Vliv zvýšeného napětí závěsného aparátu žaludku na funkční zřetězení poruch v pohybovém aparátu

Overview

Souhrn: Tématem práce je vliv zvýšeného napětí závěsného aparátu žaludku na funkční zřetězení. Prvořadým cílem pilotní studie je objektivní zhodnocení vlivu zvýšeného napětí závěsného aparátu žaludku na námi vysledovaný vzorec funkčních zřetězených poruch v pohybovém aparátu. Druhotným cílem je vyhodnocení vlivu manuálního ošetření závěsného aparátu žaludku na inhibici senzitivní složky nocicepce v pohybovém aparátu. Základem práce je průzkum testování záměrného výběru 60 probandů, u nichž se muselo vyskytovat současně sešikmení pánve doprava, pozitivní příznak spine sign vlevo a menší rozvíjení dolních žeber při nádechu vlevo. Vyhodnocení je provedeno srovnáním tří skupin probandů s pozitivním vzorcem. Srovnáváme skupinu s provedeným manuálním ošetřením závěsného aparátu žaludku se skupinou s provedenou manuální terapií v segmentech pohybového aparátu neurofyziologicky zřetězených se žaludkem a se skupinou ponechanou bez terapie. Výsledky statistického šetření nám potvrdily platnost vysledovaného vzorce funkčních zřetězení (p < 0,0001) a vliv na intenzitu bolesti v pohybovém aparátu (p < 0,0001). Hlavním přínosem této práce je potvrzení vzorce funkčních zřetězených poruch při zvýšeném napětí závěsného aparátu žaludku pro zkvalitnění diagnostiky a terapie poruch mající viscerosomatický podklad.

Klíčová slova:

žaludek – závěsný aparát žaludku – funkční zřetězení poruch – intenzita bolesti

Úvod

Cílem pilotní studie je objektivizovat vliv zvýšeného napětí závěsného aparátu žaludku na námi vysledovaný typický vzorec funkčních zřetězení v pohybovém aparátu a jeho vliv na zvýšenou nocicepci v pohybovém aparátu. Vzorec při zvýšeném napětí závěsného aparátu žaludku obsahuje následující funkční změny v pohybovém aparátu: sešikmení pánve doprava, pozitivní příznak spine sign vlevo, omezení pohybu dolních žeber vlevo při nádechu. Závěsný aparát žaludku a žaludek přímo komunikují s bránicí, která je mimo svou respirační funkci také součástí pohybového aparátu. Přes tento závěsný aparát a syntopie má žaludek biomechanické a přes inervaci žaludku neurofyziologické propojení s pohybovým aparátem. Změna napětí závěsného aparátu může kvůli tomu působit dysfunkci v pohybovém aparátu.

Teoretickým východiskem naší pilotní studie je prokázání vlivu zvýšeného napětí závěsného aparátu žaludku na funkční zřetězení poruch a bolesti v rámci pohybového aparátu. Porušená elasticita závěsného aparátu vyvolává globální ochrannou reakci změnou svalového napětí a tyto zřetězené poruchy lze vyjádřit v typickém vzorci. Ve starší ­literatuře, ale ještě i dnes se u některých autorů setkáváme s popisem vlivu vnitřních orgánů na pohybový aparát jako s viscerovertebrálními vztahy. Vyvolaná odezva lidského organizmu na nociceptivní dráždění z oblasti vnitřního orgánu je globálnější a zasahuje více tělesných systémů než pouze osový orgán, proto je správné k popisu těchto vlivů používat výraz viscerosomatické vztahy. Závěsný systém vnitřních orgánů má své biomechanické vlastnosti, přičemž jejich pochopení nám dává možnost adekvátní terapie při poruše jejich elasticity. Tím, že je součástí vnitřního orgánu, ovlivňuje i jeho funkci, která je pod kontrolou svého nervového řízení, a reflexní děje na úrovni míšního segmentu a vyšších mohou reflexně způsobit dysfunkci jiných systémů. Vnitřní orgány, konkrétně žaludek se svým závěsným aparátem, nejsou rigidními strukturami v břišní dutině, ale vykonávají intraabdominální a intraviscerální pohyb, čemuž musí odpovídat jejich biomechanické vlastnosti. V kontextu každé biomechanické změny se projeví adekvátní neurofyziologická odpověď.

Anatomie závěsného aparátu žaludku

Žaludek je ve své poloze udržován a spojen s okolím v břišní dutině svými závěsy. Jsou to peritoneální duplikatury, dvojlisty pobřišnice, jež pokračují ze serózního povlaku žaludku od obou kurvatur [1]. Tloušťka viscerální fascie břicha je 987 µm. Obsahují jak myelinizovaná, tak i nemyelinizovaná nervová vlákna [2]. Od malé kurvatury k játrům se rozepíná omentum minus zvané také jako omentum gastrohepaticum. Má tvar čtyřhranného plátu a nachází se ve frontální rovině, je více vzadu a orientováno doprava a nahoru. Dostává také rozšíření z ligamenta coronarium a ligamenta gastrophrenicum [3]. Rozděluje se na ligamentum hepatoduodenale a ligamentum hepatogastricum omenti minoris [4]. Od velké kurvatury odstupuje omentum majus a přes colon transversum pokračuje před kličkami tenkého střeva kaudálním směrem. Je to široká, dlouhá a volně visící řasa peritonea prostoupená cévami a různým množstvím tuku. Část spojení mezi velkou kurvaturou a příčným tračníkem tvoří ligamentum gastrocolicum, jehož levá hrana pokračuje nahoru a doleva a vytváří ligamentum gastrolienale a spojuje žaludek se slezinou [1], ale nemá podpůrnou roli [5].

Mezi duplikaturou omenta majus přicházejí k velké kurvatuře žaludku gastroepiploické cévy a odvádějí krev gastroomentální žíly do vena portae. V obou omentech procházejí k žaludku jak sympatická, tak parasympatická nervová vlákna. Nervová vlákna parasympatiku doprovázejí cévy do žaludku po projití stěny jícnu a přímo vstupují do žaludku. Sympatická vlákna sledují průběh tepen po přepojení v celiakálním gangliu ve formě pletení [1]. Dalším závěsem žaludku je ligamentum gastrophrenicum, o němž Barral tvrdí, že je jediným skutečným závěsným vazem žaludku [5]. Spojuje zadní horní stranu – fundus žaludku s bránicí [5,6] v posteromediálním směru [7]. Přechází ze zadní strany velké kurvatury v místě, kde se dvě vrstvy viscerálního peritonea žaludku vracejí zpět na peritoneum bránice. Doprava pokračuje jako horní část omentum minus a doleva s ligamentem gastrolienale [3] (obr. 1). Bývá často přetíženo a fibrotizuje, čímž vyvíjí velké napětí na žaludeční sliznici a svaly, do nichž se upíná [5]. Z anatomického a funkčního hlediska je pro žaludek neopomenutelná bursa omentalis. Ohraničuje prostor za žaludkem mezi žaludkem a jeho závěsy, nástěnným peritoneem, játry a bránicí [1]. Poskytuje lubrikační povrch, po kterém může žaludek klouzat a poskytovat žaludku pohyblivost uvnitř břišní dutiny [3].

Viscerosomatické zřetězení

Vztah mezi vnitřním orgánem a pohybovým aparátem je dán reflexně, kontaktně a metabolicky. Nervově reflexní děje jsou u viscerosomatického vztahu určeny tím, že primární onemocnění je ve vnitřním orgánu a druhotné důsledky jsou v kůži, kosterních svalech a kloubech, tedy v somatické oblasti [8]. Tyto reflexní změny jsou dány jak na míšní segmentární úrovni, tak i reakcí ve vyšších etážích centrálního nervového systému (CNS). V míše se integrují sdružené informace nejen z kůže a podkoží, ale i fascií, šlach, svalů, kloubních receptorů a recepce z autonomního nervového systému [9]. Přes míšní úroveň je informace přenesena i do vyšších struktur CNS a zde potom vznikají změny v řízení ve smyslu změny pohybového chování a vzniku globálních protektivních vzorů, které ve fyzioterapii nazýváme viscerální vzorce. Viscerální vzorec obsahuje směs reflexních změn jako kloubní blokády páteře, žeber, mikrospazmy svalstva, globálnější multisegmentární hypertony, periostové bolestivé body, hyperalgické a hypersenzitivní kožní zóny (Headovy zóny) a změny v mobilitě měkkých tkání nebo lokální prosáknutí (edém). Tyto komplexní změny se vytváří v určité lokalizaci, která je typická pro každý orgán [10].

Vzhledem k zaměření této práce popíšeme viscerosomatické zřetězení a viscerální vzorec pro žaludek. Jako první v české odborné literatuře popsali reflexní změny u onemocnění žaludku Rychlíková s Lewitem [11]. Popsali palpační bolestivost musculus rectus abdominis převážně v epigastriu, proces­sus xiphoideus, spazmus musculus psoas a iliacus, hyperalgické kožní zóny a spazmy plurisegmentárně od Th4 po Th10, s maximem Th5–Th7, bolestivost a blokády kostotransverzálních kloubů, bolestivé body na žebrech. Tyto změny popisovali v různé míře vlevo i vpravo. Dále popisují i funkční potíže v cervikálním a bederním úseku (více u dospělých), v oblasti pánve převážně posun sakroiliakálního kloubu u mladistvých a u dospělých blokádu tohoto kloubu [12]. Lewit udává vzorec reflexních poruch v segmentech Th4–Th8 s maximem v segmentu Th5/6, blokády hlavových kloubů, zvýšené napětí v erektorech spinae v thorakálním úseku Th5–Th9 bilaterálně s maximem v segmentu Th6, taktéž hyperalgické zóny v této oblasti [13]. Barral et al. popisují bloky na levé straně dolní Cp, C7/Th1 a prvního žebra, blok Th6 a šestého kostovertebrálního skloubení vlevo, blokádu L1 a levého sakroiliakálního skloubení [5]. Hebgen přidává k Barralovu popisu navíc blokádu levého sedmého žebra, dysfunkci C4–C7, Th12–L3, Th11 s dysfunkcí kostotransverzálního skloubení 11. žebra vlevo a spazmus levého musculus psoas [14]. Tichý mimo klasickou dysfunkci v segmentech

Th6–Th8 udává u orgánového vzorce žaludku příznaky dysfunkce v pletenci ramenním [8]. Nejobšírněji popisuje viscerální vzorec pro žaludek Bitnar, kdy při potížích se žaludkem vznikají reflexní změny, jako je palpační bolestivost sternokostálního skloubení 5.–7. žebra vlevo, úponu musculus rectus abdominis v oblasti asi 2–5 cm od procesus xiphoideus téměř vždy vlevo, trigger ­pointy v musculus infraspinatus v jeho dolní porci na levé lopatce, ve střední porci musculus iliocostalis (v thorakální oblasti), ve sternální části musculus pectoralis major vlevo, velmi torpidní a masivní trigger point ve střední části musculus rectus abdominis přibližně 2 cm kraniálně od umbiliku a důležitý, ale hůře přístupný trigger point v přední části bránice. Nacházíme bolestivé periostální body na trnech střední Thp (zvláště Th5–Th7), sternokostálního skloubení 5.–7. žebra vlevo, Headovu hypersenzitivní-hyperalgickou kožní zónu na ventrální straně dolní hrudní apertury, vždy vlevo [10]. Patří sem také změna dechového vzoru ve smyslu horního zátěžového typu dechu [15]. Dochází ke změnám napětí orgánových závěsů, jež jsou v kontaktu se skeletárním systémem, a ty mohou změnit postavení žeber a obratlů. Nejčastěji dochází k extenčním blokádám obratlů [16].

Manuální ošetření závěsného aparátu žaludku

Manuální ošetření závěsného aparátu žaludku jsme prováděli technikou vycházející z metody francouzského autora J. P. Barrala nazvanou viscerální manipulace. V této metodě se používá k terapii fasciální technika, kterou uvolňujeme vzniklé restrikce v závěsném aparátu vnitřního orgánu, čímž obnovujeme ztracenou elasticitu závěsného aparátu [17]. Jako u jiných technik i zde provádíme před samotným ošetřením nejdříve příslušné vyšetření.

Technika ošetření závěsného aparátu formou této fasciální techniky spočívá v tom, že dosáhneme bariéry v místě omezené elasticity (restrikce), v níž chvíli vyčkáme. Následně uvolníme tlak a opět se vracíme do bariéry. Při každém takovém pohybu se snažíme získat další prostor v bariéře. Pokračujeme uvedenou technikou až do odstranění restrikce s obnovením elasticity závěsného aparátu [17]. Kontraindikací ošetření závěsného aparátu žaludku jsou čerstvé jizvy v břišní krajině, teplota, pokud ošetření spouští silné vegetativní reakce (mimo jiné mohou zahrnovat pocení, silnou bolest s aktivní svalovou obranou, nevolnost až k bodu zvracení, závrať, tendenci ke kolapsu, tachykardii), palpovatelné lymfatické uzliny u mediálního konce levé klavikuly [14].

Terapii neprovádíme po najezení ani na lačný žaludek, ale nejlépe 2–3 hod po jídle.

Shodné pro vyšetření a ošetření pacienta je jeho poloha vleže na zádech s flektovanou levou dolní končetinou (opřená o lehátko ploskou nohy), aby došlo k uvolnění břišní stěny. Terapeut stojí nebo sedí na pravé straně pacienta. Shodné je také uvolnění epigastrického prostoru pro snadnější přístup do břišní dutiny, kterým začínáme vyšetření. Provádí se tak, že terapeut svojí levou rukou (celou dlaní) uchopí laterální oblast dolní levé části hrudníku (dolních žeber) a přitáhne ho směrem mediálně a inferiorně.

a) Vyšetření/ošetření omentum minus

Thenar a palec pravé ruky dáme do kontaktu s malou kurvaturou žaludku. Zároveň s tím uvolníme tlak levé ruky na levou dolní laterální část hrudníku. Uvádíme pravou rukou přiloženou na malou kurvaturu žaludek směrem laterálním a testujeme elasticitu a případné restrikce v omentu minus. Při ošetření nalezených restrikcí v elasticitě omenta přiložíme levou ruku seshora přes pravou ruku a provádíme uvolnění ligamenta [17,18] (obr. 2).

b) Vyšetření/ošetření gastrofrenického ligamenta

Pravou rukou uchopíme žaludek tak, že thenarem a palcem máme kontakt s malou kurvaturou, hypothenarem s tělem žaludku a prsty ruky s velkou kurvaturou žaludku. Povolíme fixaci hrudníku levou rukou a tuto ruku přiložíme přes pravou ruku. Takto uchopený žaludek přivádíme směrem inferiorně k levému kyčelnímu kloubu a vyšetřujeme elasticitu ligamenta. Pro terapii nalezené restrikce v ligamentu provádíme uvolnění omezené elasticity v jejím směru. Pro zvýšení tlaku také můžeme přidat protažení ve směru laterálním, mediálním nebo rotaci ve směru či proti směru hodinových ručiček [17,18] (obr. 3).

c) Vyšetření/ošetření omentum majus

Tak jako u předešlých vyšetření provedeme levou rukou uvolnění břišní stěny pomocí přitažení dolní části hrudníku. Prsty pravé ruky přiložíme na velkou kurvaturu žaludku a uchopíme žaludek z laterální strany. Přivádíme žaludek mediálním směrem a testujeme elasticitu omenta a vyhledáváme případné restrikce. Pro ošetření omenta přiložíme levou ruku přes pravou a obnovujeme omezenou elasticitu ve směru její ba­riéry [17,18] (obr. 4).

Metodika

Do pilotní studie bylo zařazeno 60 probandů záměrným výběrem po vyšetření všech nově příchozích pacientů. Celkem bylo vyšetřeno 208 pacientů. Do záměrného výběru byli zařazeni probandi, u nichž bylo vyšetřením prokázáno současné vyskytnutí těchto tří parametrů:

•           sešikmení pánve doprava;

•           pozitivní příznak spine sign vlevo;

•           omezení rozvíjení dolních žeber vlevo laterálně při nádechu.

Z výběru byli vyřazeni probandi s rozdílnou anatomickou délkou dolních končetin pro sešikmení pánve, které nemá funkční příčinu.

Po zařazení probandů do záměrného výběru byli rozděleni do tří skupin po 20, které jsme označili A, B, C. U probandů skupiny A bylo provedeno manuální ošetření závěsného aparátu žaludku, u probandů kontrolní skupiny B byla provedena dle nálezu manuální terapie segmentů pohybového aparátu zřetězených neurofyziologicky se žaludkem. Do kontrolní skupiny C byli zařazováni probandi, jejichž onemocnění (diagnózy) neměly žádný vztah k neurofyziologickým zřetězením se žaludkem nebo probandi zcela bez jakékoli terapie. Šlo o probandy po úrazech, operacích atd. Probandi této skupiny zůstali bez terapie. Kontrolní vyšetření na pozitivitu vzorce funkčních zřetězení bylo u skupiny A a B provedeno bezprostředně po provedené terapii a další po týdenní pauze. U kontrolní skupiny C jsme provedli kontrolní vyšetření po 2 týdnech. Dále u skupiny A a B jsme provedli hodnocení bolesti pomocí vizuální analogové škály (VAS). První bylo provedeno bezprostředně po provedené terapii a další s týdenním odstupem. Třetí vyšetření jsme provedli u skupiny A po provedené manuální terapii v segmentech pohybového aparátu zřetězených se žaludkem. U skupiny B po manuálním ošetření závěsného aparátu žaludku.

Metoda

Vyšetření sešikmení pánve vzájemným postavením hřebenů kostí kyčelních, předních a zadních trnů kostí kyčelních

Provádí se u stojícího pacienta, kdy zezadu vyšetřujeme vzájemné postavení hřebenů kostí a zadních trnů kyčelních. Přední trny vyšetřujeme zepředu. Při vyšetření má být náš zrak ve výši sledovaných struktur. Při sešikmení pánve nacházíme všechny tři uvedené struktury na jedné straně výše oproti straně opačné. Rozeznáváme sešikmení doleva nebo doprava [19].

Vyšetření příznaku spine sign

Sakroiliakální blokáda (příznak spine sign) se vyšetřuje u pacienta vestoje, kdy palpujeme palcem jedné ruky trn L5 a palcem druhé ruky zadní horní spinu. Poté vyzveme pacienta, aby pokrčil dolní končetinu na vyšetřované straně v koleni, ale nezvedal přitom patu. Při blokádě zůstává vzdálenost konstantní [13].

Manuální vyšetření rozvíjení dolních žeber (dechového stereotypu)

Provádíme hodnocení v bipedálním postoji probanda, kdy palpujeme rukama s mírně roztaženými prsty dolní hrudník (oblast dolních žeber) a sledujeme pohyb žeber [20]. Pro účel naší práce jsme zjišťovali, je-li pohyb žeber symetrický vlevo a vpravo. Pokud byl pohyb žeber (rozvíjení žeber) symetrický, považujeme test za negativní. Za pozitivní jsme považovali test, jestliže docházelo k menšímu pohybu hrudníku (žeber) vlevo oproti straně pravé.

Vizuální analogová škála bolesti

K vyšetření intenzity bolesti jsme použili hodnocení podle VAS. Používá se k subjektivnímu hodnocení intenzity bolesti v rozmezí 0–10. Hodnota 0 vyjadřuje stav bez bolesti, hodnota 10 nejvyšší prožitek bolesti. Probandům jsou tyto hodnoty vysvětleny a zároveň je i ukázána vizuálně provedená stupnice [21].

Výsledky

V práci jsme při hodnocení nerozlišovali, které z ligament nebo oment bylo ošetřeno. Považujeme pro naši práci fasciální systém žaludku jako jeden celek. V praxi se většinou nesetkáváme s tím, že by byla postižena zvýšeným napětím pouze jedna část (ligamentum, omentum) závěsného aparátu žaludku. Naším prvním předpokladem bylo, že zvýšené napětí závěsného aparátu žaludku má za následek funkční zřetězení poruch v pohybovém aparátu (vyjádřené popsaným vzorcem) a jeho eutonizace pomocí manuálního ošetření povede k vymizení tohoto zřetězení. Šetření tohoto předpokladu jsme provedli u skupiny A a porovnávali jsme ho s kontrolními skupinami B a C. Vzhledem k záměrnému výběru měli všichni probandi u všech tří skupin při vstupním vyšetření přítomný znak pozitivity vzorce funkčních poruch. Testovali jsme přítomnost nebo nepřítomnost znaku pozitivity vzorce při kontrolních vyšetřeních. Pro testování hypotéz byla zvolena hladina významnosti α = 0,01.

Po provedeném manuálním ošetření závěsného aparátu žaludku u skupiny A jsme při prvním kontrolním vyšetření u všech 20 (100 %) probandů konstatovali nepřítomnost znaku pozitivity vzorce (tab. 1). Provedený statistický výpočet pomocí McNemarova testu prokázal výsledek o dosažené hladině významnosti p = 1,91E-6. Můžeme konstatovat, že manuální ošetření závěsného aparátu žaludku má výraznou statistickou významnost na vymizení funkčních zřetězení v pohybovém aparátu vyjádřené v příslušném vzorci funkčních poruch. U druhého kontrolního vyšetření provedeného týden po vstupním vyšetření přetrvala nepřítomnost pozitivity vzorce funkčních poruch opět u všech 20 (100 %) probandů (tab. 1). Je evidentní, že časový odstup od provedené terapie neměl vliv na změnu přítomnosti pozitivity vzorce.

U kontrolní skupiny B, kde jsme aplikovali manuální terapii v segmentech pohybového aparátu neurofyziologicky zřetězených se žaludkem, jsme předpokládali, že dojde k signifikantnímu rozdílu v počtu probandů s negativním vzorcem funkčních poruch oproti vstupnímu vyšetření. Po provedené terapii jsme při prvním kontrolním vyšetření u všech 20 (100 %) probandů nalezli přítomnost znaku pozitivity vzorce (tab. 1). Nedošlo ke změně stavu pozitivity vzorce ani u jednoho probanda. Protože nedošlo k dichotomickému rozdělení znaku proměnné, použili jsme pro statistický výpočet sign (znaménkový) test. Výpočet prokázal výsledek o dosažené hladině významnosti p = 1,0. Znamená, že manuální terapie segmentů pohybového aparátu neurofyziologicky zřetězených se žaludkem nemá statistickou významnost na změnu pozitivity vzorce funkčních poruch. Při druhém kontrolním vyšetření provedeném týden po vstupním vyšetření se opakoval totožný výsledek statistické významnosti (tab. 1). Pozitivita vzorce funkčních poruch zůstává neměnná po provedené manuální terapii i s určitou latencí po provedení terapie.

U probandů skupiny C, kteří zůstali bez terapie zaměřené na závěsný aparát žaludku nebo segmenty pohybového aparátu neurofyziologicky zřetězených se žaludkem, jsme předpokládali, že dojde mezi vstupním a kontrolním vyšetřením k vymizení pozitivity vzorce funkčních poruch u signifikantního počtu probandů. Při kontrolním vyšetření provedeném za 14 dní bylo u všech

20 probandů (100%) zaznamenáno přetrvání pozitivity vzorce funkčních poruch (tab. 1). Po provedeném statistickém výpočtu pomocí znaménkového testu byla prokázána dosažená hladina významnosti p = 1,0 (tab. 1). To znamená, že ponechání probandů bez terapie nemá statistickou významnost pro změnu pozitivity vzorce funkčních poruch.

V závěru šetření jsme provedli srovnání výsledků u všech tří skupin probandů (graf 1). Důvodem bylo ujištění se, že výskyt funkčních zřetězení poruch v pohybovém aparátu při zvýšeném napětí závěsného aparátu žaludku není jevem náhodným. Statistický výpočet jsme provedli pomocí Cochranova Q testu, který ukázal výsledek ­dosažené hladiny významnosti p = 2,06E-9 (tab. 2). Jak tento výsledek, tak i samotné srovnání dosažené hladiny významnosti potvrzuje, že výskyt pozitivity vzorce funkčních poruch je závislý na zvýšeném napětí závěsného aparátu žaludku.

Druhotně jsme ve studii zkoumali jeden z hlavních důvodů, proč klienti vyhledávají péči fyzioterapeutů. Je to změna senzitivní složky nocicepce, čímž je vnímání bolesti v pohybovém aparátu. Zkoumali jsme, bude-li mít změna pozitivity vzorce při zvýšeném napětí závěsného aparátu žaludku po jeho manuálním ošetření odezvu na snížení intenzity bolesti. Základem bylo šetření u skupiny A, ale provedli jsme pro srovnání účinnosti mezi terapiemi i šetření u skupiny B. Statistické šetření jsme provedli pomocí jednovýběrového párového t-testu. Šetření jsme započali u skupiny A, kde při vstupním vyšetření byla u probandů průměrná intenzita bolesti 5,1, maximální 9, minimální 2 a medián 5. Bezprostředně po manuálním ošetření závěsného aparátu žaludku se intenzita bolesti snížila na průměrnou intenzitu 2,25, s maximem 6, minimem 0 a mediánem 1,5. Statisticky byl rozdíl v intenzitě bolesti na dosažené hladině významnosti p = 3,15E-07 (tab. 3). Lze tedy potvrdit, že manuální ošetření závěsného aparátu žaludku má významně signifikantní vliv na snížení intenzity bolesti. Při druhém vyšetření došlo k dalšímu snížení intenzity bolesti u probandů. Průměrná intenzita bolesti byla 1,85, maximální 6, minimální 0 a medián 0. Dosažená hladina statistické významnosti byla p = 1,02E-05. Prokazuje se, že ke změně senzitivní složky nocicepce dochází s určitou latencí po provedené terapii. Provedli jsme i šetření, dojde-li u skupiny A po manuální terapii v segmentech pohybového aparátu zřetězených se žaludkem ještě k dalšímu signifikantnímu snížení intenzity bolesti. I zde došlo ke snížení bolesti na průměr 0,55, maximální byla 4, minimální 0, medián 0.

Statistický rozdíl mezi druhým a třetím vyšetřením byl vysoce významný s dosaženou hladinou významnosti p = 0,003 (tab. 3).

V dalším kroku jsme provedli statistické šetření u skupiny B. U probandů této skupiny byla při vstupním vyšetření průměrná intenzita bolesti 4,75, maximální 9, minimální 2 a medián 5. Při prvním kontrolním vyšetření provedeném bezprostředně po manuální terapii byla průměrná intenzita bolesti 3,45, maximální 9, minimální 1 a medián 3. Rozdíl v intenzitě bolesti byl statisticky vysoce významný s dosaženou hladinou významnosti p = 0,00026 (tab. 3). Po týdnu jsme provedli druhé kontrolní vyšetření. U průměrné intenzity bolesti došlo k mírnému navýšení průměrné intenzity na 3,75, maximální intenzita byla 8, minimální 0 a medián 3,5. I u dosažené hladiny významnosti došlo k jejímu navýšení na p = 0,0008. Výsledek naznačuje, že na rozdíl od manuálního ošetření závěsného aparátu žaludku dochází s latencí od ošetření k určitému nárůstu intenzity bolesti. Také u skupiny B jsme provedli statistický výpočet rozdílu vlivu na intenzitu bolesti mezi způsoby ošetření probandů. Při třetím kontrolním vyšetření provedeném u této skupiny po manuálním ošetření závěsného aparátu žaludku došlo ke snížení průměrné intenzity bolesti na 2,15 s maximem 8, minimem 0 a mediánem 2. Mezi manuální terapií v segmentech pohybového aparátu zřetězených se žaludkem a manuálním ošetřením závěsného aparátu žaludku byla dosažená hladina významnosti p = 8,52E-10 (tab. 3).

Z výsledků obou skupin vyznívá, že manuální ošetření závěsného aparátu žaludku výrazně ovlivňuje intenzitu senzitivní složky nocicepce a má signifikantnější vliv na snížení její intenzity než manuální terapie provedená v segmentech pohybového aparátu neurofyziologicky zřetězených se žaludkem. Z hlediska klinické praxe se při zvolení nejúčinnější terapie jeví jako výhodnější nejdříve provést manuální ošetření závěsného aparátu žaludku a následně na to manuální terapii v segmentech pohybového aparátu zřetězených se žaludkem.

Diskuze

V naší práci jsme se snažili primárně přiblížit vliv vnitřních orgánů na potíže v pohybovém aparátu. Konkrétně vliv žaludku, tedy jeho fasciálního systému, na funkční zřetězení a jeho vliv na bolesti v pohybovém aparátu. Stále je pro nás překvapující, na podkladě zpracovaných údajů, výskyt funkčních zřetězení v pohybovém aparátu mající příčinu v nociceptivní aferentaci od viscerálního orgánu. Poprvé nás tento výskyt překvapil v naší studii o vlivu zvýšeného napětí ligamenta pubovesicale na funkční zřetězení a mikční potíže [22,23]. Výskyt pozitivity vzorce v této studii byl u 49 % probandů z celkového počtu 122 vyšetřených pacientů, tedy u každého druhého pacienta. V momentální studii byl výskyt pozitivity vzorce funkčních zřetězení u zvýšeného napětí závěsného aparátu žaludku u 28,8 % probandů z celkového počtu 208 vyšetřených pacientů, což zjednodušeně říká, že jde přibližně o každého třetího pacienta přicházejícího k fyzioterapii. Takže vliv viscerálních orgánů na potíže pohybového aparátu je větší, než si asi stále v medicíně připouštíme.

V první fázi práce jsme se soustředili na objektivizaci platnosti námi vysledovaného vzorce. Popis tohoto vzorce, jak ho uvádíme, jsme při rešerších v medicínských databázích, odborných časopisech, publikacích nebo monografiích nezaznamenali. Pouze lze v literatuře nalézt částečný popis jednotlivých částí z našeho vzorce od několika autorů v rámci viscerálního vzorce pro žaludek, ale ne konkrétně pro jeho fasciální systém. Rychlíková s Lewitem a Barralem uvádí sakroiliakální blokádu vlevo v rámci viscerovertebrálních vztahů [5,12] a Bitnar změnu dechového stereotypu ve smyslu horního zátěžového typu dýchání [15]. Tím předpokládáme, že jsme tento vzorec funkčních poruch v pohybovém aparátu při zvýšeném napětí závěsného aparátu žaludku popsali jako první. V práci se potvrdil na základě výsledků náš předpoklad, že zvýšené napětí závěsného aparátu žaludku způsobuje menší rozvíjení dolních žeber vlevo při nádechu, přítomnost příznaku spine sign na levé straně a sešikmení pánve doprava.

Chceme-li provádět co nejefektivnější terapii, musíme v rámci funkčních poruch zasáhnout klíčové místo, které bývá primárním zdrojem potíží. Pokud tedy dochází při zvýšeném napětí závěsného aparátu žaludku ke změně postavení segmentů těla jako reakce v rámci funkčních zřetězení, může být toto zvýšené napětí významným zdrojem nocicepce? To se nám podařilo prokázat ve studii, kde již bezprostředně po manuálním ošetření závěsného aparátu žaludku došlo u probandů k výrazně signifikantnímu snížení bolestí. Na základě uvedených dat ve studii je zřejmé, že jako nejúčinnější postup terapie se jeví u pacientů s pozitivním vzorcem funkčních zřetězení použít jako první formu terapie manuální ošetření závěsného aparátu žaludku a až následně manuální terapii segmentů pohybového aparátu zřetězených neurofyziologicky se žaludkem. Pokud provedeme pouze ošetření manuální terapií, lze předpokládat vzhledem k přetrvávajícímu zvýšenému napětí v závěsném aparátu, že i přes signifikantní snížení intenzity bolesti bude tato pozitivita vzorce dále působit jako latentní zdroj nocicepce v pohybovém aparátu. Také Barral uvádí, že je potřeba po uvolnění závěsného aparátu vnitřního orgánu provést manuální terapii v segmentech, kde přetrvává dysfunkce [5]. Potvrzení signifikantní inhibice na nocicepci po manuálním ošetření závěsného aparátu vnitřního orgánu bylo prokázáno i v jiných studiích. De Oliveira Silva et al. prokázali signifikanci p < 0,001 snížení bolesti u nespecifické bolesti krční páteře po ošetření žaludku a jater [24] bezprostředně po terapii a s odstupem 7 dní, Tozzi et al. [25] po uvolnění mobility ledviny snížení bolesti v bederní oblasti (p < 0,0001), McSweeney et al. [26] snížení prahové bolesti (p < 0,001) paraspinálně v oblasti L1 bezprostředně po manipulaci colon sigmoideum, Fernandes et al. [27] snížení bolesti v bederní oblasti (p < 0,05) po manipulaci tenkého a tlustého střeva u probandů s chronickou zácpou. Nám se podařilo prokázat snížení intenzity bolestí v pohybovém aparátu (p = 5,3E-05) v naší studii [22] u ovlivnění zvýšeného napětí ligamenta pubovesicale jako závěsného aparátu močového měchýře.

Zvýšené napětí závěsného aparátu žaludku způsobuje funkční zřetězení poruch, které jsou součástí námi zkoumaného vzorce. Dochází ke spazmu musculus quadratus lumborum, který mění postavení pánve ve smyslu jejího sešikmení doprava [19]. Spazmus kostální části bránice, jenž má syntopii se žaludkem, omezuje inspirační pohyb dolních žeber vlevo. Spazmus musculus quadratus lumborum spolu se spazmem musculus psoas vytváří blokádu levého sakroilikálního skloubení [13,19]. V oblasti dolní hrudní apertury se sbíhají tahy svalů stabilizačního systému (bránice, interkostální svaly, vlákna musculus transversus abdominis, serratus anterior, serratus inferior, transversus thoracis), které se podílejí na uzavřeném kinematickém řetězci trupu [28]. Jak uvádí Kolář [20], při správné aktivaci bránice poklesem centrum tendineum a oploštění bránice (břišní svaly drží žebra pro vznik punctum fixum) se intraabdominální tlak rovnoměrně zvyšuje ve všech směrech. Dochází k excentrické kontrakci břišních svalů, paraspinálních svalů, musculus quadratus lumborum, serratus posterior inferior, adduktorů lopatek a pánevního dna. Rozšiřují se mezižeberní prostory, žebra se pohybují laterálně a v kostovertebrálních skloubeních. Pokud tedy nacházíme v rámci našeho zkoumaného vzorce v dysfunkci svaly, které jsou součástí této rozsáhlé synergie, dochází k „rozpojení“ této koaktivační aktivity svalů v oblasti dolní hrudní apertury. Musculus serratus posterior inferior ve spolupráci s paralelně probíhajícími vlákny pars costovertebralis musculus quadratus lumborum nestáhnou dolní žebra kaudálně [29], a neumožní tak dolním žebrům plnit funkci punctum fixum pro dolní fixátory lopatky. To se odrazí ve změněném postavení lopatky, kdy není schopná udržet svoji kaudální pozici získanou během ontogeneze a fylogeneze a dochází k inhibici funkce dolních fixátorů, zevních rotátorů, abduktorů lopatky a facilitaci horních fixátorů lopatky a adduktorů lopatky, což dle Koláře [30] znamená, že lopatka není zajištěna v depresi a v rotačním postavení při fixaci kaudálního okraje lopatky. Tato změna postavení lopatky je právě patrná při pozitivitě námi sledovaného vzorce s výskytem trigger pointů v antagonistech této porušené koaktivace. Na zvýšení aktivity musculus trapezius pars descendens před manuálním ošetřením závěsného aparátu žaludku pomocí elektromyografického vyšetření ve své práci upozornili De Oliveira Silva et al. [24]. Porušené posturální aktivitě bránice a popsané koaktivační aktivitě odpovídají i nálezy spazmů a trigger pointů, jak je popisují různí autoři v rámci viscerosomatických vztahů – viscerálního vzorce pro žaludek. Je to výrazný trigger point v samotné bránici [5] – spazmus horní části musculus rectus abdominis [11,15] – střední část musculus iliocostalis [15] – musculus iliacus a psoas [11,14], spazmus sternální části musculus pectoralis major [15] s odpovídajícími spazmy v adduktorech lopatky a spazmus od Th4 po Th10 [13] vše s výskytem vlevo. Takto změněnému postavení lopatky a poruše stabilizační koaktivace (synergie) v oblasti dolní hrudní apertury odpovídají i nálezy potíží v pohybovém aparátu jak u probandů této studie (tab. 4 a 5), tak i v naší praxi. Proto také vzhledem k decentraci ramenního kloubu korelují nálezy funkčních potíží v oblasti levého ramene, v oblasti horních fixátorů lopatky a Cp vlevo, kde se také projevuje v segmentu C4 facilitace nocicepce od bránice přes její segmentární inervaci s popisem těchto lokalizací, jak je uvádějí Barral et al., Tichý a Rychlíková et al. [5,8,11]. Dále jsme nacházeli algický syndrom v oblasti střední a dolní Thp, dolních žeber a bederní oblasti, vše s převažující dominancí vlevo. V hrudní a žeberní oblasti jsou funkční poruchy reakcí na sympatickou inervaci žaludku a senzitivní inervace bránice. Tyto nálezy také korelovaly s nálezy ostatních autorů, kde Barral et al., Lewit, Bitnar a Kolář popisují potíže v hrudní oblasti [5,13,15,30]. S výskytem potíží v bederní oblasti, kde se projevují funkční potíže v rámci viscerosomatického zřetězení od žaludku a insuficience posturální funkce bránice, jsme ve shodě s Barralem et al., Rychlíkovou, Hebgenem, Kolářem a Suchomelem [5,12,14,30,31]. Propojuje se zde biomechanická a neurofyziologická složka poruchy pohybu způsobená společnou participací změněné elasticity závěsného aparátu žaludku a funkce bránice, které v řízení nastavení postury a pohybu nelze zcela od sebe odloučit. Ošetření závěsného aparátu žaludku při nálezu námi popisovaného pozitivního vzorce funkčních poruch není výhodné jen u příslušných funkčních potíží pohybové aparátu, ale i poúrazových a pooperačních stavů v oblasti ramenního pletence. Zde v rámci ochranných posturálních vzorů také dochází k poruše kaudálního postavení lopatky a její stabilizace s decentrací ramenního kloubu. Souhlasíme s Bastlovou et al. [32], že u těchto stavů je vždy potřeba začít úspěšnou a efektivní fyzioterapii obnovou funkční synergie paraskapulárních svalů.

Pro co nejvyváženější hodnocení vlivu manuálního ošetření závěsného aparátu žaludku na funkční zřetězení musíme brát v úvahu i to, že při popisované a praktikované metodě jeho ošetření nepůsobíme manuálně pouze na ligamenta a omenta žaludku, ale i na povrchněji uložené struktury. V epigastrickém prostoru to jsou břišní svaly (musculus rectus abdominis, obliquus abdominis externus a internus), jejich fascie a břišní fascie, které jsou zapojeny do svalových řetězců, jako jsou například šikmé břišní řetězce podle Vojty et al. [29]. Ovlivňujeme jejich svalový spazmus a restrikce ve fasciích, které zde mohou být přítomné kvůli vlivu viscerosomatického reflexu ze segmentů Th5–6 [33] a dysfunkci funkce bránice. My zase manuálním působením recipročně ovlivňujeme pomocí somatoviscerálního, dermatoviscerálního a somatosomatického reflexu oblasti inervované těmito segmenty. Vidíme, že lze někdy těžce od sebe odlišit recipročně provázané viscerosomatické a somatoviscerální působení.

Závěr

Práce formou pilotní studie prokázala, že zvýšené napětí závěsného aparátu žaludku způsobuje zřetězení funkčních poruch, které jsme schopni definovat v typickém vzorci. Současně toto zvýšené napětí zvyšuje nocicepci v pohybovém aparátu. Použití tohoto vzorce nám může při diagnostice potíží v pohybovém aparátu zjednodušit a zpřesnit vyhledávání primární příčiny potíží, a tím výrazně vylepšit terapeutický účinek námi použité terapie. Také se dá říci, že tento vzorec zpřesňuje viscerální vzorec pro žaludek.

Doručeno/Submitted: 1. 3. 2022

Přijato/Accepted: 14. 6. 2022

Korespondeční autor:

PhDr. Lubomír Štolc

Rehabilitace ŠL Libina

Libina 534

788 05 Libina

e-mail: stolc-fyzio@seznam.cz