Zkušenosti z rozborů zdravotnické dokumentace v lůžkových zařízeních

Článek popisuje zkušenosti získané expertní činností konzultačního charakteru v lůžkových zdravotnických zařízeních akutní lůžkové péče. V rámci těchto činností byl posuzován obsah zdravotnické dokumentace s ohledem na správné vykazování poskytnuté péče a soulad obsahu zdravotnické dokumentace s obsahem péče vykázané zdravotním pojišťovnám.

Klíčová slova:
zdravotnická dokumentace – legislativní předpisy – obsah zdravotnické dokumentace – kódování diagnóz – kódování výkonů

Úvod

Současný stav v platných legislativních předpisech

Charakter zdravotnické dokumentace a ochrana osobních dat pacientů – to jsou nezbytné předpoklady důvěry ve vztahu mezi pacienty a zdravotnickými pracovníky.

Zdravotnická dokumentace slouží nejen jako pracovní nástroj při léčbě, ale i jako doklad, či dokonce důkaz, v případě soudního projednávání postupu lékaře při léčení.

Nesprávně vedená zdravotnická dokumentace může utvrdit podezření na postup non lege artis.

Naopak dobře vedená zdravotnická dokumentace může zdravotnického pracovníka ochránit i před velmi závažnými obviněními.

V ČR byla zákonná povinnost všech zdravotnických zařízení vést zdravotnickou dokumentaci uložena teprve v roce 2001, a to novelou zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu. Do té doby byla povinnost řádně vést zdravotnickou dokumentaci výslovně uložena pouze nestátním zdravotnickým zařízením prostřednictvím zákona č. 160/1992 Sb.

Obecnou povinnost vést a uchovávat zdravotnickou dokumentaci zakotvovaly v minulosti pouze stavovské předpisy.

Základní rámec právní úpravy zdravotnické dokumentace je zakotven v § 67b zákona, o péči o zdraví lidu. Vymezuje povinný obsah dokumentace, pravidla pro její vedení, uchovávání, nakládání s ní, pravidla pro její likvidaci.

Zároveň stanovuje, že vyšetřovat a léčit bez řádného vedení zdravotnické dokumentace není v souladu se zákonem.

Zápis ve zdravotnické dokumentaci musí být veden průkazně, čitelně a pravdivě.

Pokud jsou zapisovány opravy, původní zápis musí zůstat čitelný, opravy se provádí novým zápisem s uvedením dne opravy, identifikací a podpisem osoby, která opravu provedla.

Ve zdravotnické dokumentaci se nepřipouští škrtat, gumovat a provádět podobné opravy.

Odborné práce s vybraným obsahem dokumentace

Při specializovaných konzultačních službách pro zdravotnická zařízení využíváme jako zdroj informací i vybrané součásti zdravotnické dokumentace.

Práce jsou zadávány na základě objednávek včetně stanovení podmínek anonymizování vybraných kopií dokumentace, omezení na části nezbytné pro správné kódování a klasifikaci jednotlivých případů hospitalizace.

Správnost vykazování (jak diagnóz, tak výkonů) posuzujeme ve smyslu správného popisu klinického průběhu hospitalizace, dodržení legislativních norem a metodických opatření.

Vykazování/kódování diagnóz (i výkonů) nemá v ČR rozhodně ani optimální úroveň.

V kódování diagnóz je od roku 1993 používána Mezinárodní klasifikace nemocí verze 10. Při definici kódování ji respektuje i Metodika vykazování ZP. Neproběhlo, ani neprobíhá pravidelné soustavné školení kódování. Neprobíhají pravidelné klinické audity.

Ojedinělá nesoustavná školení jsou organizována zejména v souvislosti s implementací systému DRG do úhrad lůžkové péče.

Pro vykazování výkonů je používán Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami – vyhláška MZ ČR. Seznam má v popisu obsahu výkonů velmi diferencovanou úroveň. Důvodem jsou různé přístupy v tvorbě obsahu výkonů, které zvolily odborné společnosti.

V odbornostech operačních oborů se vyskytuje velké množství výkonů popisujících jednotlivé operační postupy na jednotlivých orgánech (např. urologie) nebo agregace operačních postupů (např. kardiochirurgie), nebo popis operací pomocí „skládaček“ výkonů (např. novelizovaný obsah všeobecné chirurgie).

Zkušenosti a poznatky z rozborů

Při rozborech dokumentace je posuzována forma předávané dokumentace, obsah předávané dokumentace, popis vykázané péče (výkaznictví zdravotní pojišťovně).

Ten je porovnáván se záznamem klinického průběhu poskytování péče, jsou analyzována i vybraná fakta týkající se kvality poskytnuté péče.

Při posuzování formy klinické dokumentace jsme řešili i pokus o předání originálů dokumentace bez předávacího protokolu, pokus o předání kopií dokumentace bez anonymních údajů o pacientovi, pokus o předání dokumentace, kde údaje o pacientovi byly sice anonymní, ale pouze na titulních stranách propouštěcí zprávy.

Při posuzování obsahu klinické dokumentace byly v materiálech předaných k rozborům, např. dokumenty pro znalecké posouzení duševního stavu, pro účely soudního jednání, zprávy pro ČSSZ, nečitelné údaje o terapii, nestrukturované zápisy, zápisy strukturované, ale neodpovídající klinickému stavu pacienta popisovanému na jiném místě dokumentace.

Při posuzování popisu poskytnuté péče v klinické dokumentaci byly identifikovány nesrovnalosti, např. v operačním protokolu neuvedený začátek a konec operace. Při posuzování vykázané poskytnuté péče a porovnáním s obsahem dokumentace byly zjištěny např. následující nálezy – použitý nesprávný kód výkonu seznamu zdravotních výkonů, nebyly nevykázány pomocné kódy – DRG markery (nejčastěji porodní hmotnost, typ laparoskopického výkonu, trvání umělé plicní ventilace (UPV)). Nebyly vykázány léky, které byly podle dokumentace aplikovány.

Závěr

Z našich zkušeností vyplývá, že úroveň vedení klinické zdravotnické dokumentace je velmi rozdílná, a že si zaslouží ze strany managementu nemocnic zvýšenou pozornost. Nejsou vzácné případy, kdy si zápisy v dokumentaci odporují (pacient veden jako inkontinentní, i když k témuž dni má zápis o retenci moči, permanentním katétru), kdy obsah zápisu svědčí o nesprávné organizaci péče uvnitř zařízení (překlady, směrování a časová prodleva u nezbytných diagnostických vyšetření) atd.

Samostatnou, ale související otázkou zůstává, jaký význam a roli plní nyní tak často zaváděné standardy kvality, komise pro kvalitu a bezpečnost, standardy ošetřovatelské péče či jaká je role manažerů kvality.

Znamenají mnohdy další administrativní zátěž pro lékařský i ošetřovatelský personál, další a další nutné doplňky obsahu dokumentace. Pro pacienty samotné je však jejich přínos více než sporný, neboť na skutečný kontakt a péči už vlastně nezbývá čas.

MUDr. Jana Kárníková

Adastra, s. r. o.