Nozokomiální nákazy z pohledu odborné kontroly a sledované kvality poskytované zdravotní péče

Nozokomiální nákazy představují významnou komplikaci zdravotní péče poskytované pacientům-pojištěncům zdravotních pojišťoven. Posoudit míru výše ekonomických ztrát spojených s výskytem nozokomiálních nákaz z pohledu odborné kontroly revizního lékaře zdravotní pojišťovny lze označit jako záležitost problematickou, nikoliv však neřešitelnou. Tuto zkušenost dokladují poznatky ze závěrů kontrol provedených revizními lékaři na odděleních ambulantní a ústavní péče v náhodně vybraných smluvních zdravotnických zařízeních HZP v období 2005–2007.

Kontakt pojištěnců s nozokomiální nákazou v souvislosti s poskytovanou zdravotní péčí byl prokázán a potvrzen zároveň konzultacemi se zástupci vedení sledovaných oddělení jak ambulantní, tak ústavní péče. V závislosti na nárůstu morbidity, míře komplikací a náročnosti spotřebované zdravotní péče, byl zároveň dokladován nárůst finančních nákladů v důsledku vzestupu průměrného počtu ošetřovacích dnů. Cíleně vedenou prevenci, spočívající ve sledování a důsledné kontrole hygienického režimu, lze v uvedených souvislostech považovat za zásadní ve vztahu k hodnocení kvality života člověka včetně jeho délky.

Ze závěrů a doporučení lze předpokládat, že sledování této významné problematiky spojené s úrovní vedené prevence, kontrolou kvality poskytované péče a ekonomikou hospodaření ve zdravotnictví, bude pro obor revizní lékařství ještě významným okruhem dlouhodobého odborného zájmu.

Klíčová slova:
incidence nozokomiálních nákaz – revizní lékař – kontrola – etika – nákladná péče – metodika – registr – prevence – edukace

Úvod

Nemocniční nákazy představují významnou komplikaci zdravotní péče poskytované pacientům a zároveň pojištěncům zdravotních pojišťoven, přesto jim není ze strany poskytovatelů a plátců péče věnovaná náležitá pozornost. K negativním důsledkům patří zvýšená morbidita provázená vzrůstem finančních nákladů za spotřebovanou péči a problémy spojené se zajištěním kvality poskytované péče a života ovlivněné zároveň socioekonomickými důsledky. Jedná se také o závažné etické problémy mezi základními prvky zdravotnického systému-pacient-poskytovatel-plátce péče, kdy postižen je především pacient-pojištěnec, který vlastně onemocní něčím jiným než tím, co bylo příčinou jeho hospitalizace. Nemocniční nákaza vnitřního nebo vnějšího původu (v příslušné inkubační době) vzniká v příčinné souvislosti s pobytem nebo výkony prováděnými v zařízení léčebně preventivní péče nebo ústavu sociální péče. Lze ji však také definovat jako infekci vzniklou v souvislosti s interakcí se zdravotní péčí, která nebyla přítomna, ani nebyla v inkubační době na začátku této interakce. Interakcí se zdravotní péčí se rozumí poskytnutí nemocniční, ambulantní i následné péče. Z pohledu posuzování kvality poskytované péče nemocnému-pojištěnci je v uvedených souvislostech s prováděnou kontrolou revizními lékaři zdravotních pojišťoven nutné nejprve objasnit, zda získal infekci v nemocnici nebo mimo ni. Důležité je místo přenosu a nikoliv, kde byla nákaza zjištěna.

Rozdělení a proces šíření nozokomiálních nákaz

Nozokomiální nákazy dělíme na nespecifické, specifické, exogenní a endogenní. Nespecifické nákazy odrážejí epidemickou situaci ve spádové oblasti zdravotnického zařízení (respirační onemocnění), nebo jsou ukazatelem hygienické úrovně daného zdravotnického zařízení (alimentární onemocnění). Specifické nákazy vznikají jako důsledek diagnostických a terapeutických výkonů u hospitalizovaných. U exogenní nákazy je infekční agens zaneseno do organismu zvenčí, endogenní nozokomiální nákazu vyvolává vlastní infekční agens.

Nozokomiální nákazu lze tedy definovat jako výsledek střetnutí mikroorganismu a pacienta oslabeného jednak chorobou, pro kterou je hospitalizován, a jednak řadou terapeutických a diagnostických výkonů oslabujících pacienta. Původci jednotlivých infekčních nemocí jsou mikroorganismy rezistentní k antimikrobiální terapii – mnohočetné rezistentní kmeny (MRSA), které se ve stáří, oproti mladšímu věku, liší v nárůstu spektra možných původců. Přibývá endogenních infekcí, exogenních je méně, zčásti i proto, že část svého života senioři prožijí převážně v uzavřeném prostředí s omezenými kontakty.

Například komunitní pneumonie je ve většině případů způsobena pneumokoky. S věkem narůstá incidence i jiných patogenů, jako jsou Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas aeruginosa, Klebsielly, Enterobacteriaceae, Haemophillus influenzae, Legionella sp., různé G-tyčky. Infekce močových cest je např. způsobena, kromě obvyklého původce Escherichia colli, i jinými gramnegativními bakteriemi. Hnisavá meningitida u starých osob bývá způsobena nejen pneumokoky, ale i listeriemi a gramnegativními bakteriemi. K nozokomiálním infekcím vyvolaným mikroorganismy rezistentními k antimikrobiální terapii patří nejčastěji gramnegativní tyčky včetně pseudomonád, stafylokoky a enterokoky. Mimoto se vyskytují infekce způsobené mikroby, jejichž výskyt favorizuje antibiotická léčba – kandidové infekce, kolitida vyvolaná Clostridium difficile a další.

Příčiny a prevence nozokomiálních nákaz

Tabulka 1 informuje o procesu šíření nozokomiální nákazy. Nejčastějším zdrojem šíření ve zdravotnickém zařízení bývá pacient, zdravotník, popř. jiná osoba. V rámci přímého přenosu na pacienta bývá nejčastější bránou vstupu kůže, sliznice, krevní řečiště, gastrointestinální trakt (GIT), dýchací systém a urogenitální trakt. Nepřímý přenos představuje cestu k pacientovi prostřednictvím léčebných a biologických preparátů, jehel, injekčních stříkaček, léčebných předmětů, prádla, vody, jídla, vzduchu a odpadů.

K nejčastějším příčinám patří např. cévkování močového měchýře (které může souviset se vznikem infekce močových cest), umělá plicní ventilace, dlouhodobý pobyt na lůžku, srdeční nedostatečnost, imunosuprese, infekce dýchacích cest z permanentních žilních kanyl a centrálního žilního katétru. U arteriálních katétrů může dojít až ke katetrové sepsi.

Na jednotkách intenzivní péče (JIP) nelze proto výměnu katétru nikdy opomenout. Další příčinou mohou být infikované rány a pooperační horečka, stavy po použití přístroje pro mimotělní oběh, po srdeční katetrizaci a horečka po dialýze. Dále nelze opomenout, že horečka získaná v nemocnici může být časnou známkou nozokomiální nákazy. U všech nemocných je proto nutné pravidelně měřit tělesnou teplotu a diferencovat diagnosticky s horečkou provázející např. potransfuzní reakci, žilní trombózu, plicní embolii, reakci na lék či pouhé nachlazení. Pokles tělesné teploty na hypotermní hodnoty může být pro osoby se sníženou obranyschopností známkou rozvoje sepse. Dalšími projevy mohou být septické stavy, průjmy, infekce močových cest a konjunktivitidy.

Sledováním a důslednou kontrolou hygienického a protiepidemického režimu (úrovní sterilizace a dezinfekce) lze údajně ovlivnit až 60 % incidence.

Celosvětovým problémem však zůstávají endogenní nozokomiální nákazy. Paradoxem přitom je, že nemocnice proti nim příliš nebojují. Důvodem je s největší pravděpodobností možný zdroj ekonomického zisku, kdy postiženým zůstává pacient.

Důsledky nozokomiálních nákaz

Ekonomické ztráty ve zdravotnictví představují v uvedených souvislostech především vzestup finančních nákladů za neplánovaně poskytovanou zdravotní péči. Pro zdravotnické zařízení s ústavní péčí je výskyt nozokomiální nákazy především signálem stupně kvality poskytované péče a ztráty lůžka v důsledku neplánovaně prodlužované průměrné hospitalizační doby pacienta. Změna ve skladbě pacientů léčených ve zdravotnických zařízeních a nadměrné užívání antibiotik má za následek vznikající rezistenci. S prodlužováním průměrné hospitalizační doby se zvyšuje průměrný počet ošetřovacích dnů s přiřazenou hodnotou režie k výkonům ošetřovacího dne, stupeň náročnosti poskytované a vykazované zdravotní péče v závislosti na stadiu pokročilosti onemocnění a kategorii pacienta v ústavní péči. Stupeň náročnosti vyšetřovacích a léčebných úkonů vykazovaných společně s ošetřovacím dnem úzce souvisí s finančními výdaji spojenými s vykazováním zvlášť účtovaného materiálu a zvlášť účtovaných léčebných prostředků včetně preskripce antibiotik a dalších léků následně v ambulantní péči.

Souvisí také se socioekonomickými důsledky pro pojištěnce, převážně v produktivním věku, počínaje prodlužováním jeho pracovní neschopnosti s postupným nárůstem potřeb zajišťování sociálních služeb, tedy s důsledky také pro rodinu s dětmi, zvláště pak v případech končících úmrtím. Smrt jako následek nozokomiální nákazy patří mezi deset nejčastějších úmrtí na světě, s odhadem incidence ve vyspělých zemích 5–7 % [2].

V USA odhadují, že nozokomiální nákazy stojí Američany do 10 mld. dolarů, v Německu od 500 milionů do l mld. euro, v České republice byly národohospodářské ztráty odhadnuty na 1 mld. Kčs ročně [2].

Cíl kontrolní a revizní činnosti

Cílem kontrolní a revizní činnosti provedené na odděleních v náhodně vybraných odbornostech zdravotnických zařízení revizními lékaři bylo pokusit se odpovědět na následující tři otázky:

1. Mohli být pojištěnci při poskytování zdravotní péče v kontaktu s nozokomiální nákazou?
2. Pokud pojištěnci byli v kontaktu s nozokomiální nákazou, lze v důsledku zdravotních komplikací učinit závěry charakterizující vzrůst ekonomické nákladnosti?
3. Lze z pohledu revizního lékaře učinit návrhy, které by upřesnily metodiku kontrolní a revizní činnosti zdravotní pojišťovny?

Metodika a výsledky kontrol

Kontrola na otorinolaryngologickém oddělení

Na otorinolaryngologickém oddělení (ORL) byly ambulantně prováděny endoskopické operace u dospělých a dětí v nosní dutině (tab. 2). Po endoskopickém výkonu u dětí následovala krátkodobá hospitalizace na JIP a následně pak na standardním dětském oddělení. Zájmem revizních lékařů, vyjma kontroly pasportizace a podmínek k dodržování pravidel určených ke kvalitnímu a účelnému poskytování zdravotní péče z prostředků veřejného zdravotního pojištění, bylo s odstupem času posoudit souvztažnosti k indikaci terapie spojené s aplikacemi ATB po provedených operačních výkonech, s rozvahou o možném výskytu nozokomiální nákazy.

Na sledovaném ORL odd. bylo provedeno celkem 114 endoskopických operací v nosní dutině, u 54 dospělých a 60 dětí. Jednalo se o ambulantní výkony, u dětí následně provázené krátkodobou hospitalizací na JIP a standardním dětském odd. Aplikace ATB pěti dospělým a pěti dětem představovala téměř 9% podíl všech operovaných, přičemž dospělým byl 5. den po operaci indikován Augmentin jednogramová tableta.

U prvních dvou pojištěnců-dětí (č. 1, 2), kteří byli před výkonem bez teploty, bylo rozhodnuto aplikovat ATB 7. den po operačním výkonu za hospitalizace na standardním dětském oddělení, a to pro komplikaci otitidy s angínou a febrilním stavem – tabulka 3. U dalších tří dětí (č. 3, 4, 5) byl operační výkon proveden pod clonou ATB z důvodu komplikace stavu chronickou otitidou po provedené adenotomii s tonzilektomií. Kultivace citlivosti ATB u dětí i dospělých nebyla ani v jednom případě provedena. O možnosti vzniku nozokomiální nákazy se neuvažovalo. Po konzultaci a následnou analýzou postupu terapie byla zástupcem vedení oddělení připuštěna možnost vzniku nozokomiální nákazy, především u prvního z obou čtyřletých pojištěnců [1, 2].

Nezodpovězenou však zůstala otázka, zda k nákaze došlo po krátkodobé hospitalizaci na JIP, či hospitalizaci na standardním dětském oddělení. Předmětem projednávání bylo zároveň také řešení problematiky účelnosti jednodenních hospitalizací na JIP dětského oddělení, spojených s lukrativně ekonomicky ohodnocenou péčí vykazovanou zdravotní pojišťovně v rámci výkonové smluvní platby.

Kontrola na ortopedickém oddělení

Na ortopedickém oddělení byla provedena kontrola hospitalizovaných a operovaných pojištěnců pokročilého věku po fraktuře krčku kosti stehenní v důsledku jejich pádu ve vlastním domácím prostředí. Smysl v odborné kontrolní činnosti spočíval v posuzování délky hospitalizace a výše finančních úhrad u pooperačních stavů v závislosti na vzniku komplikací vyžadujících aplikaci ATB.

Na sledovaném ortopedickém oddělení bylo v souvislosti s frakturou krčku stehenní kosti ošetřováno celkem 11 pojištěnců (4 ženy a 7 mužů) ve věku 64–95 let.

Tabulka 4 informuje o počtech ošetřovacích dnů (OD), celkové délce hospitalizací a finančních nákladech spojených s poskytnutou hospitalizační péčí 11 pojištěncům pokročilého věku. Příčinou zvyšujícího se počtu OD za hospitalizace na ortopedickém oddělení byl nepříznivý vývoj stavu pojištěnce provázený pooperačními komplikacemi a zároveň vzestupem finančních nákladů.

V souboru celkem jedenácti pojištěnců byli čtyři s komplikacemi (3 ženy a 1 muž) – tabulka 5. Nutné je především podotknout, že termíny jejich hospitalizací se postupně překrývaly. Klíčovou roli pro hospitalizované znamenala s největší pravděpodobností pacientka č. 9 s kultivací prokázanými methicilin-rezistentními kmeny Staphylococcus aureus.

Z uvedeného lze zcela logicky vydedukovat, že u třech dalších pojištěnců (č. 4, 9, 11) se mohlo jednat o nozokominální nákazu, u pojištěnky č. 8 byl výskyt komplikací spojených s nozokomiální nákazou diskutabilní, leč velmi pravděpodobný. Po vzájemné konzultaci se zástupcem oddělení byla připuštěna možnost vzniku nozokomiální nákazy u pojištěnky č. 9.

Průměrné náklady u pojištěnců s komplikacemi byly v porovnání s pojištěnci bez komplikací 2,3krát vyšší – tabulka 6.

Pokud je srovnáváme s průměrnými hospitalizačními náklady pojištěnce na ortopedii v příslušném roce (98 474 Kč), jsou 1,5krát vyšší.

Kontrola na chirurgickém oddělení

Kontrola revizního lékaře spočívala v zjišťování, zda bezprostřední příčina úmrtí hospitalizovaných pojištěnců po fraktuře krčku femuru a provedeném operačním výkonu na chirurgickém oddělení nesouvisela také s nozokomiální nákazou.

Z dvaceti devíti hospitalizovaných a operovaných na chirurgickém oddělení po fraktuře krčku femuru v důsledku pádu bylo úmrtí zaznamenáno v devíti případech u pojištěnců v pokročilém věku. Doba jejich hospitalizace na chirurgickém oddělení se pohybovala v průměru kolem šestnácti dní. Jejich průměrný pobyt v ústavní péči vyčíslený ve sledovaném roce činil čtyřicet čtyři dny (tab. 7).

U šesti pojištěnců byla bezprostřední příčinou smrti udávána bronchopneumonie, u tří srdeční selhání. V souvislosti s podezřením na výskyt nozokomiální nákazy byla pozornost soustředěna pouze na pojištěnce, kteří zemřeli do tří měsíců od operačního výkonu a u kterých byly ve zdravotnické dokumentaci zjištěny komplikace (tab. 8).

U čtyř pojištěnců (třech žen a jednoho muže) byly ve zdravotní dokumentaci shledány komplikace v podobě febrilií, spojené s léčbou antibiotiky u dekubitů, dysurie a dušnosti (tab. 9). Vzhledem k tomu, že se termíny hospitalizací u pojištěnců č. 2, 5 a 1 postupně překrývaly, lze předpokládat, že se mohlo jednat o nozokominální nákazu.

Provedené revize zaměřené na problematiku nozokomiálních nákaz měly edukativní charakter a nebyly ve svých závěrech zatíženy jakýmikoliv finančními sankcemi vůči poskytovatelům péče.

Diskuse

Problematika nozokomiálních nákaz je legislativně ukotvena v zákoně č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví, a vyhláškou č. 195/2005 Sb., kterou se upravují podmínky předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a hygienické požadavky na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče.

Informace o výskytu nozokomiální nákazy na příslušném oddělení zdravotnického zařízení se zástupci poskytovatelů péče reviznímu lékaři při kontrole spontánně nesděluje. Revizní lékař v rámci kontrolní a revizní činnosti velmi obtížně zjišťuje, zda se na kontrolovaném oddělení vyskytla nozokomiální nákaza. Kontrolám je tak v rámci jejich obsahového pojetí a řešení problému vtisknut charakter „detektivního rázu“, především ve vztahu k možnostem získat konkrétní odborné informace o poskytované péči pojištěnci.

Pokud je informace reviznímu lékaři poskytovatelem péče nakonec podána, je většinou sdělena s obavou před sankcemi zdravotní pojišťovny, převážně však z porušení loajality vůči managementu řízení příslušného zdravotnického zařízení. Z pohledu posuzování účelného nakládání s finančními prostředky v systému veřejného zdravotního pojištění se tak celá záležitost pro revizní lékaře stává velmi obtížnou, složitou k řešení a často spíše nahodilou. Pokud je řešena, bývá především v souvislostech s posuzováním úhrad nákladných účtů, s cílem je odborně analyzovat s vyjádřením k požadované oprávněnosti výše úhrady ze strany poskytovatele. Je otázkou, proč ze strany poskytovatelů, ale i plátců péče, není také zjištěným komplikacím nemocí věnovaná náležitá pozornost. Překvapivé – v rámci zavedených pravidel účelnosti a kvality poskytované zdravotní péče – bylo zjištění, že např. zahájení terapie antibiotiky v mnoha případech nepředcházelo provedení kultivačního vyšetření. Ze strany poskytovatele péče zdůvodňované, že „zvyšující se četnost by mohla být považovaná za neekonomickou, neboť provází nárůst finančních výdajů za poskytovanou péči“.

Hlášení hromadného výskytu nemocniční nákazy a nemocniční nákazy, která vedla k těžkému poškození zdraví nebo úmrtí, se má podávat okamžitě, a to zpravidla telefonicky, faxem nebo elektronickou poštou příslušnému orgánu ochrany veřejného zdraví. Následně se pak potvrzuje na formuláři označeném „Hlášení o infekční nemoci“. V České republice není prozatím zaveden jednotný systém sledování a kontroly nozokomiálních nákaz ve zdravotnických zařízeních. Na základě dikce vyhlášky se hlásí hromadný výskyt, těžké poškození na zdraví nebo úmrtí. Neplyne z ní povinnost hlásit každou nozokomiální nákazu. Kontroly revizního lékaře tuto praxi poskytovatele péče více méně potvrdily. Je však otázkou, zda na možný výskyt nozokomiální nákazy vzniklé za hospitalizace pojištěnců je vždy poskytovatelem péče pamatováno. Pokud zdravotnická zařízení nozokomiální nákazy sledují (vyjma zapojených do systému akreditace), sledování a hlášení provádějí různou metodikou.

Pokud nedojde ke sjednocení metodiky hlášení všech nozokomiálních nákaz, bude obtížné zjištěné výsledky vzájemně porovnávat, popř. se následně objektivně vyjadřovat k poskytované kvalitě péče. Pokud si revizní lékař při kontrolní a revizní činnosti hlášení o výskytu nozokomiální nákazy cíleně nevyžádá, přístup k němu v současnosti nemá.

Je potřeba připomenout, že na pracovištích zdravotnických zařízení je sledováním a hlášením nozokomiálních nákaz pověřen některý z lékařů, jehož povinností je zjištěné údaje hlásit hygienicko-epidemiologickému oddělení. K upřesnění informací spojených s odbornou kontrolou je proto vhodné, aby ho revizní lékař kontaktoval.

Závěr

Nozokomiální nákazy představují významnou komplikaci zdravotní péče poskytované pacientům, pojištěncům zdravotních pojišťoven. Kontroly, jejichž podkladem bylo převážně prostudování zdravotnické dokumentace poskytovatelů, prokázaly možnosti sledování problematiky nozokomiálních nákaz. Kontakt pojištěnců s nozokomiální nákazou, zjištěný v souvislosti s poskytovanou zdravotní péčí, byl prokázán a navíc potvrzen konzultacemi se zástupci vedení sledovaných oddělení jak v ambulantní, tak v ústavní péči.

V závislosti na nárůstu morbidity, míře komplikací a náročnosti spotřebované zdravotní péče, byl zároveň dokladován nárůst finančních nákladů v důsledku vzestupu průměrného počtu ošetřovacích dnů. Cíleně vedenou prevenci, spočívající především ve sledování a důsledné kontrole hygienického režimu, lze v uvedených souvislostech považovat za zásadní ve vztahu k hodnocení kvality života člověka včetně jeho délky.

Úloha revizního lékaře spočívá v posuzování a sledování účelně a kvalitně poskytované zdravotní péče pojištěncům. Efektivita úspěšnosti řešení této odborné, specifické a náročné problematiky revizním lékařem je plně závislá na úrovni jeho znalostí a schopnostech jasně a vysoce odborně argumentovat při jednání s poskytovateli péče.

Míra důsledků podceňování problematiky je přitom v přímé závislosti na ekonomickém dopadu, spojeném s nárůstem výdajů na financování zdravotní, následně i sociální péče.

Sledování této problematiky spojené s úrovní prevence, kvality poskytované péče se vztahem k ekonomice hospodaření ve zdravotnictví, by pro obor revizní lékařství měla představovat další z významných okruhů odborného zájmu.

Souvisí také s přístupem laické i odborné veřejnosti ke zdraví a kvalitě života člověka.

Doporučení

Ze získaných poznatků lze navrhnout především zkvalitnění ohlašovacích povinností poskytovatelů péče a informovanosti o hlášení výskytu nozokomiálních nákaz mezi kontrolními odbornými institucemi (mezi revizními lékaři zdravotní pojišťovny a územním pracovištěm Krajské hygienické služby). Spektru odborné spolupráce a jeho odvedené kvalitě by významně přispěla možnost přístupu revizního lékaře do avizovaného zavádění centrálního registru nozokomiálních nákaz, zvláště pak když doposud dostupné formace ÚZIS neumožňují konkretizaci problému na rodné číslo pojištěnce.

Pro zdravotnická zařízení a zdravotní pojišťovny by se vznik a výskyt nozokomiální nákazy měl stát především alarmujícím signálem o úrovni vedené prevence a kvalitě poskytované péče. Především však signálem o neekonomickém hospodaření zdravotnického zařízení, o ztrátě lůžka v důsledku neplánované a prodlužované průměrné hospitalizační doby pojištěnce. V uvedeném smyslu a z etického pohledu nelze proto ztrátu lůžka chápat jako příležitost k ekonomickému zisku.

Prospěch pro pojištěnce však musí představovat skutečný zájem všech zainteresovaných.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Hynek Dolanský, Ph.D.

V zálomu 4

700 30 Ostrava-Zábřeh

e-mail: dr.hynek.dolansky@post.cz