Zrcadlová terapie a její využití v neurorehabilitaci

Zrcadlová terapie patří v České republice k poměrně novým neurorehabilitačním metodám, sloužícím k reedukaci hybnosti končetin. Této metodě, využívající odrazových vlastností zrcadla, dal v roce 1992 základ neurovědec, profesor Ramachandram. Primárně se jednalo o techniku určenou pro léčbu fantomových bolestí po amputacích končetin. V současnosti je indikační spektrum metody daleko obsáhlejší a její využití se neustále rozšiřuje.

klíčová slova

neurorehabilitace, mirror (zrcadlová) terapie, zrcadlové neurony, neuroplasticita

ÚVOD

Před několika desítkami let byla týmem vědců z parmské univerzity v Itálii, v čele s profesorem Rizzolatim, objevena unikátní skupina motoneuronů, tzv. zrcadlové neurony. Na rozdíl od jiných motoneuronů jsou zrcadlové neurony aktivní nejen při plánování motorického úkonu, ale i při pozorování tohoto pohybu konaném někým jiným (9).

První zmínky o využití odrazových vlastností zrcadla v rehabilitační terapii popsal profesor Ramachandram z Univezity San Diego. Samotný princip zrcadlové terapie je založen na vizuální zpětné vazbě (7). V dnešním pojetí je zrcadlová terapie neinvazivní neurorehabilitační strategií, která je v klinické praxi využívána jako doplňková terapie u celého spektra především neurologických diagnóz. Literárně je metoda primárně zmiňována v souvislosti s léčbou pacientů s revmatoidní atritídou a fantomovými bolestmi po amputacích končetin. Dále lze metodu s výhodou využít v pohybové terapii pacientů s  komplexním regionálním bolestivým syndromem, pohybovými následky po cévní mozkové příhodě či po poranění periferních nervů.

NEUROFYZIOLOGICKÉ POZNATKY

Metoda zrcadlové terapie je založena na neuroplasticitě mozku. Přitom platí, že adaptabilní procesy probíhající v centrální nervové soustavě (tj. vytváření a či posilování synaptických spojení) závisí na frekvenci jejich používání. Tato metoda zlepšuje interhemisferální komunikaci mezi jednotlivými nervovými strukturami. Mechanismus účinku zrcadlové terapie je spojován s aktivací tzv. zrcadlových neuronů uložených v obou hemisférách. Na základě biofeedbacku z optické iluze dochází k funkční reorganizaci pohybu postižené končetiny (1).

Zrcadlové neurony byly objeveny před více než 20 lety v premotorické a parietální kůře opic, konkrétně makaků. Tyto neurony jsou odlišnou skupinou sítě kortikálních neuronů, které transformují specifické senzorické informace do motorického výstupu (4). Jedná se o síť nervových buněk, které šíří akční potenciály nejen v okamžiku, kdy opice provádí konkrétní pohybový úkon, ale i při pozorování jiné opice konající tento pohyb (3). V pozdějších výzkumech byla existence zrcadlových neuronů potvrzena i u lidí. Důkazy o jejich existenci pocházejí z  neinvazivních neurofyziologických vyšetření. V lidském mozku je jejich lokalizace stejná jako u makaků, tj. v premotorickém kortexu frontálního laloku, v inferiorní části parietálního laloku a navíc v částech temporálního, okcipitálního a parietálního laloku, které souvisejí se zpracováním zrakové aferentace (4). Díky zrcadlovým neuronům umíme pochopit emoce druhých, což usnadňuje sociální integraci s okolním světem (5).

SYSTÉM ZRCADLOVÝCH NEURONŮ

U lidí rozeznáváme parietofrontální a limbický systém zrcadlových neuronů. První systém umožňuje senzomotorickou integraci člověka, ze které se odvíjejí specifické rysy lidského chování. Tyto neuronové okruhy jsou součástí funkční jednotky motorického korového systému (2). Limbický systém zrcadlových neuronů je uložen v gyrus cinguli a v inzule. Tento systém neuronů je odpovědný za schopnost empatie (8).

TECHNIKA PROVEDENÍ ZRCADLOVÉ TERAPIE

Uložení zrcadla

Při zrcadlové terapii pacient sedí před zrcadlem, které je umístěno ve středové ose tak, aby byl znemožněn pohled na postiženou končetinu umístěnou za zrcadlem. Při pohledu do zrcadla pacient sleduje odraz pohybu prováděném zdravou končetinou, který tak simuluje pohyb postižené končetiny (11). Pro zachování bezpečnosti během terapie musí být zrcadlo vhodné k manipulaci vyrobené z bezpečných materiálů, přenosné a dostatečně stabilní. Jeho velikost závisí na pacientovi. V klinickém využití se doporučuje velikost zrcadla cca 60x50 cm. Pro zachování kontinuálnosti léčby je vhodné pro domácí autocvičení zajistit pacientovi stejnou velikost zrcadla i pro doma.

Pozice zdravé končetiny

Zdravá končetina je umístěna tak, aby u pacienta navodila „zrcadlovou iluzi“, tj. že její odraz je skutečná končetina. Například je vhodné umístění zdravé horní končetiny do stejné pozice, ve které je postižená končetina za zrcadlem. Díky tomu dojde k zesílení zrcadlové iluze.

Pozice postižené končetiny

Postižená končetina leží v pohodlné a bezpečné pozici za zrcadlem. V případě její nadměrné spasticity je vhodné její předchozí manuální ošetření podporující snížení spasticity.

Cvičební jednotka

Před zahájením zrcadlové terapie musí být pacient dostatečně srozumitelně seznámen s cílem a účinkem metody. Vhodná je úprava zdravé horní končetiny do stejné vizuální podoby jakou má postižená končetina (tj. odstranit náramky, prstýnky či případné tejpy). Na začátku terapie je vhodné nechat pacienta několik minut vyzkoušet pohyby zdravé končetiny a přitom sledovat odraz v zrcadle. Terapeut přitom sleduje reakce pacienta. Při pozorování odrazu končetiny se mohou vyskytnout negativní účinky zrcadlové terapie. Mezi ně patří např. nauzea, zvýšená potivost či vertigo. V těchto případech je vhodné terapii přerušit. Pokud negativní účinky pominou, nebo k nim vůbec nedochází, je vhodné zrcadlovou terapii využívat každodenně v krátkých časových intervalech (cca do 10 minut). S ohledem na koncentraci pacienta je vhodné cvičební jednotku průběžně prokládat s okamžiky, kdy se pacient do zrcadla nedívá. Během terapie tak pacient provádí pohyby od jednodušších ke složitějším. Například začíná dorzální a palmární flexí zápěstí, jednoduchými pohyby prstů a pokračuje nácvikem funkčních pohybů postupně s využitím předmětů využitelných během provádění ADL (různé typy statických a dynamických úchopů, využití míčků apod.) (10). Pro skutečný efekt terapie je nutné navodit vjem, že zrcadlový odraz končetiny je končetina skutečná (obr. 1, obr. 2).

Během zrcadlové terapie dochází k vizuální iluzi o pohybu postižené končetiny s následným biofeedbackem v motorické části kortexu. Na základě vizuální iluze může dojít k remodelaci kortikálních mechanismů bolesti a pohybové dysfunkce (6). Ačkoliv je v současnosti dostupné nepřeberné množství studií hodnotících efekt zrcadlové terapie, neexistuje shodný názor v otázce způsobu aplikace terapie. Některé studie se při provádění terapie přiklánějí k aktivnímu pohybu pouze zdravé horní končetiny. Jiné studie naopak preferují bimanuální provedení terapie či asistenci terapeuta při prováděném pohybu postiženou končetinou za zrcadlem. Přitom nejsou k dispozici prameny hodnotící srovnání účinků jednotlivých terapeutických způsobů provedení.

KAZUISTIKA

V naší kazuistice uvádíme bimanuální přístup terapie. Tedy náš pacient při provádění zrcadlové terapie prováděl požadovaný aktivní pohyb i postiženou horní končetinou umístěnou za zrcadlem.

Pacient ve věku 38 let, povoláním policista. Po pádu na lyžích utrpěl frakturu distální dia-metafýzy humeru vlevo s kompletní lézí n. radialis v oblasti distální části paže. Jednalo se o poranění nepreferované horní končetiny. Byl ošetřen ve spádové nemocnici a byla provedena dlahová osteosyntéza humeru vlevo s revizí n. radialis a suturou perineuria nervu. Pooperačně nebyl odeslán k řízené rehabilitaci a tak 2 měsíce nerehabilitoval. První elektromyografické vyšetření po 3 měsících od zranění potvrdilo kompletní lézi n. radialis v oblasti distální části paže. Rentgenové vyšetření v tomto období potvrdilo kostní známky hojení humeru, linie lomu byla ještě přítomna.

Vyšetření pacienta při zahájení rehabilitace (tedy 2 měsíce od zranění): zhojená jizva na paži dorzálně, dosud nemobilizována, hybnost zápěstí – aktivně jen do palmární flexe, bez dukcí, kapkovitá ruka, flexory alienované, hybnost loktu pasivně v S 0-10-130, aktivně S 0-20-120, v R plně, rameno – pohyblivost v normě, insuficience mediálních a kaudálních stabilizátorů lopatky, protrakce ramene. Dále plegie svalů předloktí v inervační oblasti n. radialis, včetně poruchy senzitivního čití. Zahájil rehabilitaci 3x týdně ve Fakultní nemocnici v Olomouci, včetně fyzikální terapie, elektrostimulace postižených svalů a funkčního ortézování zápěstí. Na noc přikládal extenční noční (odpočinkovou) termodlahu. Na den byl pacient vybaven polohovací ortézou pro fyziologické postavení zápěstí, jejíž efekt velmi dobře vnímal.

Nález po 3 měsících od poranění: akrum – pasivní hybnost plně, bez aktivní extenze akra a prstů, není přítomna palpační aktivita extenzorů, flexory funkční, ale oslabené, alienované.

Nález po 4 měsících: počínající volní aktivita v oblasti extenzorů, a to m. extensor carpi radialis longus (m. ECRL) a m. extensor carpi  radialis brevis (m.ECRB) 2- dle svalového testu, m.extensor carpi ulnaris (m.ECU) 1 dle svalového testu s krátkodobým udržením pozice zápěstí v neutrální poloze. Hybnost kloubů končetiny plná.

Nález po 6 měsících: volní aktivita v oblasti extenzorů na akru, m. ECRL a m. ECRB 3-, m. ECU, extenzory prstů 1 dle svalového testu a m. extenzor hallucis longus (m. EHL) 0. Hybnost kloubů končetiny plná, jizva plně mobilní.

Nález po 7,5 měsících: na akru volní aktivita v oblasti extenzorů, m. ECRL a m. ECRB 3-4, m. ECU -3, extenzory prstů 2 dle svalového testu, m. EHL 1-2, vázne izolovaná extenze malíku. Na dorzální straně karpu ganglion. Hybnost kloubů končetiny plná. Test zručnosti ruky: Nine hole peg test s výsledkem- pravá 21 sec., levá 26 sec. (norma: pravá 17,9 sec., levá 19,4 sec.).

Nález po 9 měsících: na akru volní aktivita v oblasti extenzorů, m. ECRL a m. ECRB 3-4, m. ECU 3, extenzory prstů dle svalového testu 2+, m. EHL-2, nadále vázne izolovaná extenze malíku. Na dorzální straně karpu ganglion, který mění velikost dle aktuální zátěže ruky. Hybnost kloubů končetiny plná.

Po 10 měsících: zahájena zrcadlová terapie s dobrým efektem, dobře snáší, cílem terapie je zlepšení funkční koordinace akra a především extenze malíku. Zrcadlovou terapii provádí i doma samostatně.

Nález po 11 měsících: svalová síla m. ECRL a m. ECRB -4, m. ECU 3+, extenzory prstů dle svalového testu 2-3, m. EHL-3, izolovaná extenze malíku se lepší. Zrcadlová terapie nadále s dobrým efektem. Přetrvává rychlá unavitelnost ruky. Nastoupil do pracovního procesu. Hybnost ostatních kloubů končetiny plná.

Nález po 12 měsících: svalová síla ECRL a m. ECRB -4, m. ECU 3+, extenzory prstů dle svalového testu -3, m. EHL 3, izolovaná extenze malíku jen lehce oslabena. Pokračuje v zrcadlové terapii doma. Přetrvává rychlá unavitelnost ruky.

Naše terapie při zahájení rhb (tj. 2 měsíce od úrazu): celková rekondice, zlepšení kloubní pohyblivosti, pozvolné navyšování rozsahu v loketním kloubu (pro přítomnost lomné linie humeru zpočátku bez forsírování), elektrostimulace při paréze n. radialis a režimová opatření, facilitace a měkkotkáňové ošetření extenzorů, streč flexorů, uvolnění jizvy, měkkotkáňový redres, ošetření reflexních myofasciálních změn (MF) a svalových dysbalancí, Kenny reedukace hybnosti, postupně cvičení na neurofyziologickém (NF) podkladě (PNF, senzomotorika, DNS,..) + analytické cvičení, dechová gymnastika, posturo-lokomoční trenink, balanční + stabilizační cvičení, pohybové stereotypy, koordinace pletenců, ošetření jizvy, otoku, prvky manuální lymfodrenáže, ergoterapie, edukace pro domo, ortézování - funkční a noční extenční. Dále z fyzikální terapie vířivka na předloktí LHK, izotermní, selektivní stimulace oslabených svalů - dle odezvy šikmé či pravoúhlé impulzy.

Naše terapie po 6 měsících od úrazu: prvky z předešlé terapie, balanční cvičení + stabilizační cvičení, pohybové stereotypy, koordinace pletenců, ošetření jizvy, otoku, lymfodrenáž, ergoterapie, edukace pro domo, selektivní stimulace oslabených svalů - dle odezvy šikmé či pravoúhlé impulzy, na extenzory akra, extremiter- analgeticky, antiedematozně, trofika, logistika.

Naše terapie po roce: spíše již hlavně domácí autocvičení a supevize/korekce, koordinace akra, ideomotorika, ergoterapie, zrcadlová terapie.

Výsledky kinezioterapie po 16 měsících od poranění: svalová síla pletencového svalstva a okolí loketního kloubu plná, na akru ještě přetrvává pokles svalové síly, jinak plná funkční schopnost ruky, včetně extenze malíku. Přetrvává unavitelnost ruky. Pacient již plně vykonává svoji profesi.

ZÁVĚR

Zrcadlová terapie je bezpečnou, levnou, prostorově i technicky lehce proveditelnou rehabilitační metodou, jejíž efekt můžeme využít v široké škále indikací, a to především v neurorehabilitaci. Účinky zrcadlové terapie jsou i nadále předmětem výzkumných prací po celém světě.

Adresa ke korespondenci:

Mgr. Věra Jančíková, Ph.D.

Ústav fyzioterapie FZV UP

I. P. Pavlova 6

775 20 Olomouc

e-mail: vera.jancikova@upol.cz