Taktika léčby otevřených zlomenin předloktí typu IIIB

Otevřené diafyzární zlomeniny předloktí často provázejí auto nebo motocyklové havárie. Cílem léčení těchto závažných a často invalidizujících poranění musí být zamezení vzniku infekce, zhojení měkkých tkání, zhojení zlomeniny a obnova funkce končetiny. Dlahovou osteosyntézu a nitrodřeňový hřeb lze použít u otevřených zlomenin I. a II. typu podle Gustilla. Zevní fixace je rychlá, bezpečná a šetrná metoda a je indikována u otevřených diafyzárních zlomenin předloktí typu IIIB a IIIC včetně replantací. Defekty měkkých tkání je nutné krýt buďto lokálním nebo volným lalokem. Je snahou provádět časné krytí. Nedílnou součástí primárního ošetření je dostatečně radikální debridement.

V souboru je retrospektivně hodnoceno 12 pacientů operovaných pro otevřenou diafyzární zlomeninu předloktí typu IIIB podle Gustilla v období od ledna 1999 do září 2004. Jsou diskutovány typy použitých osteosyntéz, řešení defektů měkkých tkání a komplikace.

Klíčová slova:
otevřené zlomeniny, předloktí, zevní fixace.

Úvod

Předloktí je samostatná anatomická jednotka vytvářející stabilní spojení mezi loktem a zápěstím a umožňujícím pronaci a supinaci ruky. Omezení rotací, funkčních pohybů lokte, zápěstí a také ruky včetně její svalové síly může pacienta značně limitovat. Za tato postižení horní končetiny jsou nejčastěji zodpovědná vysokoenergetická poranění provázející auto a motocyklové havárie nebo pracovní úrazy v průmyslu a zemědělství.

Cílem léčení těchto závažných poranění musí být zamezení vzniku infekce, zhojení měkkých tkání, zhojení zlomeniny a obnova funkce končetiny cílenou a intenzivní rehabilitací.

Při rozdělení otevřených zlomenin předloktí používáme klasifikaci podle Gustilla, odlišující typy I III, přičemž typ III je dělen na podtypy A–C [7].

V literatuře jak naší, tak i zahraniční, nalezneme pouze několik zpráv zabývajících se problematikou otevřených zlomenin předloktí a cíleně těch nejzávažnějších, tedy typu III. Léčba otevřených zlomenin I. a II. stupně se výrazně neliší. Dlahová osteosyntéza je metodou volby při ošetření těchto typů otevřených zlomenin [3, 10]. Typ IIIA je po dostatečně radikálním primárním debridement také indikován k dlahové osteosyntéze [3]. Typ IIIB je pro chirurga výzvou, neboť ve většině případů je v jeho možnostech kompletní léčení takto poraněného pacienta od stabilizace zlomeniny až po ošetření defektů měkkých tkání lokálními laloky. Předchozí studie vesměs hovoří o individuálním přístupu při léčení takto poraněných pacientů. Použití vnitřní versus zevní fixace je různými autory obhajováno s menší či větší intenzitou [3, 8, 9, 10, 11, 12, 14, 17]. Cílem této studie je stanovit základní zásady v léčebném algoritmu těžkých otevřených diafyzárních poranění předloktí.

Materiál a metody

V Úrazové nemocnici v Brně bylo od ledna 1999 do září 2004 operováno 12 pacientů pro otevřenou diafyzární zlomeninu předloktí typu IIIB podle Gustilla. Mužů bylo osm a čtyři ženy. Průměrný věk pacientů byl 38 let (17–68). Mechanizmem úrazu byla v pěti případech autohavárie, ve čtyřech případech motohavárie, jeden pacient byl poraněn žací lištou kombajnu, jeden lisem a v jednom případě šlo o pád z výše. U čtyř pacientů se jednalo o poranění předloktí v rámci polytraumatu.

Soubor byl hodnocen retrospektivně a do souboru byli zařazení pacienti se zlomeninou typu IIIB podle Gustillovy definice, kdy typ IIIB otevřené zlomeniny je definován jako zlomenina s extenzivním poraněním a ztrátou měkkých tkání, ztrátou periostu a obnažením kosti, masivní kontaminací a těžkými tříštivými zlomeninami způsobenými vysokorychlostními úrazy. Po debridementu je nutno krýt defekty měkkých tkání lokálním nebo volným lalokem [6].

Iniciální péče zahrnovala intravenózní aplikaci antibiotika na emergency room, profylaxi tetanu a stabilizaci celkového stavu pacienta. Po převezení na operační sál byla provedena základní toaleta, dostatečně radikální debridement a stabilizace zlomeniny zevním fixátorem nebo perkutánně aplikovanými Kirschnerovými dráty (Ki dráty). Měkké tkáně byly opakovaně debridovány a vzniklé defekty byly řešeny volnými transplantáty, lokálními nebo volnými laloky. Spongioplastika, pokud byla indikována, byla provedena ve druhé době. Rehabilitace zahrnující pohyby lokte a předloktí byla započata následující den po primárním ošetření.

K hodnocení souboru bylo použito Jonesových kritérií [15]. Pacienti subjektivně posuzovali stupeň bolesti v souvislosti s běžnými aktivitami a schopnost používat končetinu. Dále bylo hodnoceno kostní hojení a rozsah pohybů.

Výsledky

Ve sledovaném souboru byly tři zlomeniny ošetřeny zevním fixátorem (25 %), v pěti případech byla provedena perkutánní stabilizace Ki dráty (42 %) a u čtyř pacientů byla provedena kombinovaná stabilizace zevním fixátorem a Ki dráty (33 %). Dlahovou osteosyntézu jsme u otevřené diafyzární zlomeniny typu IIIB při primárním ošetření neprovedli v žádném případě (tab. 1).

Defekty měkkých tkání byly v devíti případech řešeny volnými transplantáty (75 %), ve třech případech jsme provedli lokální fasciokutánní lalok (25 %). Pouze ve dvou případech (17 %) jsme ve spolupráci s plastickým chirurgem řešili rozsáhlé ztrátové poranění měkkých tkání volnými laloky mikrochirurgickou technikou. Jednou byl použit volný přenos svalu m. serratus anterior a jednou fasciokutánní zevní pažní lalok na cévní stopce (tab. 2).

Mezi komplikace řadíme rozvoj osteomyelitidy radia v jednom případě (8 %) a vznik pakloubu ve dvou případech (17 %). Pacient s osteomyelitidou radia absolvoval tři operační revize a nyní je 18 měsíců bez známek recidivy. Oba paklouby byli řešeny dlahovou osteosyntézou se spongioplastikou. Synostózu jsme v souboru zaznamenali jedenkrát (8 %) a byla řešena resekcí.

Doba sledování v souboru byla 19 měsíců (11–27). Výsledky hodnocení pacientů byly výborné ve třech (25 %), dobré v 5 (42 %) a uspokojivé ve 4 (33 %) případech (tab. 3).

Diskuze

Na rozdíl od otevřených zlomenin I. a II. typu je infekce u III. typu velkým problémem a incidence se pohybuje od 10 do 50 %. Ošetření těchto zlomenin vnitřní osteosyntézou riziko infekce zvyšuje [7].

Stabilizace otevřené zlomeniny je obecně možnádlahovou osteosyntézou, nitrodřeňovým hřebem, zevním fixátorem nebo miniosteosyntézou. Jednotlivé typy osteosyntézy volíme podle lokalizace zlomeniny, stupně kontaminace, přidružených poranění a také zkušeností chirurga. Obecně je třeba souhlasit s názorem, že není optimální metoda ke stabilizaci otevřené zlomeniny [2].

Indikace pro dlahovou osteosyntézu spatřujeme jako oprávněnou u otevřených zlomenin I., II. a IIIA typu. Dlahovou osteosyntézu lze u typu IIIA použít, ovšem je nutné provést dostatečně radikální debridement. Výsledky použití dlahové osteosyntézy jsou u typu IIIA až v 90 % dobré [3]. Dlaha u otevřených zlomenin typu IIIB a IIIC má špatné výsledky. Riziko infektu a selhání osteosynézy je až 70 % [3, 14].

Nitrodřeňový hřeb lze použít v indikacích I. a II. typu otevřených zlomenin. Incidence infektu je kolem 6 % [17].

Miniosteosyntéza perkutánně zavedenými Ki dráty má stále své místo u polytraumatizovaných pacientů a otevřených zlomenin typu IIIB a IIIC. Lze použít perkutánně zavedené Ki dráty event. v kombinaci se zevní fixací. Nevýhodou tohoto typu osteosyntézy je vznik pakloubu (až 20 %). Je ovšem zřetelné, že pakloub nepředstavuje ve svém důsledku nikterak velký problém [3, 10]. V našem souboru se podařilo dohojit na Ki drátech více než 60 % pacientů ošetřených tímto typem osteosyntézy. Ve zbylých případech jsme přikročili v průměrné době 4–8 týdnů od úrazu ke konverzi na dlahovou osteosyntézu. Časnější konverzi vesměs brání nezhojení měkkých tkání či celkový stav pacienta.

Zevní fixace je rychlá, bezpečná a tkáně šetřící metoda. Indikujeme ji u otevřených diafyzárních zlomenin předloktí typu IIIB a IIIC včetně replantací. Nevýhodami je literárně udávaný vznik pakloubu (20–30 %) [9]. Incidence infektu je však výrazně nižší u zevního fixátoru 7–14 % oproti 70 % u dlahové osteosyntézy pro typ IIIB a IIIC [2, 8, 11, 15].

Jak již z  Gustillovy definice otevřené zlomeniny typu IIIB vyplývá, je nutné řešit defekt měkkých tkání buď lokálním nebo volným lalokem. Snažíme se provádět časné krytí.

Časně provedená laloková plastika snižuje infekční komplikace, zrychluje kostní hojení a snižuje i procento poúrazových amputací. Opakovaně se nám osvědčilo dostatečně radikální debridement i za cenu následné rozsáhlé lalokové plastiky. Tendenci k časnému krytí měkkých tkání podporuje i zkušenost, že pokud se ponechá rána otevřená déle než 2 týdny, je téměř jistá kolonizace nemocniční bakteriální flórou s následnou infekcí rány a odhojením laloku [4, 5].

Kompartment syndrom jako komplikace provází 3–9 % otevřených zlomenin předloketních kostí.

Incidence osteomyelitidy u typu IIIB je literaturou udávána od 6 do 10 % [2, 6, 8, 13].

Synostóza provází 2–3 % všech zlomenin předloktí [1, 12]. Není známkou selhání implantátu. Vyšší výskyt lze očekávat právě u otevřených zlomenin, polytraumatu nebo poranění mozku, u zlomeniny spojené s poraněním kloubu, u zlomenin obou kostí a po spongioplastice. V našem souboru jsme syntostózu zaznamenali v jednom případě po spongioplastice provedené při rekonstrukci pakloubu. Resekci jsme provedli 18 měsíců od úrazu.

Antibiotickou léčbu u otevřených zlomenin indikujeme vždy. Již na emergency room podáváme profylakticky cefalosporiny II. generace iniciálně intravenózně v dostatečné dávce. Délka profylaktického podání nemá překročit 3 dny. Pokud je potřeba další větší kostní operace, podáváme antibiotika opět profylakticky na 3 dny. V další aplikaci antibiotika pokračujeme cíleně podle výsledku mikrobiologického vyšetření. Prolongované podání antibiotika není prevencí infekce rány. Velmi dobré výsledky máme u otevřených zlomenin II. a III. typu s kombinací celkově a lokálně podaných antibiotik.

Závěr

Lze souhlasit s názorem, že těžké otevřené zlomeniny předloktí III. stupně vyžadují individuální přístup. Abychom současně dosáhli výše uvedených cílů, tj. zamezení vzniku infekce, zhojení měkkých tkání, zhojení zlomeniny a obnovy funkce končetiny, dodržujeme základní zásady, které můžeme shrnout do následujících bodů:

• všechny otevřené zlomeniny mají být operovány co nejdříve po ošetření život ohrožujících poranění
• antibiotika nasadit na emergency room
• debridement provádět dostatečně radikálně
• stabilizace zlomeniny co nejdříve a miniinvazivně
• obnova kožního krytu do dvou týdnů od úrazu
• časná náhrada kostního defektu
• rehabilitace jako nedílná součást léčby

MUDr. Radek Veselý, Ph.D.

El. Voračické 4, 616 00 Brno,

r.vesely@unbr.cz