NOVINKY V CHIRURGII

Článek přehledným způsobem pojednává o některých novějších chirurgických technikách a jejich použití v praxi. Zabývá se technikou, indikacemi, kontraindikacemi a výsledky chirurgické léčby následujících onemocnění: hemoroidy, chronické a infikované rány a pokročilé intraabdominální malignity.

Klíčová slova:
Longova operace – VAC (Vacuum assisted wound closure) – HIPEC (Hypertermic intraoperative intraperitoneal chemotherapy)

Chirurgie, jako každý vědní obor, se neustále vyvíjí a postupuje. Obvykle tento vývoj jde drobnými krůčky, které jsou mimo obor obtížně zaznamenatelné (jako např. aplikace nových materiálů, nebo moderní modifikace operačního postupu). Jindy je pokrok tak výrazný, že je zaznamenán a sledován i nelékařskou veřejností (např. v 60. letech minulého století rozvoj transplantologie a především první úspěšná transplantace srdce, nebo mohutný nástup miniinvazivních technik, který zcela změnil klasickou chirurgii).

Tento článek představuje 3 metody, které se objevily v nedávné době a více či méně změnily nebo modifikovaly léčbu některých onemocnění. Pochopitelně se nejedná o úplný výčet moderních postupů, k tomu je vývoj příliš rychlý a chirurgie příliš širokým oborem.

Longova operace – moderní chirurgická léčba hemoroidů

Hemoroidy jsou nejčastějším onemocněním konečníku. Postihují asi 20–30 % dospělé populace v rozvinutých zemích [7]. U 1. a 2. stupně onemocnění, které se projevují krvácením a reponibilním prolapsem, je léčba konzervativní (masti, čípky, úprava životosprávy), nebo semiinvazivní (sklerotizace, Barronova ligatura). Trvalý prolaps uzlů někdy spojený i s prolapsem anální sliznice je indikován k operační terapii.

Operační léčba hemoroidů je známa již z Hippokratových dob, kdy se užívala prostá ligatura uzle [6].

V současné době je asi nejužívanější operací výkon podle Milligana Morgana. Ten spočívá v klínovité excizi kůže přiléhající k uzlu, odpreparování hemoroidu od svěrače a vypreparování cévní stopky uzlu, která se podváže. Uzel se poté snese. Defekt kůže a sliznice se neuzavírá. Při operaci je nutné dbát na to, aby mezi jednotlivými excizemi uzlů zůstaly dostatečně široké pruhy sliznice.

V roce 1993 zavedl do klinické praxe italský chirurg Longo metodu odstranění hemoroidů pomocí stapleru. Technika výkonu je následující: po divulzi anu je asi 4–5 cm nad linea dentata naložen cirkulární steh, který zabírá sliznici a submukózu (ne svalovinu). Přes tento cirkulární steh je zavedena hlavička speciálního stapleru, který vyrábí firmy Ethicon nebo Auto Suture. Cirkulární steh je poté dotažen a stapler aktivován. Dojde k resekci sliznice a submukózy a současně k sutuře sliznice kovovými svorkami. V resekční linii jsou uzavřeny i cévy, které vedou krev do hemoroidů.

Hlavním rozdílem proti klasické operaci je to, že celý výkon je prováděn uvnitř konečníku, není zde tedy žádná incize kůže. Staplerová operace neprovádí výkon přímo na uzlu, ale orálně od něj. Při operaci v důsledku resekce slizničního válce dojde k repozici hemoroidů i eventuálního slizničního prolapsu. Hlavní nevýhodou proti klasické operaci je cena stapleru – cca 10 000,- Kč.

A jaké je srovnání obou typů operací [5, 7]

Tabulky 1 a 2 i graf 1 zachycují srovnání obou operací.

Z uvedených výsledků se zdá, že Longova metoda je prakticky ve všech sledovaných parametrech výhodnější. Problémem je cena speciálního stapleru, který tč. není paušálně hrazen ZP. VZP sice provedla pilotní studii na tuto operaci, ale její výsledky nejsou v současné době veřejně dostupné.

Hojení chronických a infikovaných ran metodou VAC

VAC (Vacuum assisted wound closure) je metoda, kdy je v ráně aplikován podtlak, který urychluje eliminaci případné infekce a její hojení. První zprávy pocházejí z 90. let 20. století, kdy byl VAC použit v léčbě otevřených zlomenin [4].

Principem metody je uzavřené hojení rány, která je hermeticky uzavřená pomocí fólie, přes kterou je aplikován kontinuální podtlak. Pod fólií je speciální „houba“, přes kterou je drénován sekret z rány a přímo na spodině rány je semipermeabilní membrána. Celý systém je napojen na podtlakovou pumpu se sběrnou nádobou. Používaný podtlak je – 125 mm Hg [3]. Frekvence převazů je závislá na množství sekrece z rány, obvykle se převazuje v intervalech 3–5 dní [1, 14] – graf 2.

Výhody podtlakového hojení rány [1]:

• zvýšený průtok krve v oblasti rány,
• potlačení intersticiálního edému,
• odsátí enzymů narušujících hojení (proteázy),
• snížení množství bakterií v infikovaných ranách,
• mechanická podpora proliferace buněk,
• vlhké hojení rány.

Indikace VAC [4, 14]:

• chronické otevřené rány;
• dekubity;
• diabetické defekty;
• akutní a traumatické rány;
• dehiscentní rány, laparostomie;
• rány s cizorodým materiálem (cévní protézy, síťky, osteosyntetický materiál).

Kontraindikací k použití podtlakového hojení rány je maligní proces v defektu, kde se předpokládá možný stimulační efekt na nádorové buňky [4].

Obrázky 1–10 zachycují metodu VAC.

Léčba pokročilých intraabdominálních nádorů metodou HIPEC

HIPEC (Hypertermic intraoperative intraperitoneal chemotherapy) je metoda, která vychází z Sugerbakerovy koncepce, že peritoneální metastazování intraabdominálních nádorů vzniká obdobným procesem jako metastázy lymfatické a hematogenní. Tento metastatický proces je potenciálně kurabilní. Podmínkou je agresivní chirurgická cytoredukce doplněná intraoperační chemoterapií.

Chirurgický výkon spočívá v odstranění tumorem postiženého orgánu a dále v odstranění peritonea, které je makroskopicky postiženo tumorem. Operace je doplněna intraoperační aplikací cytostatika v roztoku o teplotě 42–43 °C. Tato laváž trvá 90 minut. Někdy ještě navazuje další aplikace cytostatika po dalších 5 dnů. Již bez použití hypertermie [8, 12].

Obvykle se používají tato cytostatika [11]: 5 fluorouracil, Mitomycin C, Doxorubicin a cisplatina.

Výhody intraoperační hypertermické chemoterapie [12]:

• Teplo zvyšuje penetraci cytostatika do tkání.
• Teplo zvyšuje cytotoxicitu některých cytostatik.
• Vyšší teplota sama má protinádorový efekt.
• Intraoperační aplikace umožňuje rovnoměrnou distribuci léků a tepla po celé dutině břišní a pánvi.
• Pečlivé monitorování diurézy snižuje renální toxicitu chemoterapie.
• Nepříznivé efekty chemoterapie (nauzea, zvracení) jsou odstraněny anestezií.
• Délka hypertermie a následné pokračování anestezie umožňuje normalizaci fyziologických parametrů (teplota, koagulace apod.).

Současné indikace k použití HIPEC [13]:

• neinvazivní peritoneální karcinomatóza či sarkomatóza (pseudomyxom),
• peritoneální mezoteliom,
• peritoneální rozsev invazivního karcinomu,
• perforované gastrointestinální karcinomy,
• karcinomy přiléhající a infiltrující okolní orgány,
• gastrointestinální karcinomy s pozitivní peritoneální cytologií,
• peroperačně prasklé tumory,
• recidivy ovariálních karcinomů,
• paliativní léčba jinak neovlivnitelného maligního ascitu.

Asi nejúspěšnější je použití HIPEC v léčbě pseudomyxomu peritonea. Ten je charakterizován extenzivní kumulací mucinu v dutině břišní a pánvi. Jedná se o pomalu progredující onemocnění. Bývá asociován s mucinózním adenomem apendixu. Neléčený pseudomyxom vede ke smrti pacienta [13]. Další diagnózou, kde má HIPEC přesvědčivé výsledky je peritoneální mezoteliom. Jde o vzácný primární tumor peritoneálních serózních membrán se všeobecně špatnou prognózou. V dutině břišní se vyskytuje asi 1/5–1/3 všech mezoteliomů. Mezi klinické příznaky patří bolest břicha, úbytek hmotnosti, hmatná rezistence v dutině břišní. Může se vyskytovat ascites [2]. Onkologická léčba mezoteliomu není úspěšná (tab. 3).

Naproti tomu centra, která používají hypertermickou intraoperační chemoterapii mají výrazně lepší výsledky (tab. 4).

I v případě pokročilých intraabdominálních nádorů s postižením peritonea karcinózou, kde současná medicína nemá účinnou léčebnou modalitu a přežití nemocných se počítá v měsících [8], dává kombinace agresivní cytoredukce a intraoperační chemoterapie nadějné výsledky.

Pochopitelně takto extenzivní výkony spojené s aplikací hypertermické chemoterapie jsou provázeny vyšším počtem chirurgických i nechirurgických komplikací (tab. 6). Procento komplikací zvyšuje i fakt, že pacienti trpí pokročilou formou maligního onemocnění, která ovlivňuje jejich celkový stav. Na druhou stranu si je nutné uvědomit, že pro tuto skupinu nemocných neexistuje jiná terapeutická alternativa.

Obrázky 11–15 zachycují metodu HIPEC.

Závěr

Tento krátký článek si v žádném případě neklade za cíl představit všechny novinky v chirurgické terapii. Výběr byl zvolen tak, aby zahrnoval především všeobecnou chirurgii a onemocnění a komplikace, se kterými se chirurg běžně setkává.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. David Hoskovec

Chirurgická klinika 1. LF UK a IPVZ

FN Na Bulovce

Budínova 2

180 81 Praha 8

e-mail: hoskovec.david@fnb.cz