Piriformis syndrom a FAIR test z pohledu magnetické rezonance

Overview

Musculus piriformis je významný sval pro biomechaniku člověka. Jedná se o nejsilnější a nejodolnější zevní rotátor kyčelního kloubu, jde i o silný abduktor. Při mnoha pohybových aktivitách, včetně sportu, je výrazně zatěžován. Při řadě patologických stavů dochází k jeho reflexní dlouhodobé hyperaktivaci, a proto u mnoha osob nacházíme hypertonus a často hypertrofii a zkrácení. Vzhledem k intimnímu kontaktu k nervus ischiadicus dochází k dráždění nervových vláken. To buď jen tlakem hypertrofického svalu, nebo když nerv prochází alespoň částí svých vláken skrz sval a dochází k tahové neuropatii. Vzniká tak ischialgie , spadající do skupiny low back pain. Mezi několik klinických testů, používaných  v praxi, patří i FAIR test (flexe , addukce, vnitřní rotace), který napíná sval a v případě zvýšení či vyvolání ischialgií jej hodnotíme jako pozitivní. V naší studii jsme se zaměřili na korelaci výsledků FAIR s nálezem na MRI.

Náš soubor se skládal z 25 pacientů s chronickou ischialgií, 11 mužů, 14 žen. S normálním klinickým neurologickým nálezem, s vyloučením kořenové léze S1, diskopatie L5/S1, revmatologickým či infekčním onemocněním, patologií kyčelního kloubu. Po klinickém vyšetření byli pacienti vyšetřeni na MRI s projekcí na oblast m.piriformis.

Z 25 vyšetřených jsme u 11 na MRI nalezli kompresi n. ischiadicus ve foramen infrapiriforme, u 4 kompresi nervu při průchodu svalem, u 4 nebyla žádná známka jakékoliv iritace nervu, u 6 byla nalezena jiná patologie.

Z výsledku vyplývá, že FAIR test má vysokou senzitivitu při diagnostice iritace n. ischiadicus v oblasti foramen infrapiriforme,  či při průchodu svalem. Zároveň nám ale výsledky ukázaly, že bez adekvátního zobrazení nejsme schopni odlišit funkční iritaci n. ischiadicus od dráždění jiným patologickým procesem. Proto z hlediska řádné diagnostiky nezbývá než toto vyšetření doporučit jako součást přesné diagnostiky.

Klíčová slova:

Piriformis syndrom – low back pain – n. ischiadicus – sciatica

ÚVOD

Anatomie

M.Piriformis je plochý sval tvaru podlouhlé hrušky lokalizovaný v gluteální krajině. Patří do skupiny šesti krátkých zevních rotátorů kyčelního kloubu. Probíhá paraleleně s posteriorním okrajem m.gluteus medius, pod hmotou m.gluteus maximus. M.Piriformis má počátek na přední ploše laterálních okrajů druhého až čtvrtého sakrálních obratlů, může část vláken vycházet z horního okraje incisura ischiadica maior, komunikuje s pouzdrem sakroilického skloubení a někdy pár vláken vychází z lig.sacrotuberale.  Sval je v úzkém kontaktu se sakroilickými ventrálními ligamenty a kořeny S1-3.

Prochází pánví skrz incisura ischiadica maior šikmo dolů a laterálně. Jeho šlacha se spojuje se šlachou m.obturatorius internus ve vzdálenosti 0,5 až 2 cm, šlacha se oplošťuje a upíná na horní okraj a mediální plochu trochanter maior. Společná šlacha přibírá i šlachová vlákna m. gemellus superior (Ripani). Ve společné šlaše, pokud lze ještě původní šlachové útvary separovat, jsou vlákna m.piriformis umístěna nahoře a pak se stáčejí anteriorně. Úpon šlachy jde m.j. do kloubního pouzdra kyčelního kloubu, laterálně souvisí se zadním okrajem m.gluteus medius, inferiorně se připojují vlákna m.obturatorius externus (Solomon) (Takao). Sval prochází skrz incizuru a dělí ji na dva segmenty - foramen infra a suprapiriforme. Nad svalem pánev opouští n.gluteus superior  a arteria vena glut. superior. Ostatní cévní a nervové struktury opuštějí pánev pod m.piriformis.

Struktura a funkce

M.Piriformis je zevní rotátor kyčelního kloubu spolu s mm gemmeli, m.quadratus femoris a obturatorius internus a externus. Při extenzi v kyčli se projevuje jeho zevně rotační působení, ve flexi se projevuje jako silný abduktor. Tato abduktorová funkce má význam při chůzi, kdy pomáhá s posunem těžiště na opačnou stranu. To patří k biomechanickým faktorům bránícím v pádu (Lung, Demirel).

Inervace

Piriformis je inervován větvemi rami anteriores S1 a S2 z plexus sacralis. Jsou popsány případy inervace jen z S2 a někdy z kořene L5. U asi pětiny populace n.ischiadicus či jeho větve inervuje m.piriformis.

Vztah k n. ischadicus

Tato otázka zajímá zejména ortopedy při zvažování možného rizika nervového poranění v souvislosti s totální náhradou kyčelního kloubu. Anatomie nás učí, že n.ischiadicus vychází z pánve mezi m.piriformis  (pod ním) a ligamentum sacrospinale. Pokorný  a spol (13) studovali vztah obou struktur u 91 kadaverů. Našli u jedné pětiny odchylky od anatomického postulátu. U 79 % n.ischiadicus vychází pod svalem, u 14 % se nerv rozdělil, jedna větev  prošla svalem, druhá pod svalem. Celistvý nerv prochází svalem u 2,2 %. Případ, že nerv se rozdělil a horní větev šla nad svalem, dolní pod svalem 4.4 %.

Natsis v roce 2014 u 294 pitvaných dolních končetin nalezl normální průběh ischiadicu v 93 %. V ostatních případech nacházel rozdělení n.ischiadicus na fibulární porci a tibiální porci. Našel v několika případech fibularis procházející skrz a tibiální pod svalem, v jednom případě fibulární porce šla nad svalem, tibiální pod svalem, jedenkrát celý nerv šel skrz sval, jedenkrát celý nerv nad svalem.

Celkem se v literatuře uvádí možných šest variant (14):

Typ1 – celistvý nerv prochází pod m.piriformis

Typ2 – nerv se štěpí do dvou porcí – jedna jde nad svalem, druhá prochází skrz sval

Typ3 – nerv jde celistvý nad svalem

Typ4 – nerv se štěpí, jedna větev jde skrz sval, druhá pod svalem

Typ5 – celý nerv prochází svalem

Typ6 -  nerv se štěpí, jedna větev jde nad svalem druhá pod svalem

Tyto anomální anatomické poměry souvisí s problémem bolestí n.ischiadicus po operaci s náhradou kyčelního kloubu, kdy po parciální či plné tenotomii pelvitrochanterických svalů nemusí a vlastně ani nelze, aby úpon po operaci byl ve stejné pozici a nedošlo byť k minimální změně délky svalu. Pakliže pacient má abnormální průběh alespoň části nervu skrz sval, může následná změna délky svalu vést k tahové neuropatii n.ischiadicus a ke vzniku bolestí charakteru ischialgie. Zvýšené riziko je popisováno u typů 2,4,5.

Navíc abnomální průběh nervu více inklinuje k tahovému přetížení při vlastní operaci (13).

HISTORIE

Termín „sciatica“ není nový, jsou doklady, že se používal ve Florencii již v 15. století a označovala se tím bolest dolní končetiny, u níž se předpokládala kauzální etiologie v pánvi. V roce 1934 Mixter a Barr začali psát novou kapitolu vývoje pohledu na bolesti typu ischialgií , kdy poukázali na možnou iritaci kořenových struktur v oblasti páteřního kanálu a foraminech. Díky rozvoji soudobé techniky byli schopni tyto léze diagnostikovat. Vzhledem k tomu, že víme, že u většiny chronických bolestí v kříži nenalezneme anatomický či morfologický korelát bolesti, začal se využívat pojem  Piriformis syndrom jako diagnóza podepřená jen faktem, že diagnostikující neměl pro bolest vyzařující do LDK charakteru iritace S1 adekvátní morfologické vysvětlení .

První, kdo se snažil dát tomuto pojmu smysluplný obsah, byl Robinson v roce 1947, kdy vytyčil pět klinicko diagnostických kriterií: 1. Anamnéza lokálního traumatu. 2. Bolest lokalizovaná do oblasti SI kloubu, incisura ischiadica maior a m.piriformis, která vyzařuje podél nervus ischiadicus a často je akcentována chůzí. 3. Akutní bolest vznikající předklonem trupu či flexí kyčle při zvedání dolní končetiny. Někdy se bolest snižuje trakcí. 4. Při palpaci nacházíme hypertonie m.piriformis v podobě tuhého většího svazku vláken ( autorovi připomínal párek). 5. Pozitivita Lasegue testu. Robinson také zmiňoval nález častějšího výskytu gluteální hypotonie a následně hypotrofie až atrofie u PS.

Už v roce 1937 Freiberg vytyčil tři charakteristiky ischialgie vyvolané či vázané na změny v m.piriformis: 1. Palpační bolestivost v oblasti incisura ischiadica maior. 2. Pozitivita Lasegue testu. 3. Zlepšení nechirurgickou léčbou. Tato kriteria splňuje prakticky beze zbytku většina blokád či zánětlivých změn v oblasti sacroilického kloubu (SIK), a tak tato kriteria lze jen stěží považovat za přínosná. Zvláště poslední asi neobstojí. V obou případech chyběla opora v organickém či jiném verifikovatelném nálezu a tak diagnóza byla jen východiskem z diagnostické nouze. Proto také odhad výskytu v populaci se pohyboval v rozmezí 6–8 % (2).

V roce 2018 pulikoval Hopayian metaanalýzu, ze které mu vyšlo, že pro diagnostiku piriformis syndromu jsou klíčové čtyři  symptomy: 1. bolest v hýždi,  2. bolest rostoucí sezením, 3. bolest vyvolaná jakýmkoliv manévrem, jenž zvyšuje napětí v m.pirifomis a 4. pozitivita Lasegue testu. Jankovic a spol. (7) jsou názoru, že tento syndrom lze verifikovat pouze obstřikem svalu, včetně botulotoxinem, kdy přechodným vyřazením svalu má dojít k úlevě od bolestí v inervační oblasti n.ischiadicus a/ nebo elektromyografií svalu.

Piriformis syndrom

Piriformis syndrom je nediskogenní iritace n.ischiadicus v oblasti pánve působená tahem či tlakem okolních struktu , zejména svalovou hmotou m.piriformis . Původně byl tento výraz používán pro jakoukoliv iritaci nervu. Proto se při rozdělení etiologickém objevily tři základní skupiny.

a) Traumatický piriformis syndrom , kde etiologie je vázána na úraz, většinou pád na zadek s poškozením n.ischiadicus , svalu či okolních tkání, někdy s krvácením do tkání, vždy se zánětlivými procesy ve tkáních, včetně fascie a následně celý proces vede k  jizvení. Ke kompresi může dojít jak útlakem jizevnaté tkáně, tak tlakem organizovaného hematomu, někdy při operaci je nalezena adheze nervu k pánvi. Ve studii Bensona a Schustera shrnuli tito autoři zkušenost se souborem třiceti pacientů s anamnézou pádu na zadek. Hlavními společnými symptomy byla bolest v gluteální krajině a intolerance delšího sezení – bolest začínala už po 30 minutách sezení. Počátek obtíží byl časově vázán k traumatu. Všichni pacienti reagovali bolestivě na palpaci m.piriformis a okolí. Maximální flexe, addukce a vnitřní rotace kyčle na postižené straně vyvolala či zesílila bolest. Symptomy byly doprovázeny průkazem EMG nálezů abnormalit ve svalech inervovaných cestou n.gluteus inferior  a obou porcí n.ischiadicus. V několika případech došlo k epidurální aplikaci anestetika se steroidy, obstřiku SI skloubení, k operaci výhřezů a u všech nedocházelo k žádnému většímu zlepšení. V jednom případě operace potvrdila reakci svalu na trauma ve formě myositis ossifikans. U dalších byly popsány adheze mezi ischiadikem, svalem a střechou foramen infrapiriforme.

Podstatou operace byla  dekomprese n.ischiadicus  (Benson, Schuster 1999).

b) Organická léze v okolí n.ischiadicus může poškodit nerv v místě výstupu z pánve. V literatuře se setkáme s endometriozou (Hettler, Bohm) – kdy pacientka udávala ischialgie trvající deset let závislé na menstruačním cyklu s kompletní klinikou PS, tumory, fibrózní útvary, aneurysmata dolní gluteální artérie, a můžeme shrnout, že přes typickou symptomatologii zde m.piriformis nehraje vůbec žádnou roli, proto se užívá někdy pojem „proximální ischiadická neuropatie“

c) Neúrazová komprese svalem je spojena jednak s nejrůznějšími anatomickými varietami vztahu nervu a svalu, jednak s hypertrofií, hyperonem a zkrácením svalu. Předpokladem je útlak ischiadiku v místě, kde jej kříží sval. Podle Jandy sval reaguje hyperaktivitou na blokádu sakroilického skloubení, Yeoman (19) je názoru, že m.piriformis je hyperaktivní při jakékoliv zánětlivé afekci sakorilického kloubu. V posledních letech se objevují zprávy i z jiných odborností, které připouštějí možnost prolongovaného spasmu m.piriformis a jím vyvolané komprese nervu. Někteří autoři piriformis sy označují za myofasciální syndrom, jiní za útlakovou neuropatii. Statisticky nezanedbatelná je i skupina pacientů vzniklá na základě nadměrného posilování. Změny biomechaniky pánve s přetěžováním m.piriformis mohou být způsobeny i rozdílnou délkou dolních končetin.  Mikrotraumata m.piriformis jsou vysvětlitelná jeho zátěží při stojné fázi chůze a zvláště běhu. Nárazové nábory aktivity zvláště v excentrickém režimu práce mohou ve formě drobných poranění vést k reakci ve svalu, zánětlivým projevům, změně citlivosti receptorů a vzniku trigger points, chronické řetěžování vede k fyziologické hypertrofii a bez cíleného protahování i ke zkrácení svalu. Pecina uvádí, že pacienti, u nichž ischiadicus či některá z jeho větví prochází svalem, eventuálně jeho  šlachovou porcí, jsou vysoce náchylní ke kompresi.

Kriteria současná

Výskyt symptomů ischiadické léze – iradiace z gluteální oblasti či sedacích hrbolů po zadní straně stehna do dolní končetiny. Bolest se zesiluje prolongovanou flexí addukcí a vnitřní rotací kyčle. Bolest roste s rozsahem flexe v kyčli, největší obtíže popisují pacienti při hlubokém sedu v autě, zvláště po dobu delší než půl hodiny. Bývá hypotonie m.gluteus maximus, méně často jsou popisována oslabení abduktorů kyčle,

Palpační bolest m.piriformis. I když slýcháme námitky, že palpace nemůže být průkazná, neboť piriformis je překryt hmotou m.gluteus maximus a z pohledu anatomického jde o nesrovnatelně veliké struktury. Každý klinik, který se palpací zabývá, dobře ví, že afekce zvyšující napětí m.piriformis naopak vedou k útlumu m.gluteus maximus a i málo zkušený elév nemá problém vypalpovat silný tuhý a bolestivý svazek vláken mezi spina iliaca posterior superior a trochanter maior v terénu notně hypotonického až atonického m.gluteus maximus.

EMG průkaz poškození n.ischiadicus. Paraver-tebrální svaly nesmí vykazovat myografické známky poškození, což by mělo zvýšit pravděpodobnost vyloučení kořenové léze.

Zobrazovací metody v oblasti páteře – kanál, foramina, musí být normální, aby vyloučily radikulopatii či infiltraci dolních lumbálních vláken či vláken sakrálního plexu. Nesmí být léze přítomna v malé pánvi či v ischiadickém otvoru.

Chirurgická revize potvrdí kompresi.

Po chirurgickém zákroku dochází k ústupu či zmírnění obtíží. Nicméně dekomprese nemusí vést k okamžitému subjektivnímu zlepšení.

Diferenciální diagnostika

Při diagnostické rozvaze bereme v potaz možné další příčiny bolesti charakteru ischialgie:

• Poranění ischiokrurálních svalů
• Diskopatie LS páteře
• Lumbosakrální cacetový syndrom
• Lumbosakrální radikulopatie
• Spondylolistézu
• Spondylolýzu
• Dysfunkci či zánětlivé postižení SI kloubu
• Aneurysma  gluteální arterie
• Maligní i benigní tumory 
• Arteriovenózní malformace

Ultrazvukové vyšetření

Ultrasonografie (US) umožňuje přímé zobrazení m.piriformis a jeho cílený navigovaný obstřik (11). Přehlíženou strukturou v diferenciální diagnostice gluteální bolesti je i úponová šlacha m. piriformis. Tato šlacha je povrchně překryta tukovým polštářem, jenž někdy bývá chybně popisován jako hypoechogenní až anechogenní kolekce tekutiny. Na rozdíl od tekutiny je však tuková tkáň sondou méně kompresibilní a při dynamickém zobrazení při vnitřní/zevní rotaci kyčle je evidentní synchronizovaný souhyb se šlachou m.piriformis (4).

Klinické testy

Při fyzikálním vyšetření používáme testy, které jsou založeny na principu zvýšení napětí ve svalu. Uvádí se, že manuální tlak v oblasti n.ischiadicus může zvýšit citlivost napínacích testů.

Freiberg (silná vnitřní rotace extendovaného kyčle – tento manévr napíná m.piriformis a tlačí n.ischiadicus proti lig. sacrospinale

Pace (odporovaná abdukce a zevní rotace kyčle)

Beatty (hluboká bolest v hýždi - položíme pacienta na bok a on drží flektované koleno nad stolem) 

FABER (flexe, abdukce, zevní rotace)

FAIR (flexe , addukce, vnitřní rotace )

Poslední zmíněný test vychází z anatomické orinetace svalu, odpovídá svalovému testu na m.piriformis (Janda 1972). Fishman a Zybert (1992) studovali zpomalení H reflexu při FAIR testu a popisovali senzitivitu testu a jeho vliv na konduktivní vlastnosti n.ischiadicus. Fishman (2002) publikoval 10leté zkušenosti s měřením latence tibiálního a peroneálního H reflexu (srovnání v poloze na zádech a poloze FAIR testu) u pacientů s diagnostikovaným PS a asymptomatických jedinců. Nacházel signifikantní průkaz zpomalení vedení n.ischiadicus při napínání svalu u pacientů, kteří splňovali alespoň čtyři kriteria piriformis syndromu.

Tento test nebyl, pokud je nám známo, konfrontován s morfologickým nálezem, potvrzeným zobrazovacími metodami. Proto jsme se rozhodli skupinu pacientů s odpovídající klinikou a pozitivitou FAIR testu podrobit kontrolnímu MRI vyšetření a srovnat klinický test s verifikovatelnou příčinou.

METODIKA

Soubor 25 pacientů, 11 mužů a 14 žen, průměr věku 47,5 let. Kritéria vstupu zahrnovala bolest v dermatomu S1 s grafickým vyloučením diskopatie L5/S1 či jiné formy iritace či útlaku kořene S1 cestou MRI či CT trvající déle než 3 měsíce. Bolest byla zvýšena flexí v kyčli, sezením, Lassegue testem.  Neurologický nález byl normální, bez senzitivních či motorických výpadových jevů. Byla vyloučena spondylolýza či spondylolistéza dolní L páteře. Pacienti prodělali běžnou rehabilitační ambulantní léčbu zahrnující reflexní masáže, mobilizační a měkké techniky, korekci svalové dysbalance, stabilizační cvičení, fyzikální analgetickou terapii. Bolesti přetrvávaly i po této terapii.

Ze studie byli vyřazeni pacienti s: radikulopatií S1, osteochondrozou a/nebo L5/S1 výhřezem, zánětlivou či jinou lézí sakroilického skloubení, s akutními protilátkami proti Borelióze či Chlamydiím, organickým nálezem na kyčelním kloubu, jakoukoliv revmatologickou diagnózou, s anamnézou traumatu či operac v oblasti pánve či páteře.

Po vyšetření a opakované pozitivitě FAIR testu na straně bolesti byli vyšetřeni na radiologickém oddělení Nemocnice Na Homolce na MRI.

VÝSLEDKY

MRI nález přinesl výsledky jednotlivě uvedené v tabulce 1:

Komprese ve foramen infrapiriforme                 11

Komprese při průchodu skrz m.piriformis           4

Bez nálezu změn n.ischiadicus                                         4

Další patologie                                                               6

Zde se po jednom případu nacházel schwannom , zvětšené lymfatické uzliny v kontaktu s nervem, myositis ossificans,  cysta ovaria, edém m.obturatorius, edém collum femoris.

Z tabulky 2 vyplývá, že náš předpoklad, že FAIR test je dostatečně senzitivní k diagnostice iritace n.ischiadicus v oblasti kontaktu s m.piriformis, a to s vysokou  statistickou významností (p<0,0001).

Z tabulky 3 je patrné, že daleko častější místo komprese či dráždění nervu je v oblasti foramen infrapiriforme. Odpovídá to statistice anatomických studií o vztahu nervu a svalu.

Porovnání místa útlaku a edému ischiadiku vzhledem k místu útlaku.

X² = 0,3857 nekorigovaný – p=0,534, resp. 0,24 korigovaný – p=0,877 (tab. 4).

Zcela jednoznačně je FAIR test  pozitivní při edému n. ischiadicus, bez ohledu na lokalizaci.

Při edému m.piriformis (MP) a hypertrofii MP FAIR test pozitivtu spíše nevykazuje, ale pro malý počet dat nelze hodnotit.

Při jakémkoliv útlaku nervu je FAIR test vysoce pozitivní.

Místo útlaku vcelku dobře odpovídá otoku nervu, nalezena shoda,

Nejeví se (možná pro malý počet dat) důležité další léze.

DISKUSE

Náš soubor nebyl příliš veliký, ale šlo o jedince, kteří splňovali všechna vstupní kriteria a nebyl důvod je z jakékoli příčiny vyřadit. Samozřejmě za deset let prošel ambulantní částí naší kliniky bezpočet pacientů, kteří měli charakteristické bolesti, pozitivitu FAIR testu, ale přísná vylučovací kriteria zabránila jejich zařazení do souboru. Hlavním poznatkem je pro nás fakt, že test je velmi citlivý na dráždění n.ischiadicus bez ohledu na příčinu a lokalitu dráždění. Morfologická kriteria piriformis syndromu splnila zcela věrohodně 15 pacientů, ale i ve skupině hodnocené jako negativní PS jsou klinické jednotky, u nichž docházelo ke kontaktu a možnému dráždění nervu – schwannom, myositis ossificans m.piriformis, u pacienta č. 11 hypertrofie svalu bez viditelného průkazu otoku n.ischiadicus. Ale i tak výsledky vypovídají, že test velmi citlivě detekuje otok a dráždění n.ischiadicus. Díky grafickému  nálezu můžeme také daleko přesněji zvyšovat či cílit adekvátní terapii. Redukce svalového hypertonu, protažení svalu, antiedematozní a antiflogistická léčba, to vše cíleně zasahuje hlavní popisované změny na svalu a nervu.

Z výsledků je ale také zcela patrné, že bez grafického zobrazení postiženého regionu nejsme nikdy schopni určit podstatu klinického problému v oblasti výstupu n.ischiadicus z pánve. Literárně dokumentovaná pozitivita FAIR testu byla velmi vysoká ve skupině postraumatického pirformis syndromu ( Benson, Schuster), ale až operace opakovaně odhalila kompresi nervu ve fasciálních adhezích. Samozřejmě, každý úraz by měl být dokumentován v anamnéze, ale kdo z nás si vzpomene, kdy spadl v mládí na zadek. Daleko závažnější může být organická patologická léze jako tumor, cysta, endometrióza, av malformace atd. U pacientky č. 17 proběhla záhy neurochirurgická operace s odstraněním schwannomu a rázem zmizely desetileté urputné bolesti, pro které nebyl korelát na páteři a pro které byla již psychiatricky vyšetřována. Je samozřejmě neudržitelné pro systém zdravotního pojištění, aby každé podezření na iritaci n.ischiadicus bylo rovnou vyšetřováno na MRI, ale na druhou stranu, řada z pacientů našeho souboru prošla i víceletou zdlouhavou diagnostickou i terapeutickou fází a je na úvaze, zda by včasné cílené vyšetření plátci pojistného naopak nepřineslo značné úspory v redukci nic neřešící ambulantní opakované terapie.

ZÁVĚR

FAIR test je přínosný  diagnostický test při vyšetření piriformis syndromu.

FAIR test je senzitivní při odhalení patologie v lokalizované v pánvi ovlivňující n.ischiadicus.

Skutečná podstata iritace však musí být verifikována pomocí MRI.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Jan Vacek, Ph.D.

Klinika rehabilitačního lékařství

3. LF UK a FNKV

Šrobárova 50

100 34  Praha 10

e-mail: jan.vacek@fnkv.cz