NEOBVYKLÉ ŘEŠENÍ ZÁVAŽNÉHO PORANĚNÍ PATELY – KAZUISTIKA

Práce uvádí příklad neobvyklého řešení otevřené tříštivé zlomeniny pately. Jednalo se o mladou ženu, kterou jsme chtěli ušetřit poměrně mutilující patelektomie. Pokusili jsme se o záchovnou operaci a zlomeninu jsme ošetřili pomocí zevního fixátoru. Jeho užití považujeme za další možnost léčby takovýchto poranění pately.

Klíčová slova:
zlomeniny pately, zevní fixace, patelektomie.

Úvod

Zlomeniny pately tvoří necelé 2 % všech zlomenin. Postihují nejčastěji muže středního věku. Vznikají přímým (pád, náraz, úder, kopnutí atd.) i nepřímým mechanismem úrazu (nadměrný stah čtyřhlavého stehenního svalu). Ve většině případů se jedná o zlomeniny dislokované tahem silného čtyřhlavého svalu stehna. Základem diagnostiky je klinické vyšetření s hmatným lomem v typickém případě. Podezření potvrdí či vyloučí RTG vyšetření kolenního kloubu ve dvou základních projekcích doplněných o projekci axiální.

Léčba zlomenin pately je konzervativní i operační. Konzervativně léčíme pouze zlomeniny nedislokované či dislokované minimálně (maximální distrakce 1–2 mm) imobilizací kolenního kloubu sádrovou či plastovou objímkou aplikovanou od třísla po kotníky ve flexi kolene 20 stupňů po dobu 4–6 týdnů. Všechny ostatní zlomeniny léčíme operačně [1, 4, 5, 6, 7].

Kazuistika

Pacientka, žena 21 let, přivezená na naši ambulanci rychlou záchrannou službou jako účastnice autonehody. Při nárazu utrpěla kontuzi hlavy, hrudníku, břicha a obou kolenních kloubů. Pacientka při vědomí, orientovaná, spolupracuje, vegetativně stabilizovaná.

Při základním fyzikálním vyšetření dominuje nález dvou tržně zhmožděných ran pravého kolena ventrálně, z jedné z ran ční kostní fragment velikosti 2×1×1 cm. Na ambulanci provádíme zajištění pravé dolní končetiny extenční dlahou, repozici kostních fragmentů pod kůži za sterilních kautel, protitetanové zajištění jak pasivní, tak aktivní imunizací. Pacientka je transportována na jednotku intenzivní péče, cestou provádíme RTG vyšetření (obr. 1, 2).

Rentgenologicky je diagnostikována tříštivá zlomenina čéšky vpravo s distrakcí fragmentů. Následují další nezbytná vyšetření – ultrazvukové vyšetření břicha, laboratorní vyšetření, interní vyšetření a neurologické vyšetření. Neurologicky byla diagnostikována komoce mozku, ostatní vyšetření byla negativní. Pacientka byla tedy přijata s těmito diagnózami – fractura patellae l. dx. comminutiva aperta No. III. – IV. sec. Tscherne, commotio cerebri, contusio thoracis, abdominis et genus l. sin.

Po nezbytné přípravě pacientky jsme přistoupili hodinu po přijetí k urgentní operační léčbě zlomeniny čéšky vpravo. Operace je prováděna v celkové anestézii, pod clonou dvojkombinace antibiotik. Bylo provedeno sejmutí trakce, debridement rány, která byla znečištěná a podezřelá z ischemie, opakované oplachy H₂O₂ a ATB. Při revizi za pomoci RTG zesilovače identifikovány tří hlavní velké fragmenty pately, dále několik drobných volných fragmentů, které následně exstirpovány. Překvapením bylo zjištění plochého fragmentu tibiálního kondylu femuru, který byl později fixován pomocí jednoho Kirschnerova drátu. Vyšetření hybnosti kolene překvapivě bez nálezu laxity. Za kontroly zraku a hmatu provádíme repozici fragmentů pately s obnovením kongruence zadní plochy pately, retenci fragmentů jsme zajistili naložením zevního fixátoru Zlín typ MIDI pomocí čtyř Kirschnerových drátů, dva dráty jsou zavedeny transligamentózně a dva transozeálně, se zajištěním komprese fragmentů (obr. 3, 4, 5).

Pooperačně byla pacientka po dobu 10 dnů zajištěna dvojkombinací antibiotik Augmentin + Ciplox aplikovaných intravenózně, kolenní kloub byl imobilizován v časné fázi střiženou sádrovou objímkou. Rána se hojí p. p. i bez komplikací, drén extrahován 3. pooperační den, stehy extrahovány 8. pooperační den. Po odeznění otoku bylo koleno imobilizováno pomocí plastového castu, který byl po 6 týdnech od operace sejmut (obr. 6).

Za 2 týdny po sejmutí castu následuje kompletní extrakce kovového materiálu a postupná rehabilitační léčba, která celkově trvala tři měsíce. Jejím výsledkem bylo prakticky úplné obnovení rozsahu pohybu operovaného kolenního kloubu. Rtg kontroly ukazují dobré postavení fragmentů pately i dobrou kongruenci její zadní plochy (obr. 7, 8).

Diskuze

Uvádíme příklad možného ošetření zlomeniny pately pomocí zevního fixátoru. Jednalo se o tříštivou, otevřenou zlomeninu dle Tscherneho III. – IV. stupně, tedy zlomeninu, která není indikovaná k ošetření vnitřní fixací. Zvolili jsme netradiční způsob řešení zevní fixací, která zajistila v kombinaci s imobilizací kolena plastovým castem dobrou stabilizaci fragmentů a zhojení zlomeniny.

Mezi hlavní indikace použití zevního fixátoru v traumatologii patří – otevřené zlomeniny III. – IV. stupně, tříštivé zavřené zlomeniny s rozsáhlým po škozením měkkých tkání, infikované zlomeniny, mnohočetné zlomeniny u polytraumat.

I když patela je prakticky první kostí, jejíž zlomenina byla léčena pomocí zevního fixátoru – Malgaigne [1], není tento způsob ošetření v současné době příliš rozšířen. Základem operační léčby je osteosyntéza tahovou cerkláží samotnou nebo pomocí Kirschnerových drátů. V případě podélných či šikmých zlomenin provádíme osteosyntézu tahovými šrouby [1, 4, 5, 6].

Novinku v léčbě zlomenin pately představuje tzv. XS hřeb [2], který zatím není všeobecně rozšířen. Krajním řešením je pak provedení patelektomie [6]. Tato metoda má své pevné místo v léčení zlomenin pately, zejména značně roztříštěných a otevřených – III. – IV. stupeň dle Tscherneho.

Jedná se o výkon radikální a poměrně mutilující, který přináší trvalé kosmetické změny. Kolenní kloub však i po takovém výkonu může zůstat plně funkčním. Tohoto byl živým důkazem finský atlet olympijský vítěz Lasse Viren.

Závěr

Patelektomie [6] byla jednou z možností, jak ošetřit poranění i u naší pacientky. Z důvodů výše uvedených jsme však nechtěli primárně přistoupit k tomuto výkonu. Jednalo se o mladou ženu, která má většinu svého aktivního života před sebou a pro kterou by patelektomie mohla v budoucnu znamenat omezení v běžném životě.

Použití zevního fixátoru na základě této naší zkušenosti považujeme za další možnost ošetření tříštivých otevřených zlomenin pately vysokého stupně [3].

Nezbytnou a neodmyslitelnou součástí léčby samozřejmě zůstává následná rehabilitační péče, která zajistí potřebné doléčení a návrat pacienta do běžného života.

MUDr. Vítězslav Ruber

Klinika úrazové chirurgie, FN Brno,

Jihlavská 20, Brno, 625 00