentaskulární řez: je uváděn jako varianta klasického mediálního řezu, ale s tím, že v délce jen 3–5 cm přímo nad sustentakulem a 1 cm pod hrotem vnitřního kotníku minimalizuje možnost poškození nervověcévního svazku či šlach. Indikace je uváděna u zlomenin sustentakula.

Laterální řez (modifikace podle Palmera, Letournel, Essex-Lopresti, Eastwood, rozšířený L řez) [5, 6, 7, 16]: jedná se o standardně používaný přístup u všech dislokovaných zlomenin patní kosti (Sanders II-IV). V poloze na boku s použitím turniketu je veden řez za zevním kotníkem. Nemusí probíhat zcela exaktně v polovině od zadní hrany, spíše je nutné šetření zevní patní artérie a větví nervus suralis. Poté buď ostře nebo obloukovitým zahnutím pokračujeme k hlavičce V. metatarzu. Jako vnitřní fixaci můžeme použít Ki dráty, kombinace šroubů a konvenční nebo LCP dlahy.

DISKUZE

Historie léčby zlomenin patní kosti ukazuje, že způsob léčby se vždy po určitém názorovém ustálení opět změnil po objevení dalších diagnostických možností nebo operačních postupů. Výsledky léčby zlomenin patní kosti sledujeme na našem pracovišti již od roku 1989. Od tohoto období jsme operovali 221 zlomenin patní kosti. Snažili jsme se vždy velmi zodpovědně na základě RTG a později CT vyšetření a s přihlédnutím k dalším faktorům o elektivní indikace k operačnímu řešení.

Doplňující 3dimenzionální rekonstrukce sice přináší větší prostorovou představu, ale pro vlastní diagnostiku již více přínosná není.

Diskutabilní byla také otázka dočasné skeletární trakce za hrbol kosti patní, kterou již v posledních 10 letech nepoužíváme, neboť se nám málokdy podařilo obnovit Böhlerův úhel k případné další konzervativní léčbě a riskovali jsme zbytečně infekci kolem drátu. Daleko závažnější je pro dobu a volbu typu operace stupeň poškození měkkých tkání s otoky v místě zlomeniny. Velký edém nebo hematom na zevní straně patní kosti jsou kontraindikací otevřené repozice. Pokud nedojde ani do dvou týdnů k odeznění otoku ani hematomů, které jsou vždy potencionálním nebezpečím infekce a dehiscence rány, upouštíme i u indikovaných typů zlomenin od repozice otevřenou cestou a volíme raději léčbu zlomeniny polootevřenou metodou (Westhues, Westhues – Palmer) [25].

ZÁVĚR

Dovoluji si citovat slova amerického traumatologa Magnussona cit. [26]: ,,Vše svědčí pro to, že se snažíme a snažíme, abychom z ničeho něco vytvořili. Vypracujeme nové metody, dosáhneme jimi několik dobrých úspěchů, staneme se nadšenými - dokud nás dostatečný počet špatných výsledků nepřesvědčí, že cesta, kterou jsme se vydali, nebyla přece jen úplně správná. Kdybychom však teď rezignovali a přestali ze všech sil dále usilovat o to, abychom z ničeho něco vytvořili, přestali bychom také být dobrými a pokrokovými lékaři.“

MUDr. Jiří Hampel

Traumatologické oddělení, FN Olomouc

e-mail:jiri.hampel@fnol.cz