Lymfodrenážny vplyv na fraktúru členkového kĺbu riešenej osteosyntézou

Overview

Členkový kĺb, ako súčasť nohy, je zložitý  kĺb, ktorý nesie viac váhy na jednotku plochy ako ktorýkoľvek iný kĺb v ľudskom tele. Jeho úloha je nesmierne dôležitá pre svoju statickú a dynamickú funkciu. Poškodenie jednej z nich vedie k instabilite počas stoja a chôdze a k vzniku patologického svalového zreťazenia s následným vznikom dysbalancie. Keďže skelet nohy je najcitlivejší na nehybnosť, našim cieľom bola skorá mobilizácia a prinavrátenie členkového kĺbu v čo najkratšom čase k pôvodnej funkcii. V súbore 10 športovcov sme okrem kinezioterapie aplikovali obdeň manuálnu lymfodrenáž počas 14 dní. Po 2 týždňoch sme docielili ústupom opuchov zlepšenie rozsahov pohybov a svalovej sily v danom kĺbe.

Klíčová slova:

členkový kĺb – úraz – opuch – manuálna lymfodrenáž

ÚVOD

Noha je poháňajúcim mechanizmom tela, ktorá tlačí vpred a súčasne absorbuje rotácie z jednotlivých segmentov. Pasívnym prvkom nohy je kostná štruktúra so špecifickou architektúrou 26 kostí. Vďaka nej je noha na jednej strane oporou tela, na strane druhej sa prispôsobuje zmenám povrchu, záťaže, reaguje na zmeny pohybu (9). Noha plní nosné – statické a lokomočné – dynamické funkcie. To znamená, že na jednej strane musí byť dostatočne pevná, rigidná, a na strane druhej dostatočne flexibilná. Treba si totiž uvedomiť, že krok ľudská noha začína ako flexibilná pružná štruktúra a končí ho ako pevná páka (1).

Počas lokomócie realizuje dve funkcie, a to stoj a pohyb vpred. V prvotnej fáze je noha flexibilná, aby dokázala absorbovať energiu z kontaktu s podložkou. Zároveň sa vďaka pružnosti dokáže prispôsobiť nerovnostiam povrchu. Za flexibilitu a pružnosť vďačí tvaru jednotlivých kostí a ich vzájomným väzbám, fixácii nožnej klenby svalovým aparátom predkolenia a nohy (11).

Členkový kĺb spolu s nohou zabezpečuje sprostredkovanie dotyku s terénom, s ktorým je neustále v kontakte. Zúčastňuje sa pri chôdzi a umožňuje jednotlivé fázy kroku, hlavne vo fáze odrazu a dostupu nohy. Je tvorený tromi kĺbovými spojeniami. Pohyb sa realizuje jednak v talocruralnom kĺbe smerom do dorzálnej a plantárnej flexie, v subtalárnom kĺbe, kde je možný pohyb do inverzie a everzie nohy, a v dolnom tarzálnom kĺbe, kde sú vykonávané pohyby inverzia a everzia. Dorzálna a plantárna flexia dosahuje rozsah 30 až 50 stupňov, rotačné pohyby zabezpečujú intra- a extrarotátory (m. tibialis anterior, m. tibialis posterior, m. peroneus longus a m. peroneus brevis). Pri dostupnutí na zem má pätová kosť tendenciu do vnútornej rotácie. Je to spôsobené prirodzenou prevahou svalovej sily vnútorných rotátorov, čo vyvoláva zvýšené napätie vonkajšieho väziva. Ak dôjde k úrazu členka, toto napätie sa extrémne zvyšuje, a okrem fraktúry dochádza ku poškodeniu väziva.

V súčasnej dobe pre výber širokej škály športových aktivít a ich náročnosť rastie i počet úrazov členkového kĺbu. Príčinou býva nesprávny doskok s rotačným nárazom, nefyziologické dostúpenie na nohu, alebo dostup nohy na nerovnom teréne. Už samotné športové aktivity často vedú k vzniku funkčných porúch členkového kĺbu, ktoré sa po zreťazení odzrkadlia v celej svalovej sústave. Najčastejšie funkčné poruchy vznikajú ale následkom traumatického úrazu, kde pri úrazovom mechanizme ide buď o otočenie nohy vonkajším okrajom smerom dolu, alebo vnútorným okrajom nohy smerom hore. Pre bolestivosť, rýchly nástup bolesti a hľadaním úľavových polôh sa začnú zaťažovať nesprávne svalové skupiny. Nesprávne svalové zreťazenie môže viesť k vzniku svalovej instability, ktorá dáva možnosť k vzniku zvýšeného rizika úrazu. Rehabilitačný proces, správny výber techník a pomôcok sú dôležité, nakoľko predchádzajú tomu, aby v budúcnosti došlo k akémukoľvek opakovanému poškodeniu členkového kĺbu a oslabeniu mäkkých štruktúr v danom kĺbe.

METODICKÝ POSTUP

Klinického prieskumu sa zúčastnilo 10 športovcov vo veku 19 -30 rokov, ktorým bola zahájená fyzioterapia po troch mesiacoch od úrazu pre riešenie fraktúry členka osteosyntézou Kirchnerovými drôtmi. Objektom skúmania boli 5 aktívni a 5 rekreační športovci, u ktorých sme každý druhý deň aplikovali manuálnu lymfodrenáž (ML). Informácie sme získali odberom anamnézy a postupným vyšetrením pacientov v prvý deň rehabilitácie a opakovane po 14 dňoch. Merali sme obvody oboch dolných končatín na piatich miestach a po skončení rehabilitácie sme realizovali kontrolné merania. Namerané výsledky sme porovnali pre zistenie účinnosti aplikácií ML po traumatických stavoch. Počas celého obdobia sme súčasne realizovali iné nami naplánované kinezioterapeutické postupy – izometrické cvičenia, postizometrickú relaxáciu (PIR), cvičenie podľa Freemana a využitie iných instabilných plošín. Cieľom bolo aktívne cvičenie na nestabilných plošinách, čím sme okrem posilnenia šľachového a ligamentózneho aparátu aktivovali viaceré svalové skupiny a zapojili sme aj hlboký stabilizačný systém.

VÝSLEDKY

Pred realizáciou fyzioterapie v kombinácii s ML boli u všetkých pacientoch prítomné mäkké opuchy a obmedzenie pohyblivosti v oblasti predkolenia a nohy, výraznejšie v oblasti členkov.  V 1. deň rehabilitácie sme odmerali obvody predkolenia a nohy na operovanej a zdravej DK v piatich miestach - horný obvod predkolenia 29 cm nad podložkou, dolný obvod predkolenia 11 cm nad podložkou, cez päty, klenbu nohy a metatarzy. Zdravé DK mali v priemere v hornom obvode predkolenia 37,5 cm, v dolnom obvode predkolenia 23,75 cm, cez pätu 30,4 cm, cez klenbu nohy 22,75 cm a cez metatarzy 23,3 cm (tab. 1). Operované DK mali v priemere v hornom obvode predkolenia 38,45 cm, v dolnom obvode predkolenia 25,85 cm, cez pätu 33,3 cm, cez klenbu nohy 24,45 cm a cez metatarzy 24,1 cm (graf 1). U všetkých športovcov sme realizovali počas dvoch týždňov v rámci kinezioterapie instabilné plošiny, PIR, nácvik „malej nohy“, a obdeň modifikovanú manuálnu lymfodrenáž. Do domáceho ošetrenia bolo odporúčané polohovanie končatiny smerom nahor. Keďže šlo o mladých športujúcich ľudí, výsledky (redukcia opuchov, zníženie bolestivosti a meraní obvodov) sa dostavili pomerne skoro a boli viditeľné už koncom prvého týždňa. Po 14 dňoch namerané hodnoty operovanej DK vykazovali redukciu opuchov vo všetkých 5 miestach. V hornom obvode predkolenia 37,7 cm, v dolnom obvode predkolenia 24,25 cm, cez pätu 31,1 cm, cez klenbu nohy 23,05 cm a cez metatarzy 23,5 cm (tab. 2, graf 1).Priemerné vstrebanie v oblasti horného obvodu predkolenia bolo o 0,75 cm, dolného obvodu predkolenia (členkov) o 1,6 cm, cez pätu o 2,2 cm, cez klenbu nohy o 1,4 cm a cez metatarzi o 0,6 cm.

DISKUSIA A ZÁVER

Zlomeniny členkového kĺbu sú pomerne často sa vyskytujúcou diagnózou, ktorej dôvodom bývajú úrazy a pády. Vyskytujú sa vo všetkých vekových skupinách a v oboch pohlaviach od detí po seniorov. Konzervatívny postup liečby zlomenín členkového kĺbu sa týka prevažne zlomenín u detí (10).

Pri prekročení hranice pevnosti väzov, svalov, šliach alebo kostí dochádza k úrazu. Keď sa naruší celistvosť, kontinuita kosti, hovoríme o zlomenine. Príčin môže byť niekoľko. V prvom rade je to kvalita a stavba kostí, väzív a svalov, vek (vplyv na mechanickú odolnosť tkanív), pohlavie (ženy majú nižšiu mechanickú odolnosť kostí). U športovcov patrí k faktorom, ktoré vedú k zvýšenému riziku vzniku úrazu nedoliečené zranenia, únava, nesprávne vedený tréning a podobne (3).

K zlomeninám členkového kĺbu dochádza najčastejšie nepriamym mechanizmom, keď sa noha dostáva do extrémnych pozícií. Najčastejšími zlomeninami sú úrazové (na kosť pôsobí sila väčšia ako je hranica elasticity kosti), únavové (keď sila pôsobí opakovane na to isté miesto) a patologické (keď je kosť poškodená iným chorobným procesom a pôsobí na ňu sila, hoci aj menšej intenzity).

Dôležitosť zlomenín členkovej kosti nespočíva vo funkcii kosti samotnej, ale vo fakte, že krvné zásobenie kosti je slabé, keďže až jej tri pätiny kryje iba chrupavka. To znamená vysoké riziko aseptickej nekrózy (13).

Keďže prvými príznakmi je veľká bolesť a rýchly a viditeľný opuch v mieste zlomeniny, prioritou sa stáva redukcia bolesti a opuchu pomocou kryoterapie a manuálnej lymfodrenáže. Vplyvom lymfodrenáže dochádza k rýchlejšej redukcií opuchu, čo v priebehu rehabilitácie pomáha k rýchlejšej obnove aktívnej pohyblivosti a k prinavráteniu svalovej sily. Tým, že sa v kratšej dobe eliminujú opuchy, je možnosť sa venovať aktívnemu posilneniu šľachového a väzivového aparátu, ktorý zohráva dôležitú úlohu pri stabilite členkového kĺbu. Stabilný členkový kĺb umožňuje športovcom naplno sa venovať športovej činnosti bez obmedzení (4).

Rehabilitácia je dôležitou súčasťou konzervatívnej aj operačnej terapie. Tvrdíme, že musí byť súčasťou oboch liečebných postupov, pretože vďaka nej sa dokáže pacient vrátiť v krátkom časovom období do bežného života, prípadne športovania (8). U športovcov v dôsledku zvýšeného nároku na pohybový systém často pozorujeme preťažovanie jednotlivých svalových štruktúr. Preto je treba v priebehu rehabilitácie nezamerať sa len na daný problém, ale na pacienta hľadieť ako na celok.

Po ústupe bolesti a zmiernení opuchu pridávame uvoľňovacie techniky, aby sme dosiahli zväčšenie kĺbového rozsahu Po ukončení imobilizácie sa kinezioterapia zintenzívňuje a kombinuje. Začíname pasívnymi cvičeniami, ktorých cieľom je udržať rozsah pohybu v kĺbe, uvoľniť skrátené a tuhnúce svaly, udržať fyziologickú dĺžku a elasticitu svalov, spomaliť progresiu degeneračných zmien, udržať proprioceptívnu signalizáciu, využiť ideomotorické učenie a správny pohybový stereotyp, pôsobiť relaxačné a psychologicky (5). Nesmieme zabudnúť na cviky, ktoré posilňujújednotlivé svalové skupiny vo všetkých polohách.

Treba si uvedomiť, že neefektívna liečba môže spôsobiť ťažkú ujmu na zdraví. Správny výber techník a pomôcok v rámci rehabilitačného procesu je dôležitý. Predchádza tomu, aby v budúcnosti nedošlo k opakovanému poškodeniu členkového kĺbu a oslabeniu mäkkých štruktúr v danom kĺbe. Využíva sa aj postizometrická relaxácia so svojou facilitačnou a inhibičnou zložkou. Dosiahnutím polohy, v ktorej sa sval nachádza vo svojej maximálnej dĺžke, vytvoríme predpätie. V tejto polohe kladie pacient pri súčasnom nádychu minimálny izometrický odpor. Polohu držíme desať sekúnd, potom pacient s výdychom uvoľní. Pri uvoľnení dochádza k relaxácii a k spontánnemu predlženiu svalu. Tým získame nové predpätie a nasledujúci pohyb vychádza z neho (7). Keďže maximálne nahromadenie mechanoreceptorov, ktoré informujú centrálnu nervovú sústavu o tlaku a tvare podložky, nájdeme v oblasti plosky nohy, a so znovu zaktivizovaním začíname na chodidle nácvikom tzv. malej nohy. Ide o izolované kontrakcie m. quadratu splantae bez pomoci flexorov prstov. Postupne využívame aj Freemanovu metodiku, čo je proprioceptívna posturálna terapia na princípe neuromuskulárnej facilitácie. Facilitujeme stratené proprioceptívne a exteroceptívne signály. Po nácviku „malej nohy“ je možnosť využitia nestabilných plôch a balančných dosiek. Táto forma cvičenia zaťažuje rovnomerne celý pohybový systém a prispieva k udržaniu rovnovážneho stavu (6, 12). Vhodným doplnkom je aj cvičenie na fitlopte, kedy dochádza k precvičeniu nielen hlbokého stabilizačného systému, celkovej kondícii, ale aj koordinácii, stabilite a rozsahu pohybu v členkovom kĺbe (2).

U športovcoch, a nielen u nich, sa do popredia dostáva taping, ktorý umožňuje aktivitu funkčného celku pohybového aparátu, pričom zachováva nervo-svalové funkcie. Pri poúrazových a pooperačných stavoch taping pomáha pri rýchlejšom návrate k pohybovej aktivite (8). Taping je vhodné využiť počas rehabilitácie, aby sme chránili poranené väzy a svaly (12). Oblasť členka je vhodné zatejpovať ešte na určitú dobu pri návrate k aktívnej športovej činnosti, aby sa predchádzalo možnému opätovnému poraneniu.

Veľmi dobre sa nám osvedčila lymfodrenáž, ktorú by sme odporúčali zaradiť do každého rehabilitačného programu. Benefitom lymfodrenáže je rýchlejšie prinavrátenie aktívnej pohyblivosti a obnovenie pôvodnej svalovej sily. Kombinácia, alebo doplnenie kinezioterapie manuálnou lymfodrenážou, urýchľujú redukciu opuchu a bolestivosť pri úrazoch traumatického pôvodu. Manažment bolesti a opuchu po úraze sa tým stáva efektívny. ML si zaslúži nesmiernu pozornosť pre rýchlejšie vstrebávanie opuchov a urýchlenie fázy hojenia. Jej podcenením by v krátkej dobe mohlo dôjsť k opakovaným úrazom. Manuálna lymfodrenáž dáva väčší časový priestor aplikovaniu iných procedúr, ktoré možno využiť na zlepšenie funkčného výsledku. Pacient sa skôr dostáva do bežného života, rýchlejšie sa obnovuje aktívna pohyblivosť a pôvodna svalová sila a aj po úraze sa môže opäť venovať športu a iným voľno časovým aktivitám.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Eva Musilová, PhD.

Katedra biologických a lekárskych vied

Fakulta telesnej výchovy a športu UK

Nábr. arm. gen. L. Svobodu 9

814 69  Bratislava

Slovenská republika

e-mail: eva.musilova@uniba.sk